فصل اول

تعادل و اختلالات آن

مقدمه :

كنترل تعادل و وضعيت بدن در زندگي روزانه عملكرد پيچيده اي است كه چندين ارگان گيرنده و مراكز عصبي را درگير مي كند. در واقع، بخش دهليزي، بينايي و رفلكس گيرنده هاي حسي عمقي بايد در تعادل بدن درگير باشند. نقش برجسته اي از تعامل حسي در جهت يابي را مي توان در جانوري نظير هرمي سندا (مثل حلزون) مشاهده كرد. هرمي سندا اين جانور بي مهره فقط از طريق گيرنده هاي دوسيستم بينايي و دهليزي تعادل را برقرار مي كنند.

سيگنالهاي آوران از گيرنده هاي نوري در چشم و از سلولهاي موئي در استاتوسيت از طريق نورونهاي واسطه در مجموعه گانگليون مغزي جمع شده كه در اين منطقه نورونهاي حركتي در هر گانگليون پايي عملكردي را كنترل مي كند. تحريك نورونهاي حركتي باعث چرخش و حركت پاي حيوان در مسير همانسويي شده كه با چرخش حيوان به سمت نور ادامه مي يابد.

بلوك دياگرام شكل 1 بيانگر ساختار و تعادل حسي ـ حركتي در مغز انسان است. هر كدام از سيستم هاي حسي اوليه فراهم كنند، اطلاعات اوليه اي براي سيستم پردازش مركزي هستند كه درشروع اين اطلاعات به يك پردازشگر مركزي مي رود كه فراهم آورندة سيگنالهايي براي حركات چشم و رفلكسهاي وضعيتهاي است. عملكرد كلي سيستم تحت كنترل تطبيق، به طريق مشابهي با ساير جنبه هاي عملكردي مغز و رفتار مرتبط است. پردازشگر تطبيقي، اطلاعات را از گيرنده هاي حسي متقاطع آمده از ارگانهاي خاص كه مسئول تعادلند، مثل حركات چشم و يا كشش و حركت مفاصل دريافت نموده حركات چشمي را با بزرگ نمايي يا كوچك نمايي تطبيق مي دهند. مكانيسم هاي تعديل كننده يا سازگاركننده همچنين براي تعيين موقعيتهاي جهت يابي همانند، نياز به برقراري تعادل بعد از حركت زانو، مفصل ران، شانه و يا همه با هم بسيار مفيطد و انتخاب كننده هستند. اهمتي باليني اين مكانيسم تطبيق هنگامي واضح تر مي گردد كه با بيماري برخورد كنيم كه به هر دليلي دچار ضايعات اين سيستم شده است.

رفلكسهاي دهليزي، بينايي و حس عمقي بايد در مراكز عصبي يكپارچه شوند تا وضعيت طبيعي بدن بوجود آيد.

سازماندهي رفلكسهاي وضعيتي :

اساس كنترل تونسيته در عضلات اسكلتي تنه و اندامها و حركت عضلات اسكلتي، رفلكسهاي ميوتاكتيك يا رفكلس تاندون عمقي است. رفلكس هاي ميوتاكتيك حاصل عضلاتي هستند كه خلاف نيروي جاذبه عمل مي كنند كه تحت تأثير مراكز تحريكي و مهاري فوق نخاعي هستند. (شكل 2 ـ 2)

در گربه ها دو مركز اصلي تسهيل كننده (هسته هاي دهليزي طرفي و تشكيلات مشبك فوقاني) و چهار مركز اصلي مهاري وجود دارد (كورتكس مغزي، كانگليوتهاي قاعده اي، مخچه و تشكيلات مشبك تحتاني) ورودي تعادل كه از مناطق مختلف مغزي وارد مي شود، تعيين كننده ميزان تونسيته عضلاني است كه خلاف جهت جاذبه عمل مي كنند، اگر يكي از آنها را مثلاً اثر مهاري كورتكس پيشاني و گانگليون قاعده اي را در مغز حيواني بگذارد و ارتباط مغز مياني و مغز فوقاني قطع شود وضعيت خامي در انقباض عضلاني كه در خلاف جاذبه عمل مي كنند بوجود مي آيد كه باعث سفتي عضلات مي شود.

سيستم وستيبول نقش مهمي را در افزايش ميزان تونسيته عضلاني تا زماني كه تحريكاتي در گوش داخلي وجود دارد، انجام مي دهد. ساختار گوش مياني يا هسته هاي وستيبولار طرفيِ طرف مقابل موجب كاهش تونسيته به صورت همانسويي مي گردد كه باعص تغيير ورودي به سلولهاي شاخة قدامي در هسته هاي وستيبولار همانسويي مي شود.

تمامي دانسته هاي مربوط به گوش در مورد نقش وستيبولار در تونسيته وضعيتي، حاصل مطالعه بر روي نمونه هاي حيواني است. تونسيته بازكننده (در عضله) در گربه توسط تغيير وضعيت سر در فضا به خوبي مشخص مي شود. تونسيته در حالتي كه حيوان در وضعيت طاق باز (در حالتي كه دهان در زاوية 95 بالاتر نسبت به افق باشد، وقتي رو به شكم قرار بگيرد و نيز هنگامي كه سر به گونه اي باشد كه دهان در زاويه 45 زير افق قرار گيرد) مي باشد. در وضعيت ماكزيمم يا حداكثر قرار مي گيرد. وضعيت بينابيني در چرخش بدن حيوان نسبت به محور طولي و عرضي است و موجب ايجاد حالت تونسيته متوسط مي گردد. اگر سر حيوان بالا باشد (بدون كشش گردن) كشش عضلات جلوي پا افزايش مي يابد و كج كردن سر به سمت پايين موجب كاهش تونسيته كششي و جمع شدن عضلات جلوي پاها مي گردد.

اين رفلكسهاي تونسيته گوش داخلي كه بواسطة راههايي است كه از اتوليتيك عبور مي كند، در حيوان يا انسان سالم وجود ندارد. چون تحت تأثير اثر مهاري مراكز بالاي كورتكس قرار دارد. (شكل 2ـ2)

اين رفلكس ها را مي توان در نوزادان نارس و نيز در بزرگسالاني كه ضايعه در ساقه مغز يا در مراكز عصبي بالاتر دارند، ديد.

شرح حال بيمار مثلاً به عدم تعادل :

بيماران معمولاً از واژه گيجي براي توضيح حس عدم تعادل فقط در مواردي كه ايستاده يا راه مي رود و به احساس غيرطبيعي سر ربطي ندارد، استفاده مي كنند.

واژة گيجي و عدم تعادل معمولاً مربوط به ضايعه اي مرتبط با ساختارهاي مركزي و محيطي وستيبولار است.

شدت اين علائم به دنبال ضايعه وسستيبولار مربوطه و وابسته به چند عامل است:

1ـ وسعت ضايعه     

2ـ يك طرف يا دوطرفه بودن ضايعه          

3ـ سرعتي كه كاهش در عملكرد روي مي دهد.

در ضايعات وستيبولار يك طرفه يا دوطرفه ، عدم تعادل مي تواند بدون احساس گيجي هم وجود داشته باشد.

بيماراني كه به كندي عملكرد وستيبولار خود را به صورت دوطرفه از دست مي دهند. (مثلاً در اثر داروهاي اتوتوكسيك) شكايت از گيجي ندارند اما نوساناتي همراه با حركت سر و بي ثباتي، در حين راه رفتن دارند. (به علت كاهش رفلكس هاي دهليزي ـ چشمي و دهليزي ـ نخاعي) . اگر بيمار به كندي عملكرد وستيبولار خود را در يك طرف طي يك دورة چند ماهه تا يك ساله از دست بدهد، (به علت نورونيوم اكوستيك) علائم و نشانه ها ممكن است در حداقل سطح قرار بگيرد، اين بيماران غالباً احساس تهوع، عدم تعادل و بي ثباتي را در حالت ايستاده بيان مي كنند و ندرتاً از گيجي شاكي هستند.

از سوي ديگر كاهش ناگهاني در عملكرد يك طرفة وستيبولار يك رخداد بسيار ناخوشايند است. شكايت بيمار گيجي شديد، تهوع همراه با رنگ پريدگي، تعريق زياد و استفراغ به صورت مكرر است (نيستاگموس خود به خودي، ديد و بينايي را نيز درگير مي كند.) اين علائم و نشانه ها قابل تغييرند، مكانيسم هاي جبران كننده و پروسة جبراني آن معمولاً به طور سريع فعال مي گردد. بعد از مدتي بيمار به عدم تعادل عادت كرده و طي پروسه هايي جبران سازي مي كند كه نيازمند سلامت سيستم بينايي و حس عمقي، در گردن و اندامها و حس كامل، در اندامهاي تحتاني است، مسيرهاي وستيبولار مركزي يكپارچه عمل مي كنند و تخريب در اين نواحي كمتر بهبود مي يابد. وضعيت كلي سلامتي بيمار قبل ازشروع عدم تعادل بايد دقيقاً مورد بررسي قرار بگيرد.

بيشتر بيماري هاي سيستميك مي توانند با گيجي و عدم تعادل همراه باشند كه اين مسئله به علت درگيري نسبي كل سيستم هاي جهت يابي بدن يا به علت كاهش ظرفيت سيستم هاي در ارتباط با مواجهه اطلاعاتي از سيستم هاي جهت يابي است. بايد تاريخچه دقيقي از داروهاي مصرفي بيماري كه شكايت از عدم تعادل دارد گرفته شود كه نقش حياتي دارد. داروهاي اتوتوكسيك مثل آنتي بيوتيكهاي آمينوگليكوزيدها و سالسيلات باعث اختلال در راه رفتن و حفظ تعادل و اختلال در اسيلو بسيار مي شود كه به علت تخريب سيستم تعادلي است. داروهاي ضد فشار خون مي توانند باعث گيجي و عدم تعادل به دنبال ايستادن شوند كه به علت افت فشار خون وضعيتي است الكل و فنيتوئين موجب عدم تعادل حاد برگشت پذير مي شوند ولي استفادة طولاني مدت باعث عدم تعادل غيرقابل برگشت به علت تخريب نورونهاي مخچه مي شوند. داروهاي آرام بخش مثل پاربيتورات، بنزودپازپان و فنويتازين مي توانند موجب گيجي و عدم تعادل شوند كه بيمار آن را تيرگي شعور گزارش مي كند. اين حالت احتمالاً بدليل افسردگي منتثري است كه كل CNS را بويژه مراكزي كه مربوط به درك حس مي باشند را فرا مي گيرد.

بيماري هاي رواني بطور معمول با گيجي و عدم تعادل همراه هستند. احساس جداشدگي از خود مثلاً فرد مي گويد من بدنم را ترك كرده ام. بيماران رواني از كلماتي نظير شناوربودن و تلوتلوخوردن براي توصيف حالات خود استفاده مي كنند. آنها ممكن است به مواردي مثل احساس عدم تعادل همانند احساس سقوط از بلندي و تلوتلوخوردن و حتي به احساس چرخش در درون سر اشاره كنند كه با سرگيجه متفاوت است. چرا كه اين حس با حركت محيط ونيستاگموس همراه نيست. رخداد و دوره هاي گيجي و عدم تعادل مي توانند در اثر مجموعه اي از تحريكات حسي بوجود آيند، مثل رانندگي روي يك تپه، قدم زدن روي يك سطح صاف و براق، نگاه كردن به يك قطار در حال حركت و يا در مواردي نظير موقعيتهاي خاص اجتماعي مثل غذا خوردن در رستوران، خريد در يك فروشگاه بزرگ، گوش دادن يا مراجعه به پذيرش يك هتل، اين نشانه ها مي تواند بعد از يك دورة فشار روحي ـ رواني، بروز كند به خصوص بعد از مرگ عزيزي يا بعد از يك بيماري سخت براي بيمار مي تواند تا ماهها يا سالها ادامه يابد.

ارزيابي باليني راه رفتن و تعادل :

تعادل و حفظ آن پروسة پيچيده اي است كه نيازمند دريافت و درك متقابل سيگنالهاي حسي در مراكز مختلف مغز بصورت دقيق و ظريف است. چون بخش هاي مختلفي در سيستم عصبي محيطي و مركزي ممكن است باعث عدم تعادل فرد شوند، بررسي هاي باليني براي تشخيص بيماري بايد از نظر راه رفتن، ايستادن، هماهنگي حركتي، رفلكسهاي تاندوني و سيستم حسي به خوبي انجام بگيرد.

معاينه بيمار از نظر تعادل بايد شامل ارزيابي دقيق راه رفتن، ايستادن، هماهنگي حركتي اندامها، رفلكسها و عملكردهاي حسي باشد.

ارزيابي راه رفتن و تعادل بايد در حين راه رفتن طبيعي در يك محوطه باز كه داراي امكاناتي براي بررسي طرز راه رتفن فرد مورد مطالعه است انجام گيرد. اين بررسي و مشاهده طول قدمها، فاصله عرضي پاها از يكديگر، وضعيت كلي بدن و حركات همراه بويژه در هنگامي كه بيمار به انتهاي اتاق مي رسد و هنگامي كه مي خواهد برگردد و نحوه چرخش بيمار بايد دقيقاً بررسي شود. از بيمار مي خواهيم كه آزمون Heel _ to _ toeرا انجام بدهد. زيرا با مثبت بودن اين آزمون مي توان به نقص CNS خصوصاً ضايعه مخچه اي شك كرد.
(شكل 3ـ1)

(شكل 46ـ3)

با اين حال اين نكته مهم را بايد به خاطر سپرد كه افراد سالمند طبيعي به علت وضعيت خاص تاندونها داراي طرز راه رفتن مخصوصي هستند، اين تست را خوب انجام نمي دهند.

رومبرگ براي اولين بار به اين مسئله پي برد كه بيماران با اُفت عملكرد گيرنده هاي حس عمقي به علت اختلالات خاص نمي تواند هنگامي كه چشم خود را مي بندد پاهاي خود را كنار هم جفت كرده و بايستند. باراني بعدها تأكيد كرد كه اثر مهم وستيبولار در فهم موقعيت رومبرگ آن است كه حتماً چشم ها بسته باشد. بيماران با ضايعه مخچه اي اغلب قادر نيستند كه حتي با چشم باز در موقعيت رومبرگ قرار گيرند.

تخريب در سيستم هاي وستيبولار، حس عمقي يا بينايي اغلب موجب ناهنجاريهايي در طرز راه رفتن بيمار مثلاً تغيير در طول گام ها فاصله پاها از همؤ ريتم راه رفتن و وقتي كه بيمار مي خواهد برگردد به آرامي اينكار را انجام مي دهند، مي شود.

تفاوتها در حالات مختلف بررسي، نمود مي يابد. مثلاً بررسي تعداد قدمهايي كه بيمار مي تواند بردارد و يا مدت زماني كه بيمار قادر به ايستادن است چند ثانيه است. همچنين اندازه گيري زماني كه بيمار قادر است در يك مسير مشخص راه برود. البته توانايي انجام اين آزمونها با افزايش سن كاهش يافته ولي با پيشرفت بيماري اين تستها بسيار مختل مي شوند. البته تفاوتهاي فردي نيز براساس سن و جنس و … وجود دارد و هنوز هنجاريابي نشده است. ارزيابي ديگر به نام tinettigait وجود دارد كه تعادل و وضعيت تعادل را نشان مي دهد. احتمالاً بهترين آزموننيمه كمي براي ارزيابي راه رفتن و تعادل آزمون راه رفتن و تعادل tinetti است. معيار براساس قواعدي مثل:

1ـ سرعت راه رفتن

2ـ طول گامها و هماهنگي آنها

3ـ حفظ تعادل در حالت ايستادن و تغيير مسير با چشم هاي باز و بسته انجام مي شود.

انجام تست tinetti خوب است. زيرا وقتي بيماران مسن از نظر كيفي بررسي مي شوند مي تواند نشان دهد كه اين افراد مسن چقدر در معرض سقوط و زمين خوردن هستند.

چگونگي راه رفتن و تعادل در ضايعات مناطق مختلف :

ـ اختلالات حسي

تا زماني كه سيستم هاي حسي عمقي، دهليزي و سيستم بينايي منابع اطلاعاتي در مورد موقعيت سر و بدن در فضا هستند، هرگونه ضايعه در سيستم آوران آنها مي تواند منجر به عدم تعادل و عدم توانايي و حفظ تعادل در حين راه رفتن شود به عنوان يك قاعده كلي اختلالات راه رفتن همراه با كاهش ورودي حسي خفيفتر از ديگر اختلالات راه رفتن است و بنابراين تشخيص براساس آزمايش مشكل است. علائم شايع آن، ايستادن عريض، كوتاه شدن قدم ها، دقت در چرخش و كند بودن سرعت چرخش است. (جدول 1) نوت و همكارانش اين پديده را «راه رفتن محتاطانه» ناميدند. بيماران داراي مشكل در سيستم وستيبول يا گيرنده هاي حس عمقي افرادي وابسته به بينايي هستند. لذا علائم و نشانه ها در تاريكي و يا با چشم بسته بسيار بدتر خواهد بود. (براساس تست وضعيت رومبرگ)

جدول 1 ـ چگونگي اختلالات راه رفتن در افراد مسن :

 عمكرد سيستم بينايي و حس عمقي معمولاً به عنوان بخشي از آزمون ها در ارزيابي نورولوژيك در نظر گرفته مي شود، كاهش در توزيع حسي بصورت جوراب يا دستكش براقي نشانگر نروپاتي محيطي است. براي ارزيابي حدت بينايي بهترين سنجش استفاده از چارت استاندارد حدت بينايي است.

ارزيابي هاي وستيبولار افراد بستري بسيار دشوارتر است چرا كه سيستم وستيبولار با ديگر سيستم هاي حسي ـ حركتي همپوشاني پيدا كرده است. از نظر تئوريكي و طبق چارتهاي موجود روشهايي براي بررسي افراد بستري هست. اما در تجربه و در عمل دو روش مفيد براي ارزيابي بيماران بستري، به نام آزمون head _ thrust و آزمون پويايي حدت بينايي وجود دارد. در هنگام آزمون head thrust بيمار روي بيني معاينه كننده بطور ثابت نگاه مي كند و در همين حال سر خود را به يك سمت و سپس به سوي ديگر مي چرخاند. بطور طبيعي چشم اساساً با ثابت شدن بر روي هدف موردنظر به آرامي در حدقه حركت مي كند. فرد مبتلا به كاهش عملكرد سيستم وستيبولار نياز دارند كه چندين حركت سريع ساكاريك را براي ادامه ثبات بينايي خود در يك طرف با ضايعات يك طرفه و در دو طرف با ضايعات دو طرفه انجام بدهند.

براي آزمون پويايي حدت بينايي بيمار به صورت متناوب سر خود را به عقب و جلو حركت مي دهد. (با سرعتي بالاتر از يك دور در ثانيه) در حاليكه مشغول خواندن يك چارت استاندارد بينايي است. اُفت در حدت بينايي با تكان دادن سر در بيش از دو خط چارت، بيانگر كاهش دو طرفه وستيبولار است.

دو آزمون مهم و كاربردي ديگر براي بررسي عملكرد وستيبولار آزمون head _ thrust پويايي حدت بينايي است.

اختلالات عضلاني ـ اسكلتي

هر بيماري كه از عدم تعادل شاكي است بايد مجموعه آزمونهايي مثل ارزيابي هاي دقيق كششي و تحركِ مفصل اندام هاي تحتاني براي او انجام شود. علاوه بر آزمون كشش عضلات از بيمار مي خواهيم از روي صندلي بدون كمك گرفتن از دستها بلند شود و از پله بالا و پايين برود در مسير يك خط مستقيم در حاليكه پاشنه يي را كه به جلو برداشته شده مماس بر پنجره هاي پاي عصبي قرار دارد راه برود. ضعف و سختي عضلات پاروكسيمال با تعداد زيادي از بيماري هاي نورولوژيك و بيماري هاي سيستميك بدن مرتبط است.

بيماري هاي عضلاني ـ اسكلتي در افراد سالمند بيشتر و شايع تر است. عدم تحرك مناسب و انجام حركات تكراري موجب سختي مفاصل و كاهش كشش ناشي از تحرك كم، موجب ضعف و سختي بيشتر سيستم عضلاني ـ اسكلتي مي گردد. بيماران مبتلا به مشكلات عضلاني ـ اسكلتي در ايستادن از حالت نشسته مشكل دارند، آهسته راه مي روند و حالت سردرگمي حركتي دارند. علائم ظهور يافته در اندامها اينگونه است كه براي غلبه بر ضعف پاروكسيمال مفاصل پا، زانوي آنها قفل مي شود.

اختلالات مخچه اي

با اينكه مخچه را بعنوان مركز تعادل در مغز مي شناسيم، هنوز از نظر عملكردي بخش كمي از آن شناخته شده است. از نظر عملكردي مخچه مي تواند به دو بخش بزرگ تقسيم شود: ساختارهاي خط وسط (ورميس و لبهاي فولوكوندولار) كه بخشهاي مهم در حفظ تعادل هستند.

و نيمكره ها يا hemispher كه كنترل كننده هماهنگي حركت دست ها و پاها مي باشند و ساختارهاي خط وسط را درگير مي كند. ضايعاتي كه منجر به عدم تعادل Truncal گردد به طور معمول در ساختارهاي خط وسط قرار دارند (به صورت اختصاصي تر در وريس قدامي يا منطقه فولوكولونودولار). از ويژگي هاي اين نوع ضايعات، راه رفتن همراه آتاكسي wide _ base است كه به راحتي آن را از ديگر بيماري ها افتارق مي دهد. (جدول 1).

برخلاف بيماران مبتلا به نوروپاتي هاي محيطي و نقايص وستيبولار دو طرفه بيماران مبتلا به ضايعات مخچه اي قادر نيستند. از بينايي خود براي برقراري تعادل بهره ببرند. به همين دليل راه رفتن آنها حتي با ديد كامل با مشكل بسياري همراه است. برخي بيماران با ضايعات لوب قدامي مخچه مشخصه خاصي دارند و آن وجود لرزش وضعيتي با فركانس 3 هرتز است.

اختلالات گانگليون قاعده اي

سيستم دوپامينرژيك گانگليون قاعده اي براي شروع راه رفتن و ادامة حفظ وضعيت ضروري مي باشد. در ميمونهايي كه اين سيستم بوسيلة سم Mptp آسيب ديد. رفلكسهاي وضعيتي آنها به طور كلي مختل گرديد. بيماران مبتلا به اختلالات گانگليون قاعده اي به خصوص مبتلايان به پاركينسون، معمولاً به علت پاسخهاي وضعيتي مختل شده زمين مي خورند.

ويژگي راه رفتن افراد مبتلا به ضايعات گانگليون قاعده اي با سختي و سفتي در راه رفتن مشخص مي شوند.

مشخصه راه رفتن با سختي و سفتي نشان داده مي شود و اين مشكل در شروع راه رفتن و بدنبال آن نبودن حركت هماهنگ است.

مشخصة پاركنيسون هنگامي ظاهر مي گردد كه يكي از علائم زير در فرد ديده مي شود: راه رفتن سخت و مشكل، خشك و سخت شدن و صورتهايي ماسك مانند و لرزش pill _ rolling .

از سوي ديگر روند بيماري در ابتدا، آبنورماليهاي ظريفي هنگام راه رفتن را نشان مي دهد كه ممكن است تنها آبنورماليتي نيز باشد. فلج پيشروند، فوق هسته اي باعث درگيرشدن سيستم هاي متعددي مي شود كه ممكن است در ابتدا با پاركينسون اشتباه شود. ولي علائم و نماهاي ديگر موجود در اين بيماري آن را از پاركينسون مجزا مي كند مثل گيز عمودي آسيب ديده، تظاهرات سودوبولبار و علائم مخچه اي است. از نشانه هاي ديگر تشخيص افتراقي زود هنگام در تشخيص افتراقي بيماري پاركينسون و فلج پيشرونده فوق هسته اي، وضعيت در حين راه رفتن است. در صورتي كه افراد مبتلا به فلج پيشرونده فوق هسته اي، تونسيته عضلات كشنده گردن افزايش مي يابد، لذا سر و گردن آنها در حين راه رفتن به عقب كشيده مي شود. اين حالت عقب كشيده شدن سر، همواره با آسيب گيز به سمت پايين، منجر به اُفت شديد در توانايي راه رفتن و زمين خوردنهاي مكرر افراد مبتلا به فلج پيشرونده فوق هسته اي مي گردد.

اختلالات كورتكس و مراكز ساب كورتيكال و ماده سفيد فرونتال

مشخصه راه رفتن در اختلالات مراكز كورتيكال، ساب كورتيكال و جسم سفيد فرونتال بصورت آپراكسي در راه رفتن است، كه با قدمهاي كوچك نامنظم همراه با به هم چسبيدگي پاها است. (جدول 1)

اين بيماران به صورت تيپيك رفلكسهاي وضعيتي كنترلي دارند لذا در هنگام افتادن نمي توانند رفلكس مناسبي داشته باشند و معمولاً صدمات شديدي مي بينند. در آزمون هاي نورولوژيك علائم بحراني را نشان مي دهند و نمي توانند به صورت ارادي دست و پاي خود را باز كنند و دچار انعطاف ناپذيري پاراتونيك مي گردند. در مراحل بعدي فرد نمي تواند بايستد و يا نمي تواند از حالت ايستاده بنشيند. آنها به دسته هاي صندلي تكيه مي كنند و سقوط مي كنند و در انتها زمين گير مي شوند. اگر چه وضعيت آنها مشابه افرادي است كه دچار اختلالات گانگليون قاعده اي هستند اما وجود آپراكسي مهمترين علامتي است كه درگيري هاي لوب فرونتال را
نشان مي دهد.

سالمندي و حفظ تعادل

تأثير سالمندي روي سيستم و راههاي كنترل حركتي و تعادل محيطي و مركزي همانند ساير سيستمها مثل حافظه و ديگر فعاليتها و عملكردها طي يك پروسة تدريجي دچار زوال مي شود. مشخصه راه رفتن يك مرد سالمند بصورت خميدگي جزيي به سمت جلو در uppertorso همراه خميدگي در بازو و زانو ايجاد مي گردد. حركت بازو كاهش يافته و طول قدم ها كوتاهتر مي شود. وضعيت حركتي زنان سالمند محدوديت بيشتري يافته معمولاً راه رفتن اردك وار دارند. افراد سالمند عمدتاً به اين صورت شناخته مي شوند كه آرامتر راه مي روند و دور زدن آنهارh

 دقت بيشتري مي طلبد و بايد متوجه باشند كه وضعيت تعادلي آنها همانند سالهاي جواني نيست. سالمند طبيعي معمولاً به پزشك شكايتي از عدم تعادل ارائه نمي دهد، فقط هنگامي كه يك يا چند پروسه بيماري زا رخ مي دهد، علائم رشد و نمو مي يابد و در اين حالت عاقلانه نيست كه علائم گيجي و عدم تعادل را ناديده بگيريم.

چرا كه از محدودة نرمال ناشي از سن همانند پيرگوشي و گيجي حواس، خارج است. تغييرات وابسته به سن در هر يك از حس هاي ويژه در مراكز كورتيكالي كه اين سيگنال ها را يكپارچه مي كنند. مشخص شده و تغييرات در سيستم و عملكرد دهليزي توسط محققين متعددي بررسي شده است و همچنين تخريب ساختارهاي وستيبولار محيطي ناشي از روند سن نيز مشخص شده است.

كاهش نوران در هسته هاي وستيبولار و بخش هاي كورتيكال مرتبط با سن تا حدودي روشن شده است. حس محيطي اندام هاي تحتاني به ناتواني در وضعيت مربوط مي شود، و كاهش حس عمقي ناشي از سن، مشخص شده است. دريافت بينايي با افزايش سن تغيير مي كند و كاهش حدت بينايي با عدم ثبات در وضعيت ارتباط دارد. كُند شدن پردازش مركزي اطلاعات حسي مي تواند منجر به عدم تعادل در افراد سالمند شود، و ثابت شده كه كاهش در تعداد سلولهاي پروكنژ مخچه اي با افزايش سن مي تواند منجر به هماهنگي و سازگاري تعاملات بينايي ـ دهليزي گردد.

آتروفي مغزي و مخچه اي، بزرگي بطن هاي مغز و ضايعات در ماده سفيد و قسمتهاي ساب كورتيكال همگي با عدم تعادل در افراد سالمند مرتبط است. آسيب شناختي، ضعف عضلاني و استفاده از بعضي داروهاي آرام بخش به خطر افتادن را افزايش داده و مي تواند نقش مهمي در اختلالات راه رفتن در بعضي افراد سالمند داشته باشد.

راهبردهاي توانبخشي در بيماران مبتلا به اختلالات راه رفتن

هدف درمان بيماران مبتلا به عدم تعادل ناشي از اُفت حسي افزايش كلي عملكرد حسي در صورت امكان است و آموزش در اين راستا كه مغز با اين كاهش حسي تطبيق يابد كه راهبردي در مديريت كاهش وستيبولي ناشي از داروهاي اتوتوكسيك است. داروهاي اتوتوكسيك بالقوه بايد با دقت بسياري تجويز شوند بويژه در مبتلايان به نارسايي كليوي، هنگامي كه داروهايي از اين دسته مصرف مي شوند. بيمار بايد به طور دقيق تحت نظر باشد و بررسيهاي روزانه اي از نظر راه رفتن و تعادل روي فرد انجام شود. بعضي از داروهاي اتوتوكسيك مثل استرپتومايسين و جنتامايسين مشخصاً روي سيستم وستيبولار تأثير مي گذارند. از اين رو پيگيري شنوايي نتيجه قابل ملاحظه اي را نمي دهد. هدف فيزيوتراپي براي بازآموزي مغز، در استفاده از سيگنالهاي حسي باقيمانده براي جبران عملكرد مناطق از بين رفته است. آموزش بيماران در اين جهت است كه آنها طبيعت نقص خود را درك نموده و كمك نمايند تا بر اين مشكل غلبه شود. براي مثال: بيمار مبتلا به نقص دو طرفه وستيبولار به خوبي نمي تواند در حين راه رفتن ببيند. پس آموزش مي بينند، بايستند و هر زمان كه آنها مي خواهند چيزي را بخوانند، يا به صورت رهگذري نگاه كنند سر خود را ثابت نگه دارند. آنها آموزش مي بينند كه از امور تصادفي دوري كرده و استفاده مناسبي از وسايل كمكي نظير عصا داشته باشند.

اگر چه درمان اختلالات خاص تعادلي محدوديت دارد، بسياري از بيماران از فيزيوتراپي با هدف بهبود تحرك و كشش بهره مند خواهند شد و با آموزش، راه رفتن و حفظ تعادل آنها
كنترل مي شود.

فيزيوتراپي مي تواند براي مبتلايان به بيماري هاي عضلاني ـ اسكلتي مفيد باشد و دامنه حركتي مفاصل و توانايي كشش آنها را بهبود بخشد و چرخه معيوب ناشي از شرايط بد آنها را
برعكس كند.

تدابير لازم براي راه رفتن در اختلالات مغزي، معمولاً فقط براي كمك به بيماران در يادگيري و حفظ خود از موقعيت هاي خطرناكِ افتادن است. آموزش در حفظ تعادل و راه رفتن معمولاً اثر كمي دارد، زيرا مخچه شاه كليد رفلكسهاي تطبيق وضعيت است. مبتلايان به تحريك مغزي ناشي از مصرف بيش از حد الكل با قطع مصرف، روند تخريب متوقف شده و روند بهبودي بعد از قطع آن بوضوح قابل مشاهده است.

درمان بيماران مبتلا به پاركينسون كه سيستم دوپامين گانگليون قاعده اي آنها مشكل دار شده تجويز L _ dopa يك خواستة رويايي است. بيماران مبتلا به فلج پيشروند، فوق هسته اي ممكن است به L _ dopa پاسخ دهند اگر چه موفقيت آن كم است.

فيزيوتراپي بر اي بهبود دامنه حركت مفاصل و كشش بهتر عضلات با سرعت كم ولي اثربخش است. افراد مبتلا به پاتولوژي فرونتال مي توانند با كمك واكر و عصا راه روند. در همة اين بيماري ها بايد اين نكته مدنظر باشد كه تا زماني كه مشكل ارتباط بين اطلاعات حسي آمده برقرار نشود، مشكل آنها باقي است.

فصل دوم

علل نورلوژيكي اختلالات تعادل

مقدمه :

مطالعات باليني تأثيرات افتراقي ضايعات مسيرهاي وستيبولار مركزي بطور فزاينده اي نشان مي دهد كه نشانه هاي عرضي وستيبولار شاخص هاي صحيحي براي تشخيص توپوگرافيك هستند. اين مسيرها از عصب 8 و هسته هاي وستيبولار توسط فيبرهاي صعودي مثل MLF همانسويي و دگرسويي، و اتصالات برانگيوم يا شكاف تگمنتال قدامي به هسته هاي اكولوموتور، مراكز ارتباطي فوق هسته اي در حفرة مغز مياني و بخش فوق هسته اي وستيبولارتاميك مرتبط مي شود و از آنجا به قشرهاي متعددي از طريق پروجگشن تالاميك مي رسد. رشته صعودي ديگر متصل شونده به كورتكس از هسته هاي وستيبولار موجود در ساختار وستيبولار مخچه هسته هاي fastigial مي رود.

در اغلب موارد نشانه هاي مرضي سيستم مركزي توسط نقص عملكرد يا توقف ورودي هاي حسي در اثر ضايعات، ايجاد مي گردد. اختلالات وستيبولار محيطي توسط تركيبي از علائم چشمي، وضعيتي و نشانه هاي ضايعات وستيبولار مركزي همانند يك سندرم تركيبي و يا به صورت يك جزء واحد است.

از نظر جنبه حركت چشمي براي مثال نشانه هاي مرضي، اغلب بصورت نيستاگموس بالازن و پايين زن است. افتادن به يك سمت ممكنست بدون سرگيجه در ضايعات وستيبولار تالاميك يا به صورت هل دادن طرفي در سندرم والنبرگ روي دهد.

طبقه بندي باليني اختلالات وستيبولار مركزي

شبكه نوروني اوليه سيستم وستيبولار، رفلكس دو يا سه سيناپسي و دهليزي چشمي است. قابليت هاي VOR در كليه بيماراني كه از گيجي شكايت مي كنند بصورت بخشي از بررسي بيماران غيرهوشيار را تشكيل مي دهد. مدارك كاربردي براي طبقه بندي باليني سندرم هاي وستيبولار مركزي در سه برنامه و حالت VOR وجود دارد: Pitch, Roll, yaw (شكل 1ـ2)

(شكل 1ـ49)

پلان اختصاصي سندرم وستيبولار توسط نشانه هاي حركت چشمي، وضعيتي و دركي مشخص مي گردد. (شكل 2ـ2)

ـ نشانه هاي پلان Roll : نيستاگموس چرخشي، انحراف مورب، چرخش چشمي، خم شدن سر، بدن و درك عمودي و مقابله با منحرف شدن چشم.

ـ نشانه هاي پلان Pitch : نيستاگموس بالازن / پايين زن. انحراف به سمت جلو/ عقب افتادن و انحراف عمودي از خط وسط سر.

ـ نشانه هاي پلان yaw : نيستاگموس افقي، past pointing ، افتادن طرفي و چرخشي و انحراف دركي از خط وسط سر.

(شكل 2ـ49)

بنابراين در سندرم هاي VOR گفته شده مي توان با استفاده از رويش تشخيص توپوگرافيك ضايعات ساقة مغز، محل و ابعاد آن را مشخص كرد.

ـ عدم تعادل در Roll : مشخص مي كند كه ضايعه يك طرفه است.

ـ عدم تعادل در Pitch : مشخص كنندة ضايعة دو طرفه يا ضايعة دو طرفة نقص عملكردي فولوكس است.

ـ عدم تعادل در yaw : مشخص كنندة ضايعه طرفي مدولا در زاويه ورودي عصب 8 همراه هسته هاي وستيبولار است.

فرض بر آنست كه انتقال سيگنالهاي پردازشي VOR در Roll و Pitch مجزا از راه صعودي در (Medial Longitudinal fasciculrs) MLF و در ارتباط با برانكيوم انجام مي گيرد. يك ضايعه يك طرفه در اين راه Graviceptive (كه از مجراي نيمدايره واتوليت ها اطلاعات را مي آورد) عملكرد Roll را تحت تأثير قرار مي دهد و به نظر مي رسد ضايعه دوطرفه تحريكي عملكرد Pitch را متأثر مي سازد. (شكل 2ـ3) بنابراين سيستم وستيبولار قادر است نقشة عملكردي فعاليت را از Roll به حالت Pitch درآورد و اين ناشي از تغيير سيستم از حالت يك طرفه به دوطرفه است. سندرم هاي خاص در حالت yaw نادر است چرا كه امكان آنكه فقط منطقة مياني يا هستة فوقاني وستيبولار تحت تأثير قرار گيرد كم است.

زيرا احتمال همپوشاني ضايعه با مناطق ديگر وجود دارد. در واقع ضايعه معمولاً حالت نيستاگموس آميخته را ايجاد مي كند (افقي و عمودي) . ضايعات در سندرم yaw به پل مغزي ـ بصل النخاعي محدود مي شود به خاطر فاصلة كمي كه بين هسته دهليزي و مركز ادغام حركات افقي چشم در بخش پارامدين رتيكولار فورميشن وجود دارد. سندرم ها در Roll و Pitch اگر چه ممكن است برخاسته از ضايعة ساقة مغز باشد كه از مدولا به فرانسفال كشيده شده اما فاصلة زيادي بين هسته وستيبولار و مناطق ارتباطي عمودي و افقي حركات چشمي در Rostral مغز مياني وجود دارد. حال آنكه عدم تعادل توني در Pitch (كه شامل راه دوطرفه است) ممكنست همراه ديگر بيماري هاي متابوليك يا مصرف دارو روي دهد، كه اين يك علت غيرمعمول براي عدم تعادل yawو Roll كه شامل راههاي وستيبولار يك طرفه است مي باشد.

(شكل 3ـ49)

برخي مشكلات وستيبولي داراي نشانه هايي از درگيري وستيبولار محيطي و مركزي است كه نمونه هاي آن تومورهاي بزرگ عصب زوج VIII انفاركتوس شريان سربلار قدامي تحتاني ضربه به سر و سندرم هاي ناشي از مصرف الكل است. ديگر آنكه ممكنست عصب 8 در ساقه مغز تحت تأثير قرار گيرد و انتقال بين سيستم اعصاب محيطي و مركزي كه به عنوان منطقة Redlich oberstein معروف است متأثر شود (انفازكتوس و ادم ميلن ها در MS).

سندرم هاي وستيبولار عمودي كه شامل تحريك وستيبولار (صرع وستيبولار) و نقص عملكرد ناشي از ضايعه كه ممكنست با انحراف درك عمودي آشكار شود، هل دادن طرفي دگرسويي و به ندرت سرگيجة چرخشي است. در اينجا كورتكس وستيبولار ابتدايي وجود ندارد اما عملكرد كورتيكو وستيبولار در شبكة چندحسي (Visual _ Vestibular _ Somatosensory) جا دارد و در نواحي مجزا و نواحي دور از هم در منطقه گيجگاهي ـ آهيانه اي توزيع شده است. به نظر مي رسد كورتكس وستيبولار ـ پرتيال به عنوان نوعي از مراكز ارتباطي عمل مي كند. مشكل عملكرديِ سيستم چندحسي و كورتكس حسي ـ حركتي براي جهت يابي و درك حركت خود ممكنست بيماري نيمه فضايي بيني و توهم فضايي ناگهاني را ايجاد كند كه نادر است.

بيشتر سندرمهاي سرگيجة مركزي محل مشخصي دارند اما علت مشخصي ندارند. علت مشكلات وستيبولي براي مثال ممكن است عروقي، عفوني، نئوپلازي يا حاصل از صدمات و ضربات باشد.

افتادن وستيبولي

شرايط ذيل ممكنست از دلايل افتادن بدون علت به شمار آيد. كمبود اكسيژن در مغز، صرع، مسموميت دارويي، آتاكسي، اختلالات حركتي، فلج ناقص يا مشكلات شديد حسي، بدعملكردي وستيبولي تشخيص افتراقي مهمي هستند كه در بيماراني كه دچار سقوط غيرمنتظره يا غيرقابل اجتناب مي شوند، مطرح هستند.

هر دو بيماري وستيبولار محيطي مركزي موجب ناتواني در حفظ وضعيت و افتادن در جهات مختلف مي شود. مكانيسم خاص پاتولوژيكي كه برانگيزانده ناتواني در حفظ وضعيت و افتادن وستيبولار هستند اساساً متفاوت هستند. زيرا ممكنست ناشي از تغييراتي در عملكرد اتوليت يا مجراي نيمدايره افقي يا عمودي باشد.

افتادن وستيبولاري ممكنست يا به سطح خاصي از مجراي نيمدايره درگير شده يا يك مسير مركزي كه VOR در سه حالت Roll , Pitch , yaw دارد روي بدهد. افتادن همان سويي در نورتيت وستيبولار يا در سندرم والنبرگ رخ مي دهد كه به صورت هل دادن طرفي از آن ياد مي شود. افتادنهاي دگرسويي معمولاً براي پديدة توليد، صرع وستيبولي و عدم تعادل تالاميك، عدم تعادل به صورت fore _ and _ aft بصورت مشخص در وستيبولوپاتي دوطرفه، سرگيجه حمله اي وضعيتي خوش خيم، سندرم نيستاگموس بالازن و پايين زن روي مي دهد. افتادن مي تواند بصورت مورب به سمت جلو يا عقب و به سمت ضايعه يا دور از ضايعه، بسته به محل ضايعه و يا بعلت تحريك يا مهارساختارهاي وستيبولار روي بدهد.

افتادن در ضايعات وستيبولار محيطي (جدول 2ـ2)

نورتيت وستيبولي : سرگيجة چرخشي // همراه با افتادن //

نورتيت وستيبولي ـ بعلت عدم تعادل وستيبولي، فاز سريع نيستاگموس چرخشي خود به خودي و درك ابتدايي حركت واضح بدن به سمت ضايعه موضعيت عكس العمل هاي شروع شده بوسيله رفلكس وستيبولي ـ نخاعي هميشه در جهت مخالف حركت واضح بدن است. اين نتايج در هر دو افتادن هاي رومبرگ و // به سمت ضايعه است. در اينجا دو حس مخالف جهت وجود دارد كه بيمار ممكنست يكي از آنها را بيان كند. (شكل 4ـ2)

در ابتدا حس عيني خالصي از افتادن در جهت نيستاگموس فاز سريع كه هيچ ارتباطي با حركت نوساني بدن ندارد. دوم عكس العمل جبراني وستيبولي ـ نخاعي ذهني كه فرد دچار افتادن مخالف جهت نيستاگموس فاز سريع مي شوند.

(جدول 1ـ2)

سرگيجة حمله اي وضعيتي خوش خيم (BPPV) : افتادن رو به جلو ناشي از حركت اتوليت ها در مجراي نيمدايرة خلفي .

بررسي هاي پوسچروگرافيك در بيماران مبتلا به // كه از حملاتشان بواسطة خم شدن سر و حتي بر روي پلان فرم بررسي قرار مي گيرند بدست مي آيد كه بيانگر الگوي مشخصي از ناتواني وضعيتي است. بعد از يك تأخير كوتاه بيمار دامنه حركت موجي در حركت جلو ـ عقب را با ميانگين فركانسي // 3 نشان مي دهد.

عدم ثبات بعد از 30ـ10 ثانيه به موازات كاهش نيستاگموس و احساس سرگيجه، كاهش مي يابد. وقتي كه بيمار چشمهايش را مي بندد عدم تعادل حاد ممكن است موجب افتادن وي شود. اطلاعات بدست آمده از پوسچروگرافي نشان دهندة تغيير از موقعيت تعادل در خط وسط به سمت جلو و به سمت مسير خم شدن سر مي باشد. تغييرات قابل اندازه گيري از مركز جاذبه در مسير به سمت جلو و خم شدن سر همان سويي مي تواند به عنوان يك حركت جبراني حركتي براي سرگيجه عيني اوليه در جهت مخالف در نظر گرفته شود و تشخيص را به سمت كانال خلفي سمت مقابل برد.

سرگيجه در حملات منيير

در بيماران منيير غشاء اندولنفاتيك كه موجب انتقال سديم و انتقال پيام در عصب 8 مي گردد به صورت دوره اي فلج شده و سرگيجه حملات و ناتواني در حفظ موقعيت را بوجود مي آورد كه مشابه علائم نوروتيت وستيبولار مي باشد.

(جدول 2ـ2) افتادن در وستيبولي محيطي

جهت نيستاگموس و سرگيجه در طي حمله وابسته به محل غشاء تحت تأثير قرار گرفته يا قسمت آمپول دار عصب در بخش افقي يا خلفي است.

(شكل 4ـ49)

حملات ناگهاني وستيبولار در مراحل كوتاه يا بلند تحريك هيدروپس آندولنفاتيك رخ مي دهد و زماني روي مي دهد كه تغييراتي در فشار مايع اندولنفاتيك به صورت ناشناخته موجب تحريك انتهاي ارگانها مي شود و شايد سبب تغيير شكل غشاء اوتريكول و ساكول گردد و همراه با ضعف رفلكس وستيبولواسپانيالِ وضعيتي است.

بيمار بدون هيچ علامتي مي افتد  وقتي اتفاق مي افتد كه كنترل تعادل كم شود. گاهي در حين حملة وستبولار، بيمار احساسي دارد مثل آنكه كسي او را به جلو يا عقب هل مي دهد. احساس خفيفتر آن شامل افتادن به اطراف مثل افتادن به سمت جلو، عقب يا طرفين است. پديدة توليو عكس العمل افتادن چشمي // (//) و سقوط .

صدا موجب علائم وستيبولاري مثل سرگيجه، نيستاگموس، // و عدم تعادل وضعيتي در بيماران مبتلا به فيستول پري لنف مي گردد كه از آن به عنوان پديدة توليو ياد مي شود.

پديدة توليو ناشي از حركت بيش از حد قاعده ركابي معمولاً در اثر مواجه با صوت است كه موجب // مي گردد. شكايت بيمار حملات عصبي، // چرخشي و سقوط به سمت گوش غيرمتأثر و سقوط رو به عقب در برابر صداي بلند است كه علت آن يك مكانيسم تحريك غيرفيزيولوژيك اتوليت است. در بررسي جراحي گوش مياني يك دررفتگي نسبي فوت پليت ركابي با يك هايپرتروفي عضلة ركابي به علت پاتولوزي حركت بيش از حد رفلكس ركابي را نشان مي دهد كه اتوليت نزديك فوت پليت ركابي قرار دارد.

(شكل 5ـ49)

وستيبولوپاتي دوطرفه همراه سقوط و كج شدن به سمت جلو و عقب :

ضعف دوطرفه عملكرد وستيبولار موجب عدم تعادل در راه رفتن به خصوص در تاريكي و Oscillopsia مرتبط با حركات سريا حركت در حين راه رفتن مي گردد ـ علت آن اثر ناكافي VOR در فركانسهاي بالا است ـ

اين بيماران شكايت از // و عدم تعادل و شرايطي دارند كه بيانگر ضعف در پاسخ // به نست كالريك و شتاب زاويه اي بدن است. اندازه گيري عدم تعادل وضعيتي نشان مي دهد كه دامنه بزرگي در جهت // و حالاتي از بروز سقوط وجود دارد.

افتادن ممكن است به علت اختلال يك طرفه چشمي باشد كه جزئيات در تاريكي ديده نمي شود و ضعف وستيبول را نمي تواند به قدر كافي جبران نمايد. نبودن يك كانال ورودي حسي (به خصوص در ورزشهايي كه نياز به تعادل دارد) يك عدم تعادل كلينيكي را آشكار مي سازد. در مواردي كه اطلاعات حسي از دو سيستم تعادلي متأثر شود، كنترل موقعيت به صورت حاد و شديد آسيب مي بيند. براي مثال: در بيماراني ه دچار پلي نوروپاتي حسي يا وستيبولوپاتي دوطرفه هستند (شكل 6ـ2) به خصوص در شرايط خاص بينايي. (تاريكي)

(شكل 6ـ49)

ضعف وستيبولار مركزي :

ـ صرع وستيبولار همراه با سرگيجه و افتادن // :

از جزئيات گزارش شده در حركت به دور خود يا حركت محيط به دور بيمار در صرع وستيبولار احتمال بيشتر آنست كه حركت به دور خود، اندازه گيري حركت بدن و انحراف چشمي حالت // دارد ولي در حركت محيط به دور بيمار در اثر تحريك، حركت حالت // دارد. حركات سريع بدن موجب بروز رفلكس وستيبولار ـ اسپاينال و ايجاد سرگيجه نمي شود اما موجب پاسخ حمله مي گردد. حملة چرخشي در صرع ولولار نادر است كه حركت حالت حمله اي دارد مثل اينكه بيمار روي يك دايرة كوچك دور مي زند. حملات وستيبولي توسط حركات چشمي و بدن آشكار مي شود.

استازياي تالاميك همراه با افتادن // يا // :

فرضيات اندكي در مورد اختلال عملكردي وستيبولار مركزي در بيماران بدون فلج خفيف يا اختلال حسي يا مغزي وجود دارد كه نمي تواند عمل حمايتي خود را براي حفظ وضعيت مناسب انجام دهد. شرايط استازياي تالاميك شامل هل دادن طرفي بدن در سندرم والنبرگ و // است. عدم تعادل وضعيتي همراه با تمايل زودگذر به افتادن نشان دهندة خونريزي تالاميك و تالاموتومي است.

آستازياي تالاميك كه توسط // شرح داده شده به عنوان يك ضايعه اي است كه با علل مختلف رخ مي دهد و منشاء عموماً در بخش تالاموس است. تجربه ها در 30 بيمار با انفاركتوس تالاميك كه از نوع خلفي / جنبي بودند مي تواند هر دو نوع عدم تعادلي // و // را ايجاد نمايد.

بازتاب انحراف چشمي // (حالت همان سويي در ضايعات تحتاني و دگرسويي در ضايعات فوقاني ساقة مغز)

در پلان // ، // يك تعادل وستيبولار است كه شامل // عمودي در سطح // است. (شكل 7ـ2) .

// نشان دهندة مبناي الگوي هماهنگي چشم ـ سر در حركت // و انحراف بدن است كه بر مبناي هر دو بخش ورودي اتوليت و كانال عمودي است و از راه // آمده از لايرنت از ميان حفره مياني و هسته وستيبولار فوقاني و جسم زانويي طرف مقابل و فاسيكل ها به تگمن هاي حفرة مغز مياني مي روند.

OTR مركب است از انحراف طرفي سر، انحراف نوساني چشم (hypotropia در چشم متأثر) پيچيدگي چشمي (جهت حركت عقربه هاي ساعت در حركت سر به سمت چپ و عكس جهت عقربه هاي سر در حركت سر به سمت راست) و انحراف عمودي چشم ها .

(شكل 7ـ49)

در ابتدا ترسيم آن در طي تحريك الكتريكي در هسته هاي كاجال ممكن و واضح بود. // يك وضعيت نادر نيست. در انفاركتوس حاد يك طرفه ساقه مغز در 20% موارد به خوبي با آزمايشات دقيق پيچيدگي هاي چشمي و انحراف عمودي بينايي به خوبي متمايز مي شود. در // در ضايعات پلي مخچه اي حركت انحرافي بدن معمولاً و يا هميشه همانسويي است. ولي در ضايعات پلي / مزانسفالي خم شدن بدن دگرسويي است.

سندرم نيستاگموس پايين زن همراه با افتادن به طرف پشت :

نيستاگموس پايين زن در موقعيت گيز اوليه و بخصوص در گيز طرفي اغلب همراه با تعادل وضعيتي // است. اندازه گيري هاي پوسچروگرافيكي يك نوع عدم تعادل موقعيتي همراه با نوسان بدن به سمت // و يك تمايل افتادن به سمت عقب را نشان مي دهد. اين عدم تعادل موقعيتي به سمت // مي تواند يك بي تعادل در جهت خاص // در // تفسير شود كه به علت ضايعه اي در كف بطن چهارم يا ضايعه دوطرفه فولوكوس است. بنابراين نيستاگموس پايين زن يك سندرم حركتي چشمي ساده نيست. اما يك سندرم وستيبولار مركزي حركات چشمي را فشرده كرده، اثرات موقعيتي و دركي مي گذارد.

(شكل 8ـ49)

سالمندي و تحرك

راه رفتن يكي از رايجترين اعمال حركتي هر انسان است و در سالهاي اولية زندگي آموخته مي شود و در هفت سالگي كامل مي گردد. بعد از سن شصت سالگي اين توانايي شروع به زوال مي كند و كم كم آهسته و محتاطانه مي گردد.

براساس مطالعات، مشخص شده كه در 15% موارد بعد از 60 سالگي آنرمالي هايي در راه رفتن ها مشاهده شده و اين عده در معرض خطر ابتلا به عدم تعادل بيماري هاي حركتي و سقوط هاي مكرر بودند.

(جدول 3ـ2) طبقه بندي سندرم هاي راه رفتن :

1)     پايين ترين سطح اختلالات راه رفتن

الف: اسكلتي ـ عضلاني محيطي:

راه رفتن آرتريتي               

راه رفتن ميوپاتيك                        

راه رفتن نوروپاتي محيطي

ب: مشكلات حسي ـ محيطي:

راه رفتن آتاكتيك حسي        

راه رفتن آتاكتيك وستيبولي            

راه رفتن آتاكتيك بينايي

2)     اختلالات راه رفتن سطح متوسط

راه رفتن همي بلژيك                                                   راه رفتن پاراپلژيك

راه رفتن آتاكسيك سربلار                                           راه رفتن پاركينسوني

راه رفتن اختلالات ديس تونيك                                                راه رفتن بيماري كري

3)     اختلالات راه رفتن سطح بالا

راه رفتن محتاطانه                                            بيماري هاي راه رفتن سايكوژنيك

عدم تعادل ساب كورتيكال                                  عدم تعادل فوق قشري

عدم تعادل فرونتال

(جدول 4ـ49) ترمونولوژي استفاده شده براي شرح طرح هاي كلينيكي راه رفتن در مقايسه با قديم.

لذا به راه رفتن زمان پيري راه رفتن محتاطانه مي گويند، بيشتر افراد سالمند به درجاتي كم يا زياد از درهاي مفاصل يا مشكلات وستيبولار و يا فقط ترس از سقوط دچار هستند. در حين راه رفتن افراد سالمند به علائم شنيداري ديرتر از افراد جوانتر پاسخ مي دهند. اين حدس وجود دارد كه اين دمانس و اُفت حاصل از پيري در تعادل آنها هم اثر مي گذارد. لذا با وجود اين ناتواني در تأمين تعادل، مكانيسم هاي حيراني بايد وجود داشته باشد. بهترين حالت مثل زماني است كه روي يخ راه مي رويم. پاها با فاصله از هم قرار مي گيرند، بدن، رانها و بازوها به راحتي قرار مي گيرد كه مركز ثقل (جاذبه) بدن در قاعده وسيعي قرار مي گيرد، دستها به گونه اي قرار مي گيرند و خم و راست مي شوند كه تعادل بدن به هم نخورد و حالت بالانس آنها حفظ شود و به گونه اي راه مي رود كه گويي روي پل معلق يا كششي بااحتياط مي رود.

با به كارگيري آناليزهاي // و همكارانش درمي يابيم كه به طور واضح اين تغييرات مربوط به سن در راه رفتن و كاهش گام بلند است كه با هر ثانيه از افزايش سن تغيير مي كند. آنها حدس مي زنند كه بسياري از بي نظمي هاي راه رفتن در افراد سالمند بدون توجه به علت شناسي آن مشابه است. چرا كه خصوصيات اين نوع بي نظمي هاي راه رفتن به طور غيراختصاصي وابسته به تغييرات ناشي از سندرم راه رفتن پيري است.

همچنين اعتقاد بر آن است كه تغييرات رخ داده همگام با افزايش سن با كاهش توانايي عضلات در ارتباط است. به هر حال به عنوان يك كلينسين احساس ما بر آن است كه مي توانيم تفاوت بين راه رفتن هاي سالمندي را از سطوح مختلف بيماري هاي حركتي مثل عدم تعادل فرونتال، ضعف در ابتداي راه رفتن (//) يا اختلال راه رفتن فرونتالي را تشخيص دهيم.

مشكل تعادلي ساب كورتيكال به عنوان مشكل گانگليون قاعده اي يا شوكهاي مغز مياني به صورت حاد گزارش شده است. در عدم تعادل فرونتال سقوط ناگهاني در هنگام حركت ديده مي شود، بنابراين راه رفتن آنها اغلب خيال و وهم است و غالباً احساس مي كنند كه در جهت غلط حركت مي كنند. آتاكسي فرونتال يا آستازياي آبازيا كه تعيين كننده نقص عملكردي لوب فرونتال و مادة سفيد است. مشكل در آغاز راه رفتن يك ناتواني را در آغاز و حفظ حركت همراه با تأخير در آغاز چرخش، كشيدن پا روي زمين و ثابت شدن را شرح مي دهد. اما به محض اينكه حركت را آغاز مي كند راه رفتن آنها نورمال مي شود. و قامت آنها به صورت راست است. چرخش بازو خوب است قدم هاي بلند طبيعي دارند و بدون شتاب زدگي راه مي روند و اين چيزي است كه آنها را از لحاظ موقعيت و راه رفتن با افراد مبتلا به سندرم پاركينسون متفاوت مي كند.

اختلال راه رفتن فرونتالي كه در بالا به آن اشاره شد باعث يكسري خصوصيات بي تعادلي فرونتالي و اختلال در شروع حركت كه پايه متفاوت دارند مي شود كه مي تواند باريك و پهن باشد. مشكل در آغاز حركت، فرم هاي كوتاه كشيدن پا در روي زمين و تأمل در چرخيدن به همراه ثبات و عدم تعادل متوسط است. سؤالات معين در مورد سندرمهاي سطح بالاي بيماري هاي حركتي نشان مي دهد كه تا چه حد بين سندرم هاي مختلف اختلاف و همپوشاني وجود دارد.

Refrence

Audiological Medicine _ hooh / linda luxon

تحقیق در مورد اختلالهای اضطرابی:

مضطرب بودن تا اندازه ای به عنوان بخشی از یک پاسخ مقابله ای طبیعی به مسائل زندگی روزمره در نظر گرفته می شود. با این حال، زمانی که اضطراب شدید و یا نا متناسب با موقعیت باشد به عنوانیک اختلال و یا یک شک مشکل بالینی در نظر گرفته  می شود. تعاریف ارائه شده در مورداضطراب به عنوان یک پدیده بالینی متفاوت  می باشند. بعضی از تعاریف بر علائم فیزیولوژیکی و بعضی بر علائم روانشناختی تأکید می ورزند. بطور کلی د رمورد این که آیا علائم فیزیولوژکی و روان شناختی هر دو برای تشخیص لازمند یا این که این علائم تا چه میزان باید آشکار شوند تا اضطراب به عنوان یک اختلال در فرد تشخیص داده شود. توافق نظر کمی وجود دارد.

 اختلال اضطراب منتر: همان طور که درمورد بیماری افسردگی گفته شد، توصیفهای DSM III-R  از اختلال اضطراب منتشر (GAD) اختصاصی تر از توصیفهای ICD-9 می باشد. ملاک هایی تشخیص اختلال اضطراب منتشر در جدول 7-1 آمده است.

جدول7-1 ملاکهای تشخیص DSM III-R برای اختلال اضطراب منتشر

الف- اضطراب و تشویق شدید یا غیر معقول( انتظار توأم با دلواپسی) در مورد دو یا چند موقعیت زندگی( به عنوان مثال، نگرانی در مورد بدشانسی احتمالی کودکی که در معرض خطر قرار ندارد، نگرانی بدون دلیل برای مسائلمادی) برای مدت شش ماه یا بیشتر، که ضمن آن بیمار اکثر روزها گرفتار این حالت بوده است( درکودکان ونوجوانان، این حالت ممکن است به صورت نگرانی در مورد  تحصیل، ورزش یا عملکرد اجتماعی ظاهر شود)

ب- اضطراب عمومی نسبت به اختلالی دیگر نظیر اختلال وحشتزدگی یا بی اشتهایی عصبی در مرتبه ثانوی قرار ندارد.

ج- اختلال فقط در جریان یک اختلال خلقی یااختلال روان پریشی روی نمی دهد.

د- در حالت اضطراب حداقل شش علامت از هجده علامت زیر باید وجود داشته باشد:

تنش حرکتی

1- رعشه، انقباض ناگهانی، یا احساس لرز

2- تنش عضلانی، درد یا کوفتگی

3- بی قراری

4- خستگی پذیری مفرط

پیش فعالی خود بخودی

5- احساس تنگی نفس یا احساسا خفگی

6- طپش یا سرعت ضربان قلب( تاکیکاردی)

7- تعریق، دستهای سرد و مرطوب

8- خشکی دهان

9- احساس سر گیجه یا سبکی سر

10- تهوع، اسهال یا سایر ناراحتی های شکمی

11- گل انداختن صورت(احساس داغ شدن) , احساس سردی

12. تکرار ادرار

13. اشکال در بلع یا احساس گرفتگی در گلو

گوش به زنگ بودن و پیگیری

14- احساسا تحریک(کوک بودن) و بی صبری

15- واکنش و از جا پریدن به طور مفرط

16- اشکال در تمرکز یا « احساس تهی شدن ذهن» به علت اضطراب

17- اشکال در خواب رفتن و تدام خواب

18- تحریک پذیری

اختلال اضطراب منتشر و حملات وحشتزدگی:

با توجه به سطح فعلی دانش مان گفتن این که در این گروه از اختلالات شناخت درمانی برای چه نوع فرد بیماری موثر است تقریباً غیر ممکن است. با این حال، در کتب و مقالات تحقیق اشاره ها و راهنماییهای کلی را می توان یافت که در جول10-1 خلاصه شده است.

برخلاف شواهد مربوط به بیمارن افسرده، همراه بودن این دو اختلال به نظر نمی رسد که یک نشانه متناقض با کاربرد شناخت درمانی در بیماران  مضطرب باشد.

جدول 10-1  نشانه های لازم برای شناخت درمانی اختلالات اضطرابی

اختلال اضطراب منتشر( با جملات وحشتزدگی یا بدون آنها)

اختلال وحشتزدگی( ذر مواردی که علائم ناشی از تنفس نامنظم است)

اضطراب به عنوان یک علامت  همراه با افسردگی

با دارو یا بدون دارو

 (سالکوسکیس و همکاران، 1986؛ دورهام و توروی، 1987).

قرائتی وجود دارد مبنی بر این که توإم کردن درمان دارویی( سه حلقه ای هایی خاص و بازدارنده های مونوآمین اکسید از) و رویکردهای روانشناختی که شامل مواجهه تدریجی باشد، مخصوصاً در مورد بیماران مبتلا به حملات وحشتزدگی می تواند اثرات درمانی خوبی داشته باشد.( تلچ؛ 1988) برای حالات اضطراب منتشر، مصرف دراز مدت بنزودیازپین شیوه درمانی موثری محسوب نمی شود( کمیته بررسی داروها، 1980) و مخصوصاً در این جا به نظر می رسد که شناخت درمانی شیوه مناسبی باشد.

الگوی اضطراب بک، اختلالات تفکر.

الگوی شناختی بک در باره اضطراب(الگوی کلی): الگ.یی که بوضوح تمام بین عواطف و تفکر در اختلالات اضطرابی پیوند برقرار می کند، الگوی شناختی بک است(بک ،1976؛ بک و امری، 1985) . در این الگو اختلالهای اضطرابی به عنوان اختلالهایی که در وهله نخست به تفکر مربوط می شوند تعریف می گردند.

بک و همکارانش (1974) در بررسی دو مطالعه که به منظور شناسایی   شناختها و تصویر دیداری که به طور مستقیم یا غیر مستقیم با اضطراب توأم بود دریافتند که بیماران مظریب انواع افکار یا تصورات تهدید کننده را که اغلب قبل از حملات اضطراب وجود دارند، تجربه می کنند. این افکار در ارتباط پیش بینی یا تصور خطر و آسیب پذیری شدید هستند.

 تصور می شود اختلالهای اضطرابی ناشی از مکانیسم بق است که ارگانیسم به هنگام مواجهه با تهدیدهای عینی و خطرا به طور طبیعی آن ا انتخاب می کند. اضطراب تجربه شده در این گونه موارد نشانه ای است که با استفاده از آن ارگانیسم به منظور اجتناب یا کاهش خطر متوسل به واکنش دفاعی می شود. برانگیختگی خودبخودی، بازداری رفتار و وارسی و پیگردی انتخبی محیط به منظور اجتناب از خطر، معمولاً عملکرد انتخابی است که شانس بقاء ارگانیسم را افزایش می دهد. با این حال، در اختلالهای اضطرابی بر انگیختگی خود بخودی رفتار و پردازش شناختی در  ارتباط با ارزیابی عینی میزان خطر در یک موقعیت نیست. بیماران مضطرب نوعاً نسبت به احتمال وقوع و شدت یک حادثه تهدید کننده غلو می کنند و توانایی خود را برای مواجهه با آن و عوامل موجود برای رهایی از آن وضعیت را دست کم می گیرند. الگوی شناختی اضطراب در جدول 2-2 ارائه شده است. در این الگو همانند الگوی افسردگی، سوگیریهایی در سطوح مختلف پردازش اطلاعات است که بر پاسخ فرد تأثیر می گذارند.

جدول 2-2- الگوی شناختی اضطراب

محرک                                                 واسطه                                       پاسخ

(موقعیتهای                                        طرحواره ها                         (تجربه ذهنی اضطراب،

اضطراب اور)                                   فرایندهای شناختی               برانگیختگی خود به خودی

                                                      پیامدهای شناختی                 بازداری رفتاری

                                                  ارزیابی اولیه و ثانویه

اختلال وحشتزدگی: الگوی شناختی اختلال وحشتزدگی (کلارک،1986 وب،1988) بیانگر این است که وحشتزدگی ناشی از  تفسیر نادرست و فاجعه انگیز احساساهای بدنی خاصی است که به صورت ناهنجار ادراک می شوند. بک معتقد است که در خلال حملات وحشتزدگی فرد توانایی خود برای پردازش اطلاعات را که می تواند حمله را به حداقل برساند یا آن را متوقف کند از دست می دهد. در نتیجه تمرکز شدیدتر بر احساسهای بدنی، احتمال این که شخص این احساساها را به صورت فاجعه آمیز تفسیر کند بالا می رود و این به نوبه خود  سبب افزایش بر انگیختگی فیزبولوژیکی  میگردد. لذا این چرخه معیوب و نادرست ادامه پیدا می کند. یک ادعا می کند که این« استنباط بازتابی و خودبخودی» قریب الوقوع بودن مصیبت و بلامانع از توانایی فرد در جهت دادن به تفکر و لذا ارزیابی احساسها به صورت عینی تر می شود.

تحقیق در مورد بهداشت روان

تعريف بهداشت روان :

بهداشت روان عبارت است از تامين، حفظ سلامت جسمي، رواني و اجتماعي هر فرد به طوري كه افراد قادر باشند فعاليتهاي روزمره خود را به خوبي انجام دهند، با افراد خانواده و جامعه خود ارتباط مناسب برقرار نمايند و رفتار و گفتار غير عادي ند اشته باشند.

پنج گروه ازبيماريهاي اعصاب و روان در اين برنامه مد نظر هستند كه عبارتند از:

1- بيماران شديد روانى:

بيماراني هستند كه رفتار و گفتار غير طبيعي دارند، توهمات بينايي و شنوايي دارند، يعني چيزهاي را مي بينند و صداهايي مي شنوند كه وجود ندارند و افراد سالم آنها را احساس نمي كنند، به بيماري خود آگاهي ندارند و خود را بيمار نمي دانند، احتمال حمله به ديگران و آسيب به خود دارند، بعضي مواقع احساس مي كنند افراد مهم و بزرگي شدند.

اين بيماران با درمانهاي دارويي قابل كنترل و درمان هستند. هم زمان با مصرف دارو در مواردي هم درمانهاي غيردارويي مثل روان ‌ درماني براي آنها موثر است، درمان آنها مي تواند بصورت سرپايي يا بستري انجام شود و با مراجعه به پزشكان عمومي، روانپزشكان (متخصص اعصاب و روان) و روانشناسان باليني ‏از پيشرفت اين بيماري جلوگيري شده و به بهبود آنها كمك مي شود.

2- بيماران خفيف روانى:

علامت ‌ هاي مهم اين بيماري عبارت است از: دلهره، ترس، اضطراب و بي ‌ قراري هاي زياد، احساس افسردگي، وسواس هاي فكري وعملي، كاهش لذت از زندگي، عصبانيت و پرخاشگري، احساس نااميدي و ياس، احساس غصه اندوه و گريه هاي بي دليل، احساس سستي و خستگي مداوم، ميل به تنهايي و گريز از جمع، بي ميلي نسبت به كار و زندگي، شكايت‌هاي زياد از دردهاي جسماني، افزايش يا كاهش خواب، افزايش يا كاهش اشتها

بيماريهاي خفيف رواني قابل درمان هستند، بهتر است كه درمانهاي دارويي و غير دارويي را با هم بگيرند، درصد كمي از اين بيماران نياز به بستري دارند و در اكثر موارد به صورت سرپايي قابل درمان هستند. براي درمان اين بيماران مي توان از پزشكان عمومي، روانپزشكان(متخصص اعصاب وروان) و روانشناسان باليني كمك گرفت.

3- بيماران صرعى:

صرع يك بيماري عصبي مغزي است كه به دليل اختلال در كار سلول‌هاي مغزي بوجود مي آيد كه مردم آن را به نام غش مي شناسند.

در هر شرايطي ممكن است بيمار دچار حمله مغزي ( تشنج ) شود؛ در خواب، بيداري، هنگام كار، رانندگي و... زماني‌كه اين بيماران دچار حمله مي‌شوند ناخود آگاه به زمين مي افتند، بيهوش مي‌شوند، اعضاي بدن آنها سفت مي‌شود، دست و پا مي زنند، ممكن است از دهان آنها كف خارج شود، به همين دليل احتمال خفگي در آنها زياد است، دهان آنها قفل مى شود و ممكن است زبان خود را گاز بگيرند، معمولا " پس از به هوش آمدن به ياد نمي آورند كه براي آنها چه اتفاقي افتاده است.

با مراجعه به پزشكان عمومي، روانپزشكان(متخصص اعصاب وروان) و متخصصان داخلي مغز و اعصاب مي‌توانيد به اين بيماران كمك كنيد. با تشخيص و درمان به موقع اين بيماري قابل درمان است، اما در بعضي از موارد لازم است كه براي هميشه دارو مصرف كنند. توصيه مي ‌ شود اين بيماران از كار هايي مثل رانندگي، كار در ارتفاع، كار با ابزار واشياء تيز وبرنده خودداري كنند.

4- بيماران عقب مانده ذهني:

بيماري عقب ماندگي ذهني يك بيماري مغزي است كه اغلب از هنگام تولد يا در دوران كودكي افراد به آن مبتلا مي‌شوند، اين بيماري ارثي است، اما مي‌تواند به دليل زايمان سخت، ضربه سر در دوران نوزادي وكودكي، بيماريهاي عفوني مثل مننژيت، سرخجه يا تشنج بوجود آ يد.

كودكاني كه به اين بيماري مبتلا مي شوند مراحل رشد آنها مثل: نشستن، راه رفتن، حرف زدن، كنترل ادرارو مدفوع و يادگيريهاي آنها نسبت به كودكان هم سن خودشان با تاخير وكندي صورت مي‌گيرد. معمولا سن عقلي يا هوشي آنها كمتر از سن شناسنامه ايشان است.

اين گروه ازبيماران معمولا قابل درمان نيستند، اما مي‌توان با تعيين ميزان هوش آنها در حد توانشان به آنها آموزش هاي ويژه داد بعضي از اين كودكان كه آموزش پذير هستند مي‌توانند در مدارس استثنايي درس بخوانند، بعضي از انها قادرند كارهاي ساده دستي را بياموزند.

5- اختلالات رفتاري كودكان:

اختلالات رفتاري در كودكان بسيار شايع و متنوع است مثل: لكنت زبان، شب ادراري، ناخن جويدن، انگشت مكيدن، تيك، بيش فعالي يا پرتحركي، اختلال در توجه، تمركز ويادگيرى.

اين اختلالات اغلب قابل درمان هستند، در مواردي استفاده از درمانهاي دارويي وغير دارويي بطور هم زمان ضروري است، بيشترين خدمات براي اين بيماران آموزش به خانواده و خود كودكان است كه بهتر است توسط روانشناسان ارائه شود.

با مراجعه به پزشكان عمومي، روانپزشكان (متخصص اعصاب و روان) و روانشناسان باليني مي ‌توان از پيشرفت اين اختلالات در كودكان جلوگيري نمود و آنها را به سادگي درمان كرد.

گروههايي كه در مراكز دولتي خدمات بهداشت روان را ارائه مي دهند عبارتند از:

بهورزان: درخانه هاي بهداشت‏، بهورزان بيماران اعصاب روان را شناسايي مي‌كنند و درصورت نياز به درمانهاي دارويي به پزشك معرفي مي‌كنند. بيماراني كه توسط پزشك ويزيت شده اند را پيگيري نموده و به خانواده بيمار و خود بيماران در خصوص نحوه رفتار با او و مصرف داروها آموزش مي دهند.

پزشك عمومي: در مراكز بهداشتي درماني روستايي و شهري پرشكان عمومي وظيفه پذيرش بيماران معرفي شده از خانه هاي بهداشت و پايگاه هاي بهداشتي را بعهده دارند، پرونده تشكيل مي‌دهند در صورتي‌كه در تشخيص و درمان بيمار مشكل نداشته باشند براي آنها درمان دارويي شروع مي‌كنند.

سپس بيمار را تحت نظر قرار مي‌دهند به بهورز يا رابط بهداشتي توصيه مي‌كنند كه درمان آنها را پيگيري كنند.

در صورتي‌كه پزشك در تشخيص و درمان بيمار مشكل داشته باشد، موظف است بيمار را جهت بررسي بيشتر به سطح بالاتر ( سطح سوم ) در مركز شهري ارجاع دهد.

پزشك سطح سوم بهداشت روان: پزشك سطح سوم بهداشت روان، پزشك عمومي است كه يك دوره 2 ماهه روانپزشكي را گذرانده است در مراكز بهداشتي درماني شهري به جاي متخصص روانپزشكي بيماران اعصاب و روان را ويزيت مي ‌ كند. كليه پزشكاني كه در مراكز شهري و روستايي ( سطح دوم ) هستند مي ‌ توانند بيماران اعصاب و رواني را كه در تشخيص و درمان آنها مشكل دارند با فرم ارجاع به پزشك دوره ديده بهداشت روان ( سطح سوم ) معرفي كنند.

توضيح : كليه بيماران اعصاب و رواني كه از طريق فرم ارجاع به پزشك سطح دوم و سطح سوم معرفي مي‌شوند رايگان ويزيت مي‌شوند.

كارشناس بهداشت روان: در هر مركز بهداشتي درماني سطح سوم يك كارشناس روانشناسي حضور دارد كه خدمات روانشناسي و مشاوره و راهنمايي را به بيماران ارائه ميدهد

امروزه در دنيايي بهسر مي‌بريم كه مشكلات اجتماعي و نوسانات رواني نه تنها بر ارتباطات عاطفي افراد بايكديگر بلكه بر سلامت جسمي و روحي آنها نيز تاثير بسيار سوئي گذاشته است. تا آنجاكه روانپزشكان خنده درماني را به عنوان يكي از روش‌هاي درماني مؤثر در برطرف كردناختلالات رفتاري دانسته‌اند.

لبخند زدن تامينكننده شادابي جسم و سلامت روان

به گزارش خبرنگار «بهداشت و درمان» خبرگزاري دانشجويان ايران،عادت به خنديدن و خلق خوش داشتن نه تنها با افزايش پذيرش پيام‌ها در ارتباطات مؤثراجتماعي، يك آرامش رواني را در تعاملات انساني تامين مي‌كند بلكه با آرامش دادن بهعضلات، تقويت سيستم ايمني بدن، زيباتر كردن چهره، تحريك مركز خلاقيت و ابداع مغز،ايجاد يك حافظه قوي و سازگاري اجتماعي مطلوب و همچنين افزايش جذب اكسيژن به بدن،سلامت، بهداشت و شادابي جسمي را نيز به دنبال دارد.

خنديدن و خلق خوش كاركرد سيستم ايمنيبدن را افزايش مي‌دهد

تبسم يكي از مهمترين ابزارهاي مهرورزيو برقراري ارتباط مؤثرست

يك عضو هيات علمي دانشگاه تربيت مدرساظهار كرد: خنديدن و خلق خوش داشتن علاوه بر تامين آرامش رواني و افزايش پذيرش پيامدر ارتباطات اجتماعي، آرامش عضلات و تقويت سيستم ايمني بدن در مقابل عوامل آسيب زارا نيز به همراه دارد.

دكتر پرويز آزاد فلاح در گفت‌وگو با‌خبرگزاري دانشجويان ايران با اشاره به مطلب فوق گفت: ‌در ارتباط‌هاي انساني معمولامبادله پيام‌هاي هيجاني و عاطفي نقشي مهمتر از محتواي كلامي بر عهده دارند. به اينصورت كه در بحث ارتباط مؤثر علاوه بر اظهار پيام، چگونگي افزايش تاثيرگذاري و پذيرشپيام نيز حائز اهميت است.

وي حالات خلقي خوش را در افزايشتاثيرگذاري و جذابيت پيام بسيار مؤثر دانست و افزود: يكي از مهمترين ابزارهايمهرورزي داشتن روي خوش و متبسم است و گاهي اين ارزش كاملا بي بديل است و هيچ عنصرديگر توانايي رقابت با آن را ندارد.

اين دكتراي روانشناسي سلامت تاكيد كرد: هنگامي كه افراد يك لبخند ناب بر چهره دارند، اين امر نشان مي‌دهد كه آنها فضايپذيرش و فضاي الفت را فراهم كرده‌اند و اين عامل خود به خود باعث مي‌شود كه افرادمقابل گاردهاي هيجاني منفي كه در بسياري از ارتباطات وجود دارد را كنار بگذارند وراحت تر با ديگران تعامل برقرار كنند.

وي تصريح كرد: لبخند بايد ناب باشد يعنييك لبخند ساختگي و يا سطحي گاهي اين حس را به فرد مقابل منتقل مي‌كند كه افراد نقشبازي مي‌كنند لذا افراد مي‌توانند با توجه به قابليت‌هاي خود حالات هيجاني ناب راهم در ابعاد منفي و هم در ابعاد مثبت شناسايي كنند.

دكتر آزاد فلاح با اشاره به اين كه دربرقراري ارتباطات اجتماعي پيام‌هاي مورد نظر با فراهم آوردن فضاي عاطفي مثبت آسانترمنتقل مي‌شود، بيان كرد:‌ خنده رو بودن و خلق خوش داشتن آمادگي افراد مقابل را نسبتبه پذيرش پيام‌هاي اجتماعي افزايش مي‌دهد و با توجه به اين كه در ارتباطات مؤثرپذيرش پيام بسيار حائز اهميت است لذا خنده يكي از مهمترين عوامل در ايجاد موفقيت درارتباطات اجتماعي است.

وي همچنين نسبت به تاثيرات جسمي خنده روبودن و خلق خوش داشتن تاكيد كرد و به ايسنا گفت:‌ لبخند زدن و خنديدن علاوه بر اينكه باعث كاهش فشار بر روي عضلات و رها شدن آنها مي‌شود يك احساس عاطفي و خلقي مثبترا به خود فرد مي‌دهد و موجب مي‌شود كه فرد مقابل نيز اين احساس آرامش را داشتهباشد.

اين عضو هيات علمي دانشگاه تربيت مدرسخاطرنشان كرد: همانطور كه تغييرات زيستي در درون ارگانيسم‌ صورت مي‌گيرد بر رويحالات عاطفي و رواني تاثير گذار است، ‌از سوي ديگر حالات عاطفي و رواني نيزمي‌تواند تاثيرات بسزايي بر روي ارگانيسم بدن ايجاد كند.

وي يكي از اين تاثيرات را تاثير بر رويسيستم ايمني بدن خواند و اظهار كرد: سيستم ايمني بدن در مقابل پاتوژن‌ها و آسيبزاهايي كه در محيط فراوان هستند مثل ويروس‌ها و عفونت‌ها مقابله مي‌كند. بر ايناساس تحقيقات نشان داده است كه افرادي كه خلق خوش دارند، مي‌خندند و هميشه متبسمهستند، كاركرد سيستم ايمني اين افراد در مقابل عفونت‌ها بسيار افزايش مي‌يابد و لذااين افراد در مقايسه با افرادي كه خلق عبوس و گرفته دارند از سيستم ايمني قوي‌تريبرخوردار هستند.

دكتر آزاد فلاح بيان كرد: خنديدن علاوهبرتغييراتي كه در وضعيت زيستي و ارگانيك بدن ايجاد مي‌كند، يك احساس آرامش رواني رانيز تامين مي‌كند. اين در حاليست كه حالت عبوس و گرفته يك احساس رنجش را براي افرادبه دنبال دارد كه اين احساس به ديگران نيز منتقل مي‌شود.

خنده با تحريك مركز خلاقيت و درك فوقمنطق راندمان كار مغز را افزايش مي‌دهد

زود فهميدن، حافظه قوي داشتن وسازگاري اجتماعي مطلوب از تاثيرات رواني خنده

خنده با رساندن اكسيژن بيشتر به بدن،شادابي و سلامت جسمي را تامين مي‌كند

دكتر مصطفي تبريزي دكتراي مشاوره درگفت‌وگو با ايسنا اظهار كرد: خنده علاوه بر افزايش راندمان كار مغز و تامين بيشترسلامت رواني از طريق تحريك نيمكره راست مغز به عنوان مركز خلاقيت، درك و ابداع، بارساندن اكسيژن بيشتر به بدن و زيباتر كردن چهره شادابي و سلامت جسمي را نيز تامينمي‌كند.

‌مطالعات بسياري كه بر روي تاثيرات خندهصورت گرفته است و يا ابداع فني به نام «خنده درماني» ‌يا laughtropy به عنوان يكياز فنون شناخته شده روانشناسي و مشاوره نشان مي‌دهد كه در هنگام خنديدن علاوه براين كه اكسيژن بيشتري به بدن مي‌رسد و سلامت و شادابي جسمي بيشتر تامين مي‌شود، باتحريك بخش‌هاي متعدد خاصي از مغز به ويژه نيمكره راست كه مركز خلاقيت، ابداع و دركفوق منطق است، راندمان كار مغز نيز افزايش پيدا مي‌كند.

وي با تاكيد بر اين كه خنده در تامينسلامت روان بسيار مؤثرست، افزود: زود فهميدن، حافظه قوي داشتن، قدرت استدلال و منطقبيشتر پيدا كردن و سازگاري اجتماعي مطلوب ايجاد كردن نيز از ديگر مزاياي خنديدن وايجاد اين عادت به صورت هميشگي در افراد است.

اين دكتراي مشاوره علاوه بر همه اين عواملنسبت به تاثير ظاهري خنده، نيز بسيار تاكيد كرد و ادامه داد: اصولا يك لب خندان، يكچهره گشاده و حتي خنده‌هاي بلند جاذبه فرد را براي افراد مقابلش افزايش مي‌دهد. يعني اگر دو چهره زيبا و نسبتا زيبا در كنار هم قرار بگيرند، خنده جذابيت فردي كهچهره نسبتا زيبا دارد را نسبت به فرد كاملا زيبا و فاقد خنده افزايش مي‌دهد و اينامر از نظر علم روانشناسي كاملا به اثبات رسيده است.

دكتر تبريزي همچنين به تاثيرات منفي عبوسبودن در مقابل خنده‌رو بودن اشاره و خاطرنشان كرد: عبوس بودن به روابط اجتماعيافراد لطمه مي‌زند به اين صورت كه چهره عبوس كه حتي بر بعضي حركات بدن نيز تاثيرمي‌گذارد با فرستادن پيام‌هاي تلفني در مقابل ايجاد ارتباطات عاطفي مؤثر با ديگرانسد ايجاد مي‌كند. لذا عادت به عبوس بودن تعاملات انساني را به حداقل كاهش مي‌دهدزيرا اين عارضه به جاي تسهيل در برخوردهاي اجتماعي، برقراري ارتباط را سخت مي‌كند وبازخوردهاي منفي از افراد ديگر را نيز نسبت به اين عادت ناپسند افزايش مي‌دهد.

پس بياييم با اكسير خنده بر بيماريهايمختلف جسمي و روحي غلبه كنيم

تعريفی دیگر از  بهداشت روان

بهداشت روان، علمی است برای بهتر زيستن و رفاه اجتماعی كه تمام زوايای زندگی از اوّلين لحظات حيات جنينی تا مرگ اعم از زندگی داخل رحمي، نوزادی، كودكی تا نوجوانی، بزرگسالی و پيری را در بر می‌گيرد. بهداشت روان، دانش و هنری است كه به افراد كمك می‌كند تا با ايجاد روش هايی صحيح از لحاظ روانی و عاطفی بتوانند با محيط خود سازگاری نموده و راه حل های مطلوب‌تری را برای حل مشكلاتشان انتخاب نمايند.

تعريف سازمان جهانی بهداشت  

عبارت است از قابليت ارتباط موزون و هماهنگ با ديگران، تغيير و اصلاح محيط فردی و اجتماعی و حل تضادها و تمايلات شخصی به طور منطقی، عادلانه و مناسب. نتيجه آنكه مفهوم بهداشت روانی عبارت خواهد بود از: تأمين رشد و سلامت روانی فردی و اجتماعی، پيشگيری از ابتلاء به اختلال روانی، درمان مناسب و بازتوانی آن.

سلامت روانی به نحوه تفکر، احساس و عمل اشخاص بستگی دارد. به طور کلی افرادی که از سلامت روانی برخوردار هستند، نسبت به زندگی نگرش مثبت دارند. آماده برخورد با مشکلات زندگی هستند. در مورد خود و دیگران احساس خوبی دارند. در محیط کار و روابطشان مسئولیت پذیر می باشند. زیرا وقتی از سلامت روانی برخوردار باشیم انتظار بهترین چیزها را در زندگی داریم و آماده برخورد با هر حادثه ای هستیم.

ما با آموختن ویژگی های سلامـت روانی بهتر می توانیم به روح و روان متعادل و شاد دست یابیم. سلامت روانی در بسیاری از موارد مانند سلامت جسمی است و باید به آن توجه کافی داشت. بسیاری از مردم برخی اوقات احساس افسردگی می کنـند همـان طـور که بسیـاری از آن ها دچار سرماخوردگی می شوند. از همین رو، نمی توان از همه ناراحتی های روحی جلوگیری کرد، همان طور که از بروز همه بیماری های جسمی نیز نمی توان ایمن بود. سلامت روانی و جسمی هر دو برای خوشبختی انسان ضروری اند. رسیدن به سلامت روانی به هیچ وجه تصادفی نیست، نیل به این هدف با صرف زمان و زحمت محقق می شود. همچنین نباید فراموش کرد که اعتماد به نفس، کلید سلامت روانی است. وقتی که اعتماد به نفس بالا باشد از زندگی رضایت داریم، هدف های زندگی را مشخص می کنیم و به آنها می رسیم، برای حل مشکلات به خود اتکا می کنیم، روابط سالم و قوی ایجاد می نمائیم و ناملایمات و پستی و بلندی های زندگی را می پذیریم.

طبق آخرین گزارشات منتشر شده از سوی سازمان بهداشت جهانی، بسیاری از کشورها بخش بسیار اندکی از بودجه بهداشتی خود را صرف بهداشت روانی می کنند. یک پنجم یکصد کشوری که آمارهای خود را به این سازمان ارائه داده اند، کمتر از یک درصد بودجه بهداشتی خود را برای سلامت روانی هزینه می کنند. در حالی که طبق آمارهای این سازمان، 13 درصد هزینه های درمان بیماریها، به دسته گسترده ای از اختلالات عصبی روانی مربوط می شود. یافته های جدید حاصل از تحقیقات این سازمان نیز بیانگر این واقعیت است که مراقبت از بهداشت روانی هنوز در اولویت قرار نگرفته است و منابع جهانی برای مبتلایان به اختلالات روانی و عصبی به منظور رفع نیازهای روزافزون بهداشت روانی ناکافی و توزیع آنها در جهان نابرابر است.

سازمان بهداشت جهانی شعار امسال (2006) این سازمان را بمناسبت روز جهانی سلامت روان، "ایجاد آگاهی؛ راهی برای کاهش خطرات ناشی از خودکشی و بیماریهای روانی" اعلام نمود

منابع :

http://isna.ir/main/NewsView.aspx?ID=News-802577&Lang=P

http://www.iums.ac.ir/find.php?a=26.2319.1722.fa

http://www.irib.ir/occasions/Mental%20Health/health%20day.fa.htm

http://www.al-shia.com/html/far/books/akhlaqh/slmti-tn/fehrest.htm

خودکشی

خودكشی تلاشی آگاهانه به منظور خاتمه دادن به زندگی شخص توسط خودش می‏باشد كه ممكن است این تلاش به اقدام تبدیل گردد یا فقط به شكل احساسی در فرد بماند .

تعریف خودكشی

خودكشی به عنوان یك رفتار، مرگی است كه به دست خود شخص انجام می‏گیرد. به گفته اشنایدمن ”خودكشی عمل آگاهانه آسیب رساندن به خود است كه می‏توان آن را یك ناراحتی چند بعدی در انسان نیازمندی دانست كه برای مسئله تعیین شده او این عمل بهترین راه حل تصور می‏شود.“

بر مبنای تعریف مركز مطالعات انستیتو ملی بهداشت روانی آمریكا، خودكشی تلاشی آگاهانه به منظور خاتمه دادن به زندگی شخص توسط خودش می‏باشد كه ممكن است این تلاش به اقدام تبدیل گردد یا فقط به شكل احساسی در فرد بماند. این تعریف سه شكل مختلف این پدیده را مطرح می‏كند.

۱) خودكشی به اتمام رسیده: به معنی عملی موفق كه منجر به مرگ شود.

۲) اقدام به خودكشی: به عملی ناقص گفته می‏شود كه به مرگ منتهی نگردیده است.

۳) افكار و تمایلات خودكشی: فكر و یا تمایل به خودكشی است كه در ذهن فرد وجود دارد ولی به مرحله عمل در نیامده است.

آمارهای سازمان جهانی بهداشت، نشان می‏دهد كه سالیانه حدود چهارصد هزار نفر به دلیل خودكشی موفق جان خود را از دست می‏دهند. خودكشی در ردیف دهمین علت مرگ و میر برای تمام سنین در بیشتر كشورهای جهان است. در حالیكه آمار مرگ میر بیماران خودكشی كرده در بین مردان سه برابر بیشتر از زنان است، ولی زنها چهار برابر بیشتر از مردها اقدام به خودكشی می‏كنند.

● علل خودكشی

در زمینه علل خودكشی طبقه بندیهای متعددی وجود دارد، در این‌جا به یكی از این طبقه‌بندی‌ها اشاره می‌شود.

۱) علل آسیب شناختی- روانی شامل بیماریهای جسمی، بیماریهای روانی همچون افسردگی.

۲) علل اقتصادی شامل بیكاری، مشكلات اقتصادی، اخراج شدن از كار ورشكست شدن و از دست رفتن پایگاههای اجتماعی.

۳) علل عاطفی شامل شكست در عشق، از دست رفتن شخص مورد علاقه، مرگ یا بیماری خطرناك یكی از نزدیكان، درگیریها و اختلالات خانوادگی.

● عوامل پیشگیری كننده خودكشی

بر اساس نتایج بررسیهای مختلف می‏توان به برخی از عوامل پیش گویی كننده خودكشی اشاره كرد. بین خصوصیات همراه با خطر بالای خودكشی می‏توان از سن بالای ۴۵ سال، جنس مذكر، الكلیسم، خشونت و تحریك پذیری، از دست دادن سلامت جسمی، افسردگی و بستری شدن قبلی در بیمارستان روانی نام برد. هم‌چنین اقدام و مبادرت قبلی به خودكشی، به عنوان یك ملاك قوی برای احتمال بروز مجدد خودكشی به شمار می‏رود. آشكارترین هشدار در خودكشی ابراز تمایل مستقیم است. بررسی‏ها نشان می‏دهد كه تقریباً بیش از دو سوم كسانی كه خودكشی می‏كنند قبلاً قصد خود را با دیگران در میان گذاشته و آنها را به انجام آن تهدید می‏نمایند. بنابراین یكی از راه‌های موفق پیشگیری از خودكشی توجه به ابراز این فكر از طریق دیگران كمك به حل مشكل آنان و راهنمایی آن‌ها جهت مراجعه به روانشناس یا روانپزشك است.

● شیوه‏های مقابله با خودكشی

درمان افراد اقدام كننده به خودكشی عبارتست از:

۱) مشاوره، راهنمایی و حمایت فرد

۲) آموزش و درمان حل مسأله‏ای

۳) روان درمانی فردی

۴) مداخله خانوادگی

۵) گروه درمانی

۶) درمان دارویی

۷) بستری كردن در بخش بیماران روانی

مهارتهای حل مسأله به فرد این امكان را می‌دهد كه با بررسی راه‌حل‌های مختلفی كه در پیش‌رو دارد، یكی آز آن‌ها را مؤثرتر تشخیص داده و در جهت حل مشكل آن را به‌كار بندد. به‌یاد داشته باشیم كه خودكشی می‌تواند یك راه‌حل باشد، اما بدترین و آخرین راه حل مشكل است. همیشه برای حل همه مشكل‌ها راه‌حل‌های بسیاری ساده، ارزان و آبرومندانه وجود دارد كه باید به آن‌ها فكر كنیم و با كمك مشاور آن‌ها را پیدا كنیم

 خودکشی 2

كسی كه حرف خود كشی را می زند به آن عمل نمی كند . اینطور نیست این یك باور غلط است . متخصصین بهداشت روان ( روانپزشك ، روانشناس) همیشه حرف بیمار را جدی می گیرند.

خود كشی به معنای خاتمه زندگی به دست خود فرد است ، اگر كسی دست به خود كشی بزند ولی زنده بماند به این رفتار اقدام به خود كشی می گوئیم. در حال حاضر در جهان بیش از یك میلیون نفر در سال خود كشی می كنند و ۲۰ – ۱۰ میلیون نفر دست به خود كشی می زنند . در غرب ( مغرب زمین) قربانیان اصلی خود كشی مردان مسن هستند. در ایران قربانی اصلی زنان جوان می باشند. نكته بسیار مهم اینست كه خود كشی در بسیاری از موارد قابل پیشگیری است.

● باور های غلط درباره خود كشی :

▪ كسی كه حرف خود كشی را می زند به آن عمل نمی كند . اینطور نیست این یك باور غلط است . متخصصین بهداشت روان ( روانپزشك ، روانشناس) همیشه حرف بیمار را جدی می گیرند.

▪ افراد خود كش افراد ضعیفی هستند یا ایمان ندارند . كسی كه خود كشی می كند در بسیاری از موارد دچار بیماریهای روانپزشكی از جمله افسردگی است، بنا براین ما با بیمار طرف هستیم و نه آدم ضعیف یا بی ایمان و بیمار نیاز به درمان دارد.

● علل خود كشی :

۱) بیماریهای روانپزشكی مثل افسردگی اساسی ، اختلال دو قطبی، الكلیسم، اعتیاد.

۲) علل اجتماعی فرهنگی شامل تقلید، تحت تاثیر قرارگرفتن رسانه ها، ور شكستگی ، بیكاری ، اپیدمی خود كشی.

۳) علل روانشناختی : شكست در عشق، كنكور یا هر شكست دیگر، استرس ها ( اختلافات زنا شویی)

عوامل پیشبینی كننده ( پیش گوئی )خود كشی:

جوان، متاهل و زن سن زیر ۳۰ سال سابقه قبلی اقدام به خود كشی ، سابقه خانوادگی خود كشی ، افسردگی، احساس درماندگی و بی كسی ، تهدید یا ابراز خود كشی ، اعتیاد .

● چطور حدس بزنیم عزیز ما در معرض خطر خود كشی است؟

▪ اگر اخیرا" حرف از مرگ و مردن می زند و می گوید زندگی به چه درد می خورد ، آخرش كه چی ، آخرش كه باید رفت، آخرش كه همه می میرند، ایكاش می مردم ، مرگ بهتر از زندگانی، خوش به حال آنهایی كه مردند.

▪ اگر به تازگی رفتار شخص عوض شده ، كم حرف و ساكت شده ، مرتب توی فكر یا توی خودش است، به تازگی خیلی مهربان شده است، اشیاء خود را می بخشد.

▪ اگر تهدید به خودكشی كرده یا درباره خود كشی حرف می زند.

به سخنان او با دقت و همدلی گوش كنید مبادا اورا نصیحت كنید به او بگوئید درك می كنم كه در موقعیت سختی گیر افتاده ای نگوئید مگر دیوانه شده ای ! مگر بچه ای! مگر می خواهی بری جهنم، جواب خدا را چی می دهی؟ بیماری افسردگی كه از علل اصلی خود كشی است قابل پیشگیری و درمان است. حتما" فرد را به روانپزشك یا روانشاس معرفی كنید خودتان هم با او نزد دكتر بروید اگر فرد از مراجعه به دكتر خودداری كرد خودتان به دكتر مراجعه كنیدو راه حل بخواهید به یاد داشته باشید " پیشگیری از خود كشی یك وظیفه همگانی است" ، فرد خود كش نباید تنها بماند و در صورت توصیه روانپزشك ممكن است نیاز به بستری شدن در بخش روانپزشكی یك بیمارستان باشد .

بحران خودکشی

آیا تاكنون با پیشامدهای ناكام كننده ای در زندگی مواجه شده اید، طوری كه دلتان بخواهد به همه چیز خاتمه دهید؟ آیا تاكنون مرگ به عنوان راه حلی بهتر از مبارزه با زندگی برایتان مطرح شده است؟ بسیاری از مردم در دوره ای از زندگی خود به مرگ فكر كرده اند ولی تعداد بسیار كمی از آنها واقعاً به خودكشی عمل می كنند. بحران خودكشی تجربه ای مغشوش كننده, دردناك و سخت است. برای بیرون آمدن از بحران خودكشی, تعیین عوامل ایجاد كننده بحران, فهم احساسات شخص خودكشی كننده و مواجهه با افكار خودكشی گرا مسائل بسیار مهم و اساسی هستند.

● چه چیزی به بحران خودكشی منجر می شود؟

یك بحران خودكشی معمولاً توسط یك تجربه آسیب زا و یا مجموعه ای از تجارب كه احساس ارزشمندی شخص را پایمال می كنند, ایجاد می شود. این تجارب شامل یك فقدان اساسی, ناكامی در نیل به اهداف شخصی و یا مشكلات شخصی دراز مدت می باشند. زمانی كه نظام مقابله ای شخص قادر به رویارویی با تجارب منفی زندگی نباشد, افسردگی و یأس ناشی از آن می تواند شخص را به افكار خودكشی آسیب پذیر نماید.

● احساسات شخص خودكشی كننده

عموماً شخص در معرض خودكشی به دلیل احساس بیگانگی از تعاملات اجتماعی كناره گیری می كند. او در پس انبوه جمعیت احساس انزوا و تنهایی می نماید. نیروی لازم برای عملكردهای روزانه كاهش می یابد. احساس خستگی و نوسانات خلقی ایجاد می شوند. خواب, خوراك و عادات مراقبت از خود از نظم معمول خارج می گردند. شخص ممكن است بدلیل سخت و غیر قابل تحمل بودن الزامات زندگی از خوردن خودداری كند, در خواب مشكل داشته باشد, كلاس درس یا كار خود را فراموش كند و از آرایش ظاهری خود غفلت نماید. عواطف خشم, آسیب و غمگینی احساس ناامیدی و درماندگی فرد را در بر می گیرد.

● شیوه های مواجهه با افكار خودكشی

در زیر چند راهبرد جهت مواجهه با معمای بحران خودكشی ذكر شده است. نكته كلیدی برای پیشرفت از طریق این حالت, برقرار كردن رابطه با یك شخص و مشاركت در یافتن راههای جایگزین جهت (توجیه) زندگی (زنده ماندن) است.

۱) ترسها، ناكامی ها و نگرانی های خود را با والدین, دوست, همسر, استاد, مشاور یا یك روحانی در میان بگذارید. اگر شما راه حلی برای مشكلات ندارید به این معنی نیست كه برای آن مشكلات دیگر هیچ راه حلی وجود ندارد. ابراز افكار و احساساتتان آغاز كننده فرایندی است كه از طریق آن نیرو, امید و احساس ارزشمندی مجدداً ایجاد شده و به كشف راه حل های دیگر جهت حل و فصل بحران منجر می گردد. اگر افكار خودكشی پیش از چند روز طول كشید, كمك حرفه ای و تخصصی الزامی خواهد بود.

۲) آنچه را كه موجب ناراحتی شما می شود بطور مشخص بنویسید. علاوه بر این, چگونگی رویارویی تان با مشكلات را معین كنید. با مشخص كردن آنچه جهت مقابله با یك موضوع خاص انجام می دهید, دریچه ذهن خود را برای راه حلهای دیگر باز می گذارید.

۳) افكار مثبت را جایگزین افكار منفی كنید. اگر شما بطور دائمی درباره نقائص, تقصیرها و بدبیاری های زندگی خود تعمق و تفكر نمائید، خود پنداره و نگرشی منفی در مورد آینده را درونی خواهید كرد. تمركز بر اسنادها, توانایی ها و مشاركت های شخصی مثبت, نگرشی متعادل در مورد خود و توانایی هایتان ایجاد خواهد كرد. در بعضی اوقات جهت ایجاد احساس بهتر با خودتان حرف بزنید.

۴) كسانی را كه در صورت كشتن خودتان زندگی آنها آسیب خواهد دید, مشخص كنید. تعیین اینكه آیا كسی در زندگی خود به شما نیازمند است, كاری سخت است. بهرحال, ما همه در شبكه های اجتماعی درگیر هستیم و در هر لحظه از زمان شخصی وجود دارد كه رابطه ای معنی دار با شما داشته باشد. در نظر داشته باشید كه شما به حساب می آئید (برای دیگران مهم هستید), ارزشمندید و استحقاق این را دارید كه چیزها را بهتر سازید.

زندگی در دوره هایی از زمان سخت می گردد, همه فراز و نشیب دارند. یك بخش از خوبی زندگی در این است كه شما امیدوارید فردا بهتر از دیروز خواهد بود.

اگر شما از افسردگی, ناامیدی و افكار خودكشی در رنج هستید, مطمئن باشید كه مراجعه به متخصصین بهداشت روانی برای شما بسیار كمك كننده خواهد بود.

● پیشگیری از خودكشی!؟چرا مردم خودكشی می كنند؟

خصوصیت مشترك ما بین افرادی كه اقدام به خودكشی می كنند داشتن این باور است كه خود كشی تنها راه حل غلبه بر احساسات غیر قابل تحمل است .كشش خودكشی دراین است كه نهایتا به این احساسات غیرقابل تحمل خاتمه می دهد .درتراژدی خودكشی ،آشفتگی ومشكلات عاطفی به حدی شدید می گردند كه فرد را دریافتن راه- های مختلف حل مشكل خود ناتوان می سازند. رحالی كه راه حل‌های دیگری نیز وجود دارند.

همه ما درطول زندگی احساس تنهائی ،افسردگی ،بی كسی ونا امیدی را تجربه می -كنیم .مرگ یكی از اعضای خانواده وشكست دربرقراری ارتباط از جمله مواردی هستند كه اعتماد به نفس ما را تحت تأثیر قرارداده احساس بی ارزشی را در ما بوجود می -آورند.ورشكستگی‌های اقتصادی نیز از جمله مشكلات عمده‌ای هستند كه بعضی از ما در طول زندگی كم و بیش با آن مواجه می‌گردیم. از آنجائی كه ساختار هیجانی هر شخص منحصر به فرد می باشد هركدام ازما در شرایط مختلف پاسخهای متفاوتی می‌دهیم .

درتشخیص این كه آیا واقعا ٌفردی قصد خودكشی دارد لازم است این موقعیت بحرانی ،از دیدفردمورد ارزیابی قرارگیرد، چرا كه ممكن است موضوعی كه از دید شما از اهمیت كمی برخوردار است بنظر شخص دیگر بسیار مهم باشد ویا واقعه ای كه شما برای آن اهمیتی قائل نمی‌شوید برای شخص دیگر بسیار ناراحت كننده و مهم تلقی گردد.

بدون توجه به ماهیت بحران ،اگر كسی احساس می كند كه دیگر تحمل مشكلات را ندارد خطر اقدام به خودكشی ،به عنوان راه حل جذاب برای وی وجود دارد.

● علائم خطر

حداقل ۷۰ درصد كسانی كه اقدام به خودكشی می‌كنند قبل از اقدام ،به گونه‌ای قصد خودشان را نشان می‌دهند .آگاهی از این نشانه‌ها وحاد بودن مشكلات فرد میتواند د ر پیشگیری از چنین تراژدیهایی كمك كننده باشد. اگر شما فردی را می شناسید كه در برقراری یك ارتباط هدفمند ویا رسیدن به اهداف از پیش تعیین شده درموقعیت پراسترسی قرار دارد و یا حتی به دلیل شكست درامتحان دچار مشكل می‌باشد لازم است درصدد یافتن سایر علائم بحران برآئید.

بسیاری از افراد غالبا با ابراز جملاتی همچون « دلم می خواهد خودم را بكشم »یا « نمی دانم چه مدت دیگر می توانم این فشارها ومشكلات را تحمل كنم » ،یا اینكه «من قرص‌هایم را برای روزی نگهداشته‌ام كه كارها واقعا بدتر گردد» یا« اخیرا طوری رانندگی می كنم گوئی واقعا برایم اهمیت نداردچه اتفاقی برایم پیش بیاید.» دیگران را مستقیما از برنامه خود كشی خود مطلع میگردانند.بطور كلی وجود احساس افسردگی ، ابراز درماندگی ،تنهایی ونا امیدی شدید می تواند بیانگر افكار منجر به خودكشی درفرد باشد.گوش دادن به صحبتهای فرد كه نشانهٔ درخواست كمك از طرف اوست حائز اهمیت بسیاری است چرا كه معمولا این گونه صحبتها تلاش نا امیدانه فرد جهت برقراری ارتباط ، دریافت كمك و درك مشكلاتش توسط دیگران می باشد.

بیشتر اوقات دررفتار بیرونی افرادی كه به فكر خودكشی می افتند تغییراتی دیده می‌شود آنها ممكن است با بخشیدن اموال قیمتی خود ومرتب كردن كارهایشان خود را برای مرگ آماده كنند .آنها همچنین ممكن است از اطرافیان خود كناره گیری نموده الگوی خواب و خوراك خود را تغییر دهند ویا علاقه‌أشان را نسبت به فعالیتها یا ارتباطات گذشته‌اشان از دست بدهند.

چنین تغییرات ناگهانی وشدید می تواند به عنوان زنگ خطر تلقی گردد چرا كه با این تغییرات فرد خود را درموقعیتی می بیند كه بزودی مشكلاتش تمام خواهد شد و به آرامش دست خواهد یافت .

● باورهای غلط وحقایقی راجع به خودكشی

▪ باور غلط : فرد باید دیوانه باشد كه حتی فكر خودكشی به سرش بزند .

ـ حقیقت : بیشتر مردم گاهگاهی درطول زندگی خود درمورد خودكشی فكر كرده‌اند. بسیاری از افرادی كه خودكشی می‌كنند ویا اقدام به خود كشی حقیقت : اغلب مواقع عكس قضیه درست است ،كسانی كه اقدام‌های قبلی خودكشی داشته‌اند بیشتر در معرض خطر خودكشی قرار دارند.برای بعضی از این افراد، خودكشی دردفعات دوم و سوم آسانتر می‌باشد.

▪ باور غلط :كسانی كه قصد جدی خودكشی دارند هیچ كاری را نمی‌توان برای آنها انجام داد .

ـ حقیقت :بیشتر بحرانها ی منجر به خودكشی ،محدود به زمان بوده و براساس افكار مبهم صورت گر فته‌لند .كسانی كه اقدام به خودكشی می‌كنند به نحوی قصد فرار از مشكلات را دارند .درحالی كه آنها می‌باید مستقیما با مشكلات برخورد نموده تا بتوانند راه حلهای دیگری را بیابند .راه حلهایی كه با كمك افراد علاقمند به آنها درطول بحران مطرح شده و با حمایت آنها این افراد قادر خواهند بود دقیق تر راجع به مسائل فكر كنند.

▪ باور غلط: صحبت راجع به خودكشی می تواند ایده خودكشی را در فرد بوجود آورد.

ـ حقیقت :بحران و آشفتگی‌های هیجانی ناشی از آن ،فكر راجع به خود كشی را در ذهن فرد مستعد ایجاد نموده است .علاقمندی وصحبت مستقیم راجع به خودكشی ،این اجازه را به فرد می‌دهد فشار یا ناراحتی صحبت دربارهٔ مشكلات خود را تجربه نماید كه این امر می‌تواند منجر به كاهش اضطراب در وی گردد.این گونه صحبتها همچنین باعث می‌شود فردی كه قصد خودكشی دارد كمتر احساس تنهایی یا انزوا داشته واحتمالا برای وی تسكین دهنده نیز باشد.

● چگونه میتوان به فردی كه قصد خودكشی دارد كمك نمود:

اغلب خودكشی ها را می توان با اقدام‌های بجا و مناسب در مورد افراد در معرض بحران پیشگیری نمود. اگر فردی راكه قصد خودكشی دارد می شناسید لازم است اقدامات زیر را انجام دهید :

ـ خونسرد باشید:دربیشتر موارد عجله‌ای دركار نیست .بنشینید و واقعا به صحبتهای فرد گوش فرا دهید وضمن درك،حمایتهای عاطفی خود را در مورد وی اعمال نمائید.

ـ بطور مستقیم راجع به خودكشی بحث نمائید. بیشتر افراد راجع به مرگ و مردن احساسات مبهمی داشته و آماده دریافت هرنوع كمكی هستند . از صحبت یا سؤال مستقیم راجع به خودكشی ،ترس و وحشتی بخود راه ندهید.

ـ فرد را به استفاده از روش‌های حل مسئله واقدامات مثبت تشویق وترغیب نمائید بخاطر داشته باشید فردی كه در موقعیت بحران عاطفی قرار دارد نمی تواند منطقی ودقیق فكر كند. اورا از هر گونه اقدام جدی وتصمیمات غیر قابل برگشت درموقعیت بحران باز دارید وراجع به تغییرات مثبتی كه امید به زندگی را در وی افزایش می دهد بحث وگفتگو نمائید.

ـ از دیگر افراد كمك بگیرید.علیرغم اینكه شما قصد كمك را دارید،سعی نكنید با ایفای نقش مشاور تمام مسئولیت را خود برعهده بگیرید .درجستجوی افرادی كه بتوانند در زمینه‌های تخصصی به شما كمك كنند برآیید ،حتی اگر به قیمت از بین رفتن اعتماد او به شما شود.اجازه دهید فرد مشكل دار بفهمد كه شما برای وی اهمیت قائلید ونسبت به او چنان علاقمندید كه قصد گرفتن كمك از دیگران جهت رفع مشكلات وی را دارید.

▪ اطلاعات ارائه شده را می توان چنین خلاصه نمودكه:

بحران منجر به خودكشی موقتی است .غیر قابل تحمل ترین دردها و ناراحتی ها نیز می توانند تحمل گردند .كمك همیشه در دسترس شماست .

خیلی كسانی كه خودكشی كرده‌اند افراد با هوشی بوده‌اند كه در موقعیت بحران ، انتظار بیش از حدی از خود داشته وموقتا دچار آشفتگی وپریشانی احوال شده‌اند .

ـ باور غلط : كسا نی كه یك بار اقدام جدی برای خودكشی داشته‌لند رغبتی برای اقدام مجدد ندارند

چرا خوداکشی

خودکشی یکی از جرائمی است که در اورپا و امریکا رقم بالایی را در میان سائر جرائم بخود اختصاص داده است. در امریکا هرساله حداقل ۳۰۰۰۰ جوان بدلیل آینده نامعلوم و زندگی بدون هدف دست به خودکشی میزنند. در کشور فرانسه هر روز ۴۳۸ نفر بدلایل مختلف اقدام به خود کشی میکنند. اما سئوالی اینجاست چرا؟

آن لور دانشجویی از پاریس که برای مدت کوتاهی به انگلستان آمده بود قبل از خود کشی خود در رودخانه تایمز لندن یک نامه ۱۳ صفحه ای از خود بر جای گذاشت که درآن نامه دلیل خودکشی خود را اعلام نموده بود. آن لور در قسمتی از نامه خود ا ینطور نوشته بود که من میخواهم به زندگی خود پایان دهم و تنها ترس من این است که بار دیگر خود را بر روی تخت بیمارستان ببینم .

یک مامور پلیس که در رابطه با این پرونده تحقیق میکرد عنوان داشت که مرگ آن لور یک موضوع شوکه کننده و مرموز برای دوستان ، خانواده و اطرافیان او میباشد. خانم آن لور دارای یک زندگی خوب و راحت در فرانسه بود اما بگفته یکی از دوستان او کامل گرایی در زندگی و یا بعبارت دیگر زندگی تمام عیار و بی عیب احتمالا موضوعی است که او را به طرف این عمل سوق داده بود بگونه ای که در انتها تصمیم به خودکشی نمود.

بسیاری از مردم اغلب در زمانی که کلافه میگردند و تصور میکنند که در بن بست گیر کرده اند آرزوی مرگ میکنند. ایشان بخاطر احساس بدی که در خود دارند تصور میکنند که مرگ میتواند برطرف کننده احساسات آنها باشد. اما حقیقیت این است که مرگ نمیتواند تبدیل کننده احساسات ما باشد چون آنها در درون ما هستند و نه در شرایط خارجی زندگی ما.حال بیائید به چند واقعیت در این زمینه نگاه کنیم .

● خودکشی و تاثیر آن بر خانواده شما

مرگ هر فرد تاثیر بسزائی بر اطرافیان او می گذارد. مخصوصا بر جمع دوستان، خانواده و عزیزانی که به بیش از هرفرد دیگر به او نزدیک میباشند. خود کشی باعث میگردد خانواده و دوستان احسا س کنند که ایشان مسبب و عامل این موضوع بوده اند. بسیاری از خانواده ها پس از خودکشی عزیز از دست رفته خود هرگز نتوانسته اند به زندگی طبیعی خود بازگشت کنند. امروز تصمیم شما میتواند باعث ازبین رفتن خانواده یا دوستان نزدیک شما گردد ویا باعث تسلی و شادی آنها گردد.

● گذشته را بخاطر آورید

زمانیکه شما نا امید و متاثر هستید و تصور میکنید که زندگی ارزش زیستن را ندارد به گذشته برگردید و ببینید که زمانی بوده که اوضاع شما بسیار بهتر از حال بوده است. زمانی که شما اوقات خوب و شادی را داشته اید در کنار دوستان و خانواده و از بودن با آنها لذت میبردید. این تجربه میتواند دوباره تکرار شود اگر شما بخواهید.

● چه چیزی در فراسوی مرگ منتظر شماست

تقریبا در اکثر مذاهب مردم باور دارند در فراسوی مرگ جهانی دیگر قرار دارد. این موضوع حتی درمیان افراد بدون مذهب نیز بگونه ای دیگر عنوان میگردد. دنیایی که افراد در قبال عملکرد خود مورد تقدیر و یا تنبیه قرار میگیرند. بهمین جهت باید مواظب بود که چه راهی را ما برای خود انتخاب میکنیم. این راه میتواند بسیار خطرناک باشد نه چون صرفا خلاف مذهب است بلکه چون ممکن است این بجایی ختم شود که رهایی از آن غیر ممکن باشد. اگر شما امروز در این مورد مطمئن نیستید قبل از تصمیم گیری کمی بیشتر در مورد آن بیاندیشید.

● واقعیت زندگی چیست

هدف و واقعیت زندگی این است که ما بتوسط خالقی بوجود آمده ایم که عاشق ماست و برای ما ارزش زیادی قائل است. او وضعیت شما را بخوبی درک می کند و میتواند شما را در این راه امداد کند البته اگر به او اجازه دهید تا وارد زندگی شما شود. او حتی برای ما انسانها به جهان خود قدم گذاشت و به شباهت ما درآمد. او همانند ما زندگی نمود و برای ما بر روی صلیب فدا شد تا امروز هریک از ما آزاد و رها باشیم و بتوانیم در او هدف و واقعیت زندگی را دریابیم. امروز او میتواند جوابگو افسردگی ها، بیماریها و مشکلات ما باشد جائیکه دیگران قادر به درک آن نمیباشند.

بله این خالق امروز میخواهد به شما کمک کند چون شما را دوست دارد همانطور که در کلام خود میگوید.

ای دوست من، من هرگز تو را تنها نمیگذارم. من قبل از اینکه تو بدنیا بیایی تو را تو را دوست داشته ام و همیشه در همه حال تو را می نگریستم وبا تو بوده ام. من هنوز هم با تو هستم و تو را در این وضعیت تنها نخواهم گذاشت. اما من منتظر میمانم تا تو به من اجازه دهی تا وارد زندگی تو شوم و تو را از این راه نجات بخشم. چرا که من نقشه بزرگی برای تو در زندگی دارم.

شما میتوانید این موضوع را امروز نزد خود بررسی کنید و ببینید که زندگی میتواند بزرگتر از آن باشد که شما فکر میکنید و شما میتوانید از آن لذت ببرید. شما میتوانید همین امروز مشکل خود را با یک فرد درمیان بگذارید و به او بگوئید. این فرد میتواند یک دوست باشد یا عضوی از اعضای خانواده، یک دکتر و یا فردی که شما میتوانید به او اعتماد کنید. اگر شما هیچ دوستی ندارید و یا نمیتوانید به فردی اعتماد کنید میتوانید مشکل خود را با ما میان بگذارید و ما تلاش میکنیم تا آنجا که ممکن است شما را کمک نمائیم.

وخداوند میگوید مرا بخوان و تو را اجابت خواهم نمود و تو را از چیزهای عظیم و مخفی که ندانسته ای مخبر خواهم ساخت

بحران خودکشی 1

یك بحران خودكشی معمولاً توسط یك تجربه آسیب زا و یا مجموعه ای از تجارب كه احساس ارزشمندی شخص را پایمال می كنند, ایجاد می شود. این تجارب شامل یك فقدان اساسی, ناكامی در نیل به اهداف شخصی و یا مشكلات شخصی دراز مدت می باشند.

آیا تاكنون با پیشامدهای ناكام كننده ای در زندگی مواجه شده اید، طوری كه دلتان بخواهد به همه چیز خاتمه دهید؟ آیا تاكنون مرگ به عنوان راه حلی بهتر از مبارزه با زندگی برایتان مطرح شده است؟ بسیاری از مردم در دوره ای از زندگی خود به مرگ فكر كرده اند ولی تعداد بسیار كمی از آنها واقعاً به خودكشی عمل می كنند. بحران خودكشی تجربه ای مغشوش كننده, دردناك و سخت است. برای بیرون آمدن از بحران خودكشی, تعیین عوامل ایجاد كننده بحران, فهم احساسات شخص خودكشی كننده و مواجهه با افكار خودكشی گرا مسائل بسیار مهم و اساسی هستند.

● چه چیزی به بحران خودكشی منجر می شود؟

یك بحران خودكشی معمولاً توسط یك تجربه آسیب زا و یا مجموعه ای از تجارب كه احساس ارزشمندی شخص را پایمال می كنند, ایجاد می شود. این تجارب شامل یك فقدان اساسی, ناكامی در نیل به اهداف شخصی و یا مشكلات شخصی دراز مدت می باشند. زمانی كه نظام مقابله ای شخص قادر به رویارویی با تجارب منفی زندگی نباشد, افسردگی و یأس ناشی از آن می تواند شخص را به افكار خودكشی آسیب پذیر نماید.

● احساسات شخص خودكشی كننده

عموماً شخص در معرض خودكشی به دلیل احساس بیگانگی از تعاملات اجتماعی كناره گیری می كند. او در پس انبوه جمعیت احساس انزوا و تنهایی می نماید. نیروی لازم برای عملكردهای روزانه كاهش می یابد. احساس خستگی و نوسانات خلقی ایجاد می شوند. خواب, خوراك و عادات مراقبت از خود از نظم معمول خارج می گردند. شخص ممكن است بدلیل سخت و غیر قابل تحمل بودن الزامات زندگی از خوردن خودداری كند, در خواب مشكل داشته باشد, كلاس درس یا كار خود را فراموش كند و از آرایش ظاهری خود غفلت نماید. عواطف خشم, آسیب و غمگینی احساس ناامیدی و درماندگی فرد را در بر می گیرد.

● شیوه های مواجهه با افكار خودكشی

در زیر چند راهبرد جهت مواجهه با معمای بحران خودكشی ذكر شده است. نكته كلیدی برای پیشرفت از طریق این حالت, برقرار كردن رابطه با یك شخص و مشاركت در یافتن راههای جایگزین جهت (توجیه) زندگی (زنده ماندن) است.

۱) ترسها، ناكامی ها و نگرانی های خود را با والدین, دوست, همسر, استاد, مشاور یا یك روحانی در میان بگذارید. اگر شما راه حلی برای مشكلات ندارید به این معنی نیست كه برای آن مشكلات دیگر هیچ راه حلی وجود ندارد. ابراز افكار و احساساتتان آغاز كننده فرایندی است كه از طریق آن نیرو, امید و احساس ارزشمندی مجدداً ایجاد شده و به كشف راه حل های دیگر جهت حل و فصل بحران منجر می گردد. اگر افكار خودكشی پیش از چند روز طول كشید, كمك حرفه ای و تخصصی الزامی خواهد بود.

۲) آنچه را كه موجب ناراحتی شما می شود بطور مشخص بنویسید. علاوه بر این, چگونگی رویارویی تان با مشكلات را معین كنید. با مشخص كردن آنچه جهت مقابله با یك موضوع خاص انجام می دهید, دریچه ذهن خود را برای راه حلهای دیگر باز می گذارید.

۳) افكار مثبت را جایگزین افكار منفی كنید. اگر شما بطور دائمی درباره نقائص, تقصیرها و بدبیاری های زندگی خود تعمق و تفكر نمائید، خود پنداره و نگرشی منفی در مورد آینده را درونی خواهید كرد. تمركز بر اسنادها, توانایی ها و مشاركت های شخصی مثبت, نگرشی متعادل در مورد خود و توانایی هایتان ایجاد خواهد كرد. در بعضی اوقات جهت ایجاد احساس بهتر با خودتان حرف بزنید.

۴) كسانی را كه در صورت كشتن خودتان زندگی آنها آسیب خواهد دید, مشخص كنید. تعیین اینكه آیا كسی در زندگی خود به شما نیازمند است, كاری سخت است. بهرحال, ما همه در شبكه های اجتماعی درگیر هستیم و در هر لحظه از زمان شخصی وجود دارد كه رابطه ای معنی دار با شما داشته باشد. در نظر داشته باشید كه شما به حساب می آئید (برای دیگران مهم هستید), ارزشمندید و استحقاق این را دارید كه چیزها را بهتر سازید.

زندگی در دوره هایی از زمان سخت می گردد, همه فراز و نشیب دارند. یك بخش از خوبی زندگی در این است كه شما امیدوارید فردا بهتر از دیروز خواهد بود.

اگر شما از افسردگی, ناامیدی و افكار خودكشی در رنج هستید, مطمئن باشید كه مراجعه به متخصصین بهداشت روانی برای شما بسیار كمك كننده خواهد بود .

پیش گیری از خود کشی _ چرا مردم خودکشی می کنند ؟

خصوصيت مشترك ما بين افرادي كه اقدام به خودكشي مي كنند داشتن اين باور است كه خود كشي تنها راه حل غلبه بر احساسات غير قابل تحمل است .كشش خودكشي دراين است كه نهايتا به اين احساسات غيرقابل تحمل خاتمه مي دهد .درتراژدي خودكشي ،آشفتگي ومشكلات عاطفي به حدي شديد مي گردند كه فرد را دريافتن راه- هاي مختلف حل مشكل خود ناتوان مي سازند. رحالي كه راه حل‌هاي ديگري نيز وجود دارند.

همه ما درطول زندگي احساس تنهائي ،افسردگي ،بي كسي ونا اميدي را تجربه مي -كنيم .مرگ يكي از اعضاي خانواده وشكست دربرقراري ارتباط از جمله مواردي هستند كه اعتماد به نفس ما را تحت تأثير قرارداده احساس بي ارزشي را در ما  بوجود مي -آورند.ورشكستگي‌هاي اقتصادي نيز از جمله مشكلات عمده‌اي هستند كه بعضي از ما در طول زندگي كم و بيش با آن مواجه مي‌گرديم.  از آنجائي كه ساختار هيجاني هر شخص منحصر به فرد مي باشد هركدام ازما در شرايط مختلف پاسخهاي متفاوتي مي‌دهيم .

درتشخيص  اين كه آيا واقعا ٌفردي قصد خودكشي دارد لازم است اين موقعيت بحراني ،از ديدفردمورد ارزيابي قرارگيرد، چرا كه ممكن است موضوعي كه از ديد شما از اهميت كمي برخوردار است بنظر شخص ديگر بسيار مهم باشد ويا واقعه اي كه شما براي آن اهميتي قائل نمي‌شويد براي شخص ديگر بسيار ناراحت كننده و مهم تلقي گردد.

بدون توجه به ماهيت بحران ،اگر كسي احساس مي كند كه ديگر تحمل مشكلات را ندارد خطر اقدام به خودكشي ،به عنوان راه حل جذاب براي وي وجود دارد.

                              علائم خطر

حداقل 70 درصد كساني كه اقدام به خودكشي مي‌كنند قبل از اقدام ،به گونه‌اي قصد خودشان را نشان مي‌دهند .آگاهي از اين نشانه‌ها وحاد بودن مشكلات فرد ميتواند د ر پيشگيري از چنين تراژديهايي كمك كننده باشد. اگر شما فردي  را مي شناسيد كه در برقراري يك ارتباط هدفمند ويا رسيدن به اهداف از پيش تعيين شده درموقعيت پراسترسي قرار دارد و يا حتي به دليل شكست درامتحان دچار مشكل مي‌باشد لازم است درصدد يافتن ساير علائم بحران برآئيد.

بسياري از افراد غالبا با ابراز جملاتي همچون " دلم مي خواهد خودم را بكشم   "يا  " نمي دانم چه مدت ديگر مي توانم اين فشارها ومشكلات را تحمل كنم " ،يا اينكه "من قرص‌هايم را براي روزي نگهداشته‌ام كه كارها واقعا بدتر گردد" ي" اخيرا طوري رانندگي مي كنم گوئي واقعا برايم اهميت نداردچه اتفاقي برايم پيش بيايد." ديگران را مستقيما از برنامه خود كشي خود مطلع ميگردانند.بطور كلي وجود احساس افسردگي ، ابراز درماندگي ،تنهايي ونا اميدي شديد مي تواند بيانگر افكار منجر به خودكشي درفرد باشد.گوش دادن به صحبتهاي فرد كه نشانة درخواست كمك از طرف اوست حائز اهميت بسياري است چرا كه معمولا اين گونه صحبتها تلاش نا اميدانه فرد جهت برقراري ارتباط ، دريافت كمك و درك مشكلاتش توسط ديگران مي باشد.

بيشتر اوقات دررفتار بيروني افرادي كه به فكر خودكشي مي افتند تغييراتي ديده مي‌شود آنها ممكن است با بخشيدن اموال قيمتي خود ومرتب كردن كارهايشان خود را براي مرگ آماده كنند .آنها همچنين ممكن است از اطرافيان خود كناره گيري نموده الگوي خواب و خوراك خود را تغيير دهند ويا علاقه‌أشان را نسبت به فعاليتها يا ارتباطات  گذشته‌اشان از دست بدهند.

چنين تغييرات ناگهاني وشديد مي تواند به عنوان زنگ خطر تلقي گردد چرا كه با اين تغييرات فرد خود را درموقعيتي مي بيند كه بزودي مشكلاتش تمام خواهد شد و به آرامش دست خواهد يافت .

                                باورهاي غلط وحقايقي راجع به خودكشي

                                باور غلط : فرد بايد ديوانه باشد كه حتي فكر خودكشي به سرش بزند .

                                حقيقت : بيشتر مردم گاهگاهي درطول زندگي خود درمورد خودكشي فكر كرده‌اند. بسياري از افرادي كه خودكشي مي‌كنند ويا اقدام به خود كشي حقيقت : اغلب مواقع عكس قضيه درست است ،كساني كه اقدام‌هاي قبلي خودكشي داشته‌اند بيشتر در معرض خطر خودكشي قرار دارند.براي بعضي از اين افراد، خودكشي دردفعات دوم  و سوم آسانتر مي‌باشد.

                                باور غلط :كساني كه قصد جدي خودكشي دارند هيچ كاري را نمي‌توان براي آنها انجام داد .

                                حقيقت :بيشتر بحرانها ي منجر به خودكشي ،محدود به زمان بوده و براساس افكار مبهم صورت گر فته‌لند .كساني كه اقدام به خودكشي مي‌كنند به نحوي قصد فرار از مشكلات را دارند .درحالي كه آنها مي‌بايد مستقيما با مشكلات برخورد نموده تا بتوانند راه حلهاي ديگري را بيابند .راه حلهايي كه با كمك افراد علاقمند به آنها درطول بحران مطرح شده و با حمايت آنها اين افراد قادر خواهند بود دقيق تر راجع به مسائل فكر كنند.

                                باور غلط: صحبت راجع به خودكشي مي تواند ايده خودكشي را در فرد بوجود آورد.

                                حقيقت :بحران و آشفتگي‌هاي هيجاني ناشي از آن ،فكر راجع  به خود كشي را در ذهن فرد مستعد ايجاد نموده است .علاقمندي وصحبت مستقيم راجع به خودكشي ،اين اجازه را به فرد مي‌دهد فشار يا ناراحتي صحبت دربارة مشكلات خود را تجربه نمايد كه اين امر مي‌تواند منجر به كاهش اضطراب در وي گردد.اين گونه صحبتها همچنين باعث مي‌شود فردي كه قصد خودكشي دارد كمتر احساس تنهايي يا انزوا داشته واحتمالا براي وي تسكين دهنده نيز باشد.

                                چگونه ميتوان به فردي كه قصد خودكشي دارد كمك نمود:

اغلب خودكشي ها را مي توان با اقدام‌هاي بجا و مناسب در مورد افراد در معرض بحران پيشگيري نمود. اگر فردي راكه قصد خودكشي دارد مي شناسيد لازم است اقدامات زير را انجام دهيد :

                                خونسرد باشيد:دربيشتر موارد عجله‌اي دركار نيست .بنشينيد و واقعا به صحبتهاي فرد گوش فرا دهيد وضمن درك،حمايتهاي عاطفي خود را در مورد وي اعمال نمائيد.

                                بطور مستقيم راجع به خودكشي بحث نمائيد. بيشتر افراد راجع به مرگ و مردن احساسات مبهمي داشته و آماده دريافت هرنوع كمكي هستند . از صحبت يا سؤال مستقيم راجع به خودكشي ،ترس و وحشتي بخود راه ندهيد.

                                فرد را به استفاده از روش‌هاي حل مسئله واقدامات مثبت تشويق وترغيب نمائيد بخاطر داشته باشيد فردي كه در موقعيت بحران عاطفي قرار دارد نمي تواند منطقي ودقيق فكر كند. اورا از هر گونه اقدام جدي وتصميمات غير قابل برگشت درموقعيت بحران باز داريد وراجع به تغييرات مثبتي كه اميد به زندگي را در وي افزايش مي دهد بحث وگفتگو نمائيد.

                                از ديگر افراد كمك بگيريد.عليرغم اينكه شما قصد كمك را داريد،سعي نكنيد با ايفاي نقش مشاور تمام مسئوليت را خود برعهده بگيريد .درجستجوي افرادي كه بتوانند در زمينه‌هاي تخصصي به شما كمك كنند برآييد ،حتي اگر به قيمت از بين رفتن اعتماد او به شما شود.اجازه دهيد فرد مشكل دار بفهمد كه شما براي وي اهميت قائليد ونسبت به او چنان علاقمنديد كه قصد گرفتن كمك از ديگران جهت رفع مشكلات وي را داريد.

                                اطلاعات ارائه شده را مي توان چنين خلاصه نمودكه:

بحران منجر به خودكشي موقتي است .غير قابل تحمل ترين دردها و ناراحتي ها نيز مي توانند تحمل گردند .كمك هميشه در دسترس شماست .

           كرده‌اند افراد با هوشي بوده‌اند كه در موقعيت بحران ، انتظار بيش از حدي از خود داشته وموقتا دچار آشفتگي وپريشاني احوال شده‌اند .

       باور غلط : كسا ني كه يك بار اقدام جدي براي خودكشي داشته‌لند رغبتي براي اقدام مجدد ندارند

ترجمه : نسرين مصباح

منبع :  University  Of Illinois - Counseling Center

http://iransco.org/Br_PIshgIrIkhodkoshI.asp

بحران خودكشي

   آيا تاكنون با پيشامدهاي ناكام كننده اي در زندگي مواجه شده ايد، طوري كه دلتان بخواهد به همه چيز خاتمه دهيد؟ آيا تاكنون مرگ به عنوان راه حلي بهتر از مبارزه با زندگي برايتان مطرح شده است؟ بسياري از مردم در دوره اي از زندگي خود به مرگ فكر كرده اند ولي تعداد بسيار كمي از آنها واقعاً به خودكشي عمل مي كنند. بحران خودكشي تجربه اي مغشوش كننده, دردناك و سخت است. براي بيرون آمدن از بحران خودكشي, تعيين عوامل ايجاد كننده بحران, فهم احساسات شخص خودكشي كننده و مواجهه با افكار خودكشي گرا مسائل بسيار مهم و اساسي هستند.

چه چيزي به بحران خودكشي منجر مي شود؟

يك بحران خودكشي معمولاً توسط يك تجربه آسيب زا و يا مجموعه اي از تجارب كه احساس ارزشمندي شخص را پايمال مي كنند, ايجاد مي شود. اين تجارب شامل يك فقدان اساسي, ناكامي در نيل به اهداف شخصي و يا مشكلات شخصي دراز مدت مي باشند. زماني كه نظام مقابله اي شخص قادر به رويارويي با تجارب منفي زندگي نباشد, افسردگي و يأس ناشي از آن مي تواند شخص را به افكار خودكشي آسيب پذير نمايد.

 احساسات شخص خودكشي كننده

عموماً شخص در معرض خودكشي به دليل احساس بيگانگي از تعاملات اجتماعي كناره گيري مي كند. او در پس انبوه جمعيت احساس انزوا و تنهايي مي نمايد. نيروي لازم براي عملكردهاي روزانه كاهش مي يابد. احساس خستگي و نوسانات خلقي ايجاد مي شوند. خواب, خوراك و عادات مراقبت از خود از نظم معمول خارج مي گردند. شخص ممكن است بدليل سخت و غير قابل تحمل بودن الزامات زندگي از خوردن خودداري كند, در خواب مشكل داشته باشد, كلاس درس يا كار خود را فراموش كند و از آرايش ظاهري خود غفلت نمايد. عواطف خشم, آسيب و غمگيني احساس نااميدي و درماندگي فرد را در بر مي گيرد.

شيوه هاي مواجهه با افكار خودكشي

در زير چند راهبرد جهت مواجهه با معماي بحران خودكشي ذكر شده است. نكته كليدي براي پيشرفت از طريق اين حالت, برقرار كردن رابطه با يك شخص و مشاركت در يافتن راههاي جايگزين جهت (توجيه) زندگي (زنده ماندن) است.

        1)    ترسها، ناكامي ها و نگراني هاي خود را با والدين, دوست, همسر, استاد, مشاور يا يك روحاني در ميان بگذاريد. اگر شما راه حلي براي مشكلات نداريد به اين معني نيست كه براي آن مشكلات ديگر هيچ راه حلي وجود ندارد. ابراز افكار و احساساتتان آغاز كننده فرايندي است كه از طريق آن نيرو, اميد و احساس ارزشمندي مجدداً ايجاد شده و به كشف راه حل هاي ديگر جهت حل و فصل بحران منجر مي گردد. اگر افكار خودكشي پيش از چند روز طول كشيد, كمك حرفه اي و تخصصي الزامي خواهد بود.

        2)   آنچه را كه موجب ناراحتي شما مي شود بطور مشخص بنويسيد. علاوه بر اين, چگونگي رويارويي تان با مشكلات را معين كنيد. با مشخص كردن آنچه جهت مقابله با يك موضوع خاص انجام مي دهيد, دريچه ذهن خود را براي راه حلهاي ديگر باز مي گذاريد.

        3)       افكار مثبت را جايگزين افكار منفي كنيد. اگر شما بطور دائمي درباره نقائص, تقصيرها و بدبياري هاي زندگي خود تعمق و تفكر نمائيد، خود پنداره و نگرشي منفي در مورد آينده را دروني خواهيد كرد. تمركز بر اسنادها, توانايي ها و مشاركت هاي شخصي مثبت, نگرشي متعادل در  مورد خود و توانايي هايتان ايجاد خواهد كرد. در بعضي اوقات جهت ايجاد احساس بهتر با خودتان حرف بزنيد.

        4)     كساني را كه در صورت كشتن خودتان زندگي آنها آسيب خواهد ديد, مشخص كنيد. تعيين اينكه آيا كسي در زندگي خود به شما نيازمند است, كاري سخت است. بهرحال, ما همه در شبكه هاي اجتماعي درگير هستيم و در هر لحظه از زمان شخصي وجود دارد كه رابطه اي معني دار با شما داشته باشد. در نظر داشته باشيد كه شما به حساب مي آئيد (براي ديگران مهم هستيد), ارزشمنديد و استحقاق اين را داريد كه چيزها را بهتر سازيد.

  زندگي در دوره هايي از زمان سخت مي گردد, همه فراز و نشيب دارند. يك بخش از خوبي زندگي در اين است كه شما اميدواريد فردا بهتر از ديروز خواهد بود.

  اگر شما از افسردگي, نااميدي و افكار خودكشي در رنج هستيد, مطمئن باشيد كه مراجعه به متخصصين بهداشت رواني براي شما بسيار كمك كننده خواهد بود

سایت  :

http://mohsenazizi.blogfa.com/post-604.aspx

اصول مدیریت

مدیریت فرایند به کارگیری مؤثرو کارآمد منابع مادیوانسانی در برنامه ریزی سازماندهی بسیج منابع وامکانات هدایت و کنترل است که برایدستیابی به اهداف سازمانی و بر اساس نظام ارزشی مورد قبول صورت می گیرد.  

واقعاباید گفت ؛که در ابتدا انسانها درباره مدیریت چقدر میدانند؟دانش مدیریت تا چه حدعلمی است و آیا مدیریت علم است یا هنر؟ بخشی از مدیریت را میتوان از طریق مدریتآموزش فرا گرفت و بخشی دیگررا ضمن کار باید آموخت در واقع بخشی را که با آموزش فراگرفته می شود علم مدیریت است . و بخشی را که موجب به کار بستن اندوختها در شرایطگوناگون می شود هنر مدیریت می نامند. «به عبارتی دیگر سخن علم دانستن است و هنرتوانستن .»

برنامه ریزی

هنگامی که آدمی در مسیر رشد عقلانی خود به ضرورتبرنامه ریزیدر زندگی خویش پی برد، آن را درنظام های اجتماعی به عنوان ابزاری در خدمت مدیریت ورهبری ، موردتوجه قرار داد و امروز می بینیم که ساختار وجودی سازمان ها پیچیده گشته اند ، کهبدون برنامه ریزی های دقیق نمی توانند به حیات خود تداوم بخشند.  

تعریف برنامه ریزی

برای دست یافتن به هدف مورد نظر ، باید قبل ازتلاش فیزیکی یا اقدام به انجام کار، تلاش ذهنی یا برنامه ریزی کافی صورت بگیرد.« برنامه ریزی شالودۀ مدیریت را تشکیل می دهد ».

فلسفۀ و ضرورت برنامه ریزی

فلسفۀبرنامه ریزی به عنوان یک نگرش و راهزندگی که متضمن تعهد به عمل بر مبنای اندیشه ، تفکر و عزم راسخ به برنامه ریزی منظمو مداوم می باشد ، بخش انفلاک ناپذیر مدیریت است؛ فرد و سازمان برای رسیدن به اهدافخویش نیاز به برنامه ریزی دارند ، بنابراین ضرورت برنامه ریزی ، برای رسیدن به جزئیترین اهداف یک واقعیت انکار ناپذیر است . نیاز به برنامه ریزی از این واقعیت نشأتگرفته است .« همۀ نهادها در محیطی متحول فعالیت می کنند».

سازماندهی

انسان ذاتاً کنجکاو است با حواس پنجگانۀ خود به جستجودر دنیای اطرافش پرذاخته تلاش می کند تا مشاهداتش را در قالب های منسجم نظم بخشد . انسان امروزی نه تنها نیمی از روزش را به همکاری در تلاش های گروهی می گذراند بلکهنیم دیگر را به تماشای تلویزیون ، خواندن روزنامه و کتاب یا به مجامع عمومی برایسرگرمی سپری می کنند که همگی حاصل تلاش گروهی انسانها در واحدهای سازمانی است . نظریه پردازان سازمان از حوزه های گوناگون نظیر : مدیریت ، روانشناسی ، جامعه شناسی، علوم سیاسی،اقتصاد،مردم شناسی، مهندسی ،مدیریت بیمارستانیو ... پدید آمده اند و هریک چیزی براین موضوع افزوده اند .

تعریف سازماندهی

سازماندهی ، فرایندی است که طی آن تقسیم کار میانافراد وگروه های کاری و هماهنگی میان آنان ، به منظور کسب اهداف صورت می گیرد .  

انواع مختلف سازماندهی

روش های بسیار متفاوتی برای دسته بندیسازمان ها هست ؛ سازمان رسمی و سازمان غیر رسمیسازمان رسمی وغیر رسمی :سازمانرسمی را مسؤلین به طور قانونی بنیانگذاری و تصویب می کنند و در آن تعداد مشاغل ،حدود وظایف و اختیارات و چگونگی انجام آن مشخص می شود . ساختارهای رسمی در واقعتخیلی هستند زیرا سازمان آن گونه که پیش بینی عمل نمی کند ؛ اما سازمان های غیررسمیبیانگر حالت واقعی است، یعنی چگونگی عمل سازمان را به طور واقعی نشان می دهد . بعداز انکه ساختار رسمی ایجاد می شود ، سازمان غیر به طور طبعیی در چارچوب آن پدیدارمیگردد؛ سازمان غیر رسمی حاصل تعامل اجتماعی مداوم است و ساختار رسمی تعدیل ، تحکیمیا گسترش می دهد .  

تعریف سازمان رسمی :

در سازمان رسمی ، مدیر روابط سازمانی را به طورمکتوب و به کمک نمودار با دقت هر چه بیشتر برای کارکنان تشریح می کند . تغیرات بعدیدر صورت لزوم می تواند به طور رسمی یا غیر رسمی انجام شود .  

تعریف سازمان غیر رسمی :  

دراین سازمان ، مدیر روابط سازمانی را به طورشفاهی برای کارکنان توضیح می دهد و این روابط را بر حسب نیاز تغییر می دهد .

برنامه ریزی فرایندی است که به موجب آن شما آینده خود را دائماً می سازید « روجرفریتز»

کنترل چيست؟

پنج وظيفه اصلي مديران عبارتند از: برنامه ريزي،سازماندهي، تأمين نيروي انساني، رهبري و کنترل.

با وجود اهميت تقريباً يکسان اين وظايف، برنامه ريزي نسبت به بقيه اولويت دارد چون ساير وظايف مديريت پـس از برنامـه ريـزي و بـه منظـور تأمين اهـداف پيش بيني شده آغاز مي شوند. برنامه ريزي بدون سازماندهي و انتخاب افراد مناسب براي انجام فعاليت ها و برنامه ها و هم چنين عدم نظارت بر اجرا، امري زايد مي باشد.

سيستم سنجش عملکرد يک سيستم کنترلي است و در مديريت عملکرد از سيستم هاي کنترلي استفاده مي شود. به منظور روشن شدن نقش سيستم سنجش عملکرد در سازمان ها، مفهوم کنترل و دلايل نياز سيستم هاي مديريت به کنترل بررسي مي‌شود.

کنترل فرايندي مستمر براي اطمينان از انطباق نتايج واقعي با برنامه هاي پيش بيني شده است. کنترل ابزاري براي ارزيابي اثربخشي و کارايي ساير فعاليت هاي مديريت، يعني برنامه ريزي، سازماندهي، تأمين نيروي انساني و رهبري است.

کنترل : مراتب و مصاديق آن

کنترل داراي گستره وسيع و مراتب و اشکال گوناگوني مي باشد که از آن جمله مي توان به : نظارت و هدايت حين اجرا، اندازه گيري فعاليتها، فرايندها و نتايج، مانيتورينگ، انواع مميزي، ارزيابي، رسيدگي و بازنگري و ... و روش هاي کسب اطمينان از حصول اهداف و برنامه ها و اجراي اصلاحات مورد نظر اشاره کرد.

فرايند کنترل

فرايند کنترل در سه سطح مطرح مي شود :

1) سطح استـراتژيک

فرايـنـدي اسـت کـه بـه منـظـور کنـترل روند تصـميـم گـيـري ها وتعيين هـدفهاي کلـي سـازمـان يـا تـدويـن مجـدد استراتژي هاي بلندمدت در رسيدن به هـدفهاي سـازمان صـورت مي گيرد.

براي انجام اين نوع کنترل، فعاليتهاي فرعي به شرح زير بر اساس برنامه تعيين شده بايد اجرا شوند:

الف)کنترل صحت مفروضات پايه اي برنامه‏ريزي‏استراتژيک

با توجه به اينکه استراتژي‏ها بر پايه و بر اساس يکسري مفروضات بنا مي‏شوند، لذا اولين بعد مفهوم استراتژي که بايستي‏کنترل شود، مفروضات برنامه‏ريزي‏‏مي‏باشد. مفروضات برنامه‏ريزي ‏بر دو اساس وضعيت داخلي‏ و وضعيت محيطي (پيش‏بيني شده) سازمان تعيين مي‏گردند و ممکن است اين مفروضات به صورت غلطي‏نتيجه‏گيري‏شده باشند يا اينکه بدليل تغييرات جديد، اعتبار خود را از دست داده باشند. لذا در اين فعاليت فرعي صحـت و اعتبار مفـروضات برنامه‏ريزي‏با توجه به شايستگيهاي‏کليدي‏مؤسسه و اقتضائات محيطي‏مورد بررسي و کنترل قرار مي‏گيرند.

ب) کنترل تغييرات دروني‏ و بيروني

يکي ديگر از ابعاد استراتژي‏ها که بايستي‏مورد بررسي و کنترل قرار گيرد، بررسي‏اثر تغييرات دروني‏ و بيروني، که در شکل تغييرات در قوت‏ها و ضعف‏ها وتهديدها بروز مي‏نمايد، مي‏باشد. باتوجه به اينکه استراتژي‏هاي‏سازمان بر اساس وضع موجود و پيش‏بيني شده‏ طراحي مي‏شود، لذا تغييرات وضع موجود يا وضعيت پيش‏بيني‏شده موجب تغيير در گزينه‏هاي‏موجود مي‏گردد، که بايستي اثر اين تغييرات محيط مورد بررسي و در صورت لزوم براي تعريف مجدد استراتژي‏ها به کار گرفته‏ شود.

ج) کنترل صحت اجراي‏فرايند برنامه‌ريزي ‏استراتژيک

سـازمانها بدون اجـراي صحـيـح استراتـژي هاي تدوين شده نمي توانند به اهداف مورد نظر خود دست يابند، پس در زمينه اجراي صحيح استراتژي ها نيز به نظام هاي کنترلي نياز داريم.

د) بررسي ‏ادواري‏جامع استراتژي‏ها (بازنگري استراتژيک)

براي کنترل کلي و سيستماتيک و در نظر گرفتن تعاملات تمامي ابعاد استراتژي ها، شامل مفهوم و اجرا، بازنگري استراتژيک پس از طي يک دوره خاص از اجراي استراتژي ها به صورت ادواري صورت مي گيرد. [1]

2) سطح فرآيندي

فرايندي است که به وسيله آن مديريت اطمينان مي يابد که اهداف و استراتژي هاي تعيين شده از طريق زنجيره اي از فرايندهاي مورد نظر به شکل برنامه هاي عملياتي توسط واحدهاي مختلف سازمان جاري مي شوند. در اين سطح، کنترل توسط مالکان فرايند و تحت نظر مديريت سازمان صورت مي گيرد.

3) سطح وظيفه اي

فرايندي است براي اطمينان از اينکه در راستاي برنامه عملياتي و جاري سازي برنامه ها به منظور نيل به اهداف و استراتژي‌ها، وظايف مشخص واحدهاي وظيفه اي به طور مؤثر و مناسب انجام يافته است.

نظام كنترل مديريت

نقش مديريت دركنترل ، « كنترل مديريت » و نظامي كه دركارهايي از قبيل جمع آوري ، تجزيه و تحليل و ارزيابي اطلاعات براي استـفاده ازآن دركنـترل فعـاليتهـاي سـازمـان مي كـوشد ، « نظام كنترل مديريت » ناميده مي شود.

كنترل مديريت شامل كليه روش ها و دستورالعمل هاي لازم، ازجمله نظامهاي كنترل مديريت است كه براي اطمينان يافتن از انطباق آنها با استراتژي ها و خط مشي هاي سازماني مورد استفاده قرار مي گيرد و نظام كنترل مديريت يك فرايند و ساختار منظم سازمان يافته است كه مديريت دركنترل مديريت به كار مي گيرد.

نقش هدفها واستراتژي هادر كنترل مديريت

سازمانها به هدف هايي نيازمندند كه به صورت بيانيه هايي، نشان دهنده دليلي براي بقاي سازمان مي باشند. اين چنين بيانيه‌هايي براي هماهنگي، هدايت و بهينه سازي هدف براي اعضاي سازمان طرح ريزي شده است. براي هماهنگي فعاليتهاي سازمان در راستاي هدفها، سازمانها استراتژي هايي را تدارک مي دهند كه مديريت سازمان،آنها را براي رسيدن به هدفها دنبال مي نمايد.

استراتژي ها شكل «خط مشي ها» و « برنامه ها» را به خود مي گيرند واين دو مبناي انواع مختلف كنترل مديريت و نظامهاي كنترل مديريت را تشكيل مي دهند. فرايند كنترل مديريت در رابطه با ميل به هدف هاي سازمان از طريق اجراي استراتژي ها ممكن است. تا حد ممكن، نظـام كـنترل مديـريت مي بـايستي بـه نحوي طرح ريزي شود كه براي استراتژي هاي مشخص درهر سازمان مناسب بوده ومديران بايد دريابنـد كه چـگونه استـراتژي ها فراينـد كنترل مديريت را تحت تأثيـر قرار مي‌دهند. طراحـان نظام بـايستي اطمينـان يابند كه نظام هاي كنترل مديريت با هدفهاي سازمان تجانس داشته و به آنها منتهي شود. [ 2]

متغيرهاي كليدي در طراحي كنترل مديريت

با توجه به اينکه نظامهاي کنترل مديريت بايد به نحوي طرح ريزي شوند که با ارائه اطلاعاتي در زمينه ارزيابي عملکرد سازمان،رسيدن به اهداف را ازطريق اجراي استراتژي ها تسهيل نمايند پس بايد ارائه کننده سنجش هاي مناسب باشند. که در اين راستا تعريف معيارها و شاخص ها به منظور کنترل ميزان دستيابي به اهداف و استراتژي ها اهميت ويژه مي يابد.

چنانچه قصد پرورش استراتژي ها و اجراي به موقع و درست آنها را داريم، سنجش هاي نظام كنترل مديريت مي بايستي با متغيرهاي كليدي در فعاليت هاي سازمان ارتباط داشته باشند.

تشخيص متغيرهاي كليدي مستلزم آگاهي كامل از وضعيت اقتصادي سازمان خواهد بود . متغيرهاي كليدي ممكن است عوامل داخلي يا خارجي باشند. متغيرهاي كليدي داخلي دراصل نقطه هاي خطرجويي در كل نظام يك سازمان هستند كه فعاليتها ممكن است در آنجا از كنترل خارج شده و يا از برنامه هاي مديريت منحرف شده باشند. متغيرهاي كليدي خارجي، عواملي هستند كه به ميزان زيادي از كنترل مستقيم سازمانها خارج هستند. [3]

متغيرهاي كليدي داراي ويژگيهايي به اين شرح هستند:

1) در شرح علل موفقيت و شكست سازمان، از اهميت زيادي برخوردارند.

2) اغلب به سبب دلايلي كه توسط مديران كنترل ناپذيرند، به سرعت تغيير پذيرند.

3) زماني كه تغييري رخ مي دهد، به اندازه اي اهميت مي يابند كه به كنش فوري نياز مي باشند.

4) متغيـر يا به طـور مستـقيم و يااز طريق جانشين سنجـيده مي شود. به طور مثال رضايت مشتري به طور مستقيم قابل سنجش نيست،اما جانشين آن يعني « تعداد دفعات برگشت از فروش » يك متغير كليدي است. [4 ]

يكي از راههاي تشخيص متغيرهاي كليدي اين است كه به كارهايي كه شركت مي كند، بنگريم و بپرسيم كه چرا مشتريان علاقه مند به پرداخت در مقابل وظايف انجام شده در شركت هستند.

همچنين اين سؤال مطرح است كه آيا شركت،در مقايسه با رقباي خود، حجم فروش يا سود مناسبي دارد.

نگرش ديگري كه براي شناخت متغيرهاي كليدي وجود دارد، بررسي راههاي تصميم گيري است. مديريت چه عواملي را درتصميم گيري، مهم در نظر ميگيرد؟ منابع درآمد شركت براي جبران هزينه هاي آن و تحصيل سود كدامند؟

سؤالاتي از اين قبيل به تشخيص عواملي كه در موفقيت شركت در دنياي رقابت مهم است، كمك مي كند.

از فهرست بلند پاسخ به اين پرسش ها، طراح نظام كنترل مديريت آنهايي را انتخاب مي كند كه داراي ويژگي «اهميت»، «تغييرپذيري»،« نياز به كنش فوري»و« سنجيدني» باشند. اينها متـغيرهـاي كليدي هستنـد. سنـجش و گـزارش دهـي كاركـرد آنهـا، نظام كنترل مديريت را قـادر مي سازد تا استراتژي هاي سازمان را از طريق انگيزش كنترل متغيرهاي كليدي كه درارتباط با موفقيت استراتژي هستند، اجرا كنند.

متغيرهاي استثنايي

علاوه بر متغيرهاي كليدي، نظام كنترل مديريت ، اطلاعاتي را در زمينه متغيرهاي ديگري ارائه مي دهد كه به جز در موارد استثنايي، نيـاز به توجه خـاص مديريتـي ندارند. اينها «متغيرهاي استثنايي» هستند و به همان صورتي که متغيرهاي كليدي شناسايي مي شوند ، مشخص مي شوند.

مدیریت و رهبری

"رهبر آنست که کارهای خوب و درستی را انجام می دهد٬ درحالیکه مدیر کسی است که کارها را به خوبی انجام می دهد"

در اصل رهبر کسی است که وضعیت موجود را آنگونه که هست نمی بیند٬ بلکه آن را طوری می بیند که باید باشد. مثلا کسی که فکر می کند برای توسعه فلان شهر لازم است فلان مکان فرهنگی در یک محل خاص و با یک خصوصیات ویژه احداث شود٬ دارای یک چشم انداز و یا می شود گفت یک رویا می باشد و جالب است که بدانیم همین امر اولین قدم برای احراز نقش رهبری است. دومین قدم اینست که فرد بتواند دیگران را متقاعد کند که وجود این مکان با این ویژگیها ضروری است. دراین مرحله فرد برای رهبر شدن کافیست که فقط بتواند یک قدم دیگر بردارد و آنهم اینست که فضایی را ایجاد کند که درآن علاقه مندان به این طرح روی چگونگی عملی کردن پروژه فکر کرده و هر یک گوشه ای از کار را بگیرند. حالا اینجا مدیر کسی است که بتواند با استفاده از منابع مالی و پرسنلی موجود٬ طرح را دقیقا مطابق نقشه طراحی شده اجراء کند. با توجه به این موارد می توان نتیجه گرفت که اولا رهبری بدون مدیریت مانند خوابی است که هیچوقت تعبیر نمی شود و مدیریت بدون رهبری نیز مانند رها کردن تیری در تاریکی است که احتمال عدم توفیق آن در رسیدن به اهداف مورد نظر بسیار است. دوما اینکه مدیران الزاما رهبر نیستند و رهبران نیز حتما لازم نیست که در جایگاه مدیریت باشند.

هماهنگی

          برای ایجاد هماهنگی از منطق استفاده می‌شود . منطق ابزاری برای كاهش خطای ذهن است و نقش عمده آن ایجاد هماهنگی و انسجام در ادراكات می باشد . هر منطقی رابطه بین مقدمات و نتایج را ملاحظه می‌كند ، لذا خصلت مشترك همه آنها دلالت است .        

●هماهنگی معیار صحت

برای ایجاد هماهنگی از منطق استفاده می‌شود . منطق ابزاری برای كاهش خطای ذهن است و نقش عمده آن ایجاد هماهنگی و انسجام در ادراكات می باشد . هر منطقی رابطه بین مقدمات و نتایج را ملاحظه می‌كند ، لذا خصلت مشترك همه آنها دلالت است . دلالت امری حقیقی و دارای سه خصوصیت كلی انكارناپذیری ، شمولیت و ثبوت می باشد . منطق ، ‌قوانین درست حركت ذهن را بیان كرده و فایده عملی اصلی آن پیشگیری از خطای تفكر است . وظیفه منطق در حوزه تعاریف این است كه طرز تعریف صحیح یك معنی و مفهوم را بیان كند .

البته خود تعریف بر عهده منطق نیست بلكه از وظایف فلسفه (به معنی عام) می باشد . در این خصوص صرفا" تعیین حدود و دسته بندی ها بعهده منطق می باشد . بشر از دیرباز حتی قبل از اینكه منطق مدونی داشته باشد ، ‌مطالب را درك و بر ضرورت دقت در صحت و سقم و راست و دروغ بودن آنها توجه داشته است . ملاحظه صحت و سقم مفاهیم ، استنتاجات و معیار صحت آنها وی را بر آن داشت تا با توجه به ضرورت ایجاد هماهنگی درونی و بیرونی در نظام ادراكات ، ‌به دنبال كشف طرح قوانین استدلال صحیح و تدوین آنها برآید . این قوانین در مسیر رشد تدریجی خود ، كم‌كم به صورت دسته‌هایی منظم و مدون تحت عنوان منطق درآمد . به این ترتیب ، ‌منطق نقش تردید زدایی و رسیدن به یقین و جزمیت را نیز ایفا می‌كند .

یكی از علل تفاوت منطق‌ها وجود موضوعات مختلف است . ادراكات انسان دارای سه موضوع و مقوله به شرح زیر است :

مقولات قلبی (حالات)

مقولات نظری (مفاهیم)

مقولات عینی (اشیاء)

این سه تحت یك كل منسجم و هماهنگ به عنوان نظام ادراكات قرار می‌گیرند . یكی از وظایف عمده منطق ایجاد هماهنگی در ادراكات انسان است . چنانچه منطق‌های سه‌گانه قلمرو ادراكات با هم مرتبط و سازگار نباشد موجب تشتت در ادراكات و تناقض درونی و بیرونی قلمروهای آن می‌شود . با توجه به ضرورت بازگشت منطق‌ها بر مبنای مشترك معلوم می‌شود كه هر منطق نسبت به آن مبنا جایگاه خاص دارد و مهم تر اینكه این مبنای مشترك كه عامل هماهنگی و انسجام منطق‌ها و در نتیجه ادراكات است باید بر نظام منطق حاكم باشد .

با توجه به اینكه انسان ناگزیر از حركت است و فقط كیفیت حركت را در جهت مطلوب خود تعیین می‌كند (نه ذات حركت را) ، در نفس عمل و حركت انسان ، مساله صحیح و غلط نهفته است كه این مساله با مفاهیمی از قبیل رشد ، كمال ، ‌سعادت و یا نقص ، نزول ، هلاكت و غیره بیان می شود . بنابراین ،‌ انسان نیازمند داشتن معیار صحت است تا اعمال ،‌ رفتار و مقدم‌تر از آن ادراكاتش را با آن سنجیده و شكل دهد . با این وصف ، روشن می‌شود كه معیار صحت مقدم‌ بر منطق است زیرا اساساً منطق برای این است كه نتیجه ، مطابق با معیار صحت باشد . ولی چنانچه منطق را مقدم بر معیار صحت فرض كنیم ، صحت و ارزش منطق و قوانین آن زیر سئوال می رود . در این خصوص كه معیار صحت چیست احتمالات مختلف بیان شده است :

برخی وقوع را معیار صحت دانسته و اصالت عملكرد عینی را می‌پذیرند .

بعضی دیگر مفید بودن را معیار صحت دانسته و اصالت فایده را پذیرفته‌اند .

برخی دیگر تداوم‌ ، تكامل ، موافقت با انتظار را معیار صحت می دانند .

عده‌ای نیز رای اكثریت را معیار صحت دانسته و بر نظر اكثریت به عنوان ملاك تشخیص و تفكیك صحیح از غیر آن گردن می‌نهند .

گذشته از مفاهیمی كه در توضیح هر یك از موارد فوق قابل طرح است ، در بیان اجمالی هماهنگی به معنی هم‌سویی ، سازگاری و تناسب با جهتی خاص است . به عبارت دیگر هماهنگی ، مناسب داشتن یك كیفیت با كیفیت دیگر از جهتی خاص است . در منطق نیز ، سازگاری چند كیفیت (مقدمات) با كیفیت آخر (نتیجه) برای رسیدن به وحدتی خاص و هدفی مشترك را هماهنگی گویند .

●هماهنگی معیار هم‌افزایی

در نگرش سیستمی ارتباط بین اجزاء ، نحوه تركیب و چگونگی سازمان یافتگی اجزاء ، خاصیت‌هایی را به ظهور می‌رساند كه در تك تك اجزای سیستم به تنهایی و یا در جمع جبری آن ، موجود نیست و این خاصیت‌ها ناشی از كار دسته جمعی و هماهنگ بین اجزاست . صاحب‌نظری به نام ولز سه منبع را به عنوان منابع هم افزایی در سازمان بیان می‌كند كه عبارتند از : عملیات مشترك۱، قابلیت منحصر به فرد۲، و ارزش‌ها و تصویر مشترك۳. اما هر یك از این منابع نقطه شروع را برای ایجاد هم‌افزایی معرفی می كنند و نمی توانند رابطه بین عناصر سازمان را هم به صورت عمودی و افقی و هم به صورت درونی و بیرونی توضیح دهند . ولی موضوع "هماهنگی" به راحتی به صورت "هماهنگی درونی و بیرونی" و " هماهنگی افقی و عمودی" ،‌ قابل توسعه می‌باشد و مجموع این هماهنگی‌ها موجب هم افزایی در هر سیستمی می شود . نمایش شماره ۲ در صفحه بعد این رابطه را نشان می دهد .

۱) Shared Operations

۲) Distinctive Competence

Shared Image Values(۳

●مفهوم هماهنگی

یكی از روش‌های دسته‌بندی تئوری‌های مدیریت ، دسته بندی آنها براساس تفكر و نگرش است كه عبارتند از :

۱- نگرش فرآیندی به مدیریت

۲- نگرش انسانی به مدیریت

۳- نگرش كمی به مدیریت

۴- نگرش استراتژیك به مدیریت

۵- نگرش سیستمی به مدیریت

۶- نگرش اقتضایی به مدیریت

نگرش استراتژیك ، ‌رویكردی عام است كه موضوعات را در دو سطح مفهومی و مصداقی طبقه‌بندی می‌كند (امری كه در نگرش‌های قبلی واضح و روشن نبود) و در تمامی علوم می‌تواند كاربرد داشته باشد . در واقع ، هدف از چنین نگرشی توجه به موضوعات پیرامونی در سطح نظری و عملی می باشد . بر این اساس ،‌ ملاك‌هایی كه در ادبیات مدیریت برای تفكیك استراتژی از عملیات مطرح می شود مانند سطح (كلان یا خرد) ،‌ زمان (بلند مدت یا كوتاه مدت) ، اهمیت (با اهمیت یا بی ‌اهمیت) ، سلسله مراتب سازمانی (سطح بالا یا پائین سازمانی) ، توجه به محیط (توجه كم یا زیاد به محیط) و از این قبیل نمی توانند مبانی معقولی برای تعیین ضابطه استراتژیك بودن موضوعات باشند . چه اینكه ممكن است فعالیتی ، بلند مدت ولی در عین حال عملیاتی باشد مانند برنامه‌ریزی پروژه‌های سدسازی كه جزئیات تمامی فعالیت‌ها را در شبكه‌ای پیچیده برای سال‌های آتی تعیین می كند . بنابراین ، به نظر می رسد ملاك و ضابطه تشخیص و تعیین استراتژیك بودن موضوعات در ذهنی / عینی بودن آنها نهفته و می تواند ملاك مناسبی برای تمایز نگرش‌های عملیات از استراتژیك محسوب گردد . تئوری‌های استراتژیك میان دو سطح عینیت و ذهنیت تفاهم و وحدت ایجاد می‌كنند . نگرش استراتژیك مسائل به دو سطح استراتژیك و عملیات تقسیم می‌شوند. سطح استراتژیك (مفهومی) مربوط به مسائل ذهنی است و سطح عملیات ، مسائل عینی را تحت پوشش قرار می دهد .

سطح استراتژیك می تواند مبنای عمل قرار گیرد و زمانی نتیجه مطلوبی از این كار حاصل خواهد شد كه در این سطح (سطح مفهومی و نظری) طرح و تصمیم درستی (به مقتضای شرایط ، هماهنگ با همه ابعاد و اعضای سیستم و متكی بر علم مدیریت) اتخاذ شود .

سطح عینیت قاعدتاً ، تابع سطح ذهنیت است اما ممكن است الزاماً آنچه را كه در آن سطح تجویز شده به اجرا در نیاورد و به این ترتیب ممكن است چهار حالت روی دهد (نمایش شماره ۴) كه تنها در یك حالت نتیجه تعامل دو سطح استراتژیك و عملیاتی ، ‌آن چیزی است كه مطلوب تلقی می شود . حال اگر شرایط و مقتضیاتی كه یك استراتژی درست و مناسب را رقم می‌زند به این جدول اضافه شود ، پیچیدگی اتخاذ یك تصمیم استراتژیك بیش‌تر نمایان می‌شود .

●چالش هماهنگی

اهمیت هماهنگی تا آنجاست كه می‌توان "مدیریت" را معادل "هماهنگی" دانست و وظایف اصلی مدیریت از قبیل برنامه‌ریزی ،‌ سازماندهی ، هدایت و كنترل را از ابزارهای هماهنگی محسوب نمود .

پیش‌فرض نهفته در طرح موضوع اهمیت و ضرورت هماهنگی ، آن است كه هماهنگی موجب وحدت گرایی و هم افزایی می‌شود . هدف از طبقه‌بندی و تقسیم موضوعات به عینی و ذهنی كمك به درك مفاهیم مربوط و تخصص‌گرایی در جهت كارایی هر چه بیش‌تر است . تخصص‌گرایی در عین حال مساله تكثرگرایی را در پی خواهد داشت كه خود می تواند به تضاد و كاهش بهره‌وری سازمان منجر شود . بنابراین در كنار تقسیم كارها و تخصص‌گرایی ، باید هماهنگی موضوعات با یكدیگر هم حفظ شود . این هماهنگی را باید بتوان هم در داخل یك سیستم و هم در سطح ارتباط آن با سایر سیستم‌ها و كل سازمان برقرار كرد . مساله هماهنگی زمانی نمود بیشتری می‌یابد كه به ضرورت آن در سطح عملی و سطح نظری (كه خود دارای سلسله مراتب ویژه ای است) توجه شود . برای روشن شدن موضوع ، چنانچه "مدیریت منابع انسانی" را به عنوان یكی از حوزه های كاركردی سازمان در نظر بگیریم ، در نمایش‌های شماره ۶ و ۷ انواع هماهنگی‌ها و نیز انواع روابط موجود بین یك سیستم با سایر سیستم‌ها را نشان می دهد.

در ادبیات استراتژی منابع انسانی تحقیق‌هایی درمورد پنج رابطه زیر انجام شده است كه در شكل ۷ مشخص شده است :

رابطه۱ : میان استراتژی منابع انسانی و استراتژی سازمان ، برای ایجاد هماهنگی بیرونی (عمودی)

رابطه۲ : میان استراتژی منابع انسانی و استراتژی سایر واحدهای سازمانی ، برای ایجاد هماهنگی بیرونی (افقی)

رابطه۳ : میان استراتژی منابع انسانی و زیر سیستم منابع انسانی ، برای ایجاد هماهنگی درونی (عمودی)

رابطه۴ : میان زیر سیستم های منابع انسانی ، برای ایجاد هماهنگی درونی (افقی)

رابطه۵ : میان زیر سیستم های منابع انسانی با استراتژی‌های سازمان ، برای ایجاد هماهنگی بیرونی (عمودی) .

برقراری هماهنگی همواره یكی از نگرانی‌های مدیران سازمان ها بوده است . سئوال اساسی این است كه مدیران چگونه می توانند بین شرایط محیط و قابلیت‌های درونی سازمان هماهنگی به وجود آورند تا عملكرد سازمان را بهبود بخشند؟ چگونه به گزینه هایی برای هماهنگی استراتژیك می‌رسند؟ در واقع متدولوژی‌ها و الگوهای هماهنگی چه می‌توانند باشند؟ در بخش‌های بعدی سه دسته از الگوهای برقراری هماهنگی بررسی می‌شوند . این الگوها عبارتند از :

الف. الگوهای عقلایی هماهنگی (Rational model)

براساس الگوی عقلایی (منطقی) ، استراتژی بر مبنای فرآیندهای رسمی و تصمیم‌گیری عقلایی تدوین می شوند (یا دست‌كم باید بدین‌گونه تدوین شوند) . در فرآیند تدوین استراتژی در سطح سازمان به نیازهای سازمان توجه می‌شود و آنها را معرفی می كند . در این رویكرد ، ‌بین استراتژی سطح سازمان و استراتژی های سطوح پایین‌تر ، یك رابطه یك طرفه و از بالا به پایین (آبشاری) وجود دارد و استراتژی سطوح پایین تر براساس استراتژی سطح سازمان (اگر چه نه به صورت كامل) تدوین می گردند . در این راستا ماموریت‌ها ، ‌استراتژی‌ها و سیاست‌های سطوح پایین‌تر در جهت سازگاری با هدف‌های سازمانی تدوین می شوند .

ب. الگوهای طبیعی هماهنگی (Natural model )

برای اینكه استراتژی‌ها دقیق‌تر شوند و به واقعیت نزدیك‌تر باشند یا به اصطلاح عملی‌تر شوند ، مجبور هستیم عوامل دیگری به غیر از استراتژی‌های سطوح بالاتر به الگو اضافه كنیم . به این عوامل اضافه شده ، "عوامل موقعیتی یا نهادی" می‌گویند .

ج‌. الگوهای نقاط مرجع استراتژیك هماهنگی (Strategic Reference Points (SRP

نقاط مرجع ، محل یا نقطه‌ای است كه تمام اندازه‌گیری‌ها و انتخاب ها در مقایسه با آن سنجیده می‌شود و نقاط مرجع استراتژیك به عنوان هدف‌ها و نقاط ارجاع هستند كه مدیران از آنها در ارزیابی گزینه‌ها ، اتخاذ تصمیمات استراتژیك و در مخابره كردن اولویت‌های سازمانی به افراد كلیدی سیستم‌شان استفاده می كنند . سازمان نقاط مرجع استراتژیك را در جهت دست‌یابی به هماهنگی استراتژیك و یا انجام اقدامات و عملیات‌های مناسب انتخاب می نماید . به عبارت دیگر ، نقاط مرجع استراتژیك ، نقاطی برای هماهنگی هستند واگر همه عناصر و سیستم‌ های سازمان خود را با آن هماهنگ نمایند یك "هماهنگی همه جانبه" به وجود می‌آید . برای یافتن نقاط مرجع استراتژیك در نظریه‌های مدیریت باید به مبنای فلسفی و منطقی تئوری‌های مدیریت مراجعه كرد .

منابع  :

1-   سایت اطلاع رسانی آفتاب :

www.aftab.ir

2-   سایت اطلاع رسانی تدبیر :

www.imi.ir/tadbir

3-   سایت جستجوگر گوگل :

www.google .com

4-   اصول مدیریت ، علی رضائیان – تهران ، سازمان مطالعه و تدوین کتب علوم انسانی ودانشگاهها – انتشارات سمت

5-   اصول مدیریت ، علی علاقمند ، انتشارات پیام نور