شيوه‌هاى نوين درمان كم‌مويى

اريك د. تايتل 
ترجمه: ع. فخرياسرى

موها در خدمت هيچ هدف بيولوژيك خاص و مهمى نيستند. حتى گرم كردن، پوشاندن بدن و مقابله با تابش مستقيم نور خورشيد را نيز برعهده ندارند. ولى نقش عظيمى را كه موها در روان انسان بازى مى كنند، نمى توان ناديده گرفت. از زمان هاى بسيار قديم، موها همواره نماد قدرت و زيبايى بوده اند.. 
هنگامى كه به معشوق خود مى نگريم، ناخودآگاه به دنبال نشانه هاى سلامتى شخصى وى هستيم، چه هر چه سالم تر باشد فرزندان سالم ترى از او خواهيم داشت. سر پرمو، در مرد و زن، نشانه قابل اعتمادى از قدرت بدنى و تغذيه خوب است و از دريچه تكاملى، جفتى بهتر. از اين رو عجيب نيست زمانى كه موها شروع به ريزش مى كنند، خود مى تواند حاكى از خسارتى باشد. به طور معمول موها در مردان در دهه هاى ۲۰ و ۳۰ زندگى شروع به ريزش مى كنند. ۱۲ درصد مردان بيشتر موهاى شان را پيش از سى امين سالروز تولد خويش از دست مى دهند. تا سن ۵۰ سالگى، بيش از نيمى از مردان ديگر دچار طاسى در نقاط معينى شده و خط موهاى پيشانى شان عقب نشينى كرده است. 
رشد موهاى سر تا زمانى كه ضربه اى از تستوسترون وارد نشده، ادامه مى يابد. مردان به خوبى معنى اثر تستوسترون را مى فهمند: ريش صورت، عضلات دوسر بازو و استخوان چانه مردان كاملاً از اين هورمون تاثير مى پذيرند. از همه آثار ناشى از تستوسترون بر موها در مردان، طاسى وسط سر كه در نور آفتاب برق مى زند، كمتر مورد علاقه آنها است. در سال هاى دهه ،۱۹۴۰ آناتوميست جيمز هميلتون، رابطه بين تزريق تستوسترون در مردان خواجه و رشد موها را به اثبات رساند. سپس مطالعات نشان دادند كه مقصر اصلى ريزش موى سر در مردان، نه خود تستوسترون بلكه يكى از فرآورده هاى جنبى آن است به نام DHT (كه به دليلى ناشناخته، تنها بر موهاى كف سر و نه مثلاً پشت موثر است). جالب اينكه ناحيه طاس عملاً فاقد مو نيست، بلكه به جاى موهاى بلند و محكم سابق اكنون موهاى كرك مانندى از فوليكول هايى مينياتورى بيرون زده اند. 
اداره غذا و دارو تاكنون دو شيوه درمان را براى طاسى و ريزش مو پذيرفته است. مينوكسيديل (Rogaine) از سال ۱۹۸۸ به عنوان درمانى براى طاسى پذيرفته شد و در ابتدا نيز بسيار موثر است. ولى پس از يك گام بلند در آغاز موهاى قديم ديگر وارد مرحله استراحت نشده، به سرعت شروع به ريزش مى كنند و موهاى جديدتر نيز از توقف باز مى مانند. به علاوه به گفته دكتر جورج كوتسارليس دانشيار بيمارى هاى پوست و مو در دانشكده پزشكى دانشگاه پنسيلوانيا، از نحوه اثر آن نيز كسى چيزى نمى داند. در سال ۱۹۹۷ اداره غذا و دارو فيناسترايد (Propecia) را براى درمان ريزش موهاى سر پذيرفت. مكانيسم اثر اين دارو، توقف تشكيل DHT در پوست سر و مانع شدن از اثر تستوسترون در نازك كردن ساقه موها است. مطالعات نشان داده اند كه روگن با قدرت اثر زياد (مينوكسيديل ۵ درصد) ساقه موها را ضخيم تر كرده و در ۶۰ درصد مردان پس از گذشت يك سال حتى موجب رشد مجدد موها مى شود. پروپشيا در ۹۰ درصد مردان رشد موها را براى مدت پنج سال متوقف مى سازد. در نتيجه به طور متوسط شاهد ۱۴درصد افزايش موهاى سر خواهيم بود. ولى، محدوديت هايى براى مصرف هر دو دارو وجود دارند و به علاوه اين رقم ۱۴درصد براى كسى كه بيشتر موهاى سرش ريخته كفايت نمى كند. در واقع بيشترين كارى كه از اين دو دارو برمى آيد، حفظ موهاى فعلى است و در رابطه با مينياتورى شدن فوليكول ها كارى از دست شان برنمى آيد. 
اما اكنون كه دانشمندان اندك اندك سر از مكانيسم هاى حاكم بر چرخه رشد و ريزش موها درمى آورند، در انديشه توليد داروهاى جديدى هستند، كه همان كارى را كه از آنها مى خواهيم انجام دهند يعنى رشد مجدد موها. 
احتمالاً دلگرم كننده ترين بخش اين داستان، كشف نقش ژنى در رشد موها است. معلوم شده كه اين ژن- به نام sonic hedgehog (كه در واقع نامش را از بازى ويديويى سگا گرفته)- براى رشد اعضاى جنين نقشى حياتى بر عهده دارد. و در افراد بزرگسال يكى از معدود اعضايى كه براى ادامه رشد متكى به آن هستند، مو است. هم اكنون شركت بيوتكنولوژى كوريس واقع در كمبريج ماساچوست در حال توليد دارويى بر اساس ژن مزبور است. شركت مذكور مولكول كوچكى توليد كرده، كه مى تواند برخى آثار ژن فوق را تقليد كرده و با نفوذ به پوست مستقيماً در داخل فوليكول جاى گيرد. سال گذشته شركت كوريس يافته هايش را در نشست آكادمى بيمارى هاى پوست و مو در ايالات متحده عرضه نمود و نشان داد كه مولكول مذكور مى تواند موجب فعال شدن فوليكول هاى مو شود. پژوهشگران نخست موهاى تن موش ها را تراشيدند. سپس، محل را با داروى مورد نظر ماساژ دادند. موهاى آن قسمت از پوست موش، به سرعت رشد نمود و پوشش ضخيمى از مو به وجود آورد. سپتامبر گذشته، كوريس به اتفاق شركت دارويى Procter & Gamble شروع به توليد داروى مشابهى براى انسان كردند. 
گرچه مصرف خوراكى يا تزريقى چنين دارويى ممكن است موجب نقص هاى تكاملى در جنين شود، ولى پژوهشگران اميدوارند، ماليدن آن به پوست سر چنين مشكلاتى را به بار نياورد. تا آن زمان اميد دانشمندان به اين بود كه بتوانند فوليكول ها را به نواحى بدون موى سر بكشانند. 
زمانى كاشت مو، عمل جراحى پيش پا افتاده اى به شمار مى رفت كه برخى افراد غيرحرفه اى نيز به اين كار مبادرت مى ورزيدند. امروز اين عمل به صورت اقدام جراحى ماهرانه اى درآمده كه بسيار از آنچه كه در دهه ۸۰ انجام مى شد، فاصله دارد. جراحان نوار باريكى از پوست و مو را، كه در نتيجه تاثيرات ناشى از DHT دچار ريزش نشده، (معمولاً در ناحيه پشت سر) برداشته و با تشريح آن در زير ميكروسكوپ فوليكول هايى را كه يكى دو رشته مو به آنها چسبيده برداشته و (با ايجاد برش هايى در پوست سر داوطلبان) در محل هاى برش جاگذارى مى كنند. به طور كلى، جراح در هر جلسه مى تواند بين يك تا چند هزار مو را جابه جا كند. معمولاً تمام هم و غم بيمار و پزشك در اين شيوه درمان، بازسازى خط رويش مو و پوشاندن هر چه بيشتر نقاط دچار طاسى است، طورى كه تا حد امكان طبيعى به نظر رسد. در گذشته، كاملاً آشكار بود كه شخص اقدام به كاشت مو كرده، ولى امروزه تلاش مى شود نتايج بهترى حاصل شود. طبيعى است كه بهترين نتيجه اى كه مى توان انتظار داشت، اين است كه از ظاهر بيمار چيزى آشكار نشود. 
ولى جراحان قادر به ايجاد موهاى جديد نيستند. تنها كارى كه از دست شان برمى آيد جابه جا كردن موها و گاهى قرار دادن آنها با زاويه اى با كف سر است، طورى كه بتواند فاصله كمى از خود را نيز بپوشاند. 
• تحريك رشد سلول ها 
در سال ،۱۹۹۹ كولين جودا از دانشگاه دورهام در انگلستان با گزارش نتايج حاصل از كاشت سلول هاى كليدى فوليكول هاى پوست سر خود - به نام سلول هاى پاپيلا- در بازوى همسرش، جامعه علمى را شگفت زده نمود. طولى نكشيد كه چهار موى جديد جوانه زدند. هدف اصلى جودا از اين آزمون علمى اين بود كه نشان دهد اولاً بدن انسان فوليكول هاى پيوندزده شده را (مانند پيوند قلب) رد نمى كند. ثانياً سلول هاى پاپيلا مى توانند در محيط پوست ميزبان زندگى نوينى را آغاز كرده، فوليكول هاى كاملاً جديدى به وجود آورند. تعداد اين سلول ها نيز مانند خود فوليكول هاى پوست سر بسيار ناچيز است. ولى روياى جودا اين بود كه با كشت و تكثير اين سلول ها در محيط آزمايشگاه و سپس پيوند آنها، پوست ميزبان را تحريك به توليد فوليكول هاى فراوان و موهاى جديد كند. تا همين اواخر كسى نمى دانست چگونه اين رويا را بدل به واقعيت سازد. تكثير سلول هاى پاپيلا در آزمايشگاه، البته ممكن است، ولى اين سلول تمام توانايى خويش در تحريك توليد و رشد فوليكول هاى جديد مو را از دست مى داد. 
اما دكتر كن واشنيك، معاون اجرايى انستيتوى پژوهشى آدرانز، واقع در آتلانتاى فيلادلفيا مى گويد، كليد كار «يافتن ۱۱ گياه و ادويه سرى است، كه به سلول ها امكان تكثير در عين حفظ توانايى رشد موها را مى دهند.» در حال حاضر اين موسسه به اتفاق شركت اينترسايتكس (متخصص در بيوتكنولوژى، واقع در منچستر انگلستان) روى چنين دارويى كار مى كنند. نيك هيگينز، مدير اجرايى اينترسايتكس، مى گويد اين روزها دانشمندان مى توانند اين سلول ها را تا هزار برابر تكثير كنند. تكثير سلول ها در محيط آزمايشگاه در ظروف پترى و با استفاده از پوستى است كه جراحان زيبايى در اختيارشان قرار مى دهند. سلول هاى مذكور در اين محيط مصنوعى به خوبى رشد و تكثير يافته و موهايى زيبا به رنگ هاى تيره واقعى (سياه و قهوه اى)، از همان نوعى كه به طور طبيعى در پوست سر مى رويند، ايجاد مى كنند. از سوى ديگر پيوند فوليكول هاى جديد مو به پوست سر افراد داوطلب در جريان است. سال گذشته بيشتر تجربيات و آزمايشات با هدف سالم و بى خطر بودن اين عمل صورت گرفتند. سير كار بدين صورت بود، كه نخست فوليكول هاى مو از پس سر سه مرد طاس برداشته شدند، سپس سلول هاى پاپيلاى مو در زير ميكروسكوپ جدا و در ظروف آزمايشگاهى كشت داده شدند. آنگاه سلول هاى جديد به دست آمده در آزمايشگاه مجدداً به پوست كف سر همان افراد (درست كمى در زير سطح پوست) پيوند زده شدند. اين كار در حدود ۱۰۰ بار در ناحيه اى به وسعت نيم اينچ مربع صورت گرفت. دكتر هيگينز مى گويد: «از هر هفت مورد پيوند، ما از پنج مورد آن نتيجه گرفتيم.»

The Los Angeles Times 
April 17, 2006 

منيع : شرق

زنان و پوكى استخوان

ماندانا سلحشور

پوكى استخوان يا استئوپروز (Osteoporosis) بيمارى خاموشى است كه استحكام استخوان ها را به تدريج از بين مى برد. استخوان داراى بافت زنده اى است كه مرتب بازسازى مى شود. بافت هاى استخوانى قديمى از بين مى روند و بافت هاى جديد استخوانى جايگزين آنها مى شوند. روند استخوان سازى در بدن از هنگام تولد آغاز مى شود و به طور متوسط تا حدود ۳۵- ۳۰سالگى ادامه دارد و از آن پس رو به كاهش مى گذارد و در نتيجه بافت استخوانى نازك تر و ضعيف تر مى شود. 
اين بيمارى را از آن جهت بيمارى خاموش مى نامند زيرا تا زمانى كه فرد دچار شكستگى استخوان و يا مجبور به سنجش تراكم بافت استخوانى نشده باشد، هيچ علامت و نشانه به خصوصى ندارد. استئوپروز در لغت به معناى استخوان سوراخ سوراخ و يا استخوانى است كه داراى منافذ ريز است، و به دليل همين كاهش بافت استخوانى است كه شكستن آن آسان تر و جوش خوردن آن ديرتر صورت مى گيرد. فردى كه پوكى استخوان دارد، ممكن است با كمترين ضربه، افتادن و يا فشار شديدى دچار شكستگى و آسيب استخوانى شود. اغلب اين آسيب ها در ناحيه لگن، ستون فقرات (مهره هاى پشتى و كمرى)، استخوان ران، مهره هاى گردن و مچ دست است كه معمولاً با درد فراوان توام است.

•فرآيند استخوان سازى 
استخوان ها ستون و نگهدارنده بدن هستند. استخوان مواد معدنى لازم براى حفظ حيات آدمى را در خود انبار مى كند. استخوان از دو نوع سلول ساخته شده است. گروه اول، بافت استخوانى را مى سازد تا كلسيم و ساير مواد معدنى را از جريان خون جذب كند و گروه دوم كلسيم را آزاد مى كند تا امكان مصرف آن را براى ساير اعمال اساسى بدن ممكن سازد. به عبارت ديگر زمانى كه در برنامه غذايى روزانه فرد به اندازه كافى از اين مواد نباشد، بدن اين مواد را از ذخيره استخوان ها برداشت مى كند. در نتيجه ضعيف شدن استخوان ها، بيمارى هاى خاص استخوانى نيز عارض مى شوند. تحقيقات نشان مى دهند كه در مردان آسيب هاى استخوانى از سن ۴۰ سالگى شروع مى شود و هر سال به نسبت ۳ درصد ادامه مى يابد. به همين دليل آنان تا سن ۸۰ سالگى ناتوان و ضعيف نمى شوند. اما در زنان اين مسئله كمى فرق مى كند زيرا شروع اين آسيب ها زودتر است (حدود ۳۰ سالگى) و بعد از يائسگى (۵۰ سالگى) نيز شدت مى يابد. تا حدى كه اگر جلوى آن گرفته نشود مى تواند هرساله ۸درصد پيشرفت داشته باشد. به عبارت ديگر، زنان در ۶۰سالگى، ۳۰ درصد اندوخته استخوانى خود را از دست مى دهند. همچنين شكل هندسى استخوان ها در زنان و مردان متفاوت است و همين امر سبب مى شود كه تراكم استخوانى در آنان كاهش يابد و تغييراتى در بافت استخوانى آنها پديد آيد. پژوهش هاى مختلف نشان مى دهند كه از هر سه نفر زن، يك نفر و از هر ۱۲ مرد، يك نفر به پوكى استخوان مبتلا مى شوند.

• عوامل موثر در بروز پوكى استخوان 
عوامل گوناگونى مى توانند موجب گسترش بيمارى پوكى استخوان و بيمارى هاى ناشى از آن در افراد شوند. خوشبختانه با برخى از اين عوامل خطرزا مى توان به راحتى مقابله كرد و روند پوكى را كاهش داد. مهمترين عوامل موثر در بروز پوكى استخوان عبارتند از :

- افزايش سن (شروع از سال هاى ميانه ۳۰ و بعد از 
۵۰سالگى) 
- ساختار ضعيف استخوان بندى 
- داشتن سابقه خانوادگى در پوكى استخوان (بين خواهر و برادر ها و يا والدين) 
- كاهش هورمون هاى جنسى در زنان و مردان (به ويژه هورمون استروژن در زنان يائسه) 
- بى اشتهايى عصبى 
- سيگار كشيدن 
- نوشيدن الكل 
- فقر غذايى (كاهش مصرف كلسيم و ويتامين D ) 
- شيوه زندگى كم تحرك 
- مصرف داروهاى خاص

علاوه بر عوامل فوق، عوامل ديگرى در زنان وجود دارند كه موجب شدت روند پوكى در آنان مى شوند. اين عوامل عبارتند از :

- لاغرى مفرط و كوچك اندامى 
- ذخيره استخوانى ناچيز 
- فرسودگى ناشى از حاملگى 
- تحليل رفتن ذخيره كلسيم بدن در اثر شير دادن 
- رژيم هاى سخت غذايى و نرسيدن مواد معدنى لازم به بدن 
- يائسگى هاى زودهنگام (برداشتن تخمدان ها)

•روش هاى تشخيص پوكى استخوان 
براى تشخيص ميزان پوكى استخوان روش هاى گوناگونى وجود دارد، از جمله عكسبردارى با اشعه ايكس كه تا زمانى كه اين بيمارى ۴۰ جرم استخوان را تحليل نبرده است، چيزى نشان نمى دهد. اما آزمون هاى تخصصى ترى نيز در اين زمينه وجود دارند كه مى توانند جرم استخوانى را تعيين كنند. بهترين، ساده ترين و راحت ترين آنها سنجش تراكم استخوان يا دنسيتومترى (Densitometery) است. در اين روش نيازى به آمادگى قبلى و يا خوردن داروى به خصوصى نيست و پزشك را قادر مى سازد ميزان پوكى را با دقت تشخيص دهد و درمان لازم را براى بيمار تجويز كند. علاوه بر آن، دستگاه تراكم سنج استخوان فقط يك صدم تابش اشعه ايكس استاندارد را به كار مى برد و مى توان به وسيله آن كمترين تغيير در ذخيره استخوانى بدن را تشخيص داد. با استفاده از اين روش، همچنين مى توان از مصرف بى مورد هورمون استروژن نيز پرهيز كرد .

• پيشگيرى از پوكى استخوان 
پيشگيرى از اين بيمارى بايد در تمام طول زندگى انجام گيرد و هدف از آن نيز افزايش تراكم بافت استخوان در سنين كودكى و نوجوانى و كاهش روند پوكى استخوان است. نكات مهمى كه براى پيشگيرى از پوكى استخوان بايد در نظر داشت، عبارتند از:

۱- مصرف كلسيم لازم: مصرف روزانه ۱۰۰۰ ميلى گرم كلسيم در روز براى زنان ضرورى است. اين ميزان براى زنان ۵۰ سال به بالا به ۱۵۰۰ ميلى گرم بايد افزايش يابد. همچنين زنان حامله و شيرده بايد حداقل ۱۲۰۰ ميلى گرم كلسيم در روز مصرف كنند. مواد غذايى غنى از كلسيم شير، ماست، پنير و ماهى هستند. يك ليوان شير كم چرب ۳۰۰ ميلى گرم و يك ليوان ماست كم چرب ۴۰۰ ميلى گرم كلسيم دارد. درصورت عدم دسترسى به مواد حاوى كلسيم، مى توان از مكمل هاى غذايى به همراه ويتامين D استفاده كرد. اين مكمل ها را بهتر است به همراه وعده هاى غذايى و يا هنگام خواب خورد تا بيشتر جذب بدن شوند. در نظر داشته باشيد، موادى مثل قهوه، سيگار، گوشت قرمز و نوشيدنى هاى كافئين دار مانع از جذب كامل كلسيم دريافتى مى شوند. 
۲- مصرف ويتامينD : مصرف اين ويتامين همراه با كلسيم موجب جذب بهتر كلسيم در بدن مى شود. افرادى كه دچار فقر ويتامين D هستند، به نرمى و يا پوكى استخوان دچار مى شوند. بيمارى نرمى استخوان يا راشيتيسم (Rashitism) نيز شبيه پوكى استخوان است با اين تفاوت كه كمبود كلسيم منجر به نرم شدن استخوان ها و انحناى شديد آنها مى شود. بدين منظور پزشكان توصيه مى كنند كه براى جذب بهتر كلسيم مصرفى بدن ويتامين D تجويز شود. به ويژه براى افرادى كه كمتر از نور آفتاب بهره مى گيرند و مجبور به استراحت در خانه هستند. 
۳ - انجام تمرينات ورزشى: داشتن تحرك و فعاليت هاى جسمانى مى تواند موجب استخوان سازى و افزايش نيروى عضلانى فرد شود. شنا كردن موجب سفت شدن مفاصل مى شود و از دردهاى استخوانى مى كاهد. پياده روى ورزش ساده اى است كه بايد حداقل روزى ۳۰ دقيقه انجام شود تا اثر خود را بر بافت هاى استخوانى فرد بگذارد. براى پياده روى توجه به چند اصل مى تواند مفيد باشد: 
- مسافتى را انتخاب كنيد كه متناسب با توان جسمانى شما باشد. 
- مسير خود را ابتدا با قدم هاى آهسته طى و به تدريج گام هاى خود را تند كنيد. 
- چنانچه آمادگى بدنى كافى پيدا كرديد، مسافت خود را بيشتر كنيد. 
- سعى كنيد از راهپيمايى خود لذت ببريد، مسيرهاى متنوع انتخاب كنيد، به خودتان فشار نياوريد و دوست و همراهى خوب براى خود برگزينيد. 
- سعى كنيد مسافتى معين- و نه زمانى معين- را براى پياده روى انتخاب كنيد. 
پياده روى موجب رسيدن اكسيژن كافى به تمام سلول هاى بدن و ساختن مويرگ هاى جديد و به دنبال آن گردش خون بهتر در بدن مى شود. 
۴- نشستن، ايستادن و خوابيدن صحيح: از جمله نكاتى است كه مى تواند موجب حفظ قامت و استخوان بندى بدن شود. هنگام نشستن، باسن خود را به سمت عقب بكشيد و صاف بنشينيد. هنگام ايستادن قوز نكنيد تا ستون مهره ها انحنا پيدا نكند، و هنگام خوابيدن سعى كنيد بالش، زير سر خود نگذاريد تا ستون مهره ها شكل خود را حفظ كنند. 
۵- انجام ورزش هاى خاص پيشگيرى از پوكى: سعى كنيد اين ورزش ها را به طور مستمر انجام دهيد. اين ورزش ها همگى براى استحكام بيشتر استخوان ها، تقويت عضلات، حفظ تعادل بدن، گوارش بهتر و جلوگيرى از بيمارى هاى قلبى- عروقى و ماهيچه اى- مفصلى هستند. 
۶- دارودرمانى: دارودرمانى با تجويز پزشك معالج نيز مى تواند روند پوكى استخوان را در افراد- حتى سالخوردگان- كاهش دهد. براى مقابله با پوكى استخوان و پيامدهاى ناشى از آن هيچگاه دير نيست. زمانى پوكى استخوان را بيمارى اى درمان ناپذير مى دانستند، ولى امروزه با استفاده از روش هاى نوين پزشكى، تشخيص زودهنگام، رژيم غذايى مناسب و فعاليت هاى بدنى گوناگون نه تنها مى توانند روند بيمارى را كاهش دهند، بلكه موجب تقويت بافت هاى استخوانى و ترميم آنها نيز مى شوند.

منيع : شرق

اصول و مبانى ژن درمانى

دكتر محمدرضا نورى دلويى

نكته 
ژن درمانى سلول جنسى

در اين روش ژن درمانى، افزايش، تغيير يا جايگزينى يك ژن غيرطبيعى به نحوى است كه سلول هاى توليدكننده گامت ها را نيز تغيير مى دهد. جايگزينى يك ژن غيرطبيعى در سلول تخم يا انتقال يك ژن درمانگر به فردى مبتلا به گونه اى كه اجازه وارد شدن در گامت ها را بيابد، مثال هايى از اين نوع هستند. با وارد سازى ژن ها به درون سلول هاى ژرمينال (يا تخمك هاى لقاح يافته)، اطلاعات ژنتيكى مى تواند به نسل هاى آينده انتقال يابد. زيرا، تنها در اين شيوه است كه ژن ها هم در سلول هاى سوماتيكى و نيز زايشى توزيع شده و به نسل هاى بعد انتقال مى يابند. براى تاييد ژن درمانى سلول جنسى رعايت كامل حداقل سه معيار زير كاملاً ضرورى است:

۱ - قبلاً بايستى تجربيات قابل توجه و معنى دارى با ژن درمانى سلول سوماتيك به عمل آيد كه به روشنى اثر بخشى، كارايى و بى خطرى آن را به اثبات برساند. 
۲ - روى الگوهاى مناسب جانورى مطالعات كافى صورت گرفته باشد تا قابليت توليد مثلى، اعتماد و بى خطر بودن ژن درمانى سلول جنسى را با استفاده از همان ناقلين و روش ها به اثبات برساند. 
۳ - بايد جامعه و مردم درك درست و كاملى از اينگونه درمان داشته باشند و عالمانه و مسئولانه آن را مورد تاييد قرار دهند.

پيشرفت هاى شگرف حاصله در زيست شناسى مولكولى به ويژه در روش ها و فنون مهندسى ژنتيك و بيوتكنولوژى مولكولى در سه دهه اخير براى نخستين بار اين امكان را فراهم آورده است كه بسيارى از بيمارى ها به ويژه نواقص ژنتيكى اصلاح شدند. شاخه مهم ژن درمانى نيز با به كارگيرى طيف وسيعى از فناورى ها به طور پيوسته از رشدى شگرف برخوردار بوده و چند سالى است كه به شكلى جدى از قلمرو نظرى، وارد ميدان عملى و بالينى شده است. به لحاظ تاريخى در اواخر دهه ۱۹۶۰ و اوايل دهه ۱۹۷۰ دستيابى دانشمندان به روش ها و فنون جديد، امكان ايجاد تغييرات طراحى شده ژنتيكى را براى شكل تازه اى از درمان بسيارى از بيمارى ها در انسان مهيا ساخت. بنابراين، از نقطه نظر تاريخى، زمان آغاز ايده ژن درمانى به چند سال پيش از تولد دانش و فن مهندسى ژنتيك بازمى گردد. هر چند كه ظهور مهندسى ژنتيك، نقشى تعيين كننده در روش هاى ژن درمانى داشته است. در سال ،۱۹۷۲ انتقال موثر ژن توسط ناقلين رتروويروسى (Retroviruses) مبتنى بر اهداف درمانى ترسيم شد و از آن زمان پيشرفت ها فوق العاده بوده، به نحوى كه هم اينك استفاده از ژن هاى سالم بيگانه يا درمانگر در سلول هاى معيوب انسان، به عنوان روش جدى از ژن درمانى در حال انجام است. ژن درمانى يا درمان ژنتيكى با اصلاح ژن، روش نوينى در مبارزه با بيمارى هاى ژنتيكى و ارثى است كه به لحاظ بالينى اولين آزمايش آن با مجوز قانونى روى دختر بچه اى به نام آشانتــــــى دسيلــــــــوا (Ashanti Desilva)، كه هنوز چهار سال تمام نداشت و مبتلا به نقص آنزيمى ارثى بود، در ۱۴ سپتامبر سال ۱۹۹۰ با موفقيت انجام شد. اين دختر هم اكنون بدون نقصى جدى در آمريكا زندگى مى كند. كودك مبتلا دچار كمبود آنزيم آدنوزين دآميناز (Adenosine deaminase=ADA) بود كه براى عملكرد صحيح سيستم ايمنى لازم است. ژن سالم مربوط به اين آنزيم به لنفوسيت هاى او انتقال يافت. لنفوسيت ها بيشتر از ديگر سلول ها مورد هدف اين بيمارى قرار مى گيرند. در آزمايش بالا، پژوهشگران به كودك مورد اشاره حدود يك ميليارد از گويچه هاى سفيد خون خودش را وارد كردند. البته در گويچه هاى سفيد خود پيش از ورود به بدن بيمار، قطعاتـى از نسخه هاى ژن واجد اطلاعات مربوط به آنزيم ADA را قرار دادند كه قادر به سنتز اين آنزيم بود. دختر بچه، خود قادر به توليد اين آنزيم نبود، در نتيجه، از بيمارى كمبود ايمنى شديد (Sever Combined Immunodeficiency disease=SCID) كه به طور معمول كشنده است، رنج مى برد و مستعد ابتلا به عفونت ها شده بود. آنزيم ADA را همچنين مى توان از راه درون سياهرگى وارد بدن كرد، اگرچه تقريباً بلافاصله توسط بدن تجزيه و تخريب مى شود. درمان آشانتى در انستيتو ملى بهداشت آمريكا (NIH) و توسط گروهى مشتمل بر مايكل بليـــــــــز كالور و اندرسون انجام شد. گويچه هاى سفيد سيستم ايمنى از بدن او خارج شد و با وارد كردن نسخه هاى طبيعى از ژن مورد نظر، سلول هاى تيمار شده به جريان خون بازگردانده شد. آشانتى پس از چهار انفوزيون در خلال چهار ماه بهبود يافت. ژن درمانى به جاى برخورد معمولى، برخورد نسبتاً اساسى با بيمار و بيمارى مى كند و به جاى تمركز روى علائم بيمارى يا حوادث ثانوى دخيل در مراحل بيماريزايى، به طور مستقيم روى ژن جهش يافته متمركز شده و به طور مثال آن را با ژن طبيعى جايگزين مى نمايد. طبيعتاً، شيوه معمول در معالجه بيمارى هاى ژنتيكى كه بر اصلاح نشانه هاى بيمارى (درمان علامتى) يا نواقص ثانويه بيوشيميايى توسط آنزيم درمانى، هورمون درمانى و مانند آن استوار است، نمى تواند يك روش اساسى درمان به حساب آيد. 
پيش از هر اقدامى براى ژن درمانى، مجموعه اى از عمليات هاى دقيق و ظريف بايد صورت گيرد تا زمينه مناسب براى انجام موفقيت آميز آن را فراهم آورد. هرچند كه بسته به نوع ژن و سلول هدف و مانند آن كمابيش تفاوت ها و محدوديت هايى وجود دارد. اما به طور كلى موارد زير از جمله مهمترين اين اقدامات به حساب مى آيند:

الف - استخراج ژن يا ژن هاى مناسب و مورد نظر در بردارنده رديف تنظيمى شناخته شده و معين. 
ب - تهيه و جمع آورى سلول هاى هدف مناسب و صلاحيت دار. 
ج - ابداع و آماده سازى ناقلين با كفايت و مطمئن جهت انتقال ژن يا DNA درمانگر به طور صحيح به سلول هدف. 
د - دردسترس داشتن شواهد قوى و اطمينان بخش از تجارب حيوانى مبنى براينكه ژن انتقال يافته در سلول يا جمعيت سلولى هدف بتواند با بازدهى كافى بيان شود. 
هـ - جمعيت سلولى هدف نيز بايد به طور منطقى عمر طولانى داشته باشد. 
و - از پيش بايد معلوم شود كه ژن بيگانه آثار كشندگى در سلول (سلول هاى) هدف نداشته باشد. 
ژن درمانى به طور عمده، انتقال مواد ژنتيكى به درون سلول هاى يك موجود براى مقاصد درمانى است. اين امر كه به روش هاى مختلف و متنوع صورت مى گيرد، بر انتقال ژن سالم به درون سلول يا بر اصلاح ژن معيوب توسط رفع نقص و تغيير ژنوتيپ آن يا مهار كردن بيان ژن معيوب، استوار است. براى انتقال ژن درمانگر به سلول هدف، روش هاى مختلف فيزيكى، شيميايى و زيستى وجـــــود داد. به علاوه، فنون جديد و تكميلى نيز به طور مستمر ابداع مى شود. هريك از اين روش ها، مزايا و معايب و در مجموع كارايى مربوط به خود را دارد. ژن درمانگر به طور كلى به دو صورت مستقيم (in vivo) يا غيرمستقيم (in vitro) به درون سلول هاى مناسب انتقال مى يابد. در روش غيرمستقيم، ابتدا در محيط آزمايشگاه دستكارى هاى مناسب صـورت مى گيرد و سلول هاى حاصله سپس به مكان هاى فيزيولوژيكى مربوط در موجود زنده، پيوند مى خورد. انتقال نسخه سالم ژن به درون سلول هاى بيمار كه به درمان خارج از موجود زنده (ex.vivo) معروف است- مانند روشى كه در مورد آشانتى دسيلوا به كار رفت - به منظور جبران اثر ژن معيوب يا واردسازى ژنى كه به دلخواه مورد تغيير قرار گفته است به درون سلول هدف جهت اعطاى ويژگى جديد به سلول از جمله مهمترين روش هاى ژن درمانى به حساب مى آيند. ادغام ژن هاى درمانگر به درون كروموزوم هاى بيمار، البته رخدادى هميشه الزامى نيست، از اين رو چنانچه بتواند باقى مانده و با بيان - نسبتاً پايدار- خود، سطوح درمانى پروتئين مورد نظر را توليد كند، مفيد خواهد بود. ورود ژن هاى درمانگر به درون ژنوم، ممكن است بتواند نقص ژنتيكى را دست كم به سه روش اصلاح كند: فرود تصادفى نسخه ژن طبيعى به سلول هدف، فرود اختصاصى (هدف گيرى شده) يا تركيبى از هر دو. براى نمونه با وارد كردن اختصاصى ژن درمانگر، ژن معيوب را مى توان اصلاح كرد، با ژن سالم جايگزين كرد يا اينكه با تعديل عناصر تنظيمى آن سرانجام آن را به حالت طبيعى برگرداند. شايان ذكر است هم درمان خارج از موجود زنده و هم درمان درجا (In Situ)، داراى مشكل مشتركى هستند، به اين شكل كه ژن هاى وارد شده به درون سلول ها قادر است به نحو تصادفى در DNAى كروموزوم ها ادغام شود، اين ادغام درحالى كه مى تواند بى ضرر باشد، اما در برخى مــــوارد (نقض غرض شده ) و مى تواند نتايج وخيمى - از جمله ايجاد اختلال در عمل طبيعى ژن هاى بازدارنده تومور و در نتيجه ايجاد سرطان - در پى داشته باشد. پيش بينى مى شود، در سال هاى آينده براى اين مشكلات نيز راه حل هاى اساسى پيدا شود. دستكارى هاى ژنتيكى مى تواند در سلول جسمى يا سوماتيك، سلول جنسى و موارد ديگر انجام يابد.

•ژن درمانى سلول جسمى 
اين نوع از ژن درمانى، به لحاظ نظرى، همه سلول ها، به استثناى سلول هاى جنسى را شامل مى شود و طبيعتاً به نسل هاى بعد انتقال نمى يابد. اين شيوه، به رغم مشكلات متعدد، در زمينه بيمارى هاى ارثى تك ژنى، تاكنــون موفقيت هاى قابل توجهى در برداشته است و پيش بينى مى شود كه بسيارى از محدوديت هاى فعلى آن در چند سال آينده مرتفع خواهد شد. اين روش، بسته به نوع ژن و الگوى توارثى بر تغيير و تصحيح ژن غيرطبيعى با روش جهش زايى هدفدار در مكان خاص (Correction therapy) و جايگزينى يك ژن غيرطبيعى با همتاى طبيعـــــــى آن (replacement therapy)جهت درمان فرد مبتلا استوار است. ژن درمانگر گسيل شده به سلول هدف مى تواند به راه هاى مختلف - مانند جبران عملكرد ژن جهش يافته، تكميل عملكرد ناقص ژن جهش يافته، يا ايجاد اختلال در بيان ژن جهش يافته- ايفاى نقش كند. اصلاح ناهنجارى توسط دستكارى در سلول سوماتيك، در عمل تنها برخى از سلول ها به ويژه آنهايى را كه نقص ژنى به طور عمده در آنها مشهود است (مانند گلبول هاى قرمز براى كم خونى داسى شكل يا سلول هاى كبدى براى فنيل كيتونورى) مورد دستكارى و تغيير قرار مى دهد. بنابراين، در اين شيوه تنها يك سلول يا گروهى از سلول ها در يك فرد يا ارگانيسم منفرد مورد دستكارى قرار گرفته و هر تغييرى در ژنوتيپ، در سلول يا جمعيت سلولـى ويژه اى در فرد گيرنده مشاهده مى شود. استفاده از اين شيوه درمان براى فرد بيمارى كه از يك اختلال ژنتيكى جدى رنج مى برد به شرط ارزيابى دقيق خطرات بالقوه اى كه احتمالاً او را تهديد مى كند و استفاده دقيق و صحيح از معيارهاى علمى حاكم بر هر كار تجربى پزشكى جديد، از نظر اخلاقى و حقوقى مورد قبول است. زيرا اين روش اساساً همان پيوند اندام است و با اعمالى مانند پيوند قلب و مغز استخوان تفاوت - ماهيتى- ندارد. در واقع، پيوند سلول ها، بافت ها و اندام ها به عنوان شكلى از ژن درمانى به حساب مى آيند، زيرا سلول هايى كه از فرد دهنده به فرد گيرنده (مبتلا) داده مى شود، براساس ژنوم دهنده، در فرد گيرنده به طور طبيعى به كار خود ادامه مى دهند. مراحل كلى و معمول اين روش - براى برخى از سلول ها- بر برداشت سلول ها از بدن فرد مبتلا، رشد و دستكارى ژنى آنها در محيط و شرايط مناسب inتvitro قرار دادن دوباره سلول هاى دستكارى شده در بافت اوليه فرد مبتلا استوار است. چنانچه انتظار مى رود بافت ها و سلول هاى مختلف، براى ژن درمانى محدوديت ها و مزاياى متفاوتى دارند. به طور نمونه سلول هاى مغز استخوان و پوست كه به خوبى در محيط كشت ابقا مى شوند، از مناسب ترين سلول ها به شمار مى روند. البته روى سلول هاى مغز استخوان به دليل آنكه شامل جمعيت سلولى نامتجانسى هستند و اكثر آنها مسئوليت دارند كه به دنبال فرآيند تمايز، موجب پيدايش سلول هاى اريتروسيت، لنفوسيت و مانند آن شوند، به مراتب مطالعات بيشترى صورت گرفته است. كمتر از يك درصد سلول هاى هسته دار مغز استخوان، سلول هاى اجدادى تمايز نيافته اى به نام سلول هاى پايه اى هستند كه به عنوان هدف اوليه براى مولكول DNA ى درمانگر به حساب مى آيند و از آنجا كه تعداد اين سلول ها اندك بوده و به آسانى قابل تشخيص نيستند، جهت وارد كردن ژن درمانگر، سيستمى با كارايى بالا مورد نياز است. 
•مخاطرات بالقوه ژن درمانى سلول جسمى 
ژن درمانى سلول جسمى به رغم همه فوايدى كه دارد، متضمن خطرات بالقوه فراوانى نيز هست كه برخى مانند ايجاد سرطان، آسيب به ديگر ژن هاى موجود در سلول هدف و تغيير احتمالى سلول جنسى، داراى اهميت عملى زيادى هستند. البته، شناسايى دقيق مشكلات و رفع آنها نيازمند آگاهى هاى سلولى و مولكولى ژرفترى از زيست شناسى انسان است كه انتظار مى رود در پژوهش هاى آينده به دست آيد. از اين رو، ژن درمانى سلول سوماتيك نيز بايد با رعايت تمام جنبه هاى ايمنى صورت پذيرد. به طور مثال در كاربردهاى اين روش، با آنكه عمليات اجرايى به نحوى طراحى مى شود كه از انتقال ژن معيوب به سلول هاى جنسى جلوگيرى به عمل آيد، اما درگير شدن اين سلول ها در اثر مسامحه كارى، غيرممكن نيست. چنين خطراتى البته به ژن درمانى محدود نمى شود و از جمله در پرتو درمانى و شيمى درمانى سرطان نيز چنين رخدادهايى امكان پذير است. ژن درمانى سلول جسمى با مشكلات متعددى مواجه است كه استفاده جارى از آن را محدود كرده است. اين تنگنا ها به ويژه در انتقال ژن هاى غول پيكر مانند بيمارى ديستروفى ماهيچه اى دوشن و نوروفيبر وماتوز بيشتر به چشم مى خورد. چگونگى انتقال ژن درمانگر به سلول هاى مناسب هدف، بازدهى ناقلى، نحوه انتخاب سلول ها و شرايطى كه بايد دارا باشند و نيز ساختار پلى نوكلئوتيدى ژنوم هدف، ازجمله نكات بسيار مهمى است كه در فرآيند ژن درمانى و كارايى انتقال ژن از اهميت خاصى برخوردار است. ژن درمانى نيازمند حضور و تامين شرايط خاص از سوى سلول هاى هدف است و از جمله لازم است كه سلول هاى صلاحيتدار در نظر گرفته شده و انتخاب شود. بدين منظور در رايج ترين روش كنونـــــى ژن درمانى، ابتدا بايد سلول هاى هدف را از بدن موجود جدا كرد و در محيط آزمايشگاه به كار گرفت. اين سلول ها، بايستى ويژگى هاى متعددى داشته باشند، ازجمله: ۱ - جداسازى آنها راحت باشد. ۲ - به راحتى در محيط كشت قادر به رشد باشند، وضعيت تكثير و همانندسازى سلول ها در زمان انتقال ژن درمانگر بسيار مهم است. ۳ - نسبت به اثرات نامطلوب ناشى از دستكارى هاى ژنتيكى، پايدارى نشان داده و داراى قدرت تحمل زيستى باشند. ۴ - پس از دستكارى ژنتيكى، بتوان آنها را به راحتى به محيط طبيعى بدن، رجعت داد. ۵ - پس از بازگرداندن به محيط بدن، بتوانند براى ماه ها يا ترجيحاً تمام عمر موجود، به طور فعال به وظايف خود ادامه داده و عمرى طولانى داشته باشند. سلول هايى مانند فيبروبلاست ها و مغز استخوان در مجموع، به خوبى واجد شرايط بالا هستند درحالى كه سلول هاى عصبى مغز، فاقد اين شرايط هستند. بيان يك ژن درمانگر معين، تا حدى به محلى كه در ژنوم ميزبان وارد شده است نيز بستگى دارد. زيرا در اماكن مختلف ژنوم هم ميزان بيان ژن، متفاوت است و هم اينكه در كلون هاى مختلف سلولى درجه پايدارى بسيار متفاوتى را نشان مى دهند. همچنين در برخى موارد، سلولى كه ژن به طور طبيعى در آن فعاليت مى كند- مانند بيمارى تالاسمى كه درمان توسط سلول هاى استخوان صورت مى گيرد- مى تواند به عنوان سلول هدفدار به كار رود. نورون ها و ديگر سلول هاى هدف كه به طور طبيعى در افراد بالغ تقسيم نمى شدند، مشكل ديگرى در انتقال ژن به حساب مى آيند، زيرا برخى از ناقلين انتقال، تنها توسط سلول هاى در حال تقسيم برداشت مى شود.

منيع : روزنامه شرق

شيوه‌هاى نوين درمان سرطان

نكته 
هنگامى كه بر آگاهى هاى روز افزون دانشمندان از دستگاه ايمنى بدن، وظايف بيشمار خرد و كلان و عوامل دخيل در آن _ به ويژه از نقطه نظر مولكولى- دقت بيشترى بنماييم، اين ميدان از پژوهش، بيش از پيش اهميت حياتى خود را نشان مى دهد. البته از اين منظر در مورد سرطان، داستان پيچيده تر و برخورد اساسى با آن دشوارتر به نظر مى رسد. زيرا در سرطان به عنوان يك بيمارى ژنتيكى عامل هاى بيمارى زا در واقع همان سلول هاى سركش آدمى هستند كه از موارد استثنايى كه بگذريم در برابر عامل هاى دستگاه ايمنى _ پادتن ها و گويچه هاى سفيد خون- از خود مقاومت نسبى نشان مى دهند. هر چند كه بسيارى از تومورها، پادگن هايى غيرطبيعى مى سازند، (كه مى توان آنها را كمابيش در شمار مواد بيگانه براى بدن به حساب آورد و انتظار مى رود كه مورد حمله عوامل دستگاه ايمنى قرار گيرند)، اما از آنجا كه ريشه درونى دارند، پاسخ دستگاه ايمنى، در مبارزه بدن با خودش، پاسخى ضعيف محسوب مى شود.

«در مسير درمان سرطان، دانشمندان در حال صعود از پله هاى ترقى هستند. ما در دورانى سرشار از وعده هاى بزرگ به سر مى بريم.» 
دكتر فيليپ لوينگستن

• درمان هاى تركيبى 
از هنگام تشخيص اوليه، اكثر تومورهاى سفت را مى توان روى ميزان و وسعت پيشرفت آنها رده بندى كرد. به طور معمول، تومورهاى كوچك را كه به گره هاى لنفى يا ديگر نقاط دور گسترش نيافته اند، تومورهاى مرحله يك مى نامند. تومورهاى مرحله دو و مرحله سه پيشرفته بوده، اندازه اى بزرگتر داشته و به گره هاى لنفى فراوانى توسعه يافته اند. تومورهاى مرحله چهار از نقطه نظر پيشرفت به نقطه اى رسيده اند كه در نقاط ديگر بدن، به سهولت مى توان متاستاز آنها را مشاهده كرد. 
پزشكان از شيوه هاى جراحى يا پرتودرمانى براى نابودى تومورهاى مراحل اوليه و در محل هاى نخستين و در صورت ضرورت در گره هاى لنفى مجاور آنها استفاده مى كنند. اگر چه درمان سرطان هاى مراحل بينابينى، اغلب نسبتاً موفقيت آميز است اما در شمار زيادى از مبتلايان به دليل عدم امكان برداشت تمام سلول هاى تومورى، تومور پس از چندى، دوباره شكل مى گيرد. 
متخصصان، براى مبتلايان به مراحل بينابينى سرطان، به طور فزاينده از درمان هاى تركيبى و تعديلى متنوع استفاده مى كنند. اين شيوه از درمان، هماهنگ و منسجم، همكارى گروهى از متخصصان در ميدان هاى مختلف به ويژه سرطان شناس، جراح، آسيب شناس و راديوبيولوژيست را مى طلبد. 
جراحى يا پرتودرمانى و به دنبال آن شيمى درمانى، معمولى ترين شيوه از درمان هاى تركيبى سرطان محسوب مى شود. در حال حاضر، درمان سرطان پستان احتمالاً بهترين نمونه از اين شيوه درمان است. برداشت تومور همراه با مختصرى از بافت هاى پيرامونى آن توسط جراحى (روشى كه به نام Lumpectomy خوانده مى شود) همراه با پرتودرمانى و دارو درمانى، ضمن آنكه ميزان پيشرفت درمان سرطان پستان را به طرز قابل توجهى بهبود بخشيده است، در اكثر موارد برداشت پستان را غيرضرورى كرده است. راهكارهاى مشابه، درمان سرطان كولوكتال و شمارى از سرطان هاى استخوان و بافت هاى نرم را نيز ارتقا داده است. 
در شكل جديدترى از درمان هاى تركيبى و تعديلى كه القاى شيمى درمانى (Induction chemotherapy) ناميده مى شود، شيوه عمل به اين صورت است كه ابتدا شيمى درمانى و در پى آن جراحى و پرتودرمانى مورد استفاده قرار مى گيرد. اين روش به متخصصان امكان مى دهد تا با مشاهده سرعت كوچك شدن و تحليل رفتن تومور اوليه، اثر بخشى داروها را ارزيابى كنند. 
شيمى درمانى القايى امكان درمان سلول هاى تومورى را كه در سراسر بدن گسترش يافته اند (Systemic micrometastases)و با احتمال فراوان، در اوايل رخداد متاستاز ارائه كرده است. در برخى موارد، اين شيوه موجب كاهش يا حتى حذف عمل جراحى جهت برداشت اندام مورد نظر شده است. براى نمونه، مبتلايان به سرطان هاى پيشرفته سر و گردن كه به شيوه سنتى (توسط روش هاى جراحى و پرتودرمانى)، مورد درمان قرار مى گيرند، اغلب درمان نمى شوند و مواردى هم كه زنده مى مانند، قادر به تكلم نيستند. در صورتى كه شيمى درمانى القايى و در پى آن پرتودرمانى مى تواند علاوه بر ميزان ماندگارى مشابه، مشكل مورد اشاره روش سنتى را نيز نداشته باشد. شيمى درمانى القايى براى درمان موفقيت آميز سرطان هاى ريه و مثانه مورد استفاده قرار گرفته است و در مورد مثانه، اغلب نيازى به برداشت آن نيست. 
هورمون درمانى القايى و در پى آن پرتودرمانى يا جراحى، نيز به ميزان بالايى در درمان سرطان پروستات موثر است. 
هورمون درمانى، نوع ديگرى از دارو درمانى است كه براى سرطان هاى مشخص مشتمل بر غده هاى پستان و پروستات كه توسط هورمون هاى جنسى تنظيم مى شوند، كاربرد دارد. اين شيوه، گاهى غيرموثر است زيرا تومورهاى پستان و پروستات مى توانند واجد شمارى از سلول هاى مستقل از هورمون باشند و در نتيجه بى اعتنا به نقش درمانى هورمون، به رشد بى رويه خود ادامه دهند. 
شيمى درمانى يا هورمون درمانى را مى توان همزمان با جراحى يا پرتودرمانى نيز به كاربرد. اين روش كه به شيمى _ پرتودرمانى توامان، (Concomitant Chemoradiotherapy)شناخته مى شود، براى درمان تومورهايى كه به هر يك از روش هاى جراحى يا پرتودرمانى به تنهايى، پاسخ ضعيفى مى دهند (مشتمل بر تومورهايى كه به احتمال بسيار زياد زنده مانده يا از پيش، متاستاز داده اند)، از ارزش ويژه اى برخوردار است. به طور نمونه، درمان سرطان مرى با اين شيوه از درمان _ و در مقايسه با روش پرتودرمانى به تنهايى - به مراتب موفقيت آميزتر بوده است. اضافه شدن شيمى درمانى در اين موارد، احتمال برگشت دوباره سرطان به آن ناحيه يا توسعه در برخى از اندام هاى ديگر را كاهش مى دهد. 
• ايمنى درمانى 
در زمينه درمان سرطان، دانشمندان به طور مستمر و فزاينده براى بيش از سه دهه پيرامون ايمنى درمانى يا واكسن درمانى تلاش كرده اند. از آنجا كه ايمنى يك واكنش سيستميك است، از توان بالقوه براى حذف تمام سلول هاى سرطانى در بدن فرد مبتلا برخوردار است. مشكل مهم در اين روش، آن است كه سيستم ايمنى همواره قادر به تشخيص سلول هاى سرطانى و حمله به آنها نيست. در واقع، بسيارى از تومورها ترتيبى مى دهند تا از تعقيب ايمنى، مخفى و در امان بمانند. لازم به ذكر است پژوهش هاى اخير در ايمنى شناسى پايه، ابزارهايى را در دسترس قرار داده است كه به كمك آنها بتوان اينگونه سرطان ها را از وضعيت مخفى در آورد. به طور ويژه، هم اكنون اين امكان وجود دارد كه با برچسب دار كردن سلول هاى سرطانى توسط ژن هاى مشخص، اين سلول ها در معرض مشاهده سيستم ايمنى قرار گيرند. در چنين شرايطى، سيستم ايمنى در اكثريت موارد مى تواند حتى سلول هاى سرطانى را كه برچسب دار نشده اند، شناسايى كند. از جمله راهبردهاى ژن درمانى كه در سطح وسيعى مورد آزمون قرار گرفته است تعديل سلول هاى سرطانى فرد مبتلا با ژن هاى رمزدهنده سيتوكين ها (Cytocins) است. روش كار به اين ترتيب است كه ابتدا سلول هاى تومورى فرد مبتلا برداشت مى شود و سپس به درون آنها ژن هاى سازنده سيتوكين ها (مانند اينترلوكين -۲ عامل رشد سلول (Interleukin-2=IL2) يا فعال كننده سلول دارينه اى (Dendrita) به نام عامل تحريك كننده كلنى گرانولوسيت- ماكروفاژ (CGMCSF) وارد مى شود. در مرحله بعد، سلول هاى تومورى تغيير يافته به پوست يا ماهيچه فرد مبتلا - جايى كه با ترشح سيتوكين ها توجه سيستم ايمنى را جلب كنند- برگشت داده مى شود. به لحاظ نظرى، سلول هاى تغييريافته در محل قرار گرفته، بايد به شكلى شديد، فعاليت سيستم ايمنى را موجب شوند. به علاوه، سلول هاى فعال شده كه اينك به سلول هاى سرطانى تغيير يافته اند، بتوانند با گردش در سراسر بدن تومورهاى ديگرى را مورد حمله قرار دهند. در موارد مشخصى، مشاهده شده است كه واكسن هاى تومورى، ظاهراً ژن هاى تعديل يافته سيستم ايمنى را در حضور سرطان، بيدار مى كنند. اگر چه كه عمده اين مشاهدات بالينى، هنوز در سطح مقدماتى است. در اكثر موارد، پاسخ هاى مبتلايان به اين درمان ها، به طور دقيق با پاسخ هاى درمان هاى مرسوم، مقايسه نشده است. به علاوه، الگوى پاسخ قابل پيش بينى نبوده و از تومورى به تومورى ديگر و حتى در بين مبتلايان به سرطان مشخصى، تفاوت نشان داده است. 
سيتوكين ها (ياهورمون هاى تنظيم كننده دستگاه ايمنى بدن) در اواخر دهه ،۱۹۷۰ كشف شدند و از جمله نوعى سيتوكين به نام اينتركولين ۲ كشف شد كه دستگاه ايمنى بدن از آن براى تكثير گويچه هاى سفيد استفاده مى كند. پژوهشگران ژن هاى مربوط بهIL-۲ و عامل نكروز تومورى (Tumor Necrosis Factorت= TNF) را با سلول هاى تومور بيمار تركيب كرده و دوباره آنها را به بدن بيمار تزريق مى كنند. 
• واكسن هاى ضد سرطان 
در روش هاى ايمنى مبارزه با سرطان، اگر پژوهشگران بتوانند با استفاده از روش هاى صحيح، پادگن هاى دقيق مربوط به هر تومور را توليد كنند، مبارزه اساسى با سرطان و پيشگيرى از ايجاد تومورهاى ثانوى به پيشرفت قابل ملاحظه اى دست خواهد يافت. البته مى دانيم كه ساليان طولانى است كه به كمك واكسن ها، وارد كردن شكل هاى بى ضرر اما قابل تشخيص پادگن ها به بدن افراد و قرار دادن آنها در معرض دستگاه ايمنى بدن، خطر بسيارى از بيمارى ها مانند آبله، آدمى را تهديد نمى كند. اما سرطان، با عنايت بر ماهيت پيچيده آن چيز ديگرى است و تهيه واكسن موثر بر عليه آن، كار ساده اى به حساب نمى آيد. هر چند كه پژوهشگران واكسن هاى متعدد احتمالى سرطان را آزمايش كرده اند و موفقيت قابل ملاحظه اى را به دست نياورده اند اما در هر حال با اميدوارى به راه خود ادامه داده اند. به قول دكتر فيليپ لوينگستن از مركز سرطان شناسى مموريال اسلون كترينك در نيويورك: «دانشمندان، در اين دانش در حال صعود از پله هاى ترقى هستند. ما در دورانى سرشار از وعده هاى بزرگ به سر مى بريم.» دكتر دونالد مورتون از مؤسسه سرطان جان وين در سانتامونيكاى كاليفرنيا، بيش از سه دهه از عمر خود را صرف تهيه واكسن براى مبتلايان به ملانوم كرده است. اگر چه شكل اصلاح شده واكسن مورتون، براى ده ها بيمار مورد استفاده قرار گرفته است در مجموع چندان اميدواركننده نبوده است، اما در مواردى نتايج بسيار نويد بخش بوده است. 
شناسايى و تعيين دقيق تاثير يكايك پادگن هاى تومورى بر دستگاه ايمنى فرد، از جمله مهمترين چالش هاى موجود در طراحى واكسن درمانى هاى مطلوب به حساب مى آيد. تلاش در اين راستا به سرعت در حال انجام است. اكثريت بالايى از متخصصان سرطان هاى گوناگون نيازمند واكسن هاى متفاوت هستند. هرچند كه معدودى از پژوهشگران تصور مى كنند كه سلول هاى سرطانى پادگنى دارند كه مخرج مشترك آنها به حساب مى آيد، نظريه اى كه البته طرفداران فوق العاده اندكى دارد. 
طراحى واكسن هاى ملانوم تركيبى و آزمايش آن روى حيوانات الگو پاسخ ايمنى شديدى را برانگيخته و موفقيت آميز بوده است. 
ملانوم كه با روش هاى معمول غيرقابل درمان است، سلول هاى آن، تعدادى از پادگن هاى متمايز را از خود نشان مى دهند و براى ايمنى درمانى، سرطان مناسبى است. هرچند كه پژوهش هاى پژوهشگران در زمينه واكسن درمانى، تنها به اين سرطان محدود نبوده و شمارى ديگر از سرطان ها را نيز شامل مى شود، كه از جمله آن واكسن اسپرينگر است كه توسط دكتر اسپرينگر براى سرطان پستان طراحى شده است و تا كنون استفاده از آن در شمارى از بيماران موفقيت آميز بوده است. 
با وجود آنكه تومورها از بافت هاى بدن مشتق مى شوند، پادگن هاى حاصله از سلول هاى تومورى، براى سيستم ايمنى به عنوان مولكول هاى بيگانه شناخته مى شود و سيستم ايمنى مى تواند اين سلول ها را شناسايى كرده، از رشد آنها جلوگيرى كرده يا آنها را از بين ببرد. اين نوع ايمنى، ايمنى سلولى خوانده مى شود. در اين راستا، به منظور افزايش پاسخ هاى ايمنى ميزبان به تومورها و ابداع شيوه اى مناسب براى درمان سرطان، پژوهش هاى مهمى در ايمنى شناسى و سرطان شناسى صورت گرفته يا در دست انجام است، كه استفاده از واكسن ها از جمله راهكارهاى مهم براى درمان سرطان به حساب مى آيد. 
القاى يك پاسخ سيستميك توسط واكسن در برابر سلول تومور، از مهمترين نكات بالينى درباره واكسن هاى ضدتومورى است. اما مشكل عمده در مسير طراحى اين واكسن ها آن است كه اكثر تومورها توان توليد پادگن هاى فراوان و متنوع را دارا هستند كه هنوز به طور كامل شناخته نشده اند. هنگامى كه سيستم ايمنى يك جانور با پادگن جديدى مواجه مى شود، به تمام سطح پادگن پاسخ داده نمى شود، بلكه تنها به شاخص هاى ويژه اى از پادگن واقع در نواحى مشخصى از سطح آن كه اپى توپ (epitop) ناميده مى شود، پاسخ داده مى شود، از آنجا كه يك پروتئين پادگنى مى تواند داراى اپى توپ هاى متعددى باشد، تشكيل پادتن هاى مختلف را القا مى كند. در كاربردهاى فراوانى كه پادتن ها دارند، در اختيار داشتن يك گونه منفرد از پادتن ضرورى است. 
چنين پادتن هايى، مونوكلونال (Monoclonal antibody) يا به اختصار AMB خوانده مى شوند و توسط فناورى هيبريدوما (hybridoma) به راحتى مى توان آنها را به طور خالص توليد كرده و در زمينه هاى متعدد از كيت هاى تشخيص گرفته تا درمان سرطان و تخليص پروتئين به كاربرد. 
MAB ها به دليل اختصاصى بودن، خلوص بالا، سازگارى، يكنواختى و سرعت در سطح گسترده مورد استفاده قرار گرفته اند. اگر چه كه توليد گويچه هاى سفيد از بين برنده تومورها، پرتودرمانى جهت گيرى شده يا شليك پادتن هاى راديواكتيو به عنوان «گلوله جادويى» به سلول سرطانى و انهدام آنها، و تهيه واكسن كارآمد براى تحريك دستگاه دفاعى بدن به منظور شناسايى دقيق سلول هاى سرطانى و نابودى آنها، از راهكارهاى جدى در درمان سرطان محسوب مى شوند، اما هم اينك و در عمل، ايمنى درمانى سرطان با چالش هايى متعدد مواجه است، اگرچه چشم انداز آن بسيار نويدبخش است. 
در يك جمع بندى كوتاه آنچه به روشنى مى توان گفت آن است كه بشر در آستانه وارد شدن به عصر جديدى از درمان سرطان قرار دارد، به ويژه كه در دهه هاى آينده، در ميدان مبارزه با سرطان، به ويژه با استفاده از روش هاى ژنتيك مولكولى، ايمنى درمانى نيز به نوبه خود چهره پزشكى را دگرگون خواهد ساخت. هر چند كه به دلايل متعددى ژن درمانى نيز، از اميدهاى اساسى درمان سرطان محسوب مى شود كه انشاءالله در نوشتار مستقلى بيشتر به جزئيات و چشم انداز آن خواهيم پرداخت.

*استاد ژنتيك پزشكى 
دانشگاه علوم پزشكى تهران 
و موسس پژوهشگاه ملى مهندسى ژنتيك و فناورى زيستى 

منيع : روزنامه شرق

مشاوره قبل از ازدواج

ازدواج عبارت است از يک قرارداد اجتماعي مبتني بر توافق و سازش بين زن و مرد که موجب شروع زندگي مشترک مي شود . بدين ترتيب آنها در غم و شادي و لذت و رنج يکديگر سهيم مي شوند و مشکلات زندگي را به ياري همديگر حل مي کنند .

نظر متخصصين در مورد خصوصيات جسمي براي ازدواج و بارداري

· سلامت جسمي داشته باشند و به بيماريهاي ناتوان کننده و معلوليت مبتلا نباشند .

· سلامت رواني داشته باشند و واقعيات را خوب درک کنند . هذيان توهم و اختلالات درکي نداشته باشد .

· مشاوره ژنتيکي شده باشند و اختلالات سيستم تناسلي در آنها بررسي شده باشد .

· ناهنجاري هاي جسمي ( نارسايي قلبي ، نارسايي کليه ، ناهنجاريهاي دستگاه گوارش ، تومور ) نداشته باشند .

· اختلالات شخصيتي نداشته باشند .

· آشنا به قوانين و مقررات و عرف ازدواج و زناشويي باشند و خود را براي اين تجربه مهم آماده کرده باشند .

محدوده سني مناسب براي ازدواج و تشکيل خانواده

زوجين ا ز لحاظ جسمي ،‌ بايد بلوغ کامل و از نظر رواني آمادگي پذيرش مسئوليت ازدواج را داشته باشند . در اين مورد رعايت سن مناسب براي دختر و پسر ، زمينه هاي لازم جهت يک ازدواج موفق را فراهم مي کند . به خاطر بسپاريد که بيش از سن تقويمي ، سن عقلي ضامن بقاي زندگي مشترک خواهد بود .

متخصصان سن مناسب ازدواج را براي دختران ۱۸ تا ۲۴ سال و براي پسران ۲۴ تا ۲۸ سال توصيه مي کنند . معمولاً اختلاف سن ۲ تا ۶ سال بين دختر و پسر توصيه مي شود .

يک زوج براي حفظ سلامت ، جلوگيري از پيري زودرس ، پيشگيري از مشکلات اقتصادي و تربيت فرزندان صالح و لايق بايد بدانند که :

· محدوده سني مناسب براي بارداري ۱۸ تا ۳۵ سال و مناسب ترين زمان بين ۲۰ تا ۳۰ سالگي است .

· حاملگي زير ۱۸ سال و بالاي ۳۵ سال مخاطره آميز است .

· فاصله کمتر از ۳ سال بين دو حاملگي خطرناک است .

· زايمان چهارم و بيشتر ، داراي عوارض زيادي براي مادر و نوزاد است . بنابراين داشتن بيش از ۲ يا ۳ فرزند توصيه نمي شود .

آزمايش هاي قبل از ازدواج

براي کسب اطمينان از سلامت زوجين انجام آزمايشهاي زير قبل از ازدواج ضروري است :

· تشخيص مبتلايان به سيفليس

· تشخيص مبتلايان به تالاسمي

· تشخيص معتادين

بيماريهاي مقاربتي - که در زمان تماس جنسي از فردي به فرد ديگر منتقل مي شوند - را مي توان قبل از ازدواج و يا قبل از بارداري به وسيله معا ینا ت و آزمايش هاي اختصاصي تشخيص داد . برخي از اين بيماريها عبارتند از : سوزاک ، سيفليس ، کلاميديا ، ايدز و زگيل تناسلي . با تشخيص اين گونه بيماريها مي توان از ابتلا فرد ديگر ( همسر ) و نيز احتمالاً ابتلا به جنين در داخل رحم پيش گ يري کرد .

مصرف سيگار ،‌الکل و مواد مخدر در زن يا مرد مي تواند روي قدرت باروري مؤثر باشد و موجب ناباروري و يا کاهش ارتباط جنسي شود . در صورت حاملگي نيز عوارض بارداري ( افزايش خونريزي ، زايمان زودرس ) و نيز عوارض نوزادي ( ناهنجاريهاي مادرزادي ،‌تأخير رشد داخل رحمي جنين ، تولد نوزاد با وزن کم ، اختلالات رفتاري و عقب ماندگي ذهني نوزاد و بالاخره افزايش مرگ و مير دوره نوزادي ) افزايش مي يابد . لذا توصيه مي شود معتادان به هر يک از اين مواد قبل از اقدام به ازدواج و يا قبل از بارداري از مصرف سيگار ، الکل و مواد مخدر خودداري کنند .

توصيه مي شود زوجين قبل از بارداري به موارد زير توجه کنند :

اگر چه سرخجه بيماري ويروسي ساده اي است ، ليکن ابتلا به آن در دوران بارداري براي جنين بسيار خطرناک است لذا به خانم هايي که تا کنون به بيماري سرخجه مبتلا نشده اند توصيه مي شود که واکسن سرخجه را بزنند و تا مدت ۳ ماه بعد از زمان تزريق واکسن ، باردار نشوند .

در صورتي که Rh خون خانمي منفي باشد ، حتماً به Rh خون همسرش توجه شود تا در صورت مثبت بودن ، در دوران بارداري اقدامات لازم صورت گيرد .

تزريق يک دوره کامل واکسن کزاز به صورت ۵ نوبتي ( به فواصل ۱ ماهه ، ۶ ماهه ، ۱ ساله و ۲ ساله و بعد از هر ۱۰ سال يکبار به عنوان يادآورد ) توصيه مي شود . بدين ترتيب از ابتلا به بيماري عفوني و بسيار خطرناک کزاز جلوگيري به عمل آمده ، مصونيت حاصل مي شود .

تالاسمي

سلولهاي قرمز خون انسان وظيفه اکسيژن رساني به قسمتهاي مختلف بدن را به عهده دارند . آنها اين کار را از طريق ماده اي در درونشان به نام هموگلوبين انجام مي دهند .

هموگلوبين داراي دو قسمت است . قسمت اول از چهار زنجيره ( رشته ) درست شده است و قسمت دوم را اتم آهن تشکيل مي دهد .

هر گاه به علل مختلف ، مقدار آهن بدن کم شود ، باعث نوعي کم خوني به نام کم خوني فقر آهن مي شود . اگر زنجيره هاي هموگلوبين دچار اشکال شوند ، يک بيماري ارثي خوني به نام تالاسمي ايجاد مي شود . بسته به اينکه کدام زنجيره و چه تعداد از اين چهار زنجيره هموگولوبين ، دچار اشکال شود ، انواع مختلف تالاسمي به وجود مي آيد .

تالاسمي مينور

تالاسمي مينور يک بيماري تلقي نمي شود بلکه در واقع يک مشخصه خوني است که مانند رنگ پوست به ارث مي رسد . زندگي فرد مبتلا به تالاسمي مينور کاملاً عادي است و مي تواند به فعاليتهاي عادي روزمره بپردازد . فقط از طريق انجام آزمايش خون مي توان مشخص کرد که فردي داراي ژن تالاسمي است .

تالاسمي ماژور

تالاسمي ماژور نوعي اختلال در هموگلوبين است و فرد مبتلا دچار کم خوني شديد خواهد شد . اين بيماري در چند ماه اول زندگي نشانه هاي واضحي ندارد . از حدود شش ماهگي نشانه هاي بيماري آشکار مي شوند که عبارتند از : تغيير قيافه صورت ، پوکي استخوانها ، اختلال رشد ، بلوغ جنسي تأخيري ، نارسايي قلبي ، اختلال عملکرد غدد داخلي مانند لوزالمعده و بروز ديابت ، مشکلات قلبي عروقي ، مشکلات گوارشي . بنابراين طول عمر اين افراد از حد معمول کوتاهتر است .

چگونگي انتقال

اگر هم زن و هم مرد به صورت پنهان دچار اين عارضه باشند در اين صورت خطر جدي براي ابتلا فرزندانشان وجود دارد . با آزمايش ساده خون با مطلع شدن از اين مشکل ، مي توان با راهنمايي پزشکان از بروز آن براي فرزندان جلوگيري کرد .

پيش از ازدواج با يک آزمايش ساده خون مي توان به وجود بيماري پي برد . اگر قبل از ازدواج ( خصوصاً در ازدواجهاي فاميلي و يا در خانواده هايي که فرد مبتلا به تالاسي در آنها وجود دارد ) آزمايش خوني از دختر و پسر انجام گيرد ، در صورت مبتلا بودن آنها ، مي توان به موضوع پي برد . در اين حالت بايد توصيه کرد که آن دو از ازدواج با هم صرف نظر کنند ، چرا که حاصل اين ازدواج ممکن است کودکي مبتلا به تالاسمي باشد .

لذا به همه داوطلبين ازدواج توصيه مي شود قبل از عقد ، حتماً آزمايش خون را جهت کشف تالاسمي انجام دهند و در صورت مبتلا شدن هر دو زوج ، از اين ازدواج حتي الامکان صرف نظر کنند .

مشاوره ژنتيک و ازدواج هاي فاميلي

مشاوره ژنتيک را چنين تعريف مي کنند :

« يک فرآيند آموزشي که به افراد مبتلا يا در معرض خطر کمک مي کند تا طبيعت اختلال ژنتيکي (‌بيماري وارثتي ) و نحوه انتقال آن را بشناسند و موضوعات مرتبط با درمان اين بيماريها و تنظيم خانواده را بهتر درک کنند . »

از اصلي ترين اهداف مشاوره ژنتيک ، مشخص کردن خطر وقوع يا تکرار يک بيماري ارثي در هر حاملگي است . تمام افرادي که هر يک از موارد زير را در خود يا اجداد خود دارا هستند ، قبل از تصميم به ازدواج يا قبل از بچه دار شدن يا در حين حاملگي و يا بعد از زايمان بايد تحت مشاوره ژنتيک قرار گيرند ( که البته بهتر است قبل از تصميم به ازدواج و يا قبل از بچه دار شدن باشد )‌ :

· ازدواجهاي فاميلي

· حاملگي در سن ۳۵ سال يا بالاتر

· وجود نقايص مادرزادي

· عقب ماندگي ذهني يا تأخير در رشد

· کوتاهي بيش از حد قد و ساير اختلالات رشدي

· نازايي يا سقطهاي مکرر در زنان و عقيمي در مردان

· ناتوانيهاي جسماني که در هنگام بلوغ شروع شده اند

· سرطانها ، برخي بيماريهاي قلبي ، فشار خون بالا و بيماريهاي ديگري که ارث در آن دخيل است مانند ديابت

· اختلالات سوخت و ساز بدن

· اختلالات رفتاري

بنابراين مشاوره ژنتيک به خانواده ها و افراد کمک مي کند تا :

· نقش توارث را در بيماريها بشناسند و خطر تکرار بيماري را در خويشاوندان و فرزندانشان بدانند .

· حقايق پزشکي درباره بيماريهاي ارثي را درک کنند ( نحوه تشخيص ،‌عاقبت بيماري وراثتي )

· راههاي در دسترس براي برخورد با خطر موجود را بشناسند .

· بهترين راه چاره را که با اهداف ، ارزشها و اعتقادات خانواده منطبق باشد بيابند .

ازدواجهاي فاميلي

ازدواج فاميلي ازدواجي است که در آن زوجين با يکديگر فاميل هستند و بنابراين ژنهاي مشابه دارند . در حال حاضر هزاران نوع بيماري ارثي مختلف شناخته شده اند که ممکن است از طريق به ارث رسيدن ژنهاي مشترک در پدر و مادر ، فرزندان را مبتلا سازند . اين خطر در ازدواجهاي فاميلي به علت وجود ژنهاي مشترک بيشتر خواهد بود . اين بدان معنا نيست که در ازدواجهاي غيرفاميلي هيچگونه خطري وجود ندارد ، بلکه احتمال خطر پايين تر خواهد بود . بنابراين ازدواج فاميلي از نظر علم ژنتيک منطقي نيست .

جدول زير ارتباط بين درجه خويشاوندي و درصد ژنهاي مشترک را مشخص مي کند :

علل اختلالات ژنتيکي

· نقايص ژني : در اين بيماريها ، اختلالات ژنتيکي از طريق به ارث رسيدن يک ژن معيوب از پدر ،‌ مادر و يا هر دو به وقوع مي پيوندد . مانند کم خوني داسي شکل ، هموفيلي ، کوررنگي .

· اختلالات کروموزومي : اين بيماريها ژنتيکي به علت اختلال در ساختمان و يا تعداد کروموزم ها ايجاد مي شوند . شايعترين اختلال کروموزومي سندرم داون يا منگوليسم است . با افزايش سن مادر ،‌ احتمال اين اختلال بيشتر مي شود .

به طوري که در يک خانم ۲۰ ساله احتمال به دنيا آوردن فرزند مبتلا به منگوليسم حدود يک در ۲۰۰۰ و در خانم ۴۰ ساله يک در ۱۰۰ است .

ازدواج يک مرحله بسيار مهم زندگي و سنگ بناي تشکيل خانواده است که نه تنها براي زن و شوهر بلکه براي نسل هاي بعد نيز سرنوشت ساز است .

www.Mamayi.Hamkelasy.com