سایت اقدام پژوهی - گزارش تخصصی و فایل های مورد نیاز فرهنگیان
1 -با اطمینان خرید کنید ، پشتیبان سایت همیشه در خدمت شما می باشد .فایل ها بعد از خرید بصورت ورد و قابل ویرایش به دست شما خواهد رسید. پشتیبانی : بااسمس و واتساپ: 09159886819 - صارمی
2- شما با هر کارت بانکی عضو شتاب (همه کارت های عضو شتاب ) و داشتن رمز دوم کارت خود و cvv2 و تاریخ انقاضاکارت ، می توانید بصورت آنلاین از سامانه پرداخت بانکی (که کاملا مطمئن و محافظت شده می باشد ) خرید نمائید .
3 - درهنگام خرید اگر ایمیل ندارید ، در قسمت ایمیل ، ایمیل را بنویسید.
در صورت هر گونه مشکل در دریافت فایل بعد از خرید به شماره 09159886819 در شاد ، تلگرام و یا نرم افزار ایتا پیام بدهید آیدی ما در نرم افزار شاد : @asemankafinet
تحقیق و مقاله حذف صفر از پول ملی ، دربیست و سه صفحه بصورت ورد و با قیمت مناسب سه هزار تومان می باشد.
چکیده :
پول نه تنها واسطه مبادلات اقتصادی است، بلکه بر هویت ملی شهروندان و اقتدار ملی دولت نیز تاثیر میگذارد. بنابراین پول میتواند به عنوان ابزاری برای تحکیم هویت ملی و سیاسی ملتها به شمار آید. به عبارت دیگر ارزش پول ملی میتواند بر دیدگاه شهروندان نسبت به وضعیت اقتصادی و هویت ملی کشورشان تاثیر گذار باشد.[1] اگر شهروندان یک کشور همواره انتظار کاهش ارزش پول ملی خود را داشته باشند این مسئله موجب نگرانی مقامهای دولتی خواهد شد. دولت باید با حفظ ارزش پول ملی اعتماد شهروندان خود را نسبت به پول ملی کشور افزایش دهد و مانع از این شود که «پدیده جانشینی پول» [2]رخ داده و مردم به ارزهای خارجی روی آورند.
از این رو این مقاله در نظر دارد تا با تبیین حذف صفر از پول ملی و مطالعه تجربه دیگر کشورها و تاریخچه بحث، فواید و آسیبهای حذف صفر از پول ملی را مورد تحلیل قرار داده و پس از آن با بررسی تاثیر یا عدم تاثیر حذف صفر از پول ملی بر تورم به این سوال پاسخ دهد که آیا حذف 3 صفر از ریال ایران امری مناسب و به موقع است یا خیر؟
واژگان کلیدی : حذف صفر از پول ملی، ارزش پول ملی، ریال، تورم، ایران، پول، دولت.
برای اطمینان شما عزیزان فایل پی دی اف این مقاله در زیر فقط برای مشاهده آمده است .در صورت مشاهده و رضایت می توانید فایل ورد آن را از لینک خرید و به قیمت عالی سه هزار تومان دریافت نمائید . فایل پی دی اف :
در صورت مشاهده و رضایت می توانید فایل ورد این مقاله را از لینک زیر و به قیمت سه هزار تومان دریافت نمائید . بعد از خرید دکمه بازگشت به سایت پذیرنده را بزنید تا فایل را دریافت نمائید.
پایان نامه بررسی عوامل موثر در کسری وفزونی صندوق از دید تحویلداران بانک ملی درسی و چهار صفحه - بصورت ورد - با قیمت بسیار عالی پنج هزار تومان بفروش می رسد .
چکیده
یک تحقیق کاربردی در بانک رفاه نشان می دهد که مهمترینمشکل شغل تحویلداری بالا بودن ریسک آن است به طور طبیعیهر کاری که فرد در آنبا دریافت و پرداخت ان هم به صورت امانت سرو کار دارد شغلی استرس زا خواهد بود. این پژوهش برای شناسائی عوامل کسری و فزونی صندوق تحویلداران و تعیین راه کارهای کاهش آن بین تحویلداران بانک ملی شهر تبریز انجام گردیده است. نمونه گیری به روش تصادفی خوشه ای به تعداد42نفروبا ابزار پرسشنامه انجام شد در نهایت با 4فرضیه با استفاده از آمار اسنباطی و استخراج رابطه رگرسیون خطی بین متغیرهانتایج زیر بدست آمد:
مهم ترین عاملموثر در جلوگیری از کسری وفزونی صندوق دقت و اهتمام در انجام وظایف شغلی طبق دستور العمل های صادره است .
تحویلدار باید با هنر مدیریتی خود عواملی را که موجب حواس پرتی ،
عصبیت ، خیال پردازی یک فرد عادی می شودمهار کند.
تحویلدار باید تا می تواند در آموزش های داخلی بانک مهارت و دانش کافی را به دست آورد.
برای اطمینان شما
فایل کامل این پایان نامه را بصورت پی دی اف و فقط برای مشاهده دریافت نمائید . در صورت رضایت می توانید فایل ورد ان را با قیمت پنج هزار تومان از لینک خرید دریافت نمائید .فایل پی دی اف :
در صورت رضایت فایل ورد این پایان نامه را با قیمت پنج هزار تومان از لینک خرید زیر دریافت نمائید. بعد از خرید موفق حتما دکمه با زگشت به سایت پذیرنده را بزنید تا فایل دریافت شود.
-فصل دوم(عوامل ناکامی برنامه ریزی اقتصادی در ایران)
مقدمه
تفسیررفتار دولت
توسعه اقتصادی در روستاهای آمریکا
چالشهای توسعه اقتصادی
تاکید بریک صنعت یا کسب وکار خاص
امکان ریسک کمتردر روستاها نسبت به شهرها
کمبود سازمان های حمایت کننده
سیاست واستراژی های توسعه اقتصادی روستاها
توسعه بخشهای غیر کشاورزی
تاکید بر جذب وتوسعه فناوریهای جدید
آموزش وتربیت نیروی انسانی ماهر وکارآمد
-فصل سوم(استراتژی های مختلف توسعه اقتصادی)
استراتژی پولی
استراتژی اقتصاد باز
استراتژی صنعتی شدن
استراتژی انقلاب سبز
استراتژی توزیع مجدد
استراتژی سوسیالیستی توسعه
مقدمه:اصطلاح توسعه بصورت فراگير پس از جنگ جهاني دوم مطرح شده است.
واژه توسعه به معناي پيشرفت و به معناي خروج از لفاف است
خروج از لفاف يعني خروج از جوامع سنتي به جوامع صنعتي
فصل اول
نكات مهم در توسعه عبارتند از :
1 ) مقوله ارزشي 2) چند جانبه و چند بعدي است 3) ارتباط نزديكي با بهبود دارد
نظرات مختلف اهداف توسعه:
1* مايك تودارو : توسعه چند بعدي است و آنرا مستلزم تغييرات اساسي در ساخت اجتماعي طرز تلقي مردم ، نهادهاي مالي ، كاهش نابرابري و ريشه كن كردن فقر مطلق مي داند .
2* برن اشتاين : تلاش براي ايجاد توسعه با بار ارزشي همراه است اشتياق براي غلبه بر سوء تغذيه فقر و بيماري كه از شايعترين و مهمترين دردهاي بشري هستند از جمله اهداف توسعه به شمار مي آيد.
3* دادلي سيرز : توسعه جرياني چند بعدي تجليل سازمان و جهت گيري متفاوت كل نظام اقتصادي ، اجتماعي عادت و عقايد مردم مي داند.
4* پيتر دونالدسن : توسعه تغييرات اساسي در ساخت اجتماعي گزينش ها و نهاده ها براي تحقق كامل هدفهاي جامعه مي داند و ادامه توسعه با آگاهي همگاني مردم از تغييرات و مشاركت صورت مي گيرد.
5* ميسرا : محقق هندي بر ابعاد فرهنگي تاكيد دارد
6* گونار ميردال : توسعه يعني فرآيند دور شدن از توسعه نيافتگي يعني رهايي از چنگال فقر با برنامه ريزي بهتر به منظور توسعه
7* بروگلفيد : توسعه يعني پيشرفت به سوي اهداف رفاهي ، توسعه بايد نابرابري را كاهش داد.
انواع توسعه:
1* توسعه اجتماعي : اشكال متفاوت كنش متقابلي است كه در يك جامعه خاص همراه با توسعه تمدن رخ مي دهد و حوزه وسيعتري را در بر مي گيرد
2* توسعه فرهنگي : داراي بار ارزشي بيشتري است و تاكيد بيشتري بر نيازهاي غير مادي افراد جامعه دارد و در حوزه هاي ادراكي ، شناختي ، ارزشي و گرايشي انسانها و رفتار و كنش آنهاست تا حاصل فرآيند توسعه فرهنگي كنار گذاشتن خرده فرهنگهاي نامناسب توسعه اي است
3* توسعه سياسي : پس از جنگ جهاني دوم در اديان توسعه طرح شده است تا كيد بر كارايي حكومتها و جايگزيني الگوهاي رفتاري نوين به الگوهاي رفتاري سنتي توجه دارد مثلاً مشاركت مردم در حكومت
دولت پيشرفت داشته باشد ، گسترش جامعه مدني در جامعه صورت مي گيرد.
4* توسعه انساني : توسعه انساني به 3 شاخص كليدي : طول عمر – سطح دانش – سطح معاش آبرومند بستگي دارد
تفاوت بين مفهوم رشد و توسعه : رشد جنبه كمي دارد ( رشد : بزرگ شدن ) توسعه جنبه كيفي دارد.
رشد اقتصادي: عبارت است از افزايش توليد خالص ملي يك كشور در يك دوره زماني معين
توليد ناخالص ملي = درآمد ملي
توسعه اقتصادي: به معناي خروج از لفاف به معناي بهبود
پرفسور بلاك مي گويد : توسعه اقتصادي عبارت است از : دستيابي به تعدادي از هدفها ، نمايان مطلوب و نوسازي از قبيل افزايش بازدهي توليد ، ايجاد نابرابري هاي اجتماعي و اقتصادي – كسب معارف و فهم مهارتهاي جديد ، بهبود در رفع نهادها و يا بطور منطقي دستيابي به يك سيستم موزون و هماهنگ از سياستهاي مختلف كه بتواند انبوه شرايط نا مطلوب يك نظام اجتماعي را برطرف سازد.
تعريف ديگر توسعه اقتصادي: عبارت است از : افزايش مداوم ظرفيت توليد يك جامعه كه بر اساس تكنولوژي درون زايش رونده پي ريزي شده است.
(( افزايش درآمد ملي واقعي جامعه در طول مدت زمان طولاني ))
معيارهاي اندازه گيري توسعه : 1 *كيفي 2* كمي
معيارهاي اصلي:
1* توليد ناخالص ملي داراي معايب زير است:
الف) اثر رشد جمعيت را ناديده مي گيرد
ب ) اثر رشد قيمتها در نظر گرفته نمي شود
ج ) نحوه روش توزيع درآمد مورد توجه واقع نمي شود
د ) درآمد يا توليد ناخالص ملي هزينه هاي جانبي را كه جامعه براي توسعه اقتصادي متحمل مي شود مثل : آلودگي آب و هوا – صنعتي شدن در نظر مي گيرد.
و) استفاده از اين روش مسلتزم وجود آمار و اطلاعات صحيح به هنگام و آگاهي از روشهاي محاسباتي دقيق و دارا بودن توان محاسباتي است به همين خاطر مي توان گفت كه اين معيار نمي تواند معيار خوبي باشد هر چند متداول است
2* توليد واقعي سرانه ( درآمد ) : اين معيار با توجه به اينكه دو ايراد اول وارد به معيار قبلي را ندارد از اين رو نسبت به آن معيار ، معيار مناسب تري است .
( درآمد ملي يا به قيمتهاي واقعي يا به قيمتهاي جانبي ( اسمي ) است .)
ويژگي هاي مهم توسعه اقتصادي :
1)تدريجي بودن 2) خودگرداني و استمرا 3) خود اتكايي 4)خود كفايي
توسعه نيافتگي:
فورتادو :سرمايه ناچيز كشورهايي كه منجر به فناوري و تكنولوژي نمي شود را توسعه نيافتگي مي داند
عوامل توسعه نيافتگي : جهل و بي سوادي موجب عدم توسعه مي شود - عدم اشتغال – نبود سرمايه كافي – نبود نيروي انساني ماهر و متخصص - عدم استفاده از بهينه منابع طبيعي – كمبود منابع – دوگانگي اقتصادي – فرار مغزها – عدم برنامه ريزي صحيح – ضعف مديريت – هيئت حاكمه – نوع حكومت
خصوصيات كشورهاي جهان سوم : جمعيت زياد(عدم برنامه ريزي صحيح در ارتباط با جمعيت ) – عدم تناسب امكانات اقتصادي با جمعيت - دوگانگي اقتصادي و فرهنگي – بي سوادي و بي توجهي به ارزش – بيكاري – فقر – بهداشت ضعيف – تورم – ضعف مديريت – نبود نيروي انساني ماهر – كمبود سرمايه – درآمد ناچيز – طول عمر پائين – تغذيه نامناسب – ضعف جسماني
جريان تاريخي فرايند توسعه:
دو ديدگاه در ارتباط با علت توسعه يافتگي كشورها :
ديدگاه اول: در اين ديدگاه نظريه پردازان 3 مرحله را مشخص مي كنند كه اين مرحله در پيشرفت اجتماعي – اقتصادي كشورهاي توسعه يافته صنعتي و همچنين در پيدايش و گسترش توسعه نيافتگي كشورهاي فقير و عقب مانده نقش اساسي ايفا كرده اند از نظر اين علما از آغاز قرن شانزدهم تحولات تازه اي در زندگي انسانها ايجاد شد در اين عصر تاريخي برخي جوامع به زوال كشانده شده و برخي ديگر نيز در مسير توسعه و پيشرفت گام برداشته
چرا اين دوگانگي در اقتصاد جهاني در نظام اجتماعي كشورها صورت گرفت ؟
1. وجود ارگانيكي = وقتي كه صنعت پيشرفت مي كند و در جوامع ديگر تاثير مي گذار
2. مكانيكي
آندره فرانك : عادت توسعه نيافتگي كشورهاي توسعه نيافته خود كشورهاي توسعه يافتگي هستند
چرا دوگانگي اقتصادي در نظام اجتماعي وجود دارد؟
به نظر اين گروه علماي توسعه نيافته دليل اين امر به وجود ارتباط ارگانيكي بين كشورهاي مختلف جهان بر مي گردد از اين رو وقتي در يكي از كشورهاي جهان تحولي رخ مي دهد آثار آن فقط در خود آن كشور منتشر نمي شود بلكه بدليل وجود ارتباط بين كشورهاي جهان ساير كشورها نيز از اين تحول متاثر مي شود
3 مرحله براي پيشرفت كشور توسعه يافته : براساس اين ديدگاه فرآيند تاريخي توسعه اقتصادي در 3 مرحله انجام گرفته است كه به واسطه آن تغييرات بنيادي در سطح جهان رخ داده و منجر به پيدايش 2 گروه كشورهاي توسعه يافته و توسعه نيافته گشته است .
1) تجمع يا تراكم سرمايه 2) صدور كالا 3)صدور سرمايه
1* تجمع يا تراكم سرمايه : مرحله تجمع يا تراكم اوليه سرمايه از قرن 16 شروع شد و تا اواخر قرن 18 خاتمه يافته در اين مرحله نخستين كشورهاي استعمارگر دنيا ( هلند ، پرتغال ، اسپانيا ) با استفاده از ناوگان دريايي نيرومند و ممالك شرقي نظير هند و سرزمين هاي كشف شده امريكاي لاتين را تحت سلطه خويش درآورده و با غارت ثروت اين ممالك موقعيت مالي خويش را تحكيم بخشيدن البته بعدها كشورهايي نظير انگلستان و فرانسه نيز به كشورهاي استعمارگر پيوستن و حتي توانستن از رقباي قبلي خود در اين زمينه پيشي بگيرند بدين ترتيب كشورهاي استعمارگر اروپايي شرايط مالي مناسبي را براي خود فراهم نمودن و از طرفي بر فقر و بدبختي كشورهاي زير سلطه افزودن تجمع سرمايه اوليه در انگلستان شرايط لازم را براي انقلاب صنعتي در سال 1760 فراهم آورد و سبب ببار آوردن محصولات كارخانه اي در غرب گشت و زمينه را براي ورود به مرحله دوم مهيا نمود .
2* صدور كالا : در اين مرحله توليدات محصولات با توجه به استفاده از ماشين افزايش يافت و توليد به شكل انبوه صورت گرفت از آنجا كه اين توليدات بيش از تقاضاي موجود در بازارهاي داخلي غرب بود استمرار گردش چرخه هاي كارخانه هاي ممالك اروپاي غربي در گرو پيدايش بازارهاي جديد ، از اين رو توجه كشورهاي اروپاي غربي به بازار ممالك مستعمره و نيمه مستعمره معطوف گشت مرحله صدور كالا زمينه توسعه و پيشرفت هر چه بيشتر ممالك غربي و عقب افتادن هر چه بيشتر كشورهاي توسعه نيافته كنوني در اثر از بين رفتن صنايع بومي آنها و ضعف اقتصاد آنها را فراهم آوريد اين روند تا قبل از جنگ جهاني اول (1914) ادامه يافت .
3* صدور سرمايه : در اين مرحله بدليل بالا بودن تراكم كالاهاي سرمايه اي در كشورهاي اروپايي و كاهش صنايع فروش كالاهاي سرمايه اي به كشورهاي زير سلطه شروع شد انحصارگران و صاحبان سرمايه يا مي كوشيدن تا با سرمايه گذاري در بخش هاي تازه به نوآوري دست بزنند و يا سعي مي كردند كه به منظور جلوگيري از كاهش قيمتها به صدور سرمايه مبادرت كنند البته صدور سرمايه توسط انحصارگران تنها بدليل جلوگيري از كاهش قيمت توليدات ننموده است بلكه علاوه بر آن عوامل ديگري نيز در پيدايش اين مرحله در روند توسعه ممالك جهان دخيل بوده است مهمترين اين عوامل عبارتند از :
1) فرار از مالياتهاي جاري در كشورهاي صنعتي
2) دستيابي سريعتر به منابع توليد و نيروي كار ارزان تر و بازارهاي مصرفي به منظور كاهش هزينه هاي حمل و نقل و همچنين كاهش هزينه هاي توليد
3) كسب مازاد اقتصادي بيشتر
مرحله صدور سرمايه در واقع تكميل كننده مرحله صدور كالا است زيرا اين سرمايه گذاري ها براي كشورهاي در حال توسعه منافع چندان به همراه نداشت و تنها زمينه دستيابي به سود بيشتر را براي كشورهاي صاحب سرمايه فراهم مي آورد در نتيجه وابسته كشورهاي توسعه نيافته به كشورهاي توسعه يافته بيشتر شد در اين مرحله صدور سرمايه در بسياري از موارد جنبه هاي سياسي داشته است و به عنوان حربه اي براي حفظ سلطه اقتصادي و سياسي بكار رفته مي شود .
ديدگاه دوم : گروه ديگري از نظريه پردازان مبدا شروع و ريشه اصلي پديده توسعه يافتگي در جوامع توسعه يافته را انقلاب صنعتي مي دانند انقلاب صنعتي در سال 1760 در انگلستان به وقوع پيوست و سپس در سراسر اروپا گسترش يافت
انقلاب صنعتي 2 ويژگي مهم دارد :
1) تغيير جوامع از كشاورزي به صنعتي
2) ايجاد انقلاب بر پايه علم ژنتيك و دوام آن نيز بر اساس همين عامل مي باشد
عوامل مختلف در ايجاد انقلاب صنعتي :
1* انقلاب كشاورزي : تغيير در شيوه توليد كشاورزي در ابتداي قرن 18 در انگلستان و افزايش توليدات كشاورزي در اثر به كار گرفتن تكنيكهاي جديد كشاورزي انگلستان را به عنوان يكي از قطبهاي كشاورزي در اروپا مطرح نمود تا آنجا كه حدود 50% متوسط مازاد توليدات كشاورزي داشت بعنوان انبار غله معروف گرديد و زمينه را براي كاهش قحطي فراهم نمود.
2* پيشرفتهاي علمي ، فرهنگي و اجتماعي : اين پيشرفتها مربوط به بعد از قرن وسطي است قرون وسطي كه به قرن 4 تا 13 اطلاق مي شود آنرا عصر تاريكي و ركود نيز نام نهاده اند بعد از قرون وسطي تا قرن 16 را عصر رنسانس مي گويند زيرا اروپا در تمام زمينه هاي علمي ، ادبي و فرهنگي دچار تحول عظيمي شد .
3* عوامل فني : عامل مهم ديگري در شكل گيري انقلاب صنعتي در اروپاي قرن 18 است در آن زمان ماشين هاي فراواني توسط مخترعين ساخته شد و بيشتر اين ماشين هادر مراحل اوليه انقلاب صنعتي بكار گرفته شده اند مهمترين اين اختراعات ماشين بخار مي باشد كه توسط ساواري و نيوكامن ساخته شد ( در سال 1700 )
نكته : بسياري از اين مخترعين كه به اختراعات اين ماشينهاي پرداخته اند از جمله ساواري و نيوكامن بي سواد بودن ولي براي ادامه حيات انقلاب صنعتي از علم و دانش استفاده زيادي انجام گرفت براي مثال همان ماشين بخار ساواري و نيوكامن در طي سال 80 در فواصل زماني مختلف توسط افرادي چون مهندس اسميتون ، وات و بولتون تكميل گرديد يعني علم براي ادامه حيات از ارزش بالايي برخوردار بوده است .
روشهاي دستيابي به توسعه اقتصادي :
1* نظريه رشد متعادل: در اوايل دهه 1950 مطرح شده است لوئيس نوركس و روزن اشتاين رودن از جمله طراحان اين نظريه هستند .
نظريه رشد متعادل ناكيد خاصي به وجود صرفه جويي هاي خارجي و وجود وابستگي و پيوند متقابل بين بخشهاي مختلف در نظام اقتصادي دارند منظور از صرفه جويي منافعي است كه بطور ناخواسته در اثر فعاليت يك فرد يا يك گروه و يا در واقع يك بنگاه نصيب فرد يا گروهي مي شود كه در آن فعاليت هيچ نقشي ندارد . طرفداران نظريه رشد متعادل معتقدند كه براي رهايي از حالت سكون و ركود توليدي و فقر موجود در جوامع توسعه نيافته بايد يك تلاش همه جانبه در كليه بخشهاي اقتصادي صورت پذيرد كه حداقل تلاش جهت رسيدن به توسعه اقتصادي ضروري است و اين شروع سريع زمينه را براي رشد ساير سطوح و بالا بردن قدرت توليدي آنها فراهم آورد
رسيدن به رشد اقتصادي :
1* صرفه جويي 2* بازار ( عرصه و تقاضا ) 3* جلوگيري از تجارت خارجي
4* وابستگي متقابل بين بخشهاي مختلف 5* تربيت نيروي انساني ماهر
6* طرحهاي اقتصادي 7* رهايي از بازارهاي محدود داخلي 8* فعاليت هاي اقتصادي 9* ايجاد تقويت بازارهاي داخلي 10 * افزايش توليد 11 * دور شدن از دور باطل فقر 12* سرمايه گذاري وسيع 13* سرمايه
بر اساس نظريه رشد متعادل براي رهايي از دايره فقر و عقب ماندگي بايد سرمايه گذاري هاي وسيع و همزان در بخشهاي متعدد و مختلف صورت بگيرد .
بنظر رشد متعادل يكي ديگري از ابزارهاي دستيابي به رشد وجود بازار كه براي ايجاد ارتباط بين عرضه و تقاضا بكار مي رود
روزن اشتاين رودن : از نخستين كساني است كه نظريه رشد متعادل را تبيين كرده است نظريه وي به نظريه فشار بزرگ معروف است . روزن اشتاين رودن بيش از همه به نقش صرفه جويي هاي خارجي و وجود وابستگي متقابل بين بخشهاي مختلف اقتصادي تاكيد دارد وي معتقد است كه در برنامه ريزي اقتصادي به منظور رسيدن به توسعه اقتصادي جامعه را بايد بصورت يك موسسه توليدي عظيم در نظر گرفت در نظر وي اولين قدم در راه توسعه تربيت نيروي انساني ماهر و متخصص است ولي تربيت در آموزش نيروي انساني از نظر بخش خصوصي سودآور نمي باشد زيرا اولاً تربيت نيروي انساني هزينه بردار هستند و ثانياً هيچگونه تضميني وجود ندارد كه اين نيروي آموزش ديده و بعد از دوره هاي آموزشي جذب ساير موسسات نشوند
يكي از گامهاي ديگر توسعه اقتصادي از نظر روزن اشتاين رودن سرمايه گذاري وسيع و همزمان در بخشهاي متعدد مكمل است يكي از طرح هاي مهمي كه از نظر اشتاين به سرمايه گذاري وسيع نيازمند است طرح هاي اجتماعي بالا سري و يكي از طرح هاي ضروري مي باشد .
طرح هاي اجتماعي بالا سري : همان طرح هاي زير بنايي مانند آموزش ، بهداشت و درمان ، راه سازي و سد سازي كه بايد قبل از ساير طرح هاي سرمايه گذاري انجام گيرد تا راه و زمينه براي ساير فعاليت هاي بازار همراه شود.
نظريه لوئيس نوركس : نوركس پديده توسعه نيافتگي را از ديدگاه دورهاي باطل فقر بررسي مي كند نوركس معتقد است كه در كشورهاي توسعه يافته به علت پائين بودن سطح درآمد پس اندازها كم مي شود و در نتيجه ميزان سرمايه كم است و كمبود سرمايه نيز سبب كاهش قدرت توليدي و بازدهي آن مي شود و پائين بودن سطح توليد و بازدهي نيز به نوبه خود موجب پائين آمدن سطح درآمد مي شود و در نتيجه دور باطل آغاز مي شود نوركس با نقص تجارت خارجي يا گسترش محصولات بازار داخلي و نهايتاً ايجاد توسعه اقتصادي مخالف است و در مقابل بر نقش بازارهاي داخلي تاكيد مي كند وي معتقد است در زمان عدم وجود تقاضاي خارجي براي محصولات داخلي بايد فرآيند توسعه را از طريق گسترش بازارهاي داخلي ادامه داد براي اينكار بايد قدرت توليد را ارتقاء داد با افزايش قدرت توليدي ، قدرت خريد افراد جامعه بالا مي رود و بازار لازم براي جذب محصولات توليد شده فراهم مي شود نوركس با انكار نقش تجارت خارجي براي رهايي از بازارهاي محدود داخلي و تاكيد به نقش بازارهاي داخلي در ايجاد توسعه دور باطل ديگري را مطرح مي كند نوركس معتقد است كه گريز از بن بست دوره هاي فقر نيازمند سرمايه گذاري هاي گسترده و همزمان در دامنه وسيعي از صنايع مختلف است. نوركس عقيده دارد كه نظريه رشد متعادل قبل از هر چيز بوجود تقاضا براي سرمايه تاكيد دارد چرا كه تقاضاي سرمايه باعث عرضه آن مي شود نوركس در واقع بحث رسيدن به توسعه اقتصادي را فضاي متشكل از عرصه نامحدود سرمايه اي مطرح مي كند .
ريچارد نلسون ( نظريه دام تعادل ) = قرار گرفتن حداقل معيشت : نلسون با تعيين دام تعادل در سطح پايين به بررسي عقب ماندگي . چگونگي رهايي از آن پرداخته است نلسون معتقد است كه بيماري اقتصادي كشورهاي توسعه يافته قرار گرفتن سطح درآمد سرانه آنها در سطح حداقل معيشت است وي موارد زيرا دلايل قرار گرفتن اقتصاد كشورهاي مذكور در دام تعادل در سطح پايين مي داند :
1* وابستگي بسيار زياد و ارتباط بين نرخ رشد جمعيت و نرخ درآمد سرانه
2* تمايل ناچيز و افزايش سرمايه گذاري سرانه از طريق بكار گيري درآمد سرانه اضافي
3* كميابي زمين هاي قابل كشت
4* روشهاي توليدي با بازدهي پائين
5* وجود سكون فرهنگي و به تبع آن سكون اقتصادي
نلسون معتقد است كه براي رهايي از دور باطل فقر بايد سعي كرد تا سطح درآمد سرانه از يك سطح حداقل فراتر رود تا بتوان پس انداز كرد . بدنبال آن به سرمايه گذاري دست زد .
نظريه نلسون داراي 2 اشكال اساسي است :
1* نلسون معتقد به يك رابطه مستقيم بين درآمد سرانه و نرخ رشد جمعيت و درآمد سرانه و نرخ رشد درآمد ملي است در حالي كه علت رشد جمعيت از يكسو به كاهش نرخ مرگ و مير و اثر به بهبود شرايط بهداشتي و درماني دارد.
2* نلسون نظريه خود را بدون توجه به بعد زمان مطرح كرده است و از طرف ديگر به رابطه بين رشد جمعيت و رشد درآمد ملي در طول زمان توجه نكرده است
نظريه رشد نا متعادل : طرفداران نظريه رشد نا متعادل عنوان مي كنند نظريه رشد متعادل نيازمند سرمايه گذاري وسيع و همزمان است در حالي كه مشكل اصلي كشورهاي توسعه نيافته كمبود سرمايه است با توجه به كمبود سرمايه و سرمايه هاي موجود بايستي اين سرمايه ها در دسترس بخش ها يا صنايعي قرار دهيم كه بتوانند نقش لوكومتيو را براي ساير بخش ها يا صنايع ايفاء كرد .
هيرشمن : يكي از نظريه پردازان اصلي رشد نامتعادل پرفسور هيرشمن است براي استفاده بهينه از سرمايه هاي موجود از نظر هيرشمن بايد به طرح هاي استراتژيك توجه كرد بنابراين مي بايستي آن دسته پروژه هاي سرمايه گذاري انتخاب شوند كه در روند توسعه اقتصادي حداكثر پيوندها را ايجاد كند بنظر وي صنايع فولاد و آهن حداكثر مجموع پيوند ها را ايجاد مي كند به نظر هيرشمن بخش صنعت بدليل داشتن بيشترين پيوند با ساير بخشهاي اقتصادي براي اجراي طرح هاي استراتژيك مناسب تر از بخش كشاورزي است و دلايلي نيز براي آن مي آورد .
1* همه كشورهاي پيشرفته صنعتي هستند
2* بازده عوامل توليد از جمله نيروي كار در بخش صنعت از بخش كشاورزي بيشتر است
3* از نظر وي انتخاب صنايع پيشتاز به منظور صنعتي شدن احتياج به سرمايه گذاري بيشتري دارند و در 3 مرحله صورت مي گيرد :
مرحله ي اول صنعتي شدن : در اين مرحله با جايگزين كردن صنايع داخلي به جاي واردات واقف است
مرحله ي دوم صنعتي شدن : اعتقاد بر اين است كه در اين مرحله بايد صنايع مونتاژ ايجاد شود تا زمينه ي فرهنگ شدن و كسب مهارت ها در جامعه فراهم گردد
مرحله ي سوم صنعتي شدن : در اين مرحله ايجاد صنايع سنگين و مادر مانند فولاد و بالاخره ايجاد صنايع بسيار فني و تخصصي مانند صنايع پتروشيمي و الكترونيكي مد نظر است .
آموزش و پرورش و نقش آن در توسعه اقتصادي :
بطور كلي 2 نوع سرمايه وجود دارد :
1* سرمايه انساني : عبارت است از توانايي ها و مهارتها و ظرفيتهايي كه فرد كسب مي كند
2* سرمايه فيزيكي و مادي : كه به مجموعه كالاهاي با دوام مولدي مي گويند كه جهت توليد كالاهاي مصرفي در سرمايه ديگر بكار مي رود مانند ماشين آلات و تجهيزات
نيروي انساني مهمترين عامل رشد اقتصادي مي باشد زيرا بدليل خصوصياتي كه هر يك از اين دو سرمايه دارند موجب برتري و مزيت سرمايه انساني نسبت به سرمايه فيزيكي و مادي مي شود .
بدون شك مي توان گفت : يكي از محورهاي اصلي رشد و توسعه اقتصادي آموزش و پرورش است حتي برخي عقيده دارند كه تكامل اين ، بخشي است كه موجب تكامل ساير بخشها مي گردد.
رشد اقتصادي علاوه بر عوامل توليد ( كار و سرمايه ) به بهبود كيفيت و نيروي كار ، پيشرفت تكنولوژي صرفه جويي هاي ناشي از كار بهتر ، تخصص مطلوبتر صنايع و نهايتاً به آموزش و پرورش نيز بستگي دارد.
آموزش و پرورش باعث شكوفايي استعدادها و ارتقا كيفيت نيروي انساني مي گردد و افزايش كيفيت نيروي انساني موجب افزايش بهره وري و رشد و تسريع ، رشد اقتصادي مي شود .
بطور خلاصه مي توان نقش و اهميت آموزش و پرورش را در رشد و توسعه اقتصادي به قرار زير بيان كرد :
1* ارتقاء سطح كارايي و قابليت نيروي كار از مهمترين وظايف آموزش و پرورش است
2* انطباق و سازگاري بيشتر نيروي كار در هنگام تعمييرات شرايط كار نظير تغييرات تكنولوژي در تداوم رشد اقتصادي امر بسيار مهمي است .
3* استفاده بهتر و مناسبتر از ماشين آلات و تجهيزات و تكنولوژي پيشرفته
4* تخصيص مناسبتر و مطلوبتر عوامل توليد كه موجب انطباق و تحرك بيشتر در نيروي كار و سرمايه و صنايع در سازمان مي شود
5* آموزش و پرورش موجب خلق ابداعات و شكوفايي استعدادها و تحصيل مهارتها مي گردد و درآمد افراد را در آينده افزايش مي دهد
6* آموزش و پرورش زمينه لازم براي ايجاد نگرشهاي فرهنگي و اجتماعي مناسب ، توسعه اقتصادي را فراهم مي آورد و نتايج مطلوبي را فراهم مي آورد نظير كنترل رشد جمعيت را بدست مي دهد
7* آموزش و پرورش در شكل گيري توزيع عادلانه درآمد نقش موثر است
انواع آموزش و پرورش :
1* رسمي و آكادميك : 1) ابتدايي 2) متوسطه 3)آموزش عالي
2* غير رسمي – ضمن خدمت
3* آزاد و همگاني
وضعيت آموزش و پرورش در كشورهاي جهان سوم :
1* بيسوادي عمومي 2* سرمايه گذاري در آموزش و پرورش
3* عدم كارايي 4* تقاضا براي آموزش 5* عدم تناسب با نيازهاي جامعه
6* نظام نابرابر آموزش و پرورش 7* بيكاري تحصيل كرده ها 8* فرار مغزها و وابستگي فكري 9* انتزاعي و تئوري بودن آموزش ها 10* عدم وجود تنوع آموزش
برنامه ريزي و نقش آن در توسعه اقتصاد :
1* مشخص كردن هدف 2* وسيله اي براي رسيدن به هدف
3* پيش بيني جهت توسعه 4* تعيين اولويتها و شاخصها جهت رسيدن به هدف
5* استفاده مطلوب از امكانات و منابع موجود براي رسيدن به توسعه
مايكل تودارو در تعريف برنامه ريزي چنين تعريف مي كند : تلاش آگاهانه كه توسط يك سازمان مركزي براي تحت تاثير قرار دادن ، جهت دادن و يا در مواردي حتي كنترل تغييراتي كه در متغييرهاي اصلي اقتصادي يك كشور يا يك منطقه اي معين در طول زمان و بر طبق مجموعه هدفهاي از بيش تعيين شده صورت مي گيرد
برنامه ريزي اقتصادي فرآيندي است كه طي آن به صورت آگاهانه و ارادي به منظور رسيدن به اهداف مشخص اقتصادي انجام مي گيرد .
برنامه ريزي اقتصادي مساوي است با مجموعه اي از عمليات اقتصادي براي دستيابي به اهداف مشخص اقتصادي جامعه
برنامه ريزي اقتصادي براي كنترل كلي ابعاد فعاليت هاي بخش خصوصي و بخش دولتي در توليد و تجارت خارجي مي باشد
2 ويژگي مهم براي برنامه ريزي اقتصادي :
1* طراحي و تدوين مجموعه اي از پروژه هاي اقتصادي ، اجتماعي و فرهنگي سازگار با يكديگر كه براي رسيدن به آنچه مطلوب تشخيص داده شده ، لازم است .
2* مسئله اجزاء و تفويض اختيار براي اجراي برنامه تدوين شده است
شرايط لازم براي كسب موفقيت برنامه ريزي اقتصادي :
1* سازمان برنامه ريزي : وجود تشكيلات در قالب سازمان يا وزارتخانه برنامه ريزي بايد به نحوي باشد كه بتواند برنامه اي مطابق با نيازهاي مادي و انساني كشور تنظيم نمايند
2* اطلاعات آماري : وجود يك مركز آمار گيري براي كسب اطلاعات آماري و سنجش ميزان نيازهاي مادي و انساني مردم در جامعه و براي برنامه ريزي اقتصادي از اهميت خاصي برخوردار است .
3* تطبيق هدف : اين اهداف شامل افزايش درآمد سرانه ، بالا بردن نرخ اشتغال ، كاهش نرخ بيكاري ، توسعه عدالت اجتماعي ، كاهش نا برابري ها در توزيع درآمد و ثروت و قدرت اقتصادي و خودكفايي مي باشد .
4* تعيين اولويت هاي برنامه : اولويت هاي برنامه با توجه به امكانات كشور از بين اهداف كلي انتخاب مي شوند اولويتهاي برنامه مي توان كاهش نرخ بيكاري در سطح جامعه ، افزايش درآمد ملي پس انداز ، ايجاد خطوط ارتباطي ، ايجاد موسسات آموزشي و خدماتي مي باشد اولويت هاي برنامه ريزي بايد با در نظر گرفتن نيازهاي كوتاه مدت و بلند مدت اقتصاد و با توجه به منابع انساني و مادي موجود تنظيم مي شود .
5* آماده و مهيا نمودن منابع اقتصادي : بدون منابع مالي برنامه ريزي تحقق پيدا نمي كند منابع مالي مي تواند از خارج و داخل كشور تامين گردد.
6* تعادل در برنامه : برنامه اقتصادي بايد توانايي ايجاد توازن اقتصادي را داشته باشد زيرا در غير اينصورت كمبودها و مازاد ها در طي برنامه افزايش يافته و عدم تعادل شدت مي يابد.
7* وجود تشكيلات اداري سالم و موثر
8* سياست مناسب توسعه : قبل از تصميم گيري در مورد برنامه اقتصادي ابتدا بايد دست به انتخاب سياست و توسعه اقتصادي مناسبي بزند تا از هر گونه ناهنجاري در طي برنامه جلوگيري بعمل آيد به عبارتي ديگر چارچوب نظام فعاليت هاي اقتصادي بايد دقيقاً مشخص و معين شود سياستهاي مناسب مي تواند دستيابي به اهداف برنامه را تسريع و تسهيل نمايد.
9* صرفه جويي هاي اقتصادي مخصوصاً در بخش دولتي : در طول برنامه بايد به كمك سياستهاي مناسب در جهت صرفه جويي هاي اداري تلاش شود تا بدين وسيله مردم اطمينان داشته باشند كه هر كمكي به دولت مي كنند در جهت توسعه اقتصادي جامعه صرف مي شود دولت قادر به جلوگيري از اتلاف منابع مي باشد
10* بنياد آموزشي و همكاري عمومي : وجود بنيادهاي آموزشي سبب مي شود تا معيارها و ارزش هاي اخلاقي مردم بر سطح مطلوب سوق داده شود .
انواع برنامه ريزي اقتصادي :
1) برنامه ريزي به اعتبار نظام اقتصادي :
1* برنامه ريزي اقتصادي نظام سرمايه اي : اين برنامه ريزي خاص كشورهاي پيشرفته و صنعتي با نظام اقتصادي سرمايه اي است هدف اصلي كشورهاي مزبور از به كار بردن چنين برنامه ريزي از بين بردن و يا محدود كردن نوسانات اقتصادي است يعني هدف رفع بيكاري زمان ركود و تورم زمان روشن است در اين نوع برنامه ريزي هدف تغيير نظام اقتصادي موجود يعني نظام بازاري نيست بلكه مقصود كمك به اين نظام است تا بهتر كار كند و در چار چوب اين اقتصادها برنامه ريزي معمولاً عبارتند از : تلاش آگاهانه دولت براي رسيدن به رشد سريع اقتصادي توام با اشتغال كامل و ثبات قيمتها از طريق اعمال
سياست هاي متعدد مالي و پولي .
2* برنامه ريزي سوسياليست و كمونيست : در اين نوع برنامه ريزي سوسياليستي و كمونيستي هدف آن است كه كشور در دوران انتقال به كمونيسم به طور كامل صنعتي شود لذا از اين نوع برنامه ريزي تاكيد اساسي و افزايش پس انداز در اختيار گرفتن اين پس انداز توسط دولت و تخصيص آن به سرمايه گذاري مالي و فيزيكي در امور زير بنايي و در كارخانجات بزرگ قرار دارد در نظام برنامه ريزي سوسياليستي حاكميت مصرف كنندگان در بازار در چار چوب منابع اجتماعي اين كالا ها كه برنامه ريزان وظيفه توليد و توزيع آنها را دارند محدود مي شود .
3* برنامه ريزي اقتصادي در نظام هاي مختلف : اقتصاد مختلط به معناي وجود 2 بخش اقتصادي دولتي و خصوصي يا متمركز و يا غير متمركز در كنار يكديگر و در زير مجموعه ي يك نظام اقتصادي است .
هدف نهايي از برنامه ريزي مختلط در يك نظام اقتصادي از بين بردن نكات منفي نظام غير متمركز و تقويت نكات مثبت سيستم متمركز در جهت رفاه اجتماعي مردم مي باشد .
4* برنامه ريزي توسعه : از پايان جنگ جهاني دوم شروع و مطرح شده است در كشورهاي عقب مانده و در حال توسعه اين نوع برنامه ريزي استفاده مي كنند هدف از برنامه ريزي توسعه اين است كه جوامع توسعه نيافته بطور اساسي و در كل متحول شود يعني تصميم گيري هايي صورت گيرد كه بتواند ساختهاي جامعه را جا به جا كند بدين معنا كه تغيير ساختار رخ دهد و به توسعه اقتصادي دست يابد .
برنامه ريزي توسعه كشورهاي در حال توسعه از 4 مرحله گذشته است :
مرحله دوم : برنامه ريزي سرمايه گذاري تلفيق شده دولتي
مرحله سوم ، برنامه ريزي جامع : در مرحله برنامه ريزي جامع ، برنامه ريزي بگونه اي است كه كل اقتصاد اعم از بخش دولتي و بخش خصوصي را در بر مي گيرد
در مورد برنامه ريزي جامع مي توان متذكر شد كه معمولاً در 3 سطح مطرح است :
1* كلان 2* بخش 3* طرح
مرحله چهارم برنامه ريزي هسته هاي اصلي : در برنامه ريزي هسته هاي اصلي اين امر را مي پذيرند كه در تمام مسائل بخش را از همان ابتدا و طي برنامه توسعه نمي توان شناسايي و حل كرد ولي بايد مشكلات اصلي را شناسايي و مورد تهاجم برنامه ريزي قرار داد و بقيه مسائل را در طول سالهاي برنامه از طريق ساير ابزار مانند بودجه بندي سالانه مورد سياست گذاري قرار داد .
2) برنامه ريزي به اعتبار جامعيت :
1* كل اقتصاد را در بر مي گيرد ( برنامه جامع )
2* كل اقتصاد را در بر نمي گيرد و ممكن است به حوزه هايي يا چند بخش از اقتصاد محدود شود (برنامه محدود )
3) برنامه ريزي به اعتبار الزام در اجرا :
1* اختياري 2* دستوري = نظام سوسياليستي 3* ارشادي (اختياري)
4* اخباري 5* مختلط
4) برنامه ريزي به اعتبار از نظر مدت زمان اجرا :
1* كوتاه مدت 2* ميان مدت 3* بلند مدت
5) برنامه ريزي به اعتبار حوزه شمول جغرافيايي برنامه :
1* محلي 2* منطقه اي 3* ملي 4* بين المللي
6) برنامه ريزي به اعتبار نحوه تهيه برنامه :
1* با مشاركت مردم 2* بدون مشاركت مردم
7) برنامه ريزي به اعتبار از لحاظ سطح برنامه :
1* كلان 2* بخش (زير مجموعه كلان ) 3* طرح ( چارچوب يك طرح كلي مثل بهسازي روستا ها )
تكنولوژي و توسعه اقتصاد :
در ادبيات اقتصادي منظور از تكنولوژي تغيير تكنولوژي يا در مواقع پيشرفت تكنولوژي است گروهي در تعريف خود از تكنولوژي هم سخت افزار و هم نرم افزار توليدي را وارد كردند از نظر اين گروه تكنولوژي تركيبي از سخت افزار و نرم افزار است كه سخت افزار بخش ملموس و فيزيكي از تكنولوژي و نرم افزار بخش غير ملموس از تكنولوژي است با اين ديد اسكاپ بطور ساده تكنولوژي را چنين تعريف مي كند:
تكنولوژي عامل تبديل كننده منابط طبيعي ، زميني ، سرمايه و نيروي انساني به كالاهاي ساخته شده است به تعبير ديگر تكنولوژي عاملي است كه با استفاده از همان ميزان از عوامل توليد قبلي امكان توليد بيشتر را فراهم مي آورد
تكنولوژي عاملي است كه با استفاده از مقادير كمتري از عوامل توليد امكان توليدي به اندازه قبل فراهم مي شود طبق اين تعريف پيشرفت تكنولوژي سبب مي شود كه با صرف هزينه كمتر از گذشته همان مقدار محصول بدست آيد.
انواع تكنولوژي : 1* كاربر 2* سرمايه بر 3* خنثي
تكنولوژي كاربر : نسبت به كارگيري سرمايه به نيروي كار را كاهش و يا نسبت به كارگيري نيروي كار به سرمايه را افزايش مي دهد نام ديگر اين نوع تكنولوژي ، تكنولوژي سرمايه اندوز مي باشد.
تكنولوژي سرمايه بر: نسبت به كارگيري سرمايه به نيروي كار افزايش و يا نسبت به كارگيري نيروي كار به سرمايه را كاهش دهد اين نوع تكنولوژي را تكنولوژي كار اندوز مي گويند.
تكنولوژي خنثي : نسبت عوامل توليد را تغيير نمي دهد
اسكاپ 4 جزء اصلي زيرا براي تكنولوژي عنوان كرد :
1* ماشين آلات و ابزار توليدي 2* مهارتها و تجربيات توليدي نيروهاي انساني
3* اطلاعات و دانش فني توليد 4* سازماندهي و مديريت
آثار تحولات تكنولوژي توليد :
1* اثر در كوتاه مدت ( در سطح خرد )
2* اثر در بلند مدت ( در سطح كلان )
1* اثر در كوتاه مدت ( در سطح خرد ) :
الف ) افزايش محصولات بيشتر در واحد زمان ب) كاهش قيمت محصولات
ج) توليد محصول د) ارتقاء كيفيت محصولات
فرآيند توسعه تكنولوژي : خلق تكنولوژي جديد نتيجه فرآيندي است كه اصطلاحاً فرآيند نوآوري تكنولوژي و يا فرآيند نوآوري ناميده مي شوند فرآيند نوآوري خود تركيبي از اختراع و انتشار است
فرآيند اختراع: شامل تمام فعاليتها و كوشش هايي است كه موجب خلق ايده هاي جديد و نحوه كاركرد انها است .
فرآيند انتشار: شامل تمام مراحل توسعه تجاري و جهت دادن به ايده ها و اختراعات جديد به سمت اهداف كاربردي مشخص و نهايتاً بهره برداري وسيع پخش انتشار نتايج مبتني بر آن اختراع مي باشد.
مراحل فرآيند نوآوري :
1* اختراع 2* فعاليتهاي بين اختراع تا اولين كاربرد
3* جايگزيني و انتشار تكنولوژي جديد و ممنوع شدن تكنولوژي هاي قبلي
تكنولوژي و توسعه اقتصادي :
1* حركت از جامعه سنتي به سمت جامعه صنعتي
2* موجب افزايش توليد در سطح كلان
3* سوق دادن جامعه به سمت صنعتي شدن
4* باعث تغييرات فرهنگي و ارزشي مي شود
5* موجب آموزش هاي تخصصي به نيروهاي انساني مي شود
6* تخصصي و علمي تر شدن جامعه
7* باعث صرفه جويي در وقت و هزينه
8* در امر حمل و نقل تسريع مي گردد
9* موجب بالا رفتن سطح رفاه عمومي مي گردد
10* انگيزي قدرت خلاقيت و ابداع و نوآوري هاي نيروهاي متخصص بيشتر مي شود
به عقيده كينز درآمد كل تابعه اي از ميزان اشتغال يك كشور است .
هر چه درآمد كل بيشتر باشد ميزان اشتغال نيز بيشتر خواهد بود و بالعكس بنابراين يك رابطه مستقيم بين اين دو متغيير وجود دارد از سوي ديگر ميزان اشتغال رابطه مستقيم با تقاضاي موثر نيز دارد
در حقيقت اين تقاضاي موثر است كه متعادل بين درآمد و اشتغال را موجب مي شود تقاضاي موثر در جايي تعيين مي شود كه در آن نقطه قيمت تقاضاي كل برابر با قيمت عرضه كل است
تقاضاي كل خود از دو جزء تشكيل شده است تقاضا براي كالاهاي مصرفي و تقاضا براي كالاهاي سرمايه اي
تقاضا براي كالاهاي مصرفي خود تا بعداي از درآمد هاي قابل تصرف بوده و مقدار آن را ميل نهايي به مصرف تعيين مي كند .
شكاف بين مصرف و درآمد صرف پس انداز مي شود و در نهايت سرمايه گذاري خواهد شد.
نوسانات بين درآمد و اشتغال تا حد زيادي بستگي به ميزان سرمايه گذاريها از طرف ديگر حجم سرمايه گذاريها بستگي به كارايي نهايي سرمايه و نرخ بهره دارد
شرايط اصلي اقتصادي از نظر كينز نرخ رشد:
1* قدرت براي كنترل رشد جمعيت
2* قدرت و اراده براي جلوگيري از جنگ
3* قبول پيشرفتهاي علمي و باور به پيشرفت علم
4* نرخ تمركز سرمايه بايستي از طريق توليد و مصرف
كينز معتقد بود كه سرمايه داري به مانند مكانيسمي است با استفاده از ابزارها و عوامل موجود در زمانهاي مشخص شرايط خوشبختي پيشرفت را فراهم خواهد ساخت
كينز تئوري ورشكستگي سرمايه داري خود را بر اساس مازاد توليد كم مصرف مزمن و كاهش مزمن كارائي نهايي سرمايه در آينده قرار داده بود .
به عقيده وي تنها راه حل بيرون آمدن از اين ركود دخالت عمومي دولت در فعاليتهاي اقتصادي است .
تئوري كينز در مورد رشد اقتصادي را نمي توان به هر سازمان اقتصادي ، اجتماعي داد در حقيقت تئوري كينز بيشتر در مورد كشورهاي توسعه يافته غربي مي باشد.
فصل دوم
عوامل ناكامي برنامه ريزي اقتصادي در ايران
تأثير محيط بر برنامه ريزي
1- مقدمه
كشور ما با داشتن بيش از نيم قرن تجربه برنامه ريزي (۱۳۸۳-۱۳۲۷) در زمره باسابقه ترين كشورهاي در حال توسعه جاي مي گيرد كه نه فقط به هدف هاي متعارف رشد و توسعه اقتصادي دست نيافته بلكه به نظر مي رسد اكنون در مقايسه با آغاز دوره برنامه ريزي و اجراي برنامه هاي اقتصادي در كشور، كفه ترازوي عوامل همسو و مغاير با الزامات توسعه اقتصادي، به نفع عوامل مغاير سنگين تر شده باشد. به نظر مي رسد از طريق مطالعات جامعه شناختي بتوان ميزان قرابت عوامل و نهادهاي اجتماعي مانند ارزشها، باورها و انتظارات جامعه كنوني ايران را با اين الزامات مورد تجزيه و تحليل قرار داد اما حتي ارزيابي شهودي تحولات فرهنگي و اجتماعي در ايران شايد اين نتيجه را به دست دهد كه اين عوامل و نهادهاي اجتماعي مساعد را عوامل و نهادهايي گرفته اند كه شديداً ضد توسعه اي عمل مي كنند.
اگر ادعاي مغايرت روزافزون جهت گيري عوامل و نهادهاي اجتماعي با الزامات توسعه اقتصادي مورد ترديد قرار گيرد در مورد عوامل اقتصادي، اثبات فاصله روزافزون بين امكانات و الزامات توسعه اقتصادي كشور آسان خواهد بود. در ادبيات اقتصاد توسعه، همواره كمبود سرمايه تا اواسط دهه ۱۹۶۰ با تأكيد بر سرمايه هاي مالي و فيزيكي و پس از آن با تأكيد بر سرمايه انساني به عنوان مهمترين مانع رشد اقتصادي مستمر در كشورهاي در حال توسعه قلمداد شده است. چه در نخستين دهه هاي پس از جنگ جهاني دوم كه نظريه هاي غالب در رشته نوظهور اقتصاد توسعه، قلت پس انداز و در نتيجه، عدم كفايت ميزان انباشت سرمايه مالي و سرمايه گذاري فيزيكي را مانع اصلي افزايش توليد در كشورهاي در حال توسعه مي دانستند و چه در دهه هاي اخير كه اغلب نظريه پردازان اقتصاد، توسعه سرمايه انساني را كليد طلايي دروازه توسعه تلقي كرده اند. ايران از نظر اين سرمايه ها كم و بيش وضعيت خوبي نسبت به ديگر كشورهاي درحال توسعه داشته است. از آن جمله منابع نفتي كه به روشني امنيت خاطر سياستگذاران و برنامه ريزان اقتصادي ايران را داشته، به قدري كه هيچ كس نگران تمام شدن آن براي چند دهه بعد نيست. در دو دهه اخير كه در پي پيدايش نظريه سرمايه انساني، توجه كشورهاي درحال توسعه به تمركز سرمايه گذاري بر روي منابع انساني جلب شده، ايران به لحاظ اغلب شاخص هاي ذيربط وضعيت كم و بيش خوبي در مقايسه با ديگر كشورهاي در حال توسعه داشته است .مخارج نسبتاً عظيم دولت در بخش آموزش، شاخص گوياي حجم عظيم سرمايه گذاري جامعه ايران در منابع انساني است.
اين همه سرمايه گذاري هاي فيزيكي و انساني برنامه هاي اقتصادي در كشور چه نتايجي به بار آورده است؟ اگر بخواهيم در حد اين نوشته بازدهي اندك اين سرمايه گذاريها را نشان دهيم شايد شاخصي گوياتر از آن نباشد كه درآمدهاي نفتي نسبتاً عظيم كشور كه طي چند دهه اخير به اميد رشد توليد، در راه ايجاد تأسيسات فيزيكي مدرن، سرمايه بر و عظيمي چون سدها، بنادر و صنايع بزرگ هزينه مي شدند، اكنون عمدتاً صرف مخارج مصرفي مانند واردات مواد غذايي يا كالاهاي لوكس چون اتومبيل هاي اروپايي و ژاپني و تأمين نيازهاي ارزي ديوانسالاري غول آسا مي شوند. تركيب جمعيت كشور از نظر جغرافيايي، سني(فعال و غيرفعال) و نوع اشتغال (مولد و غير مولد) و مهم تر از آن ميزان بهره وري شاغلان نشان مي دهد كه حجم عظيم سرمايه گذاري جامعه ايران در منابع انساني نه فقط فاقد بازده مورد انتظار بوده بلكه به همراه ساير سياستهاي اقتصادي و اجتماعي نگرشها و عادتهايي را در جامعه پديد آورده كه چشم انداز دستيابي به توسعه اقتصادي را بيش از پيش تاريك كرده است.
2- عوامل شکست برنامه ریزی اقتصادی در ایران
شكست برنامه ريزي اقتصادي را به چه عواملي مي توان نسبت داد؟ صاحب نظران در تبيين اين پديده عمدتاً دو ديدگاه يا پاسخ را مطرح نموده اند:
ديدگاهي كه ناكامي برنامه ريزي اقتصادي در كشور را ناشي از عوامل فني يا به عبارت ديگر، ناشي از اشتباهات فني سياستگذاران و برنامه ريزان در انتخاب اهداف و ابزار اجراي اين برنامه ها مي داند. اين ديدگاه تحولات اقتصادي ايران و كشورهاي تازه صنعتي شده جنوب شرق آسيا مانند كره جنوبي را با هم مقايسه مي كند و رشد جهشي كشورهاي فوق را در چارچوب يك تحليل اقتصادي محض به عواملي چون انتخاب استراتژي تشويق صادرات و در مقابل، ناكامي برنامه هاي توسعه در ايران را به خطاهاي سياسي مانند انتخاب استراتژي درونگراي جانشيني واردات نسبت مي دهد.
ديدگاهي كه برنامه ريزي اقتصادي در ايران و ساير كشورهاي در حال توسعه را، نه به منزله تلاش آگاهانه دولت در اين كشورها براي بهبود وضعيت اقتصادي خود، بلكه ابزار مدرن سرمايه داري مسلط بر استمرار روند استثمار اقتصادهاي پيراموني يا عقب افتاده مي داند. اين ديدگاه كه به نظر مي رسد از نظريه هاي معروفي در اقتصاد توسعه چون نظريه وابستگي الهام مي گيرد ناكامي برنامه ريزي اقتصادي در ايران را به دخالت نيروهاي خارجي نسبت مي دهد يا اين تلاش ها را غير اصيل و برخاسته از نيات قدرتهاي اقتصادي بزرگ تصور مي كند.
وليكن به نظر مي رسد ديدگاه واقع بينانه تري نسبت به دو ديدگاه قبل موجود باشد كه طرح هر گونه نظريه اي درباره ناكامي برنامه ريزي و اجراي برنامه هاي توسعه اقتصادي در ايران، در درجه اول معرف نظريه اي درباره رفتار دولت در كشور باشد. هر نظريه اي كه بهتر بتواند اين رفتار را تبيين كند نظريه معتبرتري درباره علل ناكامي برنامه ريزي در ايران خواهد بود و لذا همين موضوع وجه اشتراك سه ديدگاه مورد بررسي است. به عبارت ديگر همان طور كه در ادامه مشخص خواهد شد هر يك تعبير خاصي از عوامل تعيين كننده رفتار دولت را در كشور دارند.
3- تفسیر رفتار دولت در دیدگاه های عوامل شکست برنامه ریزی اقتصادی در ایران
3-1- ديدگاه اول
دولت را موجودي خنثي و بي طرف مي داند كه تنها عامل اجراي نظرات و توصيه هاي فني برنامه ريزان است. بنابراين، شكست برنامه هاي توسعه، معرف انتخاب نادرست هدف هاي اين برنامه ها يا نادرستي ابزار پيش بيني شده براي دستيابي به اين هدفهاست. به نظر مي رسد اين ديدگاه قادر نباشد شكست برنامه هاي توسعه در ايران را توضيح دهد. واقعيت اين است كه خود برنامه ريزان و اقتصاددانان درباره هدفها و سياستهاي اجرايي برنامه هاي توسعه وحدت نظر ندارند. به عبارت ديگر، بعضي توسعه صنعتي را بحران دستيابي به توسعه اقتصادي مي دانند و بعضي ديگر توسعه كشاورزي را، يا اينكه عده اي اتخاذ استراتژي جانشيني واردات را توصيه مي كنند و عده اي ديگر استراتژي تشويق صادرات را. دولتها كدام گزينه را انتخاب مي كنند؟ آيا اين يك امر اتفاقي است يا از رجحان هاي سياستگذاران ناشي مي شود؟ ديدگاه اول به عنوان يك ديدگاه هنجاري قادر نيست به اين پرسش پاسخ دهد. در واقع پاسخ به اين سؤال، محتاج شناسايي شرايط و نيروهاي مؤثر بر محيط برنامه ريزي يا تصميم گيري بخش عمومي است كه اين ناقض فرض اساسي ديدگاه فوق، يعني بي طرفي دولت در انتخاب هدفها و ابزار اجراي برنامه هاي توسعه اقتصادي است. ديوان سالاري ديگر دائماً با خود در حال جنگ است حتي مي توان گفت كه اگر در چنين جامعه اي ديوان سالاري نيز موجوديت داشته و در حال عمل باشد معرف مجموعه اي از قرار و مدارها و توافقات سياسي است نه يك ساختار سازماني.
3-2- ديدگاه دوم
این دیدگاه، دولت در ايران و به طور كلي دولتهاي كشورهاي درحال توسعه را عنصر بي اختياري مي داند كه هر اقدامي از جمله برنامه ريزي اقتصادي را دولتهاي قدرتمند بر آنها ديكته كرده اند (نظريه معروف توطئه) ضمن آنكه حضور تعيين كننده نيروهاي قدرتمند خارجي در تحولات اقتصادي كشورهاي درحال توسعه را نمي توان انكار كرد. براي مثال مقايسه تجربه برنامه ريزي توسعه در دو كشور ايران و كره جنوبي كه هر دو به اردوگاه امپرياليسم و سرمايه داري غرب تعلق داشتند حقايق ديگري را آشكار مي كند. كره جنوبي به رغم فقدان منابع مالي داخلي و اتكاي شديد به استقراض خارجي در دهه هاي ۶۰ و ۷۰ ميلادي، توانست به رشد اقتصادي مستمر و اعجاب انگيزي دست يابد تا حدي كه امروز به عنوان الگوي موفق توسعه اقتصادي در ميان كشورهاي درحال توسعه مطرح است. در مقابل ايران به رغم برخورداري از سرمايه مالي هنگفت حاصل از فروش نفت و برخورداري از كمكهاي مالي و غيرمالي در دهه هاي ۵۰ و ۶۰ ميلادي، هنوز به فروش مواد خام براي تأمين نيازهاي ارزي خود كه بخش اعظم آن صرف خريد كالاهاي مصرفي مي شود وابستگي دارد.
3-3- ديدگاه سوم
در ايران همچون كشورهاي ديگر سياست اساساً صحنه مبارزه براي كسب قدرت است. اين مبارزه در جوامع توسعه يافته نهادينه شده و در آن نيروهاي سياسي مشخص، احزاب سياسي سازمان يافته، ديدگاه ها و فلسفه هاي قابل فهم و نسبتاً سازگار وجود دارد. همه اين عناصر و نهادها كم و بيش در چارچوب قواعد پذيرفته شده و نظام حاكم بر مبارزه سياسي عمل مي كنند. البته بخشي از اين عناصر شايد با اثربخشي كامل عمل نكنند. با وجود اين بدبيني، در سياست نوعي اخلاق عمومي حاكم است كه سياستمدار را به قبول جدا دانستن رفاه عمومي و رفاه شخصي از يكديگر وا مي دارد. علاوه بر اين، اگر عرصه مناسبي براي اين مبارزه سياسي كه نهادهاي چنين ساختاري آن را مهيا مي كنند وجود نداشته باشد مبارزه فوق به حريم ديوان سالاري كشانده مي شود. در چنين جامعه اي ديوان سالاري، يگانه شاهد محسوس، موجوديت زندگي سياسي سازمان يافته است. در اين حالت ايجاد هر گونه تمايز مفهومي بين سياست و مديريت دولتي ناممكن مي شود. بقاي هر صاحب منصب دولتي، ديگر نه به صلاحيت مديريتي وي، بلكه به توانايي و مهارت او به عنوان يك سياستمدار بستگي پيدا مي كند. ديوان سالاري ديگر دائماً با خود در حال جنگ است حتي مي توان گفت كه اگر در چنين جامعه اي ديوان سالاري نيز موجوديت داشته و در حال عمل باشد معرف مجموعه اي از قرار و مدارها و توافقات سياسي است نه يك ساختار سازماني .همان طور كه انتظار مي رود اين قرار و مدارها اغلب نه از وجود فكري مستدل در دل خود ساختار ديوان سالاري بلكه از نگراني اجتناب ناپذير افراد براي حفظ منافع شخصي ناشي مي شود. لذا از ديدگاه سوم به جاي آنكه همچون ديدگاه اول فرايند توسعه را فرايند تعامل متغيرهاي اقتصادي محض بداند و دولت را واسطه اي بي طرف در تنظيم چگونگي اين تعامل، يا همچون ديدگاه دوم، توسعه يافتگي يا توسعه نيافتگي را امري تحميلي و خارج از حوزه اقتدار دولتهاي تسليم وضعيت كشورهاي درحال توسعه تصور كند به كنكاش در تأثير عوامل غيراقتصادي محيط برنامه ريزي بر رفتار دولت مي پردازد.
4- نتیجه گیری
مطالب بالا اين معناي منفي را دارد كه اگر نيروهاي مؤثر بر محيط برنامه ريزي توسعه شناسايي نشوند، تجهيز دولت به منابع مالي و فيزيكي فراوان چيزي نيست جز سپردن سرنوشت جامعه به دست حادثه يا تيغ را در دست زنگي مست گذاشتن و لذا پيش فرض بنيادي تلاشهاي توسعه اي در كشورهاي درحال توسعه اينست كه دولت بايد نقش رهبري را در اين تلاشها ايفا نمايد و اين حاصل نمي شود، مگر اينكه در جوامع توسعه نيافته، دولت را جزئي تفكيك ناپذير از اين جوامع تلقي كنيم كه رفتار آن جلوه هاي گوناگون اين توسعه نيافتگي را نشان مي دهد نه عضوي توسعه يافته كه فارغ از شرايط محيطي اين جوامع، بتواند تلاشهاي توسعه اي را به سرمنزل مقصود برساند.
-آمریکا
آمریکا همچنان از نظر سطح فعالیتهای کارآفرینی در جهان پیشتاز است. این کشور در میان 37 کشوری که در پروژه دیدبانی جهانی کارآفرینی در سال 2002 بررسی شدهاند، رتبه یازدهم را از نظر سطح فعالیت کارآفرینی به خود اختصاص داده است. در سال 2002 نسبت به سال 1998 سطح فعالیت کارآفرینی در آمریکا 50 درصد افزایش داشته است. سطح فعالیتهای کارآفرینی با درصد جمعیت در مناطق مختلف نسبت مستقیم دارد. در آمریکا جمعیت روستاها نسبت به شهرها کمتر است و به همین خاطر کارآفرینی در آمریکا عمدتاً پدیدهای شهری است و تاثیر آن در رشد اقتصادی شهرها بهمراتب بیش از روستاهاست .
علاوه بر این فعالیتهای کارآفرینی در آمریکا تا حد زیادی متکی بر سرمایهگذاریهای مخاطرهپذیر است. این کشور 69 درصد کل سرمایهگذاریهای مخاطرهپذیر را در بین کشورهای مورد مطالعه در پروژه دیدبانی جهانی کارآفرینی به خود اختصاص داده است .
برنامهها و طرحهای متعددی برای توسعه کارآفرینی در روستاهای آمریکا به اجرا درآمده است. در حال حاضر هزاران شرکت رقابتپذیر در سطح روستاها فعالیت میکنند و شبکهای از کارآفرینان روستایی در آمریکا وجود دارد. توسعه کارآفرینی بهترین رویکرد برای رشد اقتصادی روستاها نیست، اما یکی از کمهزینهترین سیاستها در این زمینه است. وجود فقر در نواحی روستایی و عدم دسترسی به امکانات و منابع، نبود کارکنان ماهر و آموزشدیده و زیرساخت ارتباطی ضعیفـ، توسعه کارآفرینی را در روستاها با مشکلات زیادی مواجه ساخته است.
توسعه اقتصادی در نواحی روستایی آمریکا
توزیع ثروت در روستاهای آمریکا نابرابر است. در حالی که برخی از روستاها در رفاه کامل بهسر می برند، برخی دیگر با فقر روبرو هستند. بهطور کلی فقر در مناطق روستایی بیش از شهرهاست و این در حالی است که مسئله فقر در روستاها کمتر مورد توجه سیاستگذاران و تصمیمگیران این کشور است. در مجموع مناطق روستایی آمریکا با بحران اقتصادی مواجهند و روند جهانیشدن اقتصاد نیز بر این بحران افزوده است.
نقش بخش کشاورزی، معدن و جنگلداری، به عنوان بنیان اقتصاد روستایی در حال کاهش است و این امر تاثیر زیادی بر کسبوکارهای کوچک محلی داشته است. یافتههای دیویدسون نشان میدهد که تعداد شرکتهای تاسیسشده در مناطق روستایی ایالت آیووا، در فاصله سالهای1976 تا 1986، 33 درصد کاهش یافته است. این شرکتها در زمینه عرضه کالاهای عمومی، خدمات ساختمانی، خردهفروشی و مواد سوختنی فعالیت میکنند.
پدیده مهاجرت از روستا به شهر همچنان ادامه دارد. تعدادی از روستاهایی که نزدیک شهرهای بزرگ قرار دارند، نیز رشد کرده و تبدیل به شهر شدهاند. بدین ترتیب جمعیت روستانشینان روز به روز کاهش مییابد و با کاهش جمعیت، از میزان تقاضا برای کالاها و خدمات نیز کاسته میشود. این امر رکود اقتصادی را در روستاها به دنبال دارد.
چالشهای توسعه اقتصادی در روستاها
شرکتها و کسبوکارهای کوچک در روستاهای آمریکا با چند چالش عمده مواجهند :
* عدم دسترسی به سرمایه و امکانات
روستاییان امکانات و منابع مالی محدودی برای سرمایهگذاری در اختیار دارند. جذب سرمایههای دولتی در روستاها بسیار دشوار است. تعداد موسسات وامدهنده در روستاها بسیار اندک است. امکان جذب سرمایههای مخاطرهپذیر در بسیاری از مناطق روستایی وجود ندارد یا در سطح بسیار پایینی است. علاوه بر این فاصله زیاد میان برخی از مناطق روستایی با شهرهای مجاور، دسترسی روستاییان را به منابع ثروت و سرمایه دشوار کرده است. همچنین روستاییان دسترسی کمتری به اطلاعات و منابع دانشی دارند.
* مشکل در عرضه کالاها و خدمات
بازارهای محلی و منطقهای معمولاً محدود و کوچک هستند و کسبوکارهای روستایی ناچارند به دنبال بازارهایی در خارج از نواحی روستایی و مناطق اطراف خود باشند. نبود سیستمهای ارتباطی مناسب و همچنین مشکلات حمل و نقل در برخی از روستاها, دسترسی به این بازارها را برای روستاییان دشوار کرده است.
* تاکید بر یک صنعت یا کسب و کار خاص
چالش مهم دیگر در روستاهای آمریکا، تاکید بیش از حد بر یک یا چند نوع کسبوکار یا صنعت خاص در هر منطقه است. این مسئله باعث کاهش تنوع اقتصادی در جوامع روستایی شده و مانع شکوفایی و به ثمر نشستن ابتکارات و نوآوریها میشود.
* امکان ریسک کمتر در روستاها نسبت به شهرها
اغلب جوامع روستایی "جثه بحرانی اقتصادی" کوچکتری در مقایسه با مناطق شهری دارند. راهاندازی و اداره کسبوکار، آن هم در شرایط دشوار رقابت، با مخاطره زیادی همراه است. صاحبان کسبوکار در روستاها، به دلیل محدودیت امکانات و منابع خود, مجاز به ریسک یا اشتباه زیاد نیستند. هر اشتباه کوچکی میتواند منجر به لطمات جبرانناپذیری برای کسبوکارهای روستایی شود. در عوض در جوامع شهری، شرکتها به دلیل وجود امکانات وسیعتر، میتوانند اشتباهات بیشتری مرتکب شده و باز هم به موفقیت دست یابند.
* کمبود سازمانهای حمایت کننده
تعداد مراکز دولتی، خصوصی و غیرانتفاعی در روستاها بهمراتب کمتر است. این امر مشکل عمده ای بر سر راه توسعه کسبوکارهای روستایی است. علاوه بر این تعداد مراکز حمایتکننده از کارآفرینان در روستاها کمتر است.
* سیاستها و استراتژیهای توسعه اقتصادی در روستاها
دستاندرکاران توسعه اقتصادی در رویارویی با چالشهای موجود در روستاهای این کشور، چند سیاست عمده را برگزیدهاند:
* توجه به بخشهای غیرکشاورزی
کشاورزی و جنگلداری بخش اصلی اقتصاد روستایی را تشکیل میدهند. اما کشاورزی متکی بر منابع طبیعی بوده و لذا محدودیت منابع طبیعی در برخی از روستاها، باعث رکود اقتصادی شده است. سیاستهای توسعه اقتصادی نباید تاکید بیش از حدی بر بخش کشاورزی داشته باشد، بلکه باید کشاورزی را بهعنوان بخشی از اقتصاد روستایی مورد توجه قرار دهد. در روستاها باید محیط مناسبی برای رشد بخشهای غیرکشاورزی و فعالیت شرکتهای تولیدی و خدماتی رقابتپذیر فراهم شود ؛ شرکتهایی که بر یادگیری، تولید و رقابت در عرصههای جهانی تاکید میکنند.این در واقع نوعی حرکت از کسبوکارهای مبتنی بر منابع طبیعی به سمت کسبوکارهای مبتنی بر دانش است.
* تاکید بر جذب و توسعه فناوریهای جدید
فناوری باید به عنوان نیروی محرکه مهمی در اقتصاد روستاها مورد تاکید قرار گیرد. استفاده از فناوریهای جدید، علاوه بر افزایش تولیدات کشاورزی، عملکرد شرکتهای روستایی را نیز بهبود میبخشد. در این میان گسترش و توسعه فناوری اطلاعات و ارتباطات میتواند زمینه را برای ارتباطات موثرتر فراهم آورد و موجب رشد و شکوفایی اقتصاد روستاها شود. توسعه این فناوری، توانایی شرکتهای روستایی را در ایجاد ارتباط با مراکز مختلف شهری و روستایی، مشتریان و تامینکنندگان افزایش میدهد. تاکید بر نوآوری و اتصال به اقتصاد دیجیتالی از سیاستهای عمده توسعه اقتصادی در مناطق روستایی آمریکاست .
* آموزش و تربیت نیروی انسانی ماهر و کارآمد
گسترش فعالیتهای غیرکشاورزی و مبتنی بر فناوریهای جدید، نیازمند نیروی انسانی ماهر و کارآمد است و این در حالی است که در اثر پدیده مهاجرت، تعداد زیادی از جوانان مستعد از روستا به شهر مهاجرت میکنند. یکی از سیاستهای عمده در روستاهای آمریکا، افزایش سطح استانداردهای آموزشی در مدارس است. علاوه بر این برگزاری دورههای آموزشی، جذب نیروی انسانی ماهر و ایجاد محیط مناسبی برای کار و زندگی روستاییان، تاثیر زیادی در تربیت روستاییان ماهر و کارآمد دارد .
همچنین سیاست توسعه اقتصادی در آمریکا مبتنی بر سه استراتژی عمده است:
* جذب کسبوکارها در یک منطقه خاص
این استراتژی تا مدتهای مدیدی مورد توجه دستاندکاران توسعه بود. منابع و تلاش زیادی صرف ایجاد مناطقی میشد که بتواند کسبوکارهای مختلف را جذب و در خود جای دهد. اما مطالعات نشان میدهد که این استراتژی در جوامع روستایی چندان اثربخش نبوده است.
* حفظ و توسعه کسبوکارهای موجود
در سالهای اخیر دست اندرکاران توسعه تاکید زیادی بر حفظ کسبوکارهای موجود کردهاند. آنها تلاش کردهاند این کسبوکارها را به توسعه اقدامات و فعالیتهای خود تشویق و ترغیب کنند. این استراتژی تا به حال با موفقیت زیادی همراه بوده است. البته این سیاست در همه مناطق روستایی نتیجهبخش نبوده است؛ چرا که در بسیاری از روستاها، تعداد کسبوکارهای رو به رشد، بسیار اندک است.
* ایجاد کسب و کارهای جدید
برخی از پژوهشگران با تکیه بر حقایق اقتصادی، ایجاد کسبوکارهای جدید را تنها استراتژی کارآمد برای توسعه اقتصادی در نواحی روستایی میدانند. فراهم کردن امکانات لازم برای ایجاد کسبوکارهای جدید و حمایت از روستاییان در شروع فعالیتهای خود، نتیجه زیادی در توسعه اقتصادی روستاها داشته است. بهعنوان مثال ایالت ویرجینیای غربی که کاملاً روستایی است، محیط مناسبی برای ایجاد کسبوکارهای جدید فراهم کرده و به دستاوردهای اقتصادی خوبی نیز دست یافته است.
نقش کار آفرینی در توسعه اقتصادی روستاها
توسعه کارآفرینی تنها استراتژی مناسب برای توسعه اقتصادی روستاها نیست، اما نسبت به سایر استراتژیها هزینه کمتری دارد و برای محیط روستایی مناسبتر است. با توسعه کارآفرینی و ایجاد شرکتهای کوچک کارآفرین، روستاییان به کالاها و خدمات مورد نیاز خود دست مییابند و این امر تاثیر زیادی در رشد اقتصادی روستاها و کاهش پدیده مهاجرت به شهرها دارد. روستاها نیز همچون شهرها، مملو از فرصتهای جدید و کشفنشده هستند که کشف و بهرهبرداری بهموقع از این فرصتها و ایجاد کسبوکارهای جدید و رقابتپذیر بر مبنای آن، میتواند مزایای اقتصادی چشمگیری برای روستاییان به همراه آورد.
دست اندرکاران توسعه کارآفرینی در روستاها بر دو فعالیت اصلی تاکید دارند:
* تشویق و حمایت از کارآفرینان روستایی برای ایجاد کسبوکارهای جدید
* تشویق کسبوکارهای موجود به توسعه فعالیتها و حرکت به سمت تحقق ایدههای جدید و کارآمد
توسعه کارآفرینی در روستاها نیز همچون شهرها مستلزم تاکید بر پیشنیاز اساسی است :
* توسعه فرهنگ کار آفرینی فرهنگ کارآفرینی نوعی فرهنگ اجتماعی است که رفتار کارآفرینانه را تشویق و حمایت میکند. در توسعه فرهنگ کارآفرینی چند هدف اساسی دنبال میشود:
* ایجاد بستر لازم برای تربیت کارآفرینان روستایی
* تشویق روستاییان به مشارکت فعالانه در طرحهای کارآفرینی روستایی
* تشویق سازمانهای دولتی و غیردولتی به حمایت از فعالیتهای کارآفرینی در روستاها
آموزش کارآفرینی
راهاندازی و اداره یک واحد اقتصادی فعال در روستاها، نیازمند آشنایی با طیف وسیعی از دانشها و مهارتهاست و جوانان روستایی اغلب از سطح مهارت کمتری در این زمینه برخوردارند. برگزاری دورههای آموزش کارآفرینی و ارائه مشاوره در این زمینه، از سیاستهای عمده توسعه کارآفرینی در روستاهاست.
در این برنامههای آموزشی، بر چهار گروه از مهارتهای مورد نیاز کار آفرینان تاکید می شود :
* مهارتهای علمی و فنی، بر اساس نوع فعالیت صنعتی
* مهارهای مدیریتی، شامل مدیریت مالی، بازاریابی، اداری و امور کارکنان
* مهارتهای کارآفرینی، شامل توانایی تشخیص و استفاده از فرصتهای جدید در بازار و ارائه راهحلهای نوآورانه در مقاله با چالشها
* مهارتهای کارکنان, شامل خوداتکایی، اعتماد به نفس ، خلاقیت، مسئولیتپذیری و ...
کارکنانی که بر سطح بالاتری از مهارتهای مورد نیاز خود دست یابند، میتوانند شرکتهای خود را از یک شرکت تازهپا به یک شرکت در حال رشد و رقابتپذیر در عرصه جهانی تبدیل کنند.
توسعه زیرساختهای کارآفرینی
فراهم آوردن امکان دسترسی به سرمایه بهخصوص سرمایههای مخاطرهپذیر، اعطای وام به کارآفرینان، توسعه امکانات حمل و نقل و گسترش سیستمهای اطلاعاتی و ارتباطی، اتصال به منابع اطلاعات و دانش همگانی، گسترش امکانات زندگی در روستاها و ... مواردی از این دست، زمینه را برای توسعه کارآفرینی در روستاها فراهم میکند. در این زمینه کشور آمریکا از دیر باز، سیاستهای عمدهای را برای ایجاد زیرساختهای کارآفرینی فراهم کرده است، که چند سیاست عمده آن عبارتند از :
* اعطای تخفیفهای مالیاتی
* حمایت از صنایع کوچک و متوسط برای مدرنیزه شدن
* تشویق صنایع کوچک و متوسط به توسعه همکاری و تشکیل شبکه
با اجرای سیاستهای توسعه کارآفرینی در روستاها، برخی از مناطق روستایی به رشد اقتصادی مهمی دست یافتهاند که در اینجا بهطور خلاصه به دو نمونه از آنها اشاره میشود.
توسعه کارآفرینی در ناحیه آپالاچین اوهایو
ناحیه آپالاچین اوهایو شامل 13 ایالت است که از غرب نیویورک تا شمال شرقی میسیسیپی ادامه دارد. این ناحیه از دیر باز به عنوان منطقهای با اقوام قدرتمند، معادن غنی ذغال سنگ، درگیریهای خشونتبار، مردمان فقیر, آب آشامیدنی ناسالم و نبود عدالت اجتماعی، شهرت دارد. 406 منطقه در این ناحیه وجود دارد که از نظر وضعیت اقتصادی بسیار متفاوتند. 12 منطقه از رفاه نسبی برخوردارند؛ به این معنی که نرخ بیکاری و فقر در آنها زیر میزان میانگین کشور و درآمد سرانه آنها بالای میانگین است. در عوض 118 منطقه دیگر با بیکاری، درآمد پایین و فقر نسبی مواجهند.
در این ناحیه توسعه کارآفرینی به عنوان یکی از عمدهترین سیاستهای توسعه اقتصادی مورد تاکید قرار گرفته است و مراکز کارآفرینی روستایی اقدامات و فعالیتهای موثری را برای تشویق روستاییان به فعالیتهای کارآفرینی به اجرا آورده است و تعداد مراکز حمایتکننده از کارآفرینان قابل توجه است.
اگرچه تعداد شرکتهای کارآفرین در حال رشد در این ناحیه زیر حد متوسط است, اما در مجموع نسبت تعداد کارآفرینان به کل جمعیت، بالای حد میانگین است. توسعه اقتصادی این منطقه بیشتر متکی به صنایع سنتی است و توسعه ظرفیت کارآفرینی، توسعه ظرفیتهای اجتماعی و گسترش سیاستهای حمایت از کارآفرینی سه استراتژی عمده در این ناحیه است.
مطالعات کمیسیون ملی کارآفرینی نشان میدهد که ارتباط مستقیمی میان وجود جثه بحرانی از شرکتهای نوآور و رو به رشد, با رشد اقتصادی در این ناحیه وجود دارد. این امر بیانگر این حقیقت است که کارآفرینی دستاوردهای اقتصادی مهمی برای این ناحیه به همراه داشته است.
توسعه کارآفرینی در مِین
منطقه روستایی مِین، تجربه موفقی در توسعه کارآفرینی روستایی در آمریکا، بهشمار میرود. شرکتهای کارآفرین با توسعه ظرفیتهای خود، مشاغل زیادی را در این ناحیه ایجاد کردهاند. این منطقه با چند چالش عمده برای توسعه کارآفرینی مواجه است:
* محدودیتهای فرهنگی
* نبود فرصتهای ایجاد شبکه
* کمبود حمایتهای فنی و تخصصی
* عدم دسترسی به سرمایه
برای غلبه بر این مشکلات چند استراتژی عمده در نظر گرفته شده است:
* آموزش کارآفرینان ، همکاری بین دستاندکاران توسعه کارآفرینی در این ایالت با بنیاد کافمن، تاثیرات چشمگیری داشته است.
مطرح کردن کارآفرینی بهعنوان یک انتخاب شغلی مناسب، گنجاندن آموزشهای کارآفرینی در آموزش رسمی دانشآموزان، برگزاری دورههای آموزش کارآفرینی برای بزرگسالان، تدوین قوانین مناسب و گسترش سیستمهای حمایت از کارآفرینی، از جمله سیاستهای عمده توسعه کارآفرینی در این منطقه بوده است. همچنین دو دانشگاه مهم در این منطقه روستایی با استفاده از حمایت برنامه شبکه کارآفرینی دانشگاهی بنیاد کافمن، دورهای به آموزش کارآفرینی اختصاص یافته است در یکی از این دانشگاهها هر سال 53 نفر دانشجو پذیرفته میشوند. توسعه کارآفرینی در این منطقه روستایی تاثیر زیادی بر رشد اقتصادی داشته است .
فصل سوم
استراتژیهای
مختلف توسعه اقتصادی
استراتژیهای مختلف توسعه اقتصادی
در طول چند دهه اخیر, کشورهای مختلف جهان, متناسب با شرایط, فرصتها, ساختار حکومتی و فرهنگ اجتماعی خود استراتژیهای توسعه اقتصادی مختلفی را در پیش گرفتند. این استراتژیها بطور کامل قابل تفکیک نیستند بلکه طیفی را تشکیل میدهند که استراتژیهای ذیل در آن قرار میگیرند. بعلاوه باید گفت که تقریباً هیچ کشوری بطور شفاف و مشخص هیچ یک از استراتژیها را در پیش نمیگیرد (یا حداقل اعلام نمیدارد) بلکه این تحلیل کارشناسان و مطالعه سیاستها و برنامههای دولتها است که مشخص میکند هر کشور تقریباً کدام استراتژی را انتخاب نموده است (یا به انتخاب او نزدیک است).
از جمله استراتژیهای توسعه اقتصادی بکارگرفتهشده توسط کشورهای درحالتوسعه (از دهه 1960 تا پایان دهه 1980) میتوان به این موارد اشاره کرد
* استراتژی پولی
این استراتژی, بر ارتقای علایم بازار, به عنوان راهنمایی برای بهبود تخصیص منابع, متمرکز است. در عمل, این استراتژی اغلب در طول دورهای بحرانی بکار گرفته میشود که تثبیت و تعدیلِ اقتصادیِ عدمتعادلهای شدید از اولویت بالایی برخوردارند, و نتیجتاً معمولاً معیارهای بهبود قیمتهای نسبی همراه با معیارهای کنترل نرخ افزایش سطح عمومی قیمتها است. این استراتژی دارای جهتگیری اقتصاد خرد است, اما هدفهای اقتصاد کلان را دنبال میکند. وجه اصلی این استراتژی, اعطای فضای گستردهای به بخش خصوصی است تا در آن به فعالیت بپردازد.
این استراتژی در آن دسته از کشورهای جهان سوم بکار میآید که از لحاظ اقتصادی پیشرفتهتر هستند و اتکای خود را بر صنایع خصوصی قرار میدهند (در عین حال, کشاورزی نیز به همان اندازه آزاد است تا رشد کند). نکته مهم آن است که بخش خصوصی به عنوان محور توسعه در نظر گرفته میشود و نقش ”بخش پویا“ را در اقتصاد به خود میگیرد و مسؤول ایجاد ارتباط بین بخشهای عقبمانده و پیشرفته اقتصاد با دیگر بخشهای اقتصاد میشود.
نقش دولت به حداقل کاهش مییابد, و در شرایط آرمانی, محدود به فراهمآوردن محیط اقتصادی باثباتی میشود که در آن بخش خصوصی بتواند رشد کند. دولت با استفاده از سیاست تثبیت میکوشد نوسانات اقتصادی را تا آنجا که مقدور است کاهش دهد, و بدین وسیله, بخش خصوصی را در انجام پیشبینیهای قابلاتکا و اجرای برنامهریزیهای دقیق یاری رساند. اساساً روح این استراتژی غیرمداخلهگرانه است و بر نوآوری و کارآفرینی (برای پیشبرد اقتصاد) استوار است.
از جمله کشورهایی که چنین استراتژی را در این دوره در پیش گرفتند میتوان به شیلی و آرژانتین اشاره کرد.
* استراتژی اقتصاد باز
این استراتژی نگاه به خارج دارد و در بعضی از وجود همچون استراتژی پولی است اما نه در همه آنها. این استراتژی نیز برای تخصیص منابع, متکی به نیروهای بازار و بخش خصوصی است (که نقش برجستهای را برای آن ایفا مینمایند) اما با تاکید بر سیاستهایی که مستقیماً بخش تجارت خارجی را تحت تاثیر قرار میدهند مثل سیاستهای نرخ مبادله ارز, مقررات تعرفهای, سهمیهها و موانع غیرتعرفهای بر تجارت, و سیاستهایی که سرمایهگذاری خارجی و بازگشت سود این سرمایهگذاریها به خارج را تنظیم میکنند که در این زمینهها متفاوت با استراتژی پولی است.
تجارت خارجی که اغلب با سرمایهگذاری مستقیم بخش خصوصی خارجی تکمیل میشود, به عنوان بخش پیشتاز یا موتور رشد در نظر گرفته میشود. استراتژیهایی که دارای جهتگیری صادراتیاند به دنبال استفاده از مزیت نسبی بینالمللی کشور هستند و در همین راستا, به استفاده کارا و اثربخش منابع دست مییابند. فشار رقابت بینالمللی امری حیاتی برای اقتصاد تلقی میشود چون انگیزهای قوی در تولیدکنندگان ایجاد میکند (کاهش هزینهها, افزایش بهرهوری, نوآوری, بهبود استانداردهای کیفیت). استراتژی توسعه با سمتگیری خارجی, باید نه تنها سطح درآمد را ارتقا دهد بلکه باید بتواند سطح پساندازها و احتمالاً میزان پساندازها را نیز افزایش دهد. این امر به نوبه خود, نرخ سریعتر انباشت سرمایه و در نتیجه رشد سریعتر را امکانپذیر مینماید.
اقتصاد باز نه تنها بر روی تجارت خارجی باز است بلکه بر روی حرکتها و جابجاییهای عوامل تولید (یعنی سرمایه و کار) نیز باز است. سرمایهگذاری مستقیم خارجی, وامهای تجاری توسط بانکهای خارجی و کمکهای خارجی همگی دارای نقش تعیینکنندهای هستند. نه صرفاً انتقال بینالمللی سرمایه, بلکه انتقال دانش, فناوری و مهارتهای مدیریتی به کشورهای جهان سوم نیز به عنوان افزایش بهرهوری تلقی میشود, چون از این طریق میتوان به افزایش سطح تولید و رشد سریعتر درآمدها دست یافت. مهاجرت نیروی کار غیرماهر به عنوان کمکی درجهت کاهش بیکاری (نه مهاجرت نیروی کار متخصص و ماهر, یعنی فرار مغزها) دارای تاثیر مثبت در افزایش درآمد نیروهای موجود است.
منطقاً نباید ”عدم وجود تبعیض درمقابل صادرات“ را از ”عدم وجود تبعیض در مقابل ورود سرمایهگذاری خارجی“ جدا دانست, چون یک محیط حفاظتشده در مقابل واردات, باعث جذب سرمایههای خارجی در بخشهای نامناسب و کاهش مقدار آن در بلندمدت میشود (بدلیل کمتربودن گزینههای پیش روی سرمایهگذاران). بعلاوه وجود یک نرخ مبادله ارز متعادل (یا به طور کلیتر نبود سیاستهای حمایتی در مقابل صادرات) باعث تضمین هرچهبیشتر جذب وامهای خارجی به بخشهای مولد و بارور خواهد شد. برخلاف استراتژی پولی, یک استراتژی توسعه با سمتگیری خارجی, حاکی از نقش فعال دولت است. از دولت انتظار میرود که علاقمند به دستیابی به قیمتهای صحیح (واقعی), بخصوص قیمتهای کلیدی نرخ مبادله ارز, نرخهای بهره, و نرخ دستمزد باشد (وجه مشترک با استراتژی پولی). در اقتصادی که نیروی کار فراوان دارد, استراتژی دارای سمتگیری صادرات ”کار-بر“ (متکی بر نیروی کار) خواهد بود و نتیجتاً تاثیری مثبت بر کاهش فقر و نابرابری خواهد گذاشت. اگر ارتباطات مابین بخش تجارت خارجی و دیگر بخشهای اقتصادی کشور قوی باشد, یک بخش صادراتی روبهگسترش موجب ایجاد فعالیت در سراسر اقتصاد خواهد بود (در غیر اینصورت تنها یک بخش تحت سلطه خارجی خواهد بود).
* استراتژی صنعتیشدن
در این استراتژی نیز همچون استراتژی قبلی, تاکید بر رشد است اما ابزار دستیابی به رشد, گسترش سریع بخش صنعت است. برخلاف استراتژی پولی, توجه بیواسطه معطوف به کارآیی کوتاهمدت در تخصیص منابع نیست بلکه شتاب نرخ کلی رشد تولید ناخالص داخلی موردتوجه است. این امر از سه طریق حاصل میشود: (1) تولید کالاهای مصرفی صنعتی عمدتاً برای بازارهای داخلی (پشت دیوارهای بلند تعرفهای), (2) تاکید بر توسعه صنایع تولیدکننده کالاهای سرمایهای (معمولاًتحت اداره و هدایت دولت), (3) سمتگیری سنجیده بخش صنعت به سمت صادرات (ترکیبی از برنامهریزی ارشادی و کمکهای مستقیم و غیرمستقیم دولتی).
استراتژیهای صنعتیکردن در عمل مایل به بالابردن سطح تشکیل سرمایه, دستیابی به فناوریهای نوین (که اغلب سرمایهبر هم هستند), و به دنبال آن, ترغیب رشد چند منطقه شهری بزرگ هستند. گسترش شهرنشینی و درپیشگرفتن استراتژی صنعتیشدن به همراه هم روی میدهند. دخالتهای دولت در تعقیب اهداف, غالباً زیاد است اما شکل آن وابسته به انتخاب یکی از سه طریق فوق است. در واقع از دخالت دولت حمایت میشود با این توجیه که موجب رشد سریعتر میشود. این دخالت با هدف بالابردن سطح تولید طراحی میگردد, نه بخاطر افزایش کارآیی تخصیص منابع یا تغییر توزیع درآمد و ثروت به نفع گروههای کمدرآمد.
فرضیه اساسی این است که میزان پسانداز تابعی صعودی از سطح درآمد خانوار است و از این رو هرچه درجه نابرابری بیشتر باشد, سطح پساندازهای کل بیشتر خواهد بود, یعنی تحت این استراتژی, به توزیع درآمد به عنوان ابزاری نگریسته میشود که هدف آن انتقال توزیع درآمد به سوی گروههای متمایل به پسانداز بالا است. اعتقاد نیز بر این است که این روش سرمایهگذاری, آسانتر تامین مالی میشود و رشد شتاب خواهد گرفت و درنهایت فقرا از این فرآیند منتفع خواهند شد (زمانی که ثمرات رشد پخش شود و به سمت فقرا بازگردد).
* استراتژی انقلاب سبز
کانون توجه این استراتژی رشد کشاورزی است. یکی از اهداف این استراتژی, افزایش عرضه غذا (بویژه غلات و حبوبات) به عنوان مهمترین کالاهای دستمزدی است. عرضه فراوان این محصولات, قیمت نسبی غذا را کاهش داده و در نتیجه باعث کاهش هزینههای پایه کار خواهد شد. هزینههای پایینتر هر واحد کار, باعث افزایش سطح عمومی سود در فعالیتهای غیرکشاورزی شده و این امر باعث افزایش پساندازها, سرمایهگذاری و نرخ بالاتر رشد همهجانبه خواهد شد.
دومین هدف این استراتژی, کمک مستقیم به صنعت است (بویژه صنایعی که در مناطق روستایی قرار دارند) که از طریق برانگیزاندن تقاضا برای نهادههای کشاورزی, کالاهای سرمایهای واسطهای (کود, تلمبه آبیاری, مواد ساختمانی) و بوسیله ایجاد یک بازار بزرگتر برای کالاهای مصرفی ساده که در حومه شهرها مورداستفاده قرار میگیرند (دوچرخه, رادیو و ...) صورت میگیرد. بسیاری از این صنایع, ”کار-بر“تر از صنایعی هستند که در استراتژی صنعتیشدن ترغیب و توصیه میشوند و به همین خاطر, فرصتهای اشتغال بیشتری را هم در مناطق روستایی و هم شهری ایجاد میکنند.
عامل کلیدی شتابدهنده به رشد کشاورزی در مناطق روستایی, رشد فنی (فناورانه) است. تاکیدات بهنسبه کمتری روی تغییرات نهادی, اصلاحات حقالاجارهها, توزیع مجدد زمین یا مشارکت مستقیم و بسیج جمعیت روستایی میشود. در عوض, تاکیدات بیشتری روی تنوع محصولات اصلاحشده, استفاده بیشتر از کود شیمیایی و دیگر نهادههای جدید, سرمایهگذاری در سیستمهای آبیاری, تحقیقات کشاورزی بیشتر, و ارایه خدمات ترویجی و اعتباری بهتر است. بنابراین این روش دارای سمتگیری فنسالارانه است.
هدف عمده این استراتژی, کاهش فقر توده مردم از طرق مختلف است: اول اینکه تصور آن است فقرا مستقیماً از فراوانی بیشتر غذا منتفع میشوند. دوم اینکه بهخاطر افزایش تولیدات کشاورزی, اشتغال بیشتری در کشاورزی بوجود خواهد آمد. سوم اینکه بهخاطر کشش درآمدی, تقاضای بیشتری برای اقلام مصرفی غیرغذایی ایجاد میشود که باعث ایجاد مشاغل بیشتری در زمینههای غیرکشاورزی و صنایع شهری خواهد شد. چهارم اینکه بخاطر ”کار-بر“بدون فوقالعاده این استراتژی, دستمزدهای واقعی هم در شهرها و هم در مناطق غیرشهری افزایش مییابد که این امر نهایتاً منجز به توزیع برابرتر درآمد خواهد شد.
* استراتژی توزیع مجدد
میتوان گفت این استراتژی از جایی آغاز میشد که استراتژی انقلاب سبز خاتمه مییابد, یعنی با هدف مستقیم بهبود توزیع مجدد درآمد و ثروت. این استراتژی با اولویتدهی به ضوابطی که مستقیماً گروههای کمدرآمد را منتفع میسازد, برای برخورد رودرو با مساله فقر طراحی شده است. سه رویکرد در این استراتژی وجود دارد: نخست, تاکید بر ایجاد اشتغال بیشتر یا اشتغالزایی تولیدی بیشتر برای طبقات فقیر و زحمتکش؛ دوم, توزیع مجدد بخشی از درآمد اضافی حاصل از رشد کشور بین فقرا؛ و سوم اولویتدهی به تامین نیازهای اساسی (غذا, لباس, مسکن و برنامههای بهداشتی و آموزش و پرورش ابتدایی و متوسطه توسط دولت) که به طور ضمنی قدرت سیاسی و اقتصادی بیشتری را دراختیار فقرا قرار میدهد. تصور غالب اینست که این استراتژی نیازمند توزیع مجدد داراییهای مولد (بویژه اصلاحات ارضی) است. بعلاوه بایستی مشارکت فقرا در اداره جامعه را افزایش داده و آنان را در قالب گروههای اجتماعی و سیاسی (فشار) سازماندهی کرد.
این استراتژی در واکنش نسبت به شکست استراتژیهای رشدمحور در کاهش تعداد فقرا یا ارتقای سطح زندگی آنان ظهور نموده است. هدف اصلی این استراتژی بهبود توزیع درآمد و ثروت از طریق مداخله مستقیم دولت است: اولویتدهی به نیاز فقرا و ایجاد جامعهای عادلانهتر. این استراتژی شامل پنج عنصر اصلی است:
* توزیع مجدد داراییهای اولیه (عمومی),
* ایجاد نهادهای محلی برای جلب مشارکت مردم در فرآیند توسعه
* سرمایهگذاری فراوان و سنگین در سرمایه انسانی کشور
* یک الگوی اشتغالزای توسعه
* رشد سریع و پایدار درآمد سرانه کشور
بعلاوه باید گفت که برخلاف استراتژی پولی و صنعتیکردن, فرض طرفداران استراتژی توزیع مجدد اینست که لزوماً تضاد یا ارتباطی مابین سیاستهای توزیع عادلانهتر درآمد و ثروت در جامعه, و سیاستهای شتاببخشی به رشد وجود ندارد.
* استراتژی سوسیالیستی توسعه
وجه تمایز این استراتژی با دیگر استراتژیها در کمرنگبودن نقش مالکیت خصوصی تولید است. تقریباً تمامی شرکتهای بزرگ, دولتی هستند و شرکتهای کوچک و متوسط میتوانند براساس اصول تعاونیها سازماندهی گردند و به فعالیت بپردازند. مالکیت خصوصی تنها در کسبوکارهای کوچک (خدماتی یا فروشگاهی) وجود دارد. در کشاورزی نیز, مزارع دولتی, اشتراکی, تعاونی و جمعی وجود دارند, هرچند در بعضی کشورها همچون چین, زمینی که مالکیت جمعی دارد منفرداً توسط خانوارهای روستایی مورد کشت قرار میگیرد.
مالکیت دولتی و اشتراکی داراییهای مولد معمولاً با برنامهریزی متمرکز اغلب فعالیتهای اقتصادی همراه است. از بعد تاریخی, اکثر برنامهریزیها برحسب کالاها و اجناس انجام میشود (سهمیهها و کنترلهای مقداری, ابزار سیاستی اصلی هستند), اما برخی تجربیات جدید نیز وجود داشته است که در آنها به جای هدفهای مقداری, از قیمتها برای هدایت اقتصاد استفاده شده است.
کشورهای سوسیالیستی با یکدیگر تفاوت دارند بطوریکه میتوان چهار روش مختلف توسعه اقتصادی را که از سوی حکومتهای سوسیالیستی در زمانهای مختلف پذیرفته شده است, شناسایی نمود. این چهار روش عبارتند از:
الف) الگوی کلاسیک شوروی (یا استالینیست), که در آن به منظور تامین مالی گسترش سریع صنایع مربوط به کالاهای واسطهای و سرمایهای, کشاورزی تقویت میگردد.
ب) الگوی خودگردانی کارگران یوگسلاوی, که درجه بالایی از عدم تمرکز با خود دارد.
پ) الگوی چینی (مائوئیست), که تاکید عمده آن بر توسعه روستایی در قالب مزارع اشتراکی است.
ت) الگوی کره شمالی, که مبتنی بر خودکفایی (اتکا به خود) است.
علیرغم تنوع موجود, تمامی این استراتژیهای توسعه را میتوان با نرخهای بالای سرمایهگذاری شناخت. غیرمعمول نیست که شاهد سرمایهگذاری در 30 درصد یا حتی درصد بالاتری از تولید داخلی در این کشورها باشیم. البته بعضی اوقات, کارآیی سرمایهگذاریها پایین است. اما بههرحال, نرخهای رشد بسیار سریع هستند. نرخ بالای سرمایهگذاری, نشانگر نسبت پایین مصرف به درآمد ملی است که نتیجه آن به نفع مصارف عمومی (همچون بهداشت, آموزش, حمل و نقل عمومی) و بهبهای کاهش مصرف بخش خصوصی, هزینه خواهد شد. نتیجه این امر, کمیابی خدمات شخصی, توزیع نسبتاً یکنواخت کالاهای مصرفی میان خانوارها, و توزیع نسبتاً عادلانه مناقع حاصل از رشد کشور است.
سوء تغذیه یکی از مهمترین علل مرگ و میر و ناتوانی در کودکان می باشد . عدم تعادل بین مواد غذایی و انرژی مصرفی با نیاز بدن برای رشد ، نگهداری وعملکرد اعضای بدن ، عامل ایجاد این ناهنجاری است .کاوشیکور و ماراسموس ۲ نمونه از کمبود انرژی - پروتئین از این بیماری می باشند . اختلاف بین این دو نمونه بر اساس عدم وجود ادم و تورم بین بافتی است که در کواشیوکور این ادم وجود دارد ولی در ماراسموس این علامت را نداریم .
سوء تغذیه یکی از مهمترین علل مرگ و میر و ناتوانی در کودکان می باشد . عدم تعادل بین مواد غذایی و انرژی مصرفی با نیاز بدن برای رشد ، نگهداری وعملکرد اعضای بدن ، عامل ایجاد این ناهنجاری است .کاوشیکور و ماراسموس ۲ نمونه از کمبود انرژی - پروتئین از این بیماری می باشند . اختلاف بین این دو نمونه بر اساس عدم وجود ادم و تورم بین بافتی است که در کواشیوکور این ادم وجود دارد ولی در ماراسموس این علامت را نداریم . ماراسموس بدنبال عدم دریافت پروتئین و کالری است ولی کاوشیکور بدنبال عدم مصرف کافی پروتئین است . اگر چه بعضی علامتها بین دو نمونه متفاوت است ولی در واقع مارسموس حاصل تطابق بدن با گرسنگی است ولی کاوشیکور ، حاصل عدم تطابق بدن با گرسنگی می باشد . در این بیماران کمبود ریزمغذیها مثل آهن ، ید ، روی و نیز ویتامین ها مثل ویتامین A و D وجود دارد . اختلال یونی نیز در این بیماران دیده می شود مثل یونهای سدیم ، کلر ، پتاسیم ، هیدروژن . سوء تغذیه هر اندام را حقیقتاً تحت تأثیر خودش قرار می دهد . اسیدهای آمینه محصول پروتئینها هستند که در عملکرد اندامها نقش مهمی دارند . همچنین رشد سیستم ایمنی و عملکرد فیزیولوژی اندامها تحت تأثیر این مواد می باشند .
* اهمیت بیماری
سازمان بهداشت جهانی تعداد کودکان مبتلا به سوء تغذیه را در جهان حدود ۱۵۰ میلیون نفر گزارش کرده است . حدود ۳۰ درصد کل کودکان زیر ۵ سال در کشورهای در حال توسعه وزنشان نسبت به سنشان کمتر از نرمال است و دو سوم از این گروه در آسیا زندگی می کنند که ۵ برابر میزان در کشورهای پیشرفته می باشد و بقیه در آفریقا زندگی می کنند . این کودکان از نظر رشد وزنی و رشد قدی دچار اختلال می باشند . این کودکان نقص در عملکرد ایمنولوژیکی دارند . این کودکان دچار اختلال رفتاری ، از جمله بی قراری ، عصبانیت ، هیجان و عدم توجه کافی هستند . تقریباً ۵۰ درصد از ۱۰ میلیون مرگ در کودکان زیر ۵ سال بدنبال سوء تغذیه رخ می دهد .
* در ایران :
۳۰ درصد از کودکان دچار فقر تغذیه ای از نوع پروتئین و انرژی هستند که ۱۱ درصد بصورت متوسط تا شدید دچار این مشکل هستند . ۱۳ تا ۵۳ درصد از دختران و زنان ، ۱۲ تا ۳۰ درصد از کودکان و ۸ درصد از مردان دچار کم خونی ناشی از سوء تغذیه هستند . ۲۰ تا ۷۰ درصد از کل کودکان ایرانی درجاتی از گواتر را دارند . مرگ و میر کودکان زیر ۵ سال در سال ۲۰۰۰ به میزان ۳۵ در هزار کودک بدنیا آمده می باشد . ۱۰ دردص کودکان زیرخط رشد وزن و ۱۶ درصد زیر خط قد نرمال هستند . که در روستاها بیشتر از شهر می باشد . نسبت وزن به قد نرمال در سنین نوجوانی خیلی کمتر از نرمال می باشد . فقط ۲۰ درصد از مردم از لحاظ میزان و نوع تغذیه ( پروتئین و انرژی ) در حد مناسب هستند .
در ایران سه عامل مهم سوء تغذیه شامل :
۱ - عدم دسترسی به غذای کافی و مناسب از لحاظ پروتئین ، چربی ، کربوهیدرات
۲ - عدم رسیدگی و نگهداری مناسب کودکان در دوران رشد از طرف والدین . هم حمایتهای جسمی و هم حمایتهای روانی ،
۳ - عدم وجود سیستمهای مناسب سرویس دهنده سلامتی بخصوص آب و بهداشت محیط )
* علل :
عدم تغذیه کافی که شایعترین علت در کشورهای در حال توسعه است . تغذیه کافی از لحاظ میزان و کیفیت غذای خوراکی ( پروتئین ۱۵-۱۱ درصد ، چربی ۲۵-۲۰ درصد و کربوهیدراتها ۷۰-۶۰ درصد ) و نیز بهداشت غذا در جهت جلوگیری از عفونتها اهمیت دارد . بیماری های مزمن نیز مثل بیماری های مزمن کلیوی ، عصبی - عضلانی ، قلبی - مادرزادی ، سرطانها و بیماریهای متابولیک مادرزادی و فیبروزسیستیک از علل مهم سوء تغذیه می باشند .در کواشیوکورعدم دریافت پروتئین خوراکی کافی و یا عدم جذب مناسب پروتئین از طریق اسهال مزمن یا عفونتهای روده ای و یا از دادن پروتئین مثل خونریزی ، سوختگی و عدم ساخت پروتئین کافی در بدن بدنبال بیماریهای کبدی بوجود می آید .علائم و نشانه ها : این بیماران دچار ضعف رشد وزنی و نقص در رشد قدی هستند ، تغییرات رفتاری بصورت بی قراری و عدم توجه کافی همراه با اختلال اضطراب ، بی علاقگی ( آپاتی ) و کاهش توجهات اجتماعی همراه است . علائم مربوط به کمبود ریزمغذیها و ویتامینها شامل :
آهن : علائم شامل : بی حسی ، کم خونی ، سردرد ، کاهش عملکرد شناختی و تورم زبان ، تغییرات ناخن دست
ید : گواتر ، تأخیر در رشد و تغییرات و نقص فکری - مغزی
ویتامین آ : شب کوری ، ضایعات قرنیه چشم ، نقص در رشد و تغییرات مو دیده می شود .
ویتامین د : عدم رشد کافی ، ریکتز ، کمبود کلسیم
اسیدفولیک : تورم زبان ، کم خونی و اختلال عصبی - عضلانی
از دیگر علائم کاهش بافت زیرجلدی در پاها ، دستها ، باسن و صورت . این بیماران ادم در انتهای اندامها دچار ادم می باشند .
در دهان تغییرات کنار لبها ،روی زبان و آتروفی پرزهای زبانی مشاهده می شود .
تغییرات در شکم بصورت اتساع شکمی ثانویه به ضعف ماهیچه های شکمی ظاهر شده و نیز علائم بزرگی کبد را مشاهده می کنیم .
پوست خشک و پوسته پوسته همراه با زخمهایی در نواحی برجسته بدن دیده می شود ، همراه با تغییرات تیره شدن پوست روی نواحی پوست بدنبال صدمات پوستی ، التهاب پوست شایع است و تیره گی پوست در نواحی پوشیده بدن دیده می شود .
تغییرات ناخن بصورت شکاف های برآمده نیز وجود دارد .
تغییرات مو شامل نازک ، کم پشت ، شکننده ، به آسانی کنده شده و رنگ مو به سمت قهوه ای تیره یا روشن تغییر می کند . حالت موها به صورت زبر و خشن تغییر می کند .
این بیماران مستعد به عفونت نیز هستند از جمله عفونتهای انگلی شایع است . تغییرات مغزی شامل عدم توجه ، بی حالی ، بی هوشی و کما نیز می باشد .
علائم آزمایشگاهی : علائم کم خونی ، کاهش میزان پروتئین خون و کاهش میزان کراتینین خون و کاهش قندخون مشاهده میشود . این بیماران از نظر عفونتهای خونی ، ادراری ، مدفوع باید چک شوند.
از نظر فیبروزسیستیک ، تست عرق چک می گردد .عملکرد کبد ، کلیه ، پانکراس نیز چک می گردد .
اندازه گیری قد ، وزن ، نسبت وزن به قد و نیز میزان قطر عضله غیرنرمال است .
درمان : ابتدا باید علت سوء تغذیه مشخص گردد و در سوء تغذیه نیاز کالری روزانه ۱۲۰ تا ۱۵۰ کالری به ازای هر کیلوگرم در روز است . در موارد شدید سوء تغذیه بستری باید انجام گیرد .
غذای روزانه باید حاوی پروتئین ، کالری ، انرژی و مواد غذایی ریز مغذی کافی بر اساس سن و جنس و فعالیت روزانه باشد .
غذای وی باید بهداشت کافی را داشته باشد .
در ۲ هفته اول غذای فرد با سوء تغذیه شدید باید با غلظت ۵۰ درصد تهیه گردد بتدریج غلظت آن را افزایش داده و به غلظت ۱۵۰ درصد رساند .
آنتی بیوتیکها باید بصورت پیشگیری و در صورت نیاز به میزان دوز درمانی برای ۵ تا ۱۰ روز تنظیم شود .
در موارد شدید می توان مایعات درمانی را از طریق داخل صفاقی و یا داخل استخوانی تزریق کرد .
مصرف روغنهای گیاهی بهتر از روغنهای است زیرا بهتر جذب می شوند .
شروع مصرف داروهای ویتامینی و نیز ریزمغذیها مثل آهن ، روی ، کلسیم
طبقهبندى سوءتغذيه
üسوءتغذیه کودکان
üسوء تغذیه بزرگسالان
سوءتغذيه کودکان
حساسترين شاخص سوءتغذيه، اختلال در رشد طبيعى مىباشد که جهت تشخيص، آن کودک با مرجع طبيعى مقايسه مىشود (معمولاً مرجع NCHS). ساير استانداردهائى که از روى افراد سالم در نقاط مختلف دنيا تعيين شدهاند به NCHS نزديک مىباشند.
- طبقهبندىهاى وزن براى سن:
در طبقهبندى گومز (طبقهبندى وزن براى سن W/A)، وزن کودک با وزن کودک طبيعى همسن مقايسه و بهصورت درصد ساده بيان مىگردد. بهمنظور از بين بردن خطاهائى که در استفاده از اين طبقهبندى در حالت ادم بهوجود مىآيد، طبقهبندى Wellcome معرفى شد. اين تقسيمبندى کودکان براساس دو معيار انجام مىگيرد: وجود يا عدم وجود ادم و وزن براى سن. از مشکلات اين طبقهبندى مىتوان به قرار گرفتن بيماران دچار ادم تغذيهاى در گروه کواشيورکور اشاره کرد. بنابراين کواشيورکور دو معنى متفاوت خواهد داشت: يکى سوء تغذيه ادماتوز و ديگرى سندروم بالينى که با تغيراتى در پوست، مو و کبد چرب همراه مىباشد. از ديگر مشکلات اين طبقهبندي، قرار گرفتن بچههائى با وزن براى قد کمتر از ۶۰ درصد استاندارد در گروه ماراسموس، بدون در نظر گرفتن ساختار بدنى مىباشد. به اين ترتيب، اين گروه، علاوه بر کودکان لاغر، کودکان کوتاه قد را نيز در بر مىگيرد. در صورتىکه ماراسموس در گذشته فقط براى توصيف کودکان خيلى لاغر بهکار مىرفت. اين طبقهبندىها با استفاده از معيار وزن براى قد، نمىتوانند بين کاهش رشد طولانىمدت و کاهش حاد وزن تفاوت قائل شوند (بهعبارت ديگر، طول دوره بيمارى را نشان نمىدهد) و در نتيجه امروزه ديگر کارائى ندارند.
- طبقهبندى قد براى سن و وزن براى قد:
رشد طبيعي، شامل افزايش مداوم و متعادل بافت بهصورتى قابل پيشبينى است که به افزايش يکنواخت قد و وزن مىانجامد. در حالت کاهش رشد، هر چه زمان بيشتر مىگذرد، کودک بيشتر از رشد طبيعى عقب مىافتد بهنحوى که از نظر وزن براى سن وارد محدوده سوء تغذيه مىشود ولى با وجود کوچک بودن از نظر جثه، داراى تناسب اندام خواهد بود. کودکى که با کمبود توجه و مراقبت مواجه مىشود، هم رشد و هم وزن خود را از دست مىدهد؛ که کاهش وزن نسبت به سن در او شديدتر مىباشد. چنين کودکى لاغر خواهد بود ولى بيمارى او آنقدر طولانى نخواهد شد که به کوتاه قدى نيز منجر شود. بنابراين در کودکانى که وزن براى سن آنها کم است دو حالت وجود دارد: کوتاه قد ولى متناسب (کوتولگى تغذيهاي)، قد طبيعى ولى بسيار لاغر (مفهوم اصلى ماراسموس). تشخيص اين دو حالت با اندازهگيرى قد، علاوه بر وزن و سن قابل تشخيص است. کوتاهقدى از طريق مقايسه قد کودک با قد کودک طبيعى همسن تعيين مىشود (قد براى سن). لاغرى مفرط با مقايسه وزن کودک با وزن کودکى طبيعى با همان قد، حتى اگر کودک طبيعى از نظر سن کوچکتر باشد، تغيين مىشود (وزن براى قد).
معمولاً دو روش براى بيان دادهها بهکار مىرود. سادهترين روش، بيان مقادير بهصورت درصد طبيعى (پنجاهمين صدک مرجع) مىباشد. دومين روش، بيان کمبود بهصورت درصدى از مرجع NCHS مىباشد که اصطلاحاً به آن Z-score (انحراف معيار از ميانگين) مىگويند. Z-score به سن وابسته نبوده و لاغرى و کوتاه قدى را بهصورت واحدهاى نسبى مشابه بيان مىکند، اما محاسبه آن دشوار است. هر کودکى که در محدوده ۲Z-score± قرار گيرد، طبيعى مىباشد.
کودکانى که در محدود ۲SD تا ۳SD قرار دارند، دچار لاغرى يا کوتاه قدى متوسط و آنهائى که در محدوده ۳SD يا پائينتر قرار مىگيرند، دچار سوءتغذيه شديد مىباشند. در بچههاى بزرگتر از ۶ ماه، ۵ درصد کاهش قد براى سن و يا ۱۰ درصد کاهش وزن براى قد، تقريباً معادل يک Z-score مىباشد.
- دور بازو (MUAC):
ذر سنين ۱ تا ۵ سال، تغييرات اندکى در محيط دور بازوى يک کودک طبيعى ايجاد مىشود. بنابراين اندازهگيرى دور بازو، معيار تنسنجى سادهاى براى تشخيص لاغرى است که وابسته به سن نمىباشد.
سوء تغذيه بزرگسالان
- شاخص تودهٔ بدنى (BMI):
ارزيابى سوءتغذيه بزرگسالان مشابه طبقهبندى کودکان مىباشد. کوتاه قدى در آنها معمولاً نشاندهندهٔ سوءتغذيه مزمن دوران کودکى است. اين حالت ممکن است دليلى بر بروز بيمارىهاى بزرگسالى نيز بهشمار بيايد. ولى هيچ نوع اقدام درمانى را نمىتوانيم بهکار بگيريم.
هدف در بزرگسالان، طبقهبندى درجه لاغرى آنها مىباشد. بهترين معيار براى اينکار BMI مىباشد که بهصورت ۲(قد) / وزن بيان مىشود.
بسيارى از بيماران بزرگسال نمىتوانند صاف بايستند تا قد آنها اندازهگيرى شود. در افرادىکه دچار گوژپشتى يا انحراف ستون فقرات هستند نيز اين اندازهگيرى کارآئى ندارد. چند روش ديگر براى اندازهگيرى قد وجود دارد که مىتوان از آنها استفاده کرد. کاربردىترين آنها از نظر بالينى روش demi-span مىباشد که در اين روش، انگشتان دست بيمار را روى استخوان آهيانه سر او قرار مىدهيم و سپس فاصله بين برجستگى جناغ سينه تا نوک انگشت وسط بر روى استخوان آهيانه را اندازه مىگيريم. هر دو طرف بايد اندازهگيرى شود و اگر اختلافى در اندازهگيرى باشد، بايد دوباره اين عمل را انجام داد و سپس بيشترين اندازه را در محاسبات بهکار برد. به اين ترتيب مىتوان قد (متر) را در زنان و مردان از فرمول مقابل محاسبه کرد.
= 0.73(2 x demi-span + 0.43) قد
- دور بازو:
در بزرگسالان نيز مانند کودکان مىتوان از محيط دور بازو براى درجهبندى لاغرى استفاده کرد. (جدول طبقهبندى سوءتغذيه بزرگسالان بر مبناء MUAC)
سندرومهاى سوءتغذيه
سوءتغذيه ادماتوز
از لحاظ باليني، سوءتغذيه ادماتوز، برخلاف ديگر انواع سوءتغذيه بيمارى حادى مىباشد. بيمارى که کاملاً سالم بهنظر مىرسد، ممکن است بعد از يک دوره چند روزه، به شدت تحريکپذير شود، ضايعات پوستى شبيه سوختگى در او ظاهر شده، کبد بزرگ شده و سپس بهطور ناگهانى اِدم بروز کند. اين بيماران هنگام مراجعه به پزشک دچار احتباس مقدارى سُديم، فشار خون پائين و علائم کاهش حجم خون مىباشند. در موارد شديد، تصوير بالينى بيمار شبيه سندروم شوک سمى و يا بيماران بسترى در بخش مراقبتهاى ويژه به علت نقص تنفسى در بزرگسالان نارسائى مضاعف ارگانها مىباشد. ادم، کبد چرب و تغييرات پوست کواشيورکور در بزرگسالان و بيماران مبتلا به بيمارىهاى ناتوانکننده، خفيفتر است.
مبتلايان به ادم تغذيهاى بدون کوتاهقدى يا لاغرى از لحاظ متابوليکى متفاوت از مبتلايان به ماراسموس هستند. سازشهاى کاهشى ساير انواع سوءتغذيه شديد در اين افراد ديده نمىشود. يکى ديگر از علائم سوءتغذيه ادماتوز، عفونت مىباشد که سيتوکينها و راديکالهاى آزاد در ايجاد آن نقش ويژهاى دارند. توليد اکسيد نيتريک، سطح لوکوترينها در خون و همچنين دفع ادرارى آنها افزايش مىيابد. کاهش گلوتاتيون سلولي، بدن را در برابر راديکالهاى آزاد محافظت مىکند. نسبت NADPH/NADP در سلولهاى اين کودکان نشاندهنده نقص قابل ملاحظهاى در سازشهاى کاهشى آنها است. بررسى گروههاى سولفيدريل در پروتئينها نشان مىدهد، بخش زيادى از آنها بهطور غيرعادى اکسيد شدهاند.
با وجود افزايش سديم و کاهش پتاسيم درون سلولى غشاهاى سلولى نسبت به سديم و پتاسيم نفودپذيرتر مىشوند که منجر به کاهش بيشتر پتاسيم و افزايش بيشتر سديم مىگردد. بنابراين در چنين شرايطى پمپ سديم، جهت بازگرداندن وضعيت طبيعى فعالتر از حالت عادى مىشود. پودوسيتهاى گلومرولى بدون وجود پروتئينورى کاهش مىيابند. اين اختلال مورفولوژيکى نشاندهنده تغيير باريونى سطح غشاءهاى سلولى در سوءتغذيه ادماتوز مىباشد. اين حالت را مىتوان در خارج از بدن با استفاده از مواد يونى مثل هپارين تصحيح کرد. نقش تغيير بار در ايجاد ادم تاکنون ناشناخته مانده است. سنتز پروتئين در اين بيمارى قطع مىشود. بررسى بافتهاى مختلف با ميکروسکوپ الکترونى کاهش قابلملاحظهاى را در سنتز پروتئين نشان مىٔهد. توليد پروتئينهاى کبدى جهت حفظ غلظت آن در خون، کافى نمىباشد. کاهش سنتز ليپوپروتئين منجر به تجمع ترىگليسريد در کبد مىگردد.
فقر گاهى منجر به کواشيورکور مىشود. معمولاً تعداد زيادى از افراد فقير در محيطهاى بسيار آلوده بهصورت دستهجمعى زندگى مىکنند، و بهراحتى به عفونتهاى شديدى مبتلا مىشوند. اپيدمى کواشيورکور بهدنبال اپيدمى سرخک در استوا ديده شده است. از طرف ديگر رژيم افراد فقير، بسيارى از مغذىهاى ضرورى براى حفاظت بدن در برابر صدمات ناشى از راديکالهاى آزاد را دارا نمىباشد. بنابراين هنگامىکه عفونتى موجب آسيب به بافت و توليد راديکالهاى آزاد گردد، بدن مواد لازم براى محافظت کبد، پوست و عروق از آسيبهاى حاد را ندارد.
درمان سوءتغذيه
اهداف درمان در اين بيماران تشخيص و درمان همه مشکلات تهديدکننده زندگى و بهبود تغذيه آنها بهنحوى است که ميزان قابل قبولى وزن اضافه کنند و به وزن طبيعى برسند. در کودکان، اين هدف شامل تحريک تکامل ذهنى و جلوگيرى از عود بيمارى و حفظ تداوم رشد طبيعى آنها پس از ترخيص از بيمارستان مىباشد.
درمان در چند مرحله صورت مىپذيرد: مرحله حاد اوليه که خطرات تهديدکننده زندگى در اين مرحله رفع شده و معالجه آغاز مىگردد؛ مرحله واسطه که بازگشت اختلالات متابوليکى در اين مرحله مورد انتظار مىباشد؛ مرحله نوتوانى که در اين مرحله کودک براى بازگشت به ساختار طبيعى بدن، بهخوبى تغذيه مىشود؛ مرحله آمادهسازى براى ترخيص که درمان طولانىمدت بيمار در خارج از بيمارستان آغاز مىشود.
üمرحله حاد
üمرحله واسطه
üمرحله نوتوانی
مرحله حاد
در اين مرحله بايد به عفونت و اصلاح تغييرات فيزيولوژيکى بدن و تعادل الکتروليتها، بدون ايجاد بار اضافى براى قلب، کليه، روده و کبد، بهدليل محدوديت فعاليتهاى اين ارگانها، پرداخت.
براى درمان اين بيماران از آنتىبيوتيکهاى وسيعالطيف استفاده مىشود. بهمنظور جلوگيرى از هيپوگليسمى و هيپوترمى بايد تغذيه بيمار در صورت امکان با غذاهاى سهلالهضم و با فواصل منظم آغاز گردد.
در صورت دهيدراته بودن بدن بيمار، درمان بايد با مايعات اضافى همراه گردد. تشخيص و درمان دهيدراسيون در افراد مبتلاء به سوءتغذيه شديد از مشکلترين جنبههاى درمان مىباشد. قبل از شروع تغذيه با مواد جامد، براى مدت کوتاهى و در مقادير محدود از محلولهاى خوراکى استفاده مىشود تا حجم خون به مقدار طبيعى باز گردد. سرمهاى خوراکى مورد استفاده بايد حاوى سديم کمتر و پتاسيم بيشترى نسبت به محلولهاى مورد استفاده بيماران عادى باشند سرمهاى خوراکى توصيه شده توسط سازمان بهداشت جهانى نبايد مورد استفاده قرار گيرند، زيرا مقدار سديم و پتاسيم آن نامناسب است. محلولهاى مصرفى براى اين بيماران بايد علاوه بر الکتروليتهاى اصلى حاوى منيزيم، روى و فسفر که مقدار آنها در اين بيماران کاهش يافته، باشد. بهدليل اختلال در هموستاز، درمان داخل وريدى در اين بيماران بسيار خطرناک است.
اصول مراقبت تغذيهاى در مرحله حاد با در نظر گرفتن توانائى روده، کبد و ساير ارگانها شامل مصرف غذاى کافى جهت جلوگيرى از هيپوگليسمى هيپوترمي، جلوگيرى از کاتابوليسم بيشتر بافتها و شروع مجدد فعاليت آنزيمهاى سلولى مىباشد. با وجود اينکه در اين مرحله توانائى عملکرد بدن فرد بهراحتى افزايش مىيابد، اما در صورت دادن غذاى زياد به بيمار، کمبودها و عدم تعادل مغذىها تشديد مىشود. در اين مرحله اهميت جلوگيرى از تشکيل بافتهاى جديد به اندازه از دست دادن بافتهاى موجود در بدن مىباشد؛ که اين امر با کنترل مداوم انرژى دريافتى صورت مىگيرد. انرژى دريافتى کودکان نبايد کمتر از ۸۰Kcal/kg و بيشتر از ۱۰۰Kcal/kg باشد. در بالغين اين مقدار به کيلوگرم / کيلوکالرى ۳۰ تا ۴۰ در روز مىرسد. از آنجا که تحمل روده، کبد و کليه براى تحمل غذا محدود است، رژيم بايد به وعدههاى کوچک با فاصلههاى زمانى کوتاه تقسيم گردد. با ضعيفتر شدن بيمار، توانائىهاى او نيز محدودتر مىشود و در نتيجه وعدههاى غذائى نيز بايد کوچکتر شود. براى اينکه بدن مقادير مورد نياز را دريافت کند، اين وعدههاى کوچک بايد زود به زود مصرف شوند. فاصله وعدههاى غذائى نبايد کمتر از ۴ ساعت در طول شبانهروز باشد.
رژيم بايد حاوى تمام مغذىهاى ضرورى (املاح و ويتامينها، پروتئين و انرژي) باشد. در صورت کافى نبودن هر يک از مغذىها بهبودى کامل حاصل نخواهد شد و با افزايش انرژى دريافتي، کمبود آن ماده مغذى حاد خواهد شد. براى ساختن بافت بايد تمام اجزاء لازم فراهم گردد. در صورت فقدان يکي، ساير اجزاء نيز نمىتوانند مورد استفاده قرار گيرند و در نهايت به استرس متابوليکى منجر مىشود. از طرف ديگر مقادير اضافى مغذىها در رژيم نيز باعث استرس متابوليکى مىشود.
عفونتها
واکنشهاى التهابى ضعيف باعث پنهان ماندن علائم فيزيولوژيک عفونت در مبتلايان به سوءتغذيه مىشود. عفونت به سرعت بهصورت بىاحساسي، گيجي، هيپوترمي، هيپوگليسمى و مرگ نمايان مىگردد.
کمبود ويتامين
در مناطقى که ابتلاء به سرخک و يا کمبود ويتامين A وجود دارد، حتى در صورت شايع نبودن کمبود بالينى اين ويتامين، ويتامين A بايد براى همه کودکان مبتلا به سوءتغذيه تجويز شود. دُز لازم براى اين کودکان معادل مقدار لازم براى درمان کمبود ويتامين A مىباشد. همچنين کودکان بايد عليه سرخک، واکسينه شوند. بيماران معمولاً دچار کمبود فوليک اسيد مىباشند. همه بيماران بايد ۵mg فوليک اسيد خوراکى را بلافاصله بعد از تشخيص دريافت کنند. کمبود ريبوفلاوين، اسکوربيک اسيد، پيريدوکسين، تيامين، ويتامينهاى محلول در چربى D,E,K نيز در بسيارى از بيماران مشاهده مىشود.
هيپوگليسمى
مبتلايان به سوءتغذيه در صورتىکه ۴ تا ۶ ساعت گرسنه بمانند، دچار هيپوگليسمى مىشوند. بهترين راه پيشگيرى از هيپوگليسمي، مصرف غذا با فاصله زمانى کم در طول شبانهروز مىباشد. اگر هيپوگليسمى مجدداً ايجاد شد، فاصلهٔ زمانى وعدهها باز هم بايد کمتر شود. درجه حرارت پائين بدن، کُما، عدمتوانائى در حفظ تعادل بدن و کاهش هوشيارى معمولاً تنها علائم هيپوگليسمى در اين بيماران مىباشند. اگر چه سختي، انقباض يا تشنج عضلات نيز ممکن است در اين بيماران ديده شود ولى برخلاف افراد عادي، تعريق و رنگپريدگى معمولاً در اين افراد اتفاقق نمىافتد.
تنها نشانه هيپوگليسمى قبل از مرگ، معمولاً سرگيجه مىباشد. در صورتىکه احتمال هيپوگليسمى وجود داشته باشد، درمان بايد بلافاصله آغاز گردد.
هيپوترمى
حرارت مناسب بدن مبتلايان به سوءتغذيه ۳۰ - ۲۵ درجه سانتىگراد است. نوزادان و افراد مبتلا به ماراسموس، افرادىکه قسمتهائى از پوست بدن خود را از دست دادهاند و بيماران عفونى مستعد هيپوترمى مىباشند، که يکى از عوارض کاهش متابوليک است. وعدههاى غذائى مکرر مىتواند از بروز هيپوترمى جلوگيرى کند.
مرحله واسطه
اشتها شاخصى براى پيشرفت درمان بهحساب مىآيد. بىاشتهائى زنگ خطرى براى نوعى اختلال متابوليکى مىباشد. بيماران بىاشتها در کنار تصحيح اختلالات متابوليکى و رفع کمبودها بايد بافتهاى بدن خود را حفظ کنند. براى اين منظور بايد انرژى و ساير مغذىها (بهغير از آهن و سديم) کمى بيش از مقدار مورد نياز براى حفظ تعادل بدن و به ميزان کافى براى ترميم بافت فراهم شود و هيچيک از مغذىها اضافه نباشد. پايان مرحله واسطه با بازگشت اشتهاى بيمار و احساس گرسنگى او مشخص مىگردد. مرحله حاد و واسطه معمولاً حدود ۷ روز طول مىکشد، ولى در يک فرد ممکن است بين ۱۰ تا ۲۰ روز بهطول مىانجامد.
مرحله نوتوانى
بازگشت اشتها به اين معنا است که عفونت کنترل شده و عدمتعادل الکتروليتها يا کمبود آنها حتى با وجود غيرطبيعى بودن پاسخهاى فيزيولوژيک بيمار و محدوديت توانائىهاى او برطرف شده است. در اين مرحله بيمار اجزاء سلولى مورد نياز براى جذب و متابوليسم غذاى بيشتر از مقدار لازم براى حفظ بدن را مىسازد و براى توليد بافت جديد آمادگى دارد. بيمار در اين مرحله دچار کمبود پتاسيم، منيزيم، روى و ساير اجزاء ساختمانى بافت جديد است و بايد مقدار زيادى از اين مواد را (علاوه بر پروتئين و انرژي) دريافت کند تا بافتهاى سالمى بسازد. اصول درمان در اين مرحله خوردن مىباشد.
آمادگى براى ترخيص
هيچ مرز جداکنندهاى بين پايان مرحله نوتوانى و شروع مرحله ترخيص وجود ندارد. اقدامات اين مرحله از مرحله نوتوانى آغاز شده و پس از ترخيص کامل مىشود. زمانىکه بيمار مرخص مىشود بايد براى پيوستن به خانواده و جامعه آمادگى کامل داشته باشد. محيط، اولين عامل مؤثر در ابتلاء کودکان به سوءتغذيه مىباشد و خانواده جهت جلوگيرى از عود بيمارى بايد براى هماهنگى با کودک و پذيرش او آمادگى کامل داشته باشد.
بيمار و مراقب وى در ملاقاتهاى روزانه بايد اطلاعات زيادى از پرسنل بهداشتى کسب کنند. آموزش نبايد به چند روز قبل از ترخيص محدود شود. والدين يا مراقبين بيمار بايد از علل ابتلاء به سوءتغذيه، پيشگيرى از بروز آن در آينده آشنا باشند. والدين بايد از عوارض سوءتغذيه بر رشد کودکان و اقدامات لازم جهت بهبود اختلالات ذهنى و کوتاهقدى و همچنين روشهاى علمى براى نحوهٔ تغذيه کودک و ادامه نوتوانى تغذيهاى او در خانه اطلاع داشته باشند. از آنجا که اين خانوادهها از آسيبپذيرترين خانوادهها در جامعه مىباشند، بايد به آنها آموزشهاى لازم در زمينه تغذيه کودک، تنظيم خانواده، بهداشت فردي، روشهاى مناسب کسب درآمد و بيمارىهاى مقاربتى مسرى داده شود.
تحريک روانى و احساسى
براى اينکه مادر کنار کودک خود در بيمارستان بماند از هيچ تلاشى نبايد فروگذار کرد. کودک مبتلا به سوءتغذيه از اولين مرحله درمان تا بعد از بهبودى و حتى هنگام ارتباط با ساير کودکان نياز به مراقبت و توجه دارد. اين مسئله حوصله و درک کارکنان بيمارستان و اقوام بيمار را مىطلبد.
در کودکان مبتلا به سوءتغذيه شديد، تکامل مغزى و رفتارى به تأخير افتاده و بايد مانند تأخير رشد جسمى درمان شود. تأخير تکامل مغزى و رفتارى در صورت عدم درمان، يکى از شديدترين عوارض طولانى مدت سوءتغذيه خواهد بود. تحريک ذهنى از طريق بازىهاى مختلف بايد در بيمارستان آغاز شود و پس از ترخيص بيمار ادامه يابد تا عقبماندگى ذهنى را کاهش دهد.
شما به بیماری دیابت (افزایش قند خون) مبتلا هستید که علت این بیماری اختلال در عضئی در بدن شما به نام پانکرانس(لوزالمعده) است.شما خاتنمی هستید که در عین حال باردار می باشید و به دیابت نوع II (دو) مبتلا هستید و وظیفه ما این است که شما را از موضوعاتی در این رابطه آگاه سازیم امیدوارم که تا آخر کار شما بیمار محترم با من همکاری کنید.
آناتومی و فیزیولوژی پانکرانس:
پانکرانس(لوزالمعده) یک عضو پشت مناقی است( پرده پوشاننده احشاء بدن) که طول ان تقریباً 12تا20 ساناتی متر و وزن آن بین 70 و 120 گرم است.
سرپانکرانس در حلقه ی c شکل دوازدهه( گودی مانند روده باریک) قرار دارد و دم آن به طور مایل از قسمت پشتی معده به سمت ناف طحال امتداد پیدا می کند.
پانکرانس از خونرسانی غنی برخوردار است که توسط شریان های سلیاک، مزانند یک یک فوقانی( بزرگ سیاهرگ زبرین) و طحالی تأمین می شود.
تخلیه و ریدی از طریق سیستم پورت کبد انجام می شود . پانکرانس از فیبرهای آوران سمپاتیک و پاراسمپاتیک (رشته های عصبی) برخوردار است که توسط اعصاب واگ و طحالی از طریق شبکه کبدی و سلیاک تأمین می شوند.
عملکرد غیر طبیعی لوز المعده:
انسولین توسط سللهای B پانکرانس (یکی از سلولهای لوز المعهده) ترشح می شود که یکی از 4 نوع سلول جزایر لانگرا هانس ( اجتماعی از سلولها) پانکرانس می باشد.
انسولین یک هورمون آنابولیک یا ذخیره کننده می باشد.
وقتی که یک وعده غذایی خورده شد، انسولین افزایش یافته و گلوگز ( قند خون) را از داخل خون به داخل عضلات، کبد و سلولهای چربی حرکت میدهد.
بیمار محترم شما باید در مورد اثرات انسولین اطلاعاتی داشته باشید:
در این سلولها انسولین دارای اثرات زیر می باشد:
µانتقال و متابولیزه کردن گلوکز برای تولید انرژی
µتحریک ذخیره گلوکز در کبد و عضلات( به شکل گلیکوژن)
µارتقاع ذخیره شدن چربی غذا در بافت های چربی
µتسریع انتقال آمینواسیدها( مشتق شده از پروتئین های غذا) به داخل سلول
µانسولین همچنین با شکسته شدن گلوکز، پروتئین و چربی های ذخیره با شکسته شدن گلوکز، پروتئین چربی های ذخیره شده را مهار میکند.
در طی دوره ناشتا(نخوردن غذا بین وعده های غذایی و در طول شب) پانکرانس شما به طور مداوم مقادیر خیلی کمی از انسولین را آزاد میکند، هورمون دیگر پانکرانس گلوکاگون نامیده می شود.( که توسط سلول های آلفای جزایر(یکی از انواع سلولهای لوزالمعهده) را نگرهای ترشح می شود. میشود. ) زمانی که سطح گلوکز خون کاهش یابد، آزاد میشود.انسولین(قندخون) و گلوکاگون(باعث افت قند خون می شود) با هم سطح ثابتی از قند را در جریان خون بوسیله تحریک آزاد شدن گلوکز از کبد نگهداری میکند.
در ابتدا گلوکز را از طریق شکستن گلیکوژن تولید میکند. بعد از12-8 ساعت غذا خوردن ،کبد ساختن گلوکز را از طریق شکستن مواد غیر کربوهیدراتی یعنی اسیدهای آمینه انجام میدهد.
دیابت: دیابت به معنی افزایش قند خون(هایپرگلیسمی) به علت نقص در ترشح انسولین و یا نقص عملکرد انسولین و یا هر دو می باشد و شما به دیابت نوع دو مبتلا هستید که به اختصار به آن اشاره می کنیم.
کلاً دو نوع دیابت وجود دارد: نوع(1) و نوع (2) که به برسری هر دو نوع می پردازیم.
انواع دیابت:
دیابت نوع (1): دیابت نوع (1) (تیپI) تقریباً 50% افراد دیابتی به نوع یک مبتلا هستند. در دیابت نوع I به دنبال یک اتوایمیون (از بین رفتن سلولهای خودی) سلولهایB جز ایدلانگرهانی تخریب می شود نتیجه این امر کاهش و یا اختلال در تولید انسولین است.
اتوامیون: وقتی انتی بادی ها در بدن شما بر علیه بافت های طبیعی بدن وارد عمل شده و همانند بافت خارجی واکنش می دهند و نوعی پاسخ غیر طبیعی را به وجود می آید.
عدم وجود انسولین در خون باعث می شود کبد کنترلی سوی مقدار GC تولید شده خود نداشته باشد. که نتیجه این امر افزایش قند خون ناشتا می باشد. اگر غلظت گلوگز همچنان در خون رو به افزایش باشد تا انجا که به آستا نهی کلیوی برسد.
(mg 180-20)کلیه ها نمی توانند تمام گلوکز پالایش( تصفیه شده) را باز جذب کنند در نتیجه بخش GL وارد ادرار میشود.(گلوکزوری) دفع بیش از حد گلوکز از طریق ادرار را اتلاف شدید آب و واکترولیت ها( مایعات بدن) همراه است که به این حالت دیورز اسموتیک( دفع زیاد آب از بدن) گفته میشود.
شما در این بیماری برای کنترل قند خون میبایست انسولین تزریق شود. ویژگیبارز این نوع دیابت بروز ناگهانی و حاد آن ی باشد که اغلب قبل از 30سالگی اتفاق میافتد.
دیابت نوع 2(تیپII): تقریباً 95-90% افرادبه دیابت نوع II می باشند که شما هم یکی از انها هستید. در این نوع بیماری حساسیت سلولها نسبت به انسولین کم شده و نقص در عملکرد سلولهای B منجر به کاهش تولید انسولین می گردد. در حالت طبیعی انسولین به گیرنده های خاصی در سطح سلول متصل می شودو مجموعه ای از واکنش های مربوط به متابولیسم(سوخت و ساز) GL را در سلول آغاز می کند.
در جریان دیابت نوع 2 سرعت واکنش های داخل سلولها کاهش می یابد و در نتیجه اثر بخشی انسولین بر روی سلولهای بافی در جذب GL و سلولهای کبدی در ذخیره GL کاهش می یابد.این نوع دیابت در ابتدا با رعایت رژیم غذایی و ورزش درمان می گردد و شما بایداین موارد را رعایت کنید.
اگر با ادامه درمان همچنان قند خون شما بالا باشد در آن صورت از دلسوهای پایین اورنده قند خون خوراکی بعنوان مکمل های درمانی استفاده می گردد و برخی از بیماران داروهای خوراکی موثر واقع نشده و حتماً می بایست از انسولین به صورت تزریق استفاده شود. دیابت نوع II بیشتر در افراد بالای 30 سال و چاق روی می دهد.
دیابت حاملگی:
دیابت ممکن است در طی حاملگی رخ دهد که تعریف دیابت حاملگی این است:
به هر درجه ای از عدم تحمل گلوکز گفته می شود که در طی دوران بارداری رخ می دهد. اکثر شما زنان باردار در طی دوران حاملگی باید از نظر دیابت آزمایش شوید.
هایپرگلیسمی دوران بارداری به علت ترشح هورمونهای جفتی است که سبب ایجاد مقاومت نسبت به انسولین می شود. توصیه می شود شما که از یک یا چند مورد از معیارهای زیر برخوردار هستید از نظر ابتلا به دیابت حاملگی در هفته های 24تا28 بارداری غربالگری شوید. به سن25سال یا بالاتر،زنان 25 سال یا جوانتر که چاق باشند یا سابقه خانوادگی دیابت
دیابت حاملگی در بالاتر از 14 درصد از زنان باردار رخ داده و ریسک ابتلا به بیماری های فشار خونی را در این زنان افزایش می دهد.
اهداف درمانی:
1. حفظ و نگهداری خوب قند خون در دوران حاملگی
2. دریافت کافی کربوهیدرات برای جلوگیری از کترنمی به خصوص در 3ماهه دوم بارداری
3. با بررسی عملکرد کلیه ها و ارزیابی بیمار از نظر پراکلامیس وهیدرآمنیوس
4. ارزیابی
پس از زایمان و به دنیا امدن نوزاد، سطح قند خون شما در مبتلا به دیابت حاملگی به سطح نرمال بر می گردد. لذا تمامی شما عزیزانی که مبتلا به دیابت حاملگی هستید برای جلوگیری از ابتلا به دیابت نوع دوم در سالیان بعد می بایست با رژیم غذایی صحیح و ورزش وزن خود را به حد ایده ال برسانید.
تظاهرات بالینی دیابت:
تظاهرات بالینی دیابت شامل سه قسمت می باشد: پرادراری(پلی اوری) پرنوشی(پلی دیپی) پرخوری(پلی فاژی). از دست رفتن بیش از حد مایعات در اثر دیورزاسموتیک ( دفع زیاد آب از بدن) اتلاف آبد بدن منجر به بروز پلی اوری(افزایش ادرار) و پلی دیسپی(تشنگی زیاد) می شود در نتیجه کمبود انسولین و شکستن پروتئین های چربی ها اشتهای بیمار زیاد می شود(پلی فاژی).
سایر غلائم عبارتند از: خستگی و ضعف، تغییرات ناگهانی در وضعیت بینایی.گزگز و بی حسی دست و پا ها، خشکی چوست و ترمیم و بهبود کند زخم های بدن و عفونت های عود کننده.
علایمی چون از دست دادن ناکهانی وزن، تهوع و استفراغ، دردهای شکمی ممکن است در دیابت نوع یک در صورت وقوع کتواسیدژ (DKA) دیده شوند. (هیپوگلیسمی)کاهش قند خون: زمانی اتفاق می افتد که قند خون به حدی کاهش یابد که سبب بروز علائم و نشانه گردد. هیپوگلیسمی معمولاً به سطح قند خون کمتر از 3 mmol در بیماران دیابتیک تحت درمان با انسولین یا داروهای خوراکی پایین آورنده قندخون تعریف می شود.
سن،جنس و وضعیت های طبی مربوطه(بیماری های کبدی،بیماری عروق، مغزی و نوروپای، اختلال عصبی در سیستم خودکار)و سرعت کاهش GL(قندخون)ممکن است بر بروز و شناخت علائم و نشانه های هیپوگلیسمی اثر گذارد.
اهداف مراقبت:
باید از احتمال بروز هیوگلیسمی در همه بیماران تحت درمان با انسولین آگاه بود به منظو افزایش دادن سریع سطح قند خون حفظ و نگهداری سطح قند خون در محدوده ی قابل قبول 10-4 mmol/l (70-180 mg/100ml) تعیین جستجوی علت هیپوگلیسمی محدود کردن حملات هیپوگلیسمی بیشتر تسکین ترس و اضطراب- پیشگیری از بروز تروما(ضربه) در اثر هیپوگلیسمی .
انواع کاهش قند خون: (هیپوگلیسمی) 1. شبانه: قند خون ممکن است در طی شب (حدود ساعت 2-3 صبح سقوط کند و بیمار متوجه هیپوگلیسمی نشود).
نشانه ها:
1.تعریق شبانه، خواب آشفته،(بختک) خرناس غیر عادی، خواب آلودگی صبحگاهی، سردرد، افسردگی، قندخون بالا قبل از صبحانه ادرار اسیدی(کتونوری) صبحگاهی
2. هیپوگلیسمی مزمن: در افراد سالخورده تحت درمان باOHAS ممکن است هیپوگلیمی به صورت مزمن درآید و به صورت کندی اعمال ذهنی، تغییرات شخصیت یا اختلالات رفتاری نمایان شود.
3. هیپوگلیسمی نسبی: افرادی که برای مدت نهان طولانی به سطح قند خون بالا عادت کرده اند ممکن است با سطح طبیعی قند خون علایم هیچوگلیسمی را نشان دهند.
انسولین درمانی:
عملکرد انسولین: انسولین هورمونی است که توسط سلولهای B پانکرانس ترشح میشود افزایش قند خون بعد از غذا محرک سنتز و ترشح انسولین می گردد.
انسولین به گیرنده های انسولینی بر روس غشای سلول متصل می گردد. تا عبور گلوکز به داخل سلول برای مصرف شدن به عنوان سوخت یا ذخیره شدن گلوکز را تحصیل نماید.
انواع انسولین موجود:
انسولین از پانکرانس گاو یا خوک استخراج شده و یا به وسیله ی تکنولوژی نو ترکیبی( روش آزمایشگاهی ژنتیکی) از DNA ساخته می شود. از این رو انسولین انسانی نامیده می شود. در موارد کمی انسولین انسانی از اصزلاح انسولین خوکی به دست می آید. زنجیره آمینو اسیدی انسولین انسانی همانند انسولین ترشح شده از سلولهای B پانکرانس انسان است.
در حال حاضر انسولین انسانی دارای شروع اثر سریع تر و طول اثر کوتاهتر بوده و در مقایسه با انسولین خوکی یا گاوی کمتر منجر به تولید آنتی بادی انسولین می گردد. (یکی مکانیسم دفاعی برای از بین بردن عواملی که از بیرون وارد بدن می شوند)
عده ای ازبیمارن سالخورده ممکن است هنوز از انسولین گاوی استفاده نمایند عموماً انسولین گاوی جهت بیماران تازه تشخیص داده شده تجویز نمی شود.ترکیبات انسولین از نظر مدت اثر متفاوت می باشند.
نگهداری انسولین:
ویال های (یک نوع آمپول) باز نشده را در یخچال در درجه حرارتC 8-2نگهداری کنید. دقت کنید از یخ زدن آنها جلوگیری شود. تاریخ انقضاء را کنترل کنید،ویال های تاریخ گذشته را دور بیاندازید.
روش و محل تزریق انسولین:
انسولین باید 30-20 دقیقه قبل از غذا تزریق شود، تزریق در شکم را توضیح می دهیم. از بازو و ران و کپل نیز برای تزریق می توانید استفاده کنید. تزریق در این محل ها باید به صورت چرخشی انجام دهید. چین پوستی را جمع کنید و سوزن را با زوایه مستقیم داخل پوست کنید و انسولین را تزریق کنید. سوزن را خارج و روی محل فشار وارد کنید.
میزان و زمان تزریق را یادداشت کنید. درضمن محل تزریق را از نظر تورم، برآمدگی،درد یا نشست انسولین کنترل کنید.
روش تزریق انسولین در شکم:
1. با یک دست پوسنت محل تزریق را بکشید و ناحیه ی وسیعی را با انگشتان خود بگیرید تا محل تزریق ثابت شود.
2. با دست دیگر، سرنگ را بردارید و مثل مداد در دست بگیرید. سوزن را به طور عمودی وارد پوست کنید.
3. برای تزریق انسولین ، پیستون را تا ته فشار دهید.
4. سوزن را به طور مستقیم از پوست خارج کنید . پنبه را به مدت چند ثانیه روی محل تزریق فشار دهید.
5. از سرنگهای یک بار مصرف فقط یک مرتبه استفاده کنید و آن را درون یک ظرف پلاستیکی محکم مثل ظرف خالی ماده سفید کننده بیاندازید.
تزریق انسولین:
انسولین ممکن است با استفاده از سرنگ انسولین ، قلم انسولین، پمپ انسولین تزریق شود.
سرنگهای انسولین:
سرنگهای انسولین در سه اندازه وجود دارند.
1. (50) واحدی: هر خط سرنگ 50 واحدی مساوی با یک واحد انسولین است. سرنگهای50واحدی برای مقادیر پایین انسولین استفاده می شود.
2.(100واحدی) هر خط سرنگ100واحدی مساوی با دو واحد انسولین است. سرنگهای100واحدی برای مقادیر زیاد انسولین استفاده می شود.
3. (30) واحدی: سرنگهای 30 واحدی برای اطفال استفاده می شود.
پمپ انسولین:
تزریق مداوم زیر پوست انسولین( انفوزیون مداوم زیر جلدی انسولین) انسولین به طور مداوم و از طریق لوله و سوزن تپنازکی که در زیر پوست قرار داده می شود انفوزیون می گردد.
راهنمایی های جهت آموزش بیماران در مورد قلم انسولین:
شما باید با ساختمان و علم قلم انسولین خاصی که انتخاب کرده اید
آشنا باشید. سشما باید بتوانید اجزای قلم انسولین را به طور صحیح انجام دهید. شما باید بدانید که چند واحد انسولین در قلم پر وجود دارد و چه موقع باید قلم را عوض کرد.
بدانید که بر حسب نوع قلم انتخابی چگونه انسولین را تزریق کنید.
طریقه ذخیره سازی و حمل و نقل قلم را باید بدانید. روش مناسب تمیز نمودن و نگه داری قلم را باید بدانید.
علایمی را که نشان می دهد قلم صحیح کار نمی کند را بشناسید و بدانید که در این موقعیت چه اقدامی را باید انجام دهید.
برنامه پیشنهادی جهت شروع استفاده از سرنگ انسولین:
1. استفاده از سرنگ انسولین را زمانی شروع کنید که شما از نظر متابولیکی وضعیت پایداری داشته باشید.
2. قبل ازشروع رژیم جدید هموگلیکوزید، کلسترول، تری گلسیدید های خون را آزمایش کنید و 6-3 ماه بعد باید این آزمایش ها را تکرار کنید.
3. دانش شما باید درموارد زیر ارزیابی شود: افزایش قند خون، ورزش، مراقبت در مواقع ناخوشی، مسافرت و ارزیابی مستمر، بیرون غذا خوردن.
علایم هشدار دهنده افت قند خون:
1. واکنش خفیف افت قندخون: لرزش و تکان های بدن، عصبانیت، ضربان سریع قلب، تپش قلب، افزایش تعریق، گرسنگی شدید
2. واکنش متوسط افت قند خون: سردرد، تحریک پذیری، عدم تمرکز حواس، و توجه به محیط مشکل در دیدن خطوط ، خواب آلودگی
3. واکنش شدید افت قند خون: عدم پاسخ به محرک های محیطی، عدم هوشیاری و بی هوشی، تشنجات
مشکلات کف پا و ساق پا:
75-50% موارد قطع اندام تحتانی در بیمارن دیابتی انجام می گیرد.
3. عارضه دیابت که خطر بروز عفونت های پارا افزایش می دهد:
1. اختلال در عصب حسی: با عث کاهش احساسا درد و فشار می شود.
2. اختلال در عصب حرکتی: با ایجاد کوچک شدن عضلانی چاها را تغییر می دهد.
3. بیماری محیطی: خون رسانی ضعیف اندام های تحتانی باعث تأخیر در التیام زخم ها می شود.
5. ضعف سیستم ایمنی: کاهش قند خون، توانایی گلبولهای سفید اختصاصی را در جهت از بین بردن باکتر ها کاهش می دهد.
بنابراین در مواردی که دیابت شما به خوبی کنترل نمی شود، مقاومت در برابر بعضی از عفونت های مشخص کاهش می یابد.
نوعی اختلال عصبی(اتونومی) به خشکی پوست و ترک خوردن آن می انجامد.
بروز زخم های پای دیابتی با آسیب دیدگی بافت نرم پا، تشکیل شکاف، بین انگشتان پا یا روی پوست خشک پا یا تشکیل پینه( کالوس) آغاز می شود.
شما صدمات وارده به پای خود را به علت بی حسی موجود حرکت نمی کنید.ترشح، تورم، قرمزی ساق پا ممکن است اولین علامتی باشد که شما را متوجه می سازد.
درمان زخم های پا شامل: استراحت در بستر، مصرف آنتی بیوتیک، و برداشتن قسمت های مرده زخم می باشد.
برای درمان پاها، پاهایتان را روزانه از نظر قرمزی ، تاول، شکاف، پنبه یا زخم شدن و تغییر درجه حرارت پوست و پیشرفت مشاهده و بررسی کنید.
راهنمایی های مراقبت از پا:
این دستورات جهت بهبودی شما ارائه شده است که باید رعایت نمائید.
1. توجه به جنبه های روانی و اجتماعی در مورد بیمارتیان
2. سوال بفرمائید و در مورد بیماریتان صحبت کنید.
3. سوالات خود را به صورت واضح بیاتن کنید.
4. مشکلات خود را قبول کنید.
5. ربط دادن اطلاعات جدید و تجربیات از دیگران استفاده نمائید.
شما در تصمیم گیریهای مربوط به مراقبت از خودتان در بیمارستان شرکت کنید و در منزل تصمیمات مناسب را در مورد آموزش استفاده کنید. بطور معمول آموزش باید از مطالب ساده سروع و به مسایل پیچیده تر پیش رود.
تشخیص دیابت:
آزمایش ادرار به تنهایی نباید برای تشخیص دیابت استفاده شود. با مشخص شدن قند در ادرار(گلیکوز یدی) باید قند خون مورد ازمایش قرار گیرد.
در صورت وجود علایم و نشانه های دیابت معمولاً قند خون بالا به تنهایی دیابت را تأیید می کند. قند خون ناشتا 7/8 md و یا بیش از 140mg/100ml .
در صورت عدم وجود نشانه های دیابت در خود برای تشخیص نیاز به حداقل دو قند ناشتای غیر طبیعی بیش از 8Mmol/L . قند خون تصافی بیش از 11 Mmol/L دو ساعت پش از مصرف غذا مشخص کننده دیابت است.
هنگامی که نتایج آزمایش قند خون در حد مرز است برای تعیین وجود اختلال در تحمل گلوکز آزمایش تحمل گلوکز خوراکی Tolerancest انجام می دهند.
در این آزایش از 750 گرم گلوکز استفاده می شود. معیار تشخیص دیابت در آزمایش تحمل گلوکز خوراکی است.
آموزش دیابت: آموزش جزءلاینفک برنامه درمانی دیابت می باشد. هدف کلی آموزش دیابت آن است که به شما کمک کند تا دیابت خود را قبول کنید.
اصول اموزش استاندارد جهت شما وجود دارد اما شما باید جداگانه ارزیابی شوید، تا یک برنامه آموزشی کامل به منظور تحقق نیازهای آموزشی خودتان تهیه کنند.
مهارت های ادامه حیات: اطلاعات ضروری جهت سالم و ایمن ماندن شما در منزل.
دانش پایداری: اطلاعاتی که باعث فهم بیشتر دیابت و مراقبت از آن می شود. آموزش مستمر و مداوم مهارت های ادامه حیات در زمان تشخیص دیابت آموزش داده می شوند و باید به طور منظم بازنگری گردند. به هر حال باید به مواردی که برای شما ایجاد سوال کرده یا باعث نگرانی شما شده پاسخ داده شوند.
در ضمن شما باید قادر باشید تکنیک های تزریق صحیح و مراقبت از انسولین را شرح دهید. اثرات داروها و غذاها را بر سطح قند خون بدانید، اسامی انسولین یا قرص های مورد مصرفش ذرا بدانید. تکنیک های صحیح ارزیابی دیابت( خون- آزمایش را شرح دهید) اهمیت وجود کتون در ادرار را بشناسید، از علایم و نشانه های افزایش قند خون و علت و درمان را مطلع باشید.
آزمایش قند خون خودتان در منزل:
برای اندازه گیری قند خونتان در منزل اگر دسنتگاه اندازه گیری قند خون را داشته باشید باید ابتدا توسط سوزنی که در دستگاه وجود دارد به نوک یکی از انگشتان زد تا یک قطره خون بیاید و بعد خون را در روی یک دسگاه که در روی لانست(سوزن) ریخته اید به دستگاه متصل می کنید و شماره قند خون شما را ثبت می کند و برای هر بار استفاده از سوزنی(لانست) تمیز استفاده کنید. و با توجه به میزان قند خون خودتان کارهای لازم را انجام دهید.
آزمایش ادرار:
آزمایش قند ادرار زمانی راه اصلی کنترل شخصی دیابت محسوب میشد. شما می توانید بار نخستین مقدار کمی ادرار بر روی یک نوار یا قرص آغشته به مواد شیمیایی این آزمایش را انجام دهید.
اگر سطح قند خون شما خیلی بالا باشد معمولاً بالاتر از 180میلی گرم در دسی لیتر به نحوی که مقداری از قند اضافی خون وارد ادرار شود.
تغییراتی در رنگ نوار ایجاد شده که نشان می دهد شما در محدوده خطر افزایش قند خون هستید. عیب این روش ان است که این آزمون تنها زمانی که در خطر باشید شما را آگاه می کند و هیچ گاه پیش از خطر هشدار نمی دهد.
نکته بدتر آن است که این آزمایش همیشه قند بسیار زیاد را نشان می دهد و در تشخیص افت قندخون تقریباً بی ارزش است.
نوعی دیگر از آزمایش ادرار که وجود کتون ها را در ادرار شناسایی میکند بسیار سودمند تر است. روش اجرای این آزمایش مشابه پیش است.
آزمایش کتون ادرار تنها راه عملی است دانشتن وجود مقادیر اضافی کتون در خون است وجود همزمان غلظت های بالای قند و کتون در خون بسیار خطرناک است.
زیرا نشان دهنده کمبود خطرناک انسولین در خون است. هرگاه سطح قند خون شما بیشتر از 240 میلی گرم در سی لیتر یا قند ادرارتان بیش از یک درصد باشد اقدام به آزمایش کتون کنید بویژه اگر مبتلا به دیابت نوع اول هستید.
اگر کتون در ادرارتان وجود دارد فوراً با پزشک خود تماس بگیرید.
وجود همزمان قند خون با لاوکتون بیش از اندازه در ادرار نشان دهندهی وجود حالت وجود حالات خطرناکی به نام (کتواسیدوز) است. اگر کتواکسیدوز درمان نشود به اغما منجر خواهد شد. شما که مبتلا به دیابت نوع دوم هستید تنها در صورت وجود نشانه های جسمی یا روحی شدید باید نگران این عارضه باشید.
اندازه گیری قند خون:
مقیاس های اندازه گیر گلوکز خون شما وسایل مورد استفاده برای ارزیابی قندخون در منزل یا درکنار تخت بیمار در بیمارستان از دو طریق اندازه گیری می شود.
1. اندازه گیری نوری
2. اندازه گیری برقی
ونکاتی که باید در مورد دستگاه های قند خون رعایت کنید از قبیل:
گلوکومترها باید به طور منظم تمیز باشند و تحت آزمایش های کنترل قرار گیرند و طبق دستورات سازنده گلوکومترکلالیره گردند.
گلوکومترها مصون از خطا نیستند و تکنیک غیر صحیح کاربرد آنها از دلایل عمده ای است که به سبب نتایج غلط می گردد از جمله استفاده از جمله:
1. استفاده از گلومترکثیف 2. نبود خون کافی
3. استفاده از نوار به صورت غیر صحیح 4. خالی بودن باطری
5. رطوبت و درجه حرارت های بالا 6. عدم شستشوی دستها
7. پاک کردن ناقص خون از روی شیشه
داروهای پایین آورندهی قند خون:
دادن دارو 30-20 دقیقه قبل از غذا- آگاه بودن از احتمال تداخل اثر دارویی- تظاهرات هیپوگلیسمی در افراد تحت درمان با داردهای خوراکی پایین اورنده قند خون ممکن است غیر مشخص یا (آتیپیکال) باشد. این داروها همان انسولین به شکل خوراکی نیستند. دونوع داروی خوراکی پایین آوردنده ی قند خون(OHAS) وجود دارند:
سولفونیل اوره( uslphony lureas) بیگوم نیرها(Bigvanides) هر دو دسته داروی فوق تأثیر انسولین ( خود شخص اندوژن) را بهبودو افزایش می دهند.
این داروها خود محتوی انسولین نیستند باید به عنوان مکمل رژیم غذایی مورد استفاده قرار گیرند. مقادیر بیش از حد این داروها توصیه نمی شود و باید توجه داشت که (OHAS) جایگزین و جانشین رژیم غذایی مناسب نیستند.
سولفونیل اوره: مکانیسم اثر سولفونیل اوره ها : تحریک ترشح انسولین از سلولهای B پانکرانس افزایش اثر انسولین روی محل گیرنده- کمک در مهار تولید گلوکز کبدی توسط انسولین.
عوارض جانبی احتمال:
1. احتمال بروز هیپوگلیسمی وجود دارد زمانی که در اثر افزایش مصرف (OHAS) ترشح انسولین بیش از حد گردد یا غذا خوردن با تإخیر انجام شود و عده های غذایی فراموش شود و یا فعالیت فرد افزایش یابد.
2. احتمال عملکرد کبد
3. تهوع و استفراغ
4. بثورات متعدد پوستی
5. افزایش اشتها
6. به ندرت درشت شدن سلولهای قرمز ممکن است بروز کند.
سولفونیل اوره ها در حاملگی منع مصرف دارند.
بیگوانیدها:
مکانیسم اثر بیگوانیدها:
1. اختلال جذب گلوگز GL از روده 2. مهار گلوکونئوژنز
تولید GL توسط کبد:
1. افزایش برداشت GL توسط عضلات و چربی
2. افزایش اثر انسولین در محل های گیرنده
3. اثر خفیف در کاهش اشتها
عوارض جانبی احتمالی:
1. به وطر کلی بیکوانیدها نباید به عنوان اولین خط درمانی مورد استفاده قرار گیرند زیرا ممکن است سبب نارسایی کلیوی و اسیدوزلاکتیک گردند.
2. تهوع یا اسهال ممکن است در 15-10% بیماران ایجاد شود اکثر بیماران بیگوانیدها را تحمل می کنند مشروط بر این که با مقادیر کم شروع شوند و قرص با و یا بلافاصله پس از غذا خورده شود و مقدار دارو تدریجاً افزایش یابد.
3. در صورت مصرف همزمان بیگوانیدها و الکل احتمال بروز اسیدوزلاکتیک وجود دارد.
ترکیبی از OHAS: استفاده از ترکیبی از دو سولفونیل اوره مزیت واقعی به دنبال ندارد زیرا هر دو این داروها با یک مکانیسم اعمال اثر می کنند. در بیمارانی که دارای بازرسانی اولیه یا ثانویه نسبت به سولفونیل اوره ها هستند به ویژه بیماران چاق می توان سولفونیل اوره ها را توأم با بیگوانیدها تجویز کرد.
بیمار محترم بهتر است شما درباره رژیم و تغذیه اطلاعات بیشتری بدانید.
درمان تغذیه ای:
رژیم غذایی وکنترل وزن،پایه های طی درمان دیابت را تشکیل میدهند.
درمان تغذیه ای شما به سمت دستیابی به اهداف کلی زیر شروع می شود:
1. فراهم کردن تمامی ترکیبات غذایی ضروری
2.دستیابی به وزنی منطقی و نگهداری و ابقاء ان
3. برآورده ساختن انرژی مورد نیاز
4. پیشگیری از نوسانات وسیع روز انه سطح گلوکزهون و باقی ماندن سطح گلوکز خون در سطح نرمال که ایمن و عملی می باشد.
5. کاهش دادن سطح لیپیدهای سرم در صورتی که بالا باشد.
مهمترین هدف درمان با رژیم غذایی دیابت کنترل کالری کلی مصرفی شما جهت دستیابی و یا ابقاء وزن مقلقی بدن و کنترل سطح گلوکز خون می باشد.
رژیم غذایی با کالری کنترل شده را می توان توسط محاسبه کردن نیازهای گالری فرد در ابتدا استفاده نمود.
به طور کلی غذاهای حاوی کربوهیدرات دارای اثرات بیشتری روی سطح گلوکز خون می باشند، زیرا این غذا ها خیلی سریع تر از سایر غذاها هضم شده و سریعتر به گلوکز تبدیل می شوند
کمک به هضم راحت تر موادغذایی و جلوگیری از بعضی از بیماریهای دستگاه گوارش:
فیبرهای رژیم غذایی به دو دسته قابل حل و غیر قابل حل تقسیم بندی می شوند. فیبرهای قابل حل (در غذاهایی از قبیل حبوبات، جوهر سر و تعدادی از میوه ها) بیشتر نقش پایین اوردن سطح قند خون و چربی های خون را در مقایسه با فیبرهای غیر قابل حل(نامعلوم) ایفا می کنند.
سایر مشکلات افزایش داده فیبرهای خورده شده شامل احساس پری شکم، تهوع، اسهال، افرپزایش نفخ شکم، یبوست در صورت ناکافی بودن مایعات مصرفی می باشند.
بیمار محترم هرم غذا از 6 گروه غذایی ساخته شده است:
1.نان، حبوبات، برنج؛پسته
2.میوه ها
3. سبزیجات
4. گوشت، مرغ،ماهی،لوبیای خشک،تخم مرغ،مغزها
5.شیر،دوغ،پنیر
6.چربی ها، روغن، شیرینی ها
یکی از اهداف اصلی رژیم درمانی شما افراد پرهیز از افزایش ناگهانی و سریع گلوکز خون پس از خوردن غذا می باشد.
خطر اصلی مصرف الکل توسط شما بیماران دیابتی عزیز هیپوگلیسمی می باشد.
این مسئله به خصوص برای بیمارانی که انسولین دارند مصداق دارد. با توجه به مقدار الکل مصرف شده در بیماری که دیابت نوع 2 دارد و کلرپروپامید می گیرد.
ممکن است برافروختگی صورت،احساس گرمی، سردرد، تهوع و استفراغ، تعریق یا تشنه شدن در طی چند دقیقه بعد از مصرف الکل را تجربه کنید.
علاوه بر این عوارض جانبی فوری، مصرف الکل ممکن است منجر به افزایش وزن زیاد(بعلت پرکار بودن الکل) افزایش چربی و بالا رفتن سطح گلوکز (بخصوص اگر نوشیدنی ها مخلوط و لیکورها مصرف شوند) شود.
وظیفه ما پرستاران برای شما قبل از جراحی:
ممکن است برای متعادل کردن و تثبیت سطح GL شما را 3-2 روز قبل از عمل بستری نمایند.
اقداماتی که ما پرستاران بایدانجام دهیم:
1. قطعی کردن زمان عمل جراحی
2. در مورد عمل جراحی و مراقبت های بعد از عمل
ما برای شما توضیح می دهیم که با OHAS (داروهای خوراکی پایین آورنده قند خون و یا رژیم غذایی تحت کنترل بوده اید ممکن است در طول عمل جراحی و فوراً پس از عمل جراحی نیاز به انسولین پیدا کنید.
3. اطمینان از کامل بودن مدارک: برگه رضایت نامه عمل جراحی چارت دارویی برگه های مانیتورینگ گرافی قفسه سینه واسکن، MRI (عکسبرداری از مغز) ECG ( عکسبرداری از قلب)
4. سولفونیل او.ره ها( نوعی دارو) معمولاض 24 ساعت قبل از عمل و مت فورمین و کلروپروپامید 36 ساعت قبل از عمل قطع می گردند.
5. تشویق کردن شما به توقف سیگار کشیدن
6. ارزیابی:
A وضعیت متابولیکی: کنترل قند خون- تعادل مایعات- وضعیت تغذیه- وجود انمی
B سطح آموزشی و درک شما از دیابت
C حمایت خانواده
D سابقه هرگونه آلرژی یا واکنش های دارویی
E وجود عوارض دیابت( کلیوی-کبدی- قلبی- نوروپاتی)
اعمالی که برای عمل جراحی در صبح باید شما انجام دهید.
عمل جراحی در صبح:
1. اطمینان از این که داروهای خوراکی قطع شده اند.
2. شما باید از 12 نیمه شب ناشتا باشید
3. تعیین رژیم انسولین،انفوزیون انسولین شروع
4. اندازه گیری دقیق قند خون هر 2 ساعت
عمل جراحی در بعد از ظهر:
1. ناشتا بودن پس از یک صبحانه شب
2. اطمینان از اینکه داروهای خوراکی قطع شده اند.
3. بهتر است IV ترابی در بخش شروع شود جهت پیشگیری از کم آبی- کاهش خطر هیپوگلیسمی.
4. شروع IV در بخش، بستگی به تیم جراحی و بیهوشی و روش معمول بیمارستان دارد.
5. اندازه گیری دقیق قند خون
مسئولیت های پرستاری پس از عمل جراحی:
مراقبت فوری:
1. اندازه گیری و مانیتور و ثبت علایم حیاتی طبق دستور
2. نگهداری صحیح تعادل مایعات
3. اندازه گیری دقیق قندخون- ادراروکتون ادراری درابتداهر دو ساعت
4. مشاهده پانسمان از نظر علایم خونریزی و ترشحات بیش از حد
5. اطمینان باز بودن لوله های درن و خروج ترشحات
6. ثبت همه اطلاعات مربوط به جذب و دفع مایعات
7. مراقبت از انفوزیون وریدی انسولین
8. اطمینان از کنترل درد و استفراغ
9. توجه به نیازهای روانی مثل تغییر تصویر ذهنی بدن
مراقبت مداوم:
1. ثبت همه اطلاعات به طور صحیح روی پارت های مخصوص
2. پیشگیری از عوارض عفونت - روش پانسمان استریل از جمله محل های IV (ورم و التهاب پوست) ترومبوز وریدی-پوشیدن جورابهای ضد آمبولی( تخته شدن خون) هیپوگلیسمی(قندخون) و هیپرگلیسیمی(قندخون)
3. آموزش دیابت و توان بخشی
مراقبت از اشخاص دیابتی:
درد قفسه سینه ممکن است در دیابتی هاغیر مشخص باشد برای از نظر ضعف،خستگی، افزایش قند خون،نارسایی احتقان قلبی(cef) کنترل درد و استفراغ، اندازه ی قند خون،پیشگیری از نوسانات قند خون، نگهداری دقیق تعادل مایعات، بیماری قلبی عارضه معمول دیابت می باشد و میزان مرگ و میر بالایی نسبت به افراد غیر دیابتی دارد.
بین افزایش سن مدت دیابت و وجود دیگر عوارض با میزان مرگ و میر ارتباط وجود دارد.
آرترواسکروز (انسداد در رگ ها) در افراد دیابتی فراوانتر و شدیدتر میباشد و نسبت به افراد غیر دیابتی در سنین پایین تری اتفاق می افتد و در زنان شایعتر است.
انفارگلوس( سکته ی قلبی) میوکارد در 32% بیماران دیابتی به صورت خاموش است. ممکن است شخص با هیپرتانسیوان (افزایش فشار خون) نارسایی قلبی،شوک کاردیوژنیک یا در افراد پیر با یا در افراد پیر با گکتواسیوز دیابتی یا کمای هیپراسمولار( بیهوشی) به بیمارستان مراجعه نماید.
اهداف مراقبتی:
برنامه ریزی مراقبت های پرستاری باید به گونه ای باشد که سبب مزاحمت مداوم برای بیمار نشود و اجازه دهد بیمار استراحت و خواب کافی داشته باشد. اهداف مراقبتی عبارتند از:
1.درمان حملات حاد طبق دستورات پزشک و پروتکل(برنامه)استاندارد
2. تثبیت وضعیت قلبی و تسکین علایم
3. پیشگیری از گسترش نابهنجاری قلبی و محدود نمودن حملات مجدد.
3. تسکین درد به صورت مناسب و کنترل استفراغ که می تواند سبب افزایش قند خون گردد.
4. انجام درمان طبق دستورات پزشکی و بر اساس نوع بیماری قلبی
5.دادن انسولین:بسیایر از بیمارانی که تحت درمان OHAS (داروهای خوراکی پایین آورنده قندخون) معمولاً انسولین حداقل برای 48 ساعت اول از طریق انفوزیون( تزریق زیر پوستی) داده می شود.
تعدیل عوامل خطرساز مربوط به بیماری قلبی :
شما بیمار عزیز برای برانگیخته شدن و عمل به موارد زیر نیازمند کسب اطلاعات و حمایت می باشد:
1. ترک سیگار، اجتناب از از مصرف غذاهای پرکالری(انرژی) و پرچربی جهت کاهش دادن وزن؛ افزایش منظم فعالیت و ورزش،دستیابی به سطح قند خون قابل قبول.
برنامه ریزی و ترخیص:
نکات کلیدی:
1. به موقع شروع کنند از زمان پذیرش
2. پرستارها قرار ملاقات برای پیگیری مراقبت ها بگذارند.
3. شاره تلفن جهت تمای بگیرید
4. پرستار شما بایداز کافی بودن اطلاع و دانش شما از خود مراقبتی اطمینان حاصل کند.
5. از دسترس بودن انسولین و لوازم آزمایش اطمینان حاصل کند.
6. از اینکه شما زمان و چگونگی مصرف داروها را درک کرده اید مطمئن گردد.
برنامه ترخیص باید تعیین و تثبیت شده باشد. مهم است که برنامه ریزی ترخیص با توجه به ارزیابی اولیه و برنامه مراقبتی شما تهیه وتنظیم گردد.
1. در اولین یا دومین روز پذیرش پرستار شما باید پرسنل بهداشتی زیربط را از بستری شدن بیماری مانند شما مطلع کند.(مربی دیابت) -متخصص تغذیه- متخصص بیماریهای پا- مددکار اجتماعی
2. پرستار شما باید اطمینان حاصل کند که وضعیت مراقبتی شما ارزیابی شده است و بنابراین شما توانایی مراقبت از دیابت خود را دارید و در منزل می تواند به سلامت زندگی کنید.
در صورت لزوم برای ارزیابی وضعیت به منزل مراجعه کند.
روز ترخیص:
1. پرستار شما اطمینان حاصل کند که شما داروها و سایل لازم و سرنگ ها و دفتر گزارش دیابت را داشته باشید و طریقه ی استفاده از ان ها واین که برای تهیه وسایل به کجا مراجعه کنید.
2. اطمینان حاصل یابد که قرار ملاقاتها برای پیگیری مراقبت تعیین شده است و نامه ای درمورد ترخیص بیمار(شما) به پزشک در محلی نوشته شده است.
اگر آزمایشات به صورت کتبی است به شما آموزش داده می شود و همچنین در مورد داروها باید ناشتا بود اطمینان یابد که شماره تلفن ضروری مشا برای مواقع ضروری در دسترس است. اطمینان یابد که شما سرویس های خدماتی وابسته به دیابت را می شناسید.
ورزش/ حرکت و نرمش های کششی:
انواع کشش ها:
1. کشش عضلات پشت و شانه ها
2. کشت سمت داخل ران
3. کشش عضلات پایین کمر و عضلات هامسترینک
حرکات ورزشی تقویت کننده عضلات:
1. بالابردن وزنه ها از طریق بدنشان
2. بالا بردن وزنه ها در جلوی بدن
3. بالابردن وزنهها به طرفین بدن و شانه ها در حالت خمیده به جلو
4. حرکات پارویی رو به بالا (شانه ها-گردن و بالای پشت بدن)
5.چرخش عضله دو سر بازویی
6. انبساط عضله 7. پرورز خوابیده
8. دراز نشست 9. بالابردن عضلات ساق پا
ورزش:
ورزش موجب کاستن سطح گلوکز خون و کاهش ریسک فاکتورهای قلبی و عروقی می شود. ورزش با تسهیل مصرف انسولین قند خون را کاهش می دهد و همچنین جذب گلوکز توسط عضلات بدن را افزایش می دهد. همچنین موجب ارتقاء گردش خون و خون عضلانی می شود. تمرینات مقاومتی می توانند موجب افزایش توده های عضلانی گردد که به وسیله آن ریت متابولین( سوخت و ساز) در حال استراحت افزایش می یابد.
این اثرات در شما بیماران دیابتی در ارتباط با کاهش وزن، برطرف کردن استرس و ابقاء احساس شادابی و خوب بودن مفید می باشد.
ورزش همچنین لیپیدهای خون را تغییر می دهد و موجب افزایش سطح لیپوپروتئین های دانسیته بالا(HDL) و کاهش سطح کلسترول تام و تری گلیسیریدها می شود.
سامانه خرید و امن این
سایت از همهلحاظ مطمئن می باشد . یکی از
مزیت های این سایت دیدن بیشتر فایل های پی دی اف قبل از خرید می باشد که شما می
توانید در صورت پسندیدن فایل را خریداری نمائید .تمامی فایل ها بعد از خرید مستقیما دانلود می شوند و همچنین به ایمیل شما نیز فرستاده می شود . و شما با هرکارت
بانکی که رمز دوم داشته باشید می توانید از سامانه بانک سامان یا ملت خرید نمائید . و بازهم
اگر بعد از خرید موفق به هردلیلی نتوانستیدفایل را دریافت کنید نام فایل را به شماره همراه 09159886819 در تلگرام ، شاد ، ایتا و یا واتساپ ارسال نمائید، در سریعترین زمان فایل برای شما فرستاده می شود .
آدرس خراسان شمالی - اسفراین - سایت علمی و پژوهشی آسمان -کافی نت آسمان - هدف از راه اندازی این سایت ارائه خدمات مناسب علمی و پژوهشی و با قیمت های مناسب به فرهنگیان و دانشجویان و دانش آموزان گرامی می باشد .این سایت دارای بیشتر از 12000 تحقیق رایگان نیز می باشد .که براحتی مورد استفاده قرار می گیرد .پشتیبانی سایت : 09159886819-09338737025 - صارمی
سایت علمی و پژوهشی آسمان , اقدام پژوهی, گزارش تخصصی درس پژوهی , تحقیق تجربیات دبیران , پروژه آماری و spss , طرح درس
مطالب پربازديد
متن شعار برای تبلیغات شورای دانش اموزی تحقیق درباره اهن زنگ نزن انشا در مورد 22 بهمن