چه زمانی به درمان کزاز نیازمندیم

دسته بندي: تحقیق و پروژه رایگان,پروژه و تحقیق رایگان,دانش آموزی,تحقیق دانشجویی,

تحقیق کامل درباره بیماری کزاز

کزاز یک بیماری باکتریایی جدی است که منجر به سفتی عضلات جونده دیگر عضلات می شود. بیماری منجر به گرفتگی عضلانی شدید و مشکل تنفسی و نهایتاً مرگ می گردد. یک زخم، پارگی یا دیگر زخم ها منجر به یک عفونت کزاز تولید کننده سم در افراد غیر ایمن می شود.

اسپور باکتری کزاز، کلستریدیوم تتانی، معمولاً در خاک دیده می شود. در صورت قرار گرفتن باکتری در یک زخم ، تولید سم کرده که با عملکرد اعصاب و عضلات تداخل می نماید.

درمان در استرس ، کم اثر و ناکارا می باشد. کزاز ممکن است علیرغم درمان، کشنده باشد. در ایالات متحده با حدود ۱۰۰مورد بروز سالانه بیماری جزء بیماری های نادر محسوب می شود. یک تعداد کمی از بیماران نهایتاً می میرند. بهترین راه مقابله با کزاز پیشگیری است.

● علائم و نشانه ها کزاز

▪ سفتی فک ، گردن و دیگر عضلات

▪ تحریک پذیری

▪ گرفتگی عضلات جونده، گردن و دیگر عضلات

▪ تب

وقتی که سم به اعصاب انتشار می یابد، عضلات صورت و فک دچار گرفتگی های شدید

می شوند. به همین علت یکی از مشکلات شایع قفل شدن فک است. همچنین گرفتگی عضلات گردن، بلع مشکل و تحریک پذیری نیز رخ می دهد.

بعلاوه عضلات قفسه سینه ، شکم و پشت نیز ممکن است دچار گرفتگی شوند. گرفتگی شدید عضلات تنفسی منجربه تنفس مشکل برای بیماران می گردد. علائم و نشانه های کزاز در هر زمانی ( چند روز تا چند هفته ) بعد از صدمه ظاهر می شوند. دوره نهفتگی برای این بیماری بین ۵ روز تا ۱۵هفته می باشد. میانگین دوره نهفتگی ۷ روز می باشد.

● علل

باکتری عامل بیماری یا کلستریدیوم تتانی در خاک، غبار و مدفوع حیوانات یافت می شود. هنگامی که باکتری وارد زخم تازه عمیق می گردد اسپورهای باکتری یک سم قدرتمند به نام تتانواسپاسمین را تولید می نمایند. این سم بر عملکرد سیستم عصبی مناطق مختلف اثر می کند. این عملکرد سم باعث گرفتگی عضلانی ( شایعترین علامت تتانی ) می شود.

● چه زمانی به درمان کزاز نیازمندیم ؟

▪ وجود یک زخم عمیق و کثیف در حالی که شما حداقل در ۵ سال گذشته دوز یادآور کزاز را دریافت نکرده اید و یا وضعیت واکسیناسیون خود مطمئن نیستید.

▪ وجود هر گونه زخم در حالی که شما طی ۱۰ سال گذشته دوز یادآور کزاز را دریافت نکرده اید.

● غربالگری و تشخیص کزاز

پزشک کزاز را براساس معاینه فیزیکی و علائم و نشانه هایی نظیر اسپاسم عضلانی، گرفتگی و درد تشخیص می دهد. تست های آزمایشگاهی عموماً در تشخیص کزاز غیر مؤثر هستند.

● درمان

همچنین تجویز واکسن کزاز، از عفونت آتی با کزاز جلوگیری می نماید. عفونت کزاز نیازمند یک دوره طولانی درمان در یک مرکز بهداشتی می باشد. داروهایی جهت آرام بخشی و فلج عضلانی تجویز می شوند که در این صورت شما نیازمند روش های حمایتی از مجاری هوایی می باشید.

اکثر موارد بیماری کزاز شدید بوده و علی رغم درمان منجر به مرگ می گردد. مرگ اغلب در اثر انقباض مجاری هوایی، عفونت های تنفسی و اختلال در سیستم عصبی خودکار رخ می دهد. سیستم عصبی خودکار قسمتی از سیستم عصبی است که کنترل عضلات قلبی، عضلات غیر ارادی و غدد را بر عهده دارد. بیماران بهبود یافته از کزاز گاهی به مشکلات روانی مبتلا می شوند و به مشاوره روانپزشکی نیازمند می گردند.

● پیشگیری از کزاز

شما از طریق ایمنی برعلیه سم می توانید از کزاز پیشگیری نمایید. اکثر موارد کزاز در افراد غیر ایمن و کسانی که دوزیادآرو کزاز را طی ۱۰ سال گذشته دریافت نکرده اند، رخ می دهد.

واکسن کزاز اغلب به عنوان جزئی از واکسن DPT (دیفتری، کزاز،سیاه سرفه) به کودکان تزریق می شود.

این تزریق فرد را در برابر سه بیماری، دیفتری ( عفونت تنفسی و گلو )، سیاه سرفه و کزاز ایمن می کند.

آخرین مدل این واکسن شامل دیفتری، شبه سم کزاز و سیاه سرفه بدون سلول می باشد. (DtaP)

DtaP شامل ۵دوز می باشد که به طور معمول در بازو یا ران اطفال تزریق می شود.

سنین تزریق واکسن عبارتند از : ۲ ماهگی، ۴ ماهگی، ۶ ماهگی، ۱۸-۱۵ ماهگی، ۶-۴ سالگی

بزرگسالان باید به صورت مرتب هر ۱۰ سال یک دوز واکسن یادآور کزاز تزریق نمایند. در صورت مسافرت های بین المللی بهتر است یک دوز جدید واکسن کزاز تزریق شود. در صورت وجود زخم کثیف یا عمقی اگر از آخرین دوز دریافتی واکسن ۵ سال گذشته باشد، لازم است یک دوز واکسن کزاز تزریق گردد. دوز یادآور واکسن کزاز به طور معمول همراه با دوز یادآور واکسن دیفتری به صورت واکسن نوع بالغین یا (Td ) تزریق می شود. ابتلا به کزاز منجر به ایجاد ایمنی در برابر بیماری نمی شود. بنابراین توصیه به واکسیناسیون جهت جلوگیری از عود مجددبیماری کاملاً منطقی به نظر می رسد. اگر دوران کودکی واکسن کزاز دریافت نکرده اید به پزشک مراجعه و واکسن نوع بالغین یا Td را تزریق نمائید.

● تمیز نگاه داشتن زخم

▪ ابتدا زخم را با آب تمیز بشوئید. زخم و اطراف آن را با یک صابون با دقت تمییز نمائید.

● توجه به منبع بیماری

زخمهای ناشی از سوزن یا دیگر برش های عمقی، گزیدگی حیوانات و به ویژه زخم ها کثیف شما را در گروه پر خطر برای ابتلا به عفونت کزاز قرار می دهد. در این صورت پزشک زخم شما را تمییز می نماید و پس از تجویز آنتی بیوتیک، دوز یادآور واکسن کزاز را به شما تزریق می نماید.

● مصرف آنتی بیوتیک

بعد از شستن و تمییز کردن زخم، یک لایه از آنتی بیوتیکهای ( کرم یا پماد) نظیر نئوسپورین یا پلی سپورین بر روی زخم قرار دهید. این آنتی بیوتیکها بهبود زخم را تسریع نمی کنند اما با مهار رشد باکتری ها و ایجاد مصونیت، بدن را در ترمیم زخم یاری می نمایند. برخی اجزاء در پمادها باعث ایجاد لکه های پوستی خفیف می شوند. در صورت بروز لکه های پوستی مصرف پماد را متوقف سازید.

● پوشش زخم

در معرض هوا بودن زخم به بهبودی آن کمک می نماید، اما پانسمان زخم را تمییز نگاه داشته و از ایجاد عفونت های مضر جلوگیری می کند. تاول های تخلیه شده باید تا زمان بهبود پانسمان شوند.

● تعویض پانسمان

پانسمان روزانه و در صورت مرطوب بودن سریعتر تعویض می شوند. در صورت حساسیت به برخی از باندها و چسب ها از گاز استریل و چسب های کاغذی استفاده شود.

يمن‌سازى زنان آبستن به‌منظور پيشگيرى کزاز نوزادان

۱. بايد تمام زنان آبستن غيرايمن را با تزريق دونوبت واکسن کزاز به‌فاصلهٔ چهار هفته واکسينه نمود. البته بايد برنامهٔ واکسيناسيون را طورى تنظيم کرد که دومين نوبت واکسن، حداقل به‌فاصلهٔ دوهفته قبل از زايمان، تزريق گردد تا فرصت براى توليد پادتن کافى وجود داشته باشد. درضمن جهت حصول ايمنى کامل در زنان آبستن توصيه شده است سومين نوبت واکسن را درخلال آبستنى بعدى تزريق نمايند. درصورتى که زنان آبستن، فقط دونوبت واکسن کزاز را دريافت نمايند، مقدار پادزهر (آنتى‌توکسيني) که در بدن آنها توليد مى‌شود، جهت پيشگيرى از بروز کزاز نوزادانى که تا چهل‌ماه بعد از آن متولد مى‌گردند، کافى خواهد بود.

۲. در زنانى که از پيش عليه کزاز واکسينه نشده‌اند، بايد حداقل، ۵نوبت واکسن کزاز تزريق گردد. به اين ترتيب که نوبت اول، دوم و سوم، به‌نحوى که ذکر شد و نوبت چهارم و پنجم يا به‌فاصلهٔ يک سال يا درخلال آبستنى‌هاى بعدي، تزريق شود. زيرا طبق مطالعه‌هاى انجام‌شده اين پنج نوبت واکسن براى دوران آبستنى آنان کفايت مى‌نمايد. شايان ذکر است که طبق برنامهٔ ايمن‌سازى مصوب کميتهٔ کشورى ايمن‌سازي، در جمهورى اسلامى ايران، براى ايمن‌سازى زنان آبستن و زنان در سنين آبستني، از واکسن دوگانهٔ بزرگسالان استفاده مى‌شود.

پیشگیری از کزاز نوزادان توسط ایمنسازی زنان با شبه سم کزاز

برنامه مناسب برای محافظت نوزادان بر علیه بیماری کزاز از طریق ایمنسازی مادران آنها بستگی به سابقه ایمنسازی در بین زنان دارد. زمانی که زنان در سن باروری قبلا توسط واکسن شبه کزاز در دوران کودکی و یا بلوغ ایمن نشده‌اند استفاده از جدول واکسیناسیون شبه کزاز برای زنان در سنین باروری از بیشترین اهمیت برخوردار است. هرکشور بایستی گروه سنی زنان در سنین باروری را بر اساس الگوهای باروری محلی و وجود منابع تعیین کند. در آینده زنان بیشتری در سنین باروری مدرک دال بر دریافت واکسن کزاز در اوایل کودکی یا سنین مدرسه را دارا خواهند بود.

چه زمانی به درمان نیازمندیم؟

وجود یک زخم عمیق و کثیف در حالی که شما حداقل در 5 سال گذشته دوز یادآور کزاز را دریافت نکرده‌اید و یا وضعیت واکسیناسیون خود مطمئن نیستید.

وجود هر گونه زخم در حالی که شما طی 10 سال گذشته دوز یادآور کزاز را دریافت نکرده‌اید.

غربالگری و تشخیص

پزشک کزاز را براساس معاینه فیزیکی و علائم و نشانه‌هایی نظیر اسپاسم عضلانی، گرفتگی و درد تشخیص می‌دهد. تستهای آزمایشگاهی عموماً در تشخیص کزاز غیر مؤثر هستند.

درمان‌

درمان شامل مصرف یک ضد سم نظیر TIG می باشد. هر چند ضد سم تنها می تواند سموم غیر متصل به بافت عصبی را خنثی نماید. پزشک ممکن است برای مقابله با باکتری کزاز آنتی بیوتیک خوارکی یا تزریقی تجویز کند. همچنین تجویز واکسن کزاز، از عفونت آتی با کزاز جلوگیری می‌نماید. عفونت کزاز نیازمند یک دوره طولانی درمان در یک مرکز بهداشتی می‌باشد. داروهایی جهت آرام بخشی و فلج عضلانی تجویز می‌شوند که در این صورت شما نیازمند روشهای حمایتی از مجاری هوایی می‌باشید. درمان معمولا شامل سه حالت زیر است:

آزمونهای‌ تشخیصی‌ می‌توانند شامل‌ بررسیهای‌ خونی‌ و کشت‌ در آزمایشگاه‌ باشند.

بستری‌ شدن‌ در یک‌ اتاق‌ تاریک‌ و ساکت‌. درمان‌ ممکن‌ است‌ شامل‌ استفاده‌ از لوله‌های‌ تنفسی‌ ، تأمین‌ مایعات‌ داخل‌ وریدی‌ و داروها باشد.

جراحی‌ برای‌ برداشتن‌ بافت‌ دچار عفونت

اکثر موارد بیماری کزاز شدید بوده و علی رغم درمان منجر به مرگ می‌گردد. مرگ اغلب در اثر انقباض مجاری هوایی، عفونتهای تنفسی و اختلال در سیستم عصبی خودکار رخ می‌دهد. سیستم عصبی خودکار قسمتی از سیستم عصبی است که کنترل عضلات قلبی، عضلات غیر ارادی و غدد را بر عهده دارد. بیماران بهبود یافته از کزاز گاهی به مشکلات روانی مبتلا می‌شوند و به مشاوره روانپزشکی نیازمند می‌گردند.

کزاز (Tetanus)

اپيدميولوژى

اپيدميولوژى تتانوس، با اينکه از طريق ايمونيزاسيون قابل پيشگيرى است، انتشار جهانى دارد. در ايالات متحده، اکثر موارد بيمارى در افراد مسنى که ايمنى‌زائى در آنها صورت نگرفته يا ناکامل صورت گرفته است و متعاقب جراحت‌هاى حاد مثل زخم نفوذي، خراشيدگي، يا پارگى به همراه تماس با خاک اتفاق مى‌افتد.

پاتوژنز

در شرايطى که پتانسيل اکسيداسيون - احياء پائين است، پس از آلوده شدن زخم با هاگ‌هاى کلستريديوم تتانى (Clostridium Tetani)، ارگانيسم شروع به رويش (Germinaion) و توليد سم مى‌نمايد. سم تتانواسپاسمين به جسم سلول عصبى منتقل مى‌شود و از طريق سيناپس به پايانه‌هاى پيش‌سيناپسى مى‌رود و رها شدن نوروترانسميترهاى مهارى را متوقف مى‌سازد. بر اثر افزايش ميزان تحريک نورون حرکتى آلفا در حين استراحت و کاهش مهار آن، رژيديته ايجاد مى‌شود.

تظاهرات بالينى

ميانگين دوره کمون پس از جراحت ۷ روز است. اولين علائم کزاز افزايش تون عضلات ماستر (تريسموس يا قفل شدن فک) و پس از آن ديسفاژي، سفتي، يا درد گردن، شانه، و عضلات کمر است. انقباض عضلات صورت باعث ”خنده شيطانى“ (Risus Sardonicus) و انقباض عضلات پشت باعث کمانى شدن کمر (اُپيستوتونوس) مى‌شود. اسپاسم عضلانى ممکن است شديد و خطرناک باشد، ممکن است با کوچک‌ترين محرکى تحريک شود، و ممکن است تنفس را تهديد نمايد. تب مى‌تواند ايجاد بشود يا نشود؛ وضعيت هشيارى تغييرى نمى‌کند. درمورادى شديد بيماري، اختلال عملکرد اتونوم پديد مى‌آيد. عوارض آن عبارتند از: پنوموني، شکستگي، پارگى عضلات، ترومبوفلبيت وريدهاى عمقي، آمبولى ريومي، زخم بستر، و رابدوميوليز، کزاز نوزادى در کودکان به دنيا آمده از مادرانى که ايمنى‌زائى نشده‌اند و اقدامات غير استريل روى بند نافشان صورت گرفته است، اتفاق مى‌افتد.

تشخيص

تشخيص کزاز بالينى است. غالباً نمى‌توان ارگانيسم را از زخم بيماران مبتلا به کزاز به‌دست آورد، و در عين حال ممکن است از زخم‌هاى بيماران غيرمبتلا به کزاز به‌دست بيايد.

درمان

هدف درمان از بين بردن منبع سم، خنثى نمودن سموم غير متصل، پيشگيرى از اسپاسم‌هاى عضلاني، و فراهم نمودن اقدامات حمايتى (به‌ويژه تنفسي) تا بعد از بهبود از بيمارى است. بيماران را بايستى در يک اتاق آرام، تحت مراقبت‌هاى ويژه قرار داد. براى ريشه‌کن نمودن سلول‌هائى که در وضعيت نباتى هستند (Vegetative cells) و منبع سم مى‌باشند، از درمان آنتى‌بيوتيکى استفاده مى‌شود. توصيه به استفاده از پنى‌سيلين G (روزانه ۱۲-۱۰ ميليون واحد وريدى به‌مدت ۱۵ روز) شده هر چند ارزش آن به اثبات نرسيده است؛ برخى از متخصصين مترونيدازول (۵۰۰ ميلى‌گرم هر ۶ ساعت يا ۱ گرم هر ۱۲ ساعت، وريدي) را به‌علت تأثير ضد ميکروبى بالاى آن و ميزان بقاء به‌دست آمده بيشتر نسبت به پنى‌سيلين در يک مطالعه غير اتفاقى (Nonrandomized)، ترجيح مى‌دهند. براى درمان عفونت فعال ناشى از ساير ارگانيسم‌ها بايستى آنتى‌بيوتيک‌هاى اضافه‌تر ديگرى را به‌کار برد. براى خنثى نمودن سموم غير متصل و در گردش بايستى سريعاً از ايمونوگلوبولين انسانى کزاز (TIG) به‌صورت عضلانى و با دوز ۶۰۰۰-۳۰۰۰ واحد استفاده نمود. ايمونوگلوبولين‌هاى وريدى ذخيره شده مى‌توانند جايگزين TIG باشند. از ديازپام براى درمان اسپاسم‌هاى عضلانى استفاده مى‌شود و ممکن است به دوزهاى بالائى (روزانه ۲۵۰ ميلى‌گرم يا بيشتر) نياز باشد. در اسپاسم‌هاى شديد يا لارنگواسپاسم ممکن است نياز به تهويه مکانيکى و فلج درمانى با استفاده از داروهاى بلوک‌کننده عصبى عضلانى غير دپولاريزه‌کننده باشد. البته با توجه به فلج طولانى‌مدت پس از قطع درمان با اين داروها، بايستى روزانه نياز به ادامه فلج درمانى و وقوع اين عوارض را نسبت به هم ارزيابى نمود. درمان بهينه براى بيش‌فعالى سمپاتيک مشخص نيست؛ لابتالول، اسمولول، کلونيدين، مورفين سولفات، سولفات منيزيم تزريقي، و بى‌حسى مداوم اپى‌دورال يا نخاعى مورد استفاده قرار گرفته‌اند.

بيماران را بايد فعالانه در برابر کزاز ايمن ساخت زيرا بيمارى طبيعى ايمنى را القاء نمى‌کند. رژيم پيشگيرى‌کننده از کزاز در بالغين ۳ دوز از توکسوئيد کزاز و ديفترى (Td) است که دومين دوز ۸-۴ هفته پس از دوز اول و سومين دوز ۱۲-۶ ماه پس از دوز دوم به‌صورت عضلانى تجويز مى‌شود. هر ۱۵ سال يک دوز يادآور مورد نياز است. در زخم‌هاى زير بايستى از Td استفاده نمود: ۱. وضعيت ايمنى‌زائى فرد نامشخص باشد، ۲. قبلاً کمتر از ۳ دوز گرفته باشد، ۳. از تجويز ۳ دوز پيش از ۱۰ سال گذشته باشد، ۴. بيمار سه دوز واکسن مايع (Nonandsorbed) دريافت کرده باشد. در زخم‌هاى عميق يا آلوده، اگر ۵ سال از آخرين واکسن گذشته باشد، يک يادآور زده مى‌شود. همچنين اگر وضعيت ايمونيزاسيون فرد نامشخص يا ناکامل باشد، براى ايمونيزاسيون فرد نامشخص يا ناکامل باشد، براى تمامى زخم‌ها (غير از زخم‌هاى تميز و کوچک) از TIG (۲۵۰ ميلى‌گرم عضلاني) استفاده مى‌شود. واکسن و TIG را بايستى با سرنگ‌هاى جداگانه و در محل‌هاى مختلف تزريق نمود.

وضعيت کزاز نوزادان در ايران

حذف کزاز نوزادان توسط سازمان جهانى بهداشت، مورد هدف قرار گرفته است و خوشبختانه سالهاست که کزاز نوزادى در جمهورى اسلامى ايران به مرحلهٔ ”حذف (Elimination)“ رسيده است.

در شروع برنامهٔ گسترش ايمن‌سازى در ايران در سال ۱۳۶۳ در يک بررسى خوشه‌اى که با همکارى سازمان جهانى بهداشت در سطح کشور انجام شد، پوشش واکسيناسيون کزاز در زنان سنين بارورى با دونوبت توکسوئيد کزاز، در روستاها %۵ و در شهرها ۳% بود، ولى با گسترش شبکه‌هاى بهداشتى درمان کشور و تقويت برنامهٔ گسترش ايمن‌سازى و تقويت نظام مراقبت و تصويب قانون ايمن‌سازى اجبارى زنان قبل از ازدواج ۱۳۶۸، پوشش ايمن‌سازى زنان، افزايش قابل توجهى يافت. از سال ۱۳۷۰ تاکنون (سال ۱۳۷۹) حتى يک مورد ابتلا به کزاز نيز در زنان سنين بارورى در کشور، گزارش نشده است.

در بررسى خوشه‌اى که در سال ۱۹۹۷ توسط يونيسف به‌انجام رسيده، ميزان پوشش واکسيناسيون کزاز زنان در سنين بارورى ۷۷% گزارش شده که در زنان داراى کارت ايمن‌سازي، اين رقم ۵/۸۹% بوده است. براى حذف کزاز نوزادان در جمهورى اسلامى ايران سه راهکار اصلي، درنظر گرفته شده است:

۱. ايمن‌سازى زنان در سنين آبستنى با پوشش بالاتر از ۸۰% با تأکيد بر زنان آبستن

۲. انجام زايمان بهداشتي

۳. تعيين مناطق پرخطر و انجام فعاليت‌هاى اصلاحى يعنى ايمن‌سازى زنان سنين آبستن، ازجمله بسيج امکانات جهت واکسيناسيون دوگانهٔ بزرگسالان در اينگونه مناطق

در برنامهٔ حذف، کودکى که در دو روز اول زندگى قادر به مکيدن و گريستن است، ولى در فاصلهٔ۳ تا ۲۸ روزگى ديگر قادر به مکيدن نباشد، يا ماهيچه‌هاى او منقبض شده، يا دچار تشنج شود، يا هر دو حالت فوق پيش آيد، يا اينکه تشخيص کزاز در بيمارستان داده شده باشد، مورد قطعى (Confirmed case) تلقى مى‌گردد. در اين تعريف، تشخيص کزاز بکلى بالينى است و به‌تأييد آزمايشگاهي، نيازى ندارد و لازم است بعد از تشخيص بالينى با سريعترين وسيلهٔ ممکن (تلفن، فاکس و...) به مرکز بهداشت شهرستان و ازآنجا به مرکز بهداشت استان (يا دانشگاه علوم پزشکى مربوطه) و ازآنجا نيز به ادارهٔ کل پيشگيرى و مبارزه با بيمارى‌ها گزارش شود. علاوه بر آن کزاز نوزادان، در رديف بيمارى‌هايى است که بايد مورد ”صفر“ آن نيز گزارش گردد. يعنى با انجام مراقبت فعال هفتگى و بررسى بيمارستان‌ها وجود يا عدم موارد کزاز در طول ماه، گزارش شود. با توجه به نکته‌هاى فوق، مشاهده مى‌شود که با تلاش پيگير تمام رده‌هاى مسؤول، خوشبختانه کزاز نوزادان در کشورمان در مرحلهٔ حذف، قرار دارد.