بيش از 99درصد كلسيم بدن در سيستم اسكلتي واقع است، سيستمي كه قسمت اعظم اجزاي آن را استخوان‌ها و دندان‌ها تشكيل مي‌دهند. در حدود 1% كلسيم اسكلي، توانايي تبديل سريع به كلسيم خون را دارد، درصد باقيمانده از ثبات بيشتري برخوردار بوده و به تدريج به كلسيم خون تبديل مي‌گردد. مقادير كمي از كلسيم، خارج از استخوان و در داخل سرم به گردش درمي‌آيد. بخشي از آن به پروتئين متصل شده و بخشي نيز به صورت يونيزه موجود مي‌باشد. كلسيم در انتقال ايمپالس‌هاي عصب نقش اصلي را برعهده داشته و به تنظيم انقباض و استراحت عضلات از جمله عضله قلب كمك مي‌نمايد.

كلسيم عامل موثر در فعال كردن آنزيم‌هايي است كه بسياري از واكنش‌هاي شيميايي ضروري را در بدن تحريك مي‌نمايد، همچنين در انعقاد خون نيز نقش ايفا مي‌كند. از آنجا كه عوامل زيادي مي‌توانند بر تنظيم كلسيم تاثيرگذارند، لذا هم هايپوكليسمي و هم هايپركليسمي از جمله اختلالات شايع به شمار مي‌آيند. در صورت وجود اسيديته طبيعي معده و ويتامين D، كلسيم مي‌تواند از طريق غذا جذب گردد. كلسيم عمدتاً از طريق مدفوع دفع مي‌شود و بقيه توسط ادرار از بدن خارج مي‌گردد. كنترل كلسيم سرم توسط PTH و كلسي‌تونين صورت مي‌پذيرد. با كاهش يون‌هاي كلسيم در سرم غدد پاراتيروئيد PTH ترشح مي‌نمايد. همين امر سبب افزيش جذب كلسم از دستگاه گوارش، افزايش بازجذب كلسيم از توبول‌هاي كليه و آزاد شدن در استخوان مي‌گردد. افزايش غلظت يون كلسيم، سبب مي‌شودتا ترشح PTH پايين آيد. وقتي كلسيم بيش از حد افزايش پيدا مي‌كند، غده تيروئيد كلسي‌تونين ترشح مي‌نمايد كه تا حدودي مانع بازجذب كلسيم از استخوان شده و غلظت كلسيم سرم را نيز كاهش مي‌دهد.

هپاتيت پس از ترانسفوزيون (انتقال خون) هورمون تيروئيد پاراتورمون

PTH: Parathormone (parathyroid hormone) Postransfusion Hepatitis

كمبور كلسيم (هايپوكليسمي):

هايپوكيسمي به غلظت‌هاي پايين‌تر از حد طبيعي كلسيم سرم اطلاق مي‌گردد كه در اثر وضعيت‌هاي باليني گوناگوني پديد مي‌آيد. ممكن است بيمار در كلسيم كل بدن دچار كمبود باشد (مثل پوكي استخوان)، اما ميزان كلسيم سرم در وي طبيعي باقي بماند. استراحت در بستر براي سالمندان مبتلا به پوكي استخوان، مي‌تواند خطرناك باشد، چون سبب اختلال در سوخت و سايز كلسيم و افزايش بار جذب استخواني در اثر عدم تحرك خواهد شد.

چندين عامل مي‌توانند علت هايپوكليسمي باشند: كم‌كاري اوليه غده پاراتيروئيد مي‌تواند اين اختلال را ايجاد نمايد. همانگونه كه جراحي‌هاي انجام شده در رابطه با كم‌كاري غده پاراتيروئيد سبب بروز اين عارضه مي‌گردند. نه تنها جراحي‌هاي پاراتيروئيد و تيروئيد مي‌توان هايپوكليسمي را ايجاد كند، بلكه پس از جراحي‌هاي گردن نيز شاهد بروز اين اختلال خواهيم بود كه احتمالاً 48-24 ساعت اول پس از عمل به وجود مي‌پيوندد. در اثر تجويز بيش از حد خون حاوي سيترات (مثلاً در تعويض خون نوزادان) نوعي هايپوكليسمي گذرا پديد مي‌آيد، چون سيترات مي‌تواند با يون‌هاي كلسيم تركيب شده و به طور موقت آنها را از جريان خون خارج سازد. التهاب پانكراس موجب متلاشي شدن ملكول‌هاي پروتئيني و چربي مي‌گردد.

عقيده بر اين است كه يون‌هاي كلسيم با اسيدهاي چرب آزاد شده در اثر ليپوليز، تركيب گشته و تشكيل صابون مي‌دهند. نتيجه اين فرآيند، هايپوكليسمي است كه در موارد پانكراتيت شايع مي‌باشد. همچنين اين مساله نيز مطرح است كه هايپوكليسمي مي‌توان در ارتباط با افزايش بيش از حد ترشح گلوكاگوناز پانكراس دچار التهاب، در نتيجه افزايش ترشح كلسي‌تونين (هورموني كه كلسيم سرم را پايين مي‌آورد)،‌ پديد آمده باشد.

هايپوكليسمي در بيماران دچار نارسايي كليوي شايع است، چون مقادير فسفات سرم در اين بيماران اغلب بالاست. هايپوفسفاتي معمولاً سبب مي‌شود تا متقابلاً ميزان كلسيم سرم نيز كاهش يابد. ساير علل هايپوكليسمي شامل: مصرف ناكافي ويتامين D، كمبود منيزيم، سرطان قسمت مركزي غده تيروئيد، مقادير پايين آلبومين سرم، آلكالوز و سوء استعمال الكل مي‌باشد. داروهايي كه زمينه را جهت بروز هايپوكليسمي فراهم مي‌آروند، عبارتند از:

آنتي اسيدهاي محتوي آلومينيوم، آمينوگليكوزيدها، كافئين، سيس پلاتين، كورتيكواستروئيدها، ميترامايسين[1]، فسفات‌ها، ايزويفازيد[2] و داروهاي مدر حلقوي.

پوكي استخوان معمولاً ناشي از كمي مصرف كلسيم به مدت طولاني و كمبود كلسيم كل بدن است. حتي اگر ميزان كلسيم سرم نرمال باشد، اين اختلال در ميليون‌ها آمريكايي به ويژه زنان پس از دوران يائسگي ايجاد مي‌گردد. از ويژگي‌هاي آن، كاهش توده استخواني و وجود استخوان‌هايي متخلخل، پرمنفذ و شكننده است كه فرد را مستعد شكستگي استخوان مي‌نمايد.

تظاهرات باليني

تتاني از جمله ويژگي‌هاي مشخصه هايپوكليسمي و هايپومنيزيومي است. تتاني به مجموعه‌اي كلي از نشانه‌ها اطلاق مي‌‌گردد كه در اثر افزايش تحريك‌پذيري اعصاب پديد آمده‌اند. بروز اين نشانه‌ها، ناشي از تخليه خود به خودي رشته‌هاي عصبي حسي و حركتي در اعصاب محيطي است. احساس سوزن سوزن شدن در نوك انگشتان دست، اطراف دهان و در پاها (كمتر از معمول است) وجود دارد. ممكن است عضلات صورت و اندام‌هاي انتهايي دچار اسپاسم گردند. در نتيجه اين اسپاسم درد مي‌تواند ايجاد شود. از آنجا كه هايپوكليسمي سبب افزايش تحريك‌پذيري سيستم عصبي مركزي و اعصاب محيطي مي‌گردد، به همين دليل تشنج نيز ممكن است پديد آيد.

ساير تغييرات بوجود آمده در اثر هايپوكليسمي عبارتند از: تغييرات رواني نظير: افسردگي، اختلال در حافظه، گيجي، هذيان و حتي توم. در ECG نيز فاصله T در اثر طولاني شدن قطعه ST، افزايش مي‌يابد، نوعي تاكيكاردي بطني نيز موسوم به Torsadesde pointed ايجاد مي‌گردد.

درمان طبي

هايپوكليسمي حاد داراي علائم، تهديد براي زندگي بيمار محسوب شده و نيازمند درمان فوري از طريق تزريق وريدي كلسيم مي‌باشد. نمك‌هاي تزريقي كلسيم شامل: گلوكونا كلسيم، كلرايد كلسيم و گلوسيتات كلسيم هستند. تزريق سريع كلسيم وريدي ابتدا سبب براديكاردي و سپس منجر به ايست قلبي خواهد گردد. براي بيماراني كه از مشتقات ديجيتال استفاده مي‌كنند، تزريق وريد كلسيم خطرناك مي‌باشد، چون يون‌هاي كلسيم نيز اثري مشابه با ديجيتال‌ها اعمال نموده و سبب مسموميت ديجيتالي و عوارض نامطلوب قلبي مي گردد. پرستار بايد نوع نمك كلسيم تجويز شده را با دستور پزشك هماهنگ نمايد، چون كلسيم توليد شده در گلوكونات كلسيم معادل 5/4 ميلي‌اكي‌والان و در كلرايد سديم برابر 6/13 ميلي اكي‌والان خواهد بود. كلسيم مي‌تواند موجب هايپوتانسيون وضعيتي گردد. بنابراين براي جايگزيني كلسيم به صورت تزريقي بيمار، بايد بر روي تخت نگاه داشته شودذ و فشار خون وي نيز كنترل گردد. درمان با ويتامين D نيز مي‌تواند جذب كلسيم از دستگاه گوارش را افزايش دهد. قسمت آخر، به بيمار توصيه مي‌شود تا مصرف كلسيم را در رژيم غذايي به ميزان حداقل 1500-1000 ميلي‌گرم/روز افزايش دهد (مواد غذايي حاوي كلسيم شامل: فرآورده‌هاي شير، سبزيجات برگ دارو سبز، كنسرو ماهي آزاد، ساردين و مصرف خوراكي تازه). از آنجا كه هايپومنيزيومي نيز مي‌تواند منجر به تتاني شود، بنابراين اگر تتاني به تزريق وريدي كلسيم پاسخ داد، بايد مقادير پايين منيزيم هم به عنوان علتي احتمالي مورد بررسي قرار گيرد.

مراقبت پرستاري

توجه به هايپوكليسمي در بيماران در معرض خطر حائز اهميت مي‌باشد. به بيماراني كه در معرض خطر بالاي ابتلا به پوكي استخوان قرار دارند. بايد پيرامون ضرورت مصرف كلسيم در رژيم غذايي آموزش داده و در صورت عدم مصرف كافي آن در رژيم غذايي بايد از مكمل‌هاي كلسيم استفاده شود. ساير موارد آموزش شامل: بحث پيرامون درمان با جايگزين شونده‌هاي هورموني نظير آلندرونات (فوزاماكس[3]) رزيدرونات (آلكتونل[4]) داموكسي (اويستا[5]) و كالسي‌تونين براي پيشگيري از تخريب بيش‌تر بافت استخواني است. همچنين براي كاهش خطر افتادن راهبردهاي نوشتاري ـ گفتاري آموزش داده مي‌شود.

فزوني كلسيم (هايپوكليسمي)

هايپوكليسمي به معناي بالا رفتن ميزان كلسيم پلاسماست. اين اختلال در نوع شديد خطرناك مي‌باشد، در حقيقت بحران هايپوكليسمي در صورتي كه به موقع و سريع درمان نشود، داراي ميزان مرگ و ميز بالا و برابر 50% خواهد بود. شايعترين علل هايپوكليسمي عبارتند از: بدخيمي‌ها و افزايش ترشح هورمون غده پاراتيروئيد. بروز هايپوكليسمي در اثر تورم‌هاي بدخيم و ناشي از مكانيسم‌هاي گوناگوني است. افزايش بيش از حد PTH در موارد هايپرپاراتيروئيديسم منجر به افزايش آزادسازي كلسيم از استخوان‌ها، همچنين افزايش جذب آن در روده و كليه‌ها خواهد شد. وقتي حاصل‌ضرب كلسيم ـ فسفر از 70 بالاتر رود، كالسينيكاسيون بافت نرم ايجاد گردد.

بيشتر مواد هايپوكليسمي ناشي از عدم تحرك پس از شكستگي‌هاي شديد يا متعدد و آسيب‌ديدگي‌هاي نخاعي پديد مي‌آيند. داروهاي مدر تيازيدي مي‌توانند به ميزان اندك سطح كلسيم سرم را بالا ببرند. چون سبب تقويت عملكرد PTH بر كليه‌ها شده و دفع كلسيم از راه ادرار را كاهش مي‌دهند. سندرم شير ـ قليا در بيماراني بوجود مي‌آيد كه دچار زخم معده يا دوازدهه بوده و تحت درمان طولاني مدت با شير و آنتي‌ اسيدهاي آلكاليني به ويژه كربنات كلسيم قرار داشته‌اند. مسموميت با ويتامين A, D، همچنين استفاده از ليتيوم نيز سبب فزوني كلسيم خواهند شد.

تظاهرات باليني

به عنوان يك قانون، نشانه‌هاي كليسمي متناسب با درجه افزايش سطح كلسيم شكل شكل مي‌گيرد. هايپوكليسمي تحريك‌پذيري عضلاني را كاهش مي‌دهد، چون سبب فرونشاني و ركود فعاليت در محل اتصال به عضله مي‌گردد. نشانه‌هايي نظير ضعف عضلاني، عدم هماهنگي و تعادل، بي‌اشتهايي و يبوست مي‌تواند ناشي از كاهش تونوس عضلات صاف و باشد. تاثير ديجيتال‌ها بر نيروي انقباضي قلب توسط كلسيم تقويت مي‌شود، بنابراين در اثر بروز هايپوكليسمي، مسموميت ناشي از ديجيتال‌ها نيز شدت مي‌يابد. بي‌اشتهايي، تهوع، استفراغ و تهوع از جمله نشانه‌هاي هايپوكليسمي هستند.

بحران هايپوكليسمي به افزاي ناگهاني سطح كلسيم و رسيدن آن به ميزان 17 ميلي‌گرم/دسي‌ليتر (3/4 ميلي‌مول در ليتر) با بيشتر اطلاق مي‌گردد. از جمله ويژگي‌هاي آن، تشنگي شديد و پراداراي مي‌باشد. ساير يافته‌ها مي‌تواند شامل ضعف عضلاني، تهوع، صعب‌العلاج، كرامپ‌هاي شكمي، يبوست‌هاي بسيار شديد يا اسهال، نشانه‌هاي مربوط به زخم معده و دوازدهه و درد استخواني باشد. خواب آلودگي، گيجي و كما نيز ممكن است ايجاد شود. اين وضعيت فوق‌العاده خطرناك بوده و مي‌تواند منجر به ايست قلبي شود.

درمان قلبي

اهداف درماني در هايپوكليسمي شامل پايين آوردن ميزان كلسيم سرم و دگرگوني فرآيندهايي است كه سبب افزايش ميزان كلسيم مي‌گردد. درمان علل اصلي (مثلاً شيمي‌درماني براي بدخيمي‌ها با برداشتن بخش‌هايي از غده پاراتيروئيد در هايپرپارائيدويسم) از جمله مسائل ضروري به شمار مي‌آيد.

درمان دارويي

اقدامات كلي شامل تجويز مايع جهت رقيق كردن كلسيم سرم و كمك به دفع بيشتر آن از طريق كليه‌ها، ايجاد تحرك در بيمار و محدوديت در مصرف كلسيم موجود در رژيم غذايي است. نمك‌هاي غيرارگانيك فسفات را مي‌توان به صورت خوراكي يا از طريق لوله ---- معده‌اي، همچنين ------- ركتوم، يا به صورت ------- مورد استفاده قرار داد. تزريق وريدي فسفات جهت درمان هايپوكليسمي بايد با احتياط فراوان انجام گيرد، چون مي‌تواند منجر به كلسينيكاسيون شديد بافت‌هاي مختلف، افت فشار خون، تتاني و نارسايي حاد كليوي شود.

مراقبت پرستاري

مراقبت از بيماران در معرض خطر در رابطه با بروز هايپوكليسمي حائز اهميت مي‌باشد. تدابيري چون بالابردن ميزان تحرك در بيمار و تشويق به خوردن مايعات مي‌تواند به پيشگيري از هايپوكليسمي كمك نموده يا حداقل شدت آن را كاهش ‌دهد. بيماران بستري در بيمارستان كه در معرض خطر هايپوكليسمي قرار دارند، تشويق مي‌شوند تا هرچه سريعتر حركت را آغاز نمايند. به بيماران سرپايي يا افرادي كه در خانه از آنها مراقبت مي‌گردد، نيز پيرامون اهميت حركت به طور مكرر اطلاعات كافي داده مي‌شود. بيماراني كه در خانه تشويق مي‌شوند تا در صورت امكان، روزانه 4-3 پيمانه آب بنوشند. حجم مواد موجود در رژيم غذايي بايد در حد كافي باشد تا بتواند تمايل به يبوست را جبران و تعديل نمايد.

اهميت منيزيم

بعد از پتاسيم، منيزيم فراوان‌ترين كاتيون داخل سلولي مي‌باشد. منيزيم به عنوان فعال كننده بسياري از سيستم‌هاي آنزيمي درون سلولي عمل كرده و در سوخت و ساز پروتئين و كربوهيدرات نيز نقش دارد. منيزيم بر سيستم قلبي ـ عروقي نيز تاثير گذارده و به صورت ------- سبب اتصاع عروق مي‌گردد. همچنين تصور مي‌شود منيزيم اثر مستقيم بر شريان‌چه‌هاي محيطي دارد كه منجر به كاهش مقاومت كل عروق محيطي مي‌گردد. اختلالات منيزيم شامل هايپومنيزيومي است.

كمبود منيزيم (هايپومنزيمي)

هايپومنزيمي به غلظت‌هاي پايين‌تر از حد طبيعي منيزيم اطلاق مي‌شود. هايپومنزيمي هنوز هم شايع‌ترين نوع تعادل است كه در وضعيت‌هاي حاد و بحراني بيماري پديد آمده و مورد بي‌توجهي قرار مي‌گيرد. وقوع آن ممكن است در اثر قطع الكل و تجويز مواد غذايي (تغذيه از راه لوله، TPN) باشد. الكليسم، شايع‌ترين علت نشانه‌دار هايپومنزيمي است كه در حال حاضر در ايالات متحده آمريكا وجود دارد. اين مساله بويژه طي مدت انجام درمان‌هاي مربوط به قطع الكل مشكل آفرين مي‌گردد. ساير علل هايپومنزيمي، شامل مصرف آمينوگليكوزيدها، سيكلوسپورين‌ها، داروهاي مدر، ديجيتال‌ها و آمئوتريسين، همچنين تزريق سريع خون حاوي سيترات به خصوص براي بيماران مبتلا به بيماري‌هاي كليوي و كبدي مي‌باشد.

كمبود منيزيم اغلب در موارد كتواسيدوز ديابتي نيز بوجود مي‌آيد كه ناشي از از افزايش دفع كليوي در اثر ديورزاسموتيك و انتقال منيزيم به داخل سلول همراه با انسولين درماني است. ساير عوامل كمك كننده در بروز هايپومنزيمي عبارتند از:

عفونت خون، سوختگي و كاهش درجه حرارت بدن.

تظاهرات باليني

هايپومنزيمي تا حدود زيادي مربوط به سيستم عصبي عضلاني است. هايپومنزيمي ممكن است با تغييرات خلقي قابل ملاحظه‌اي همراه باشد. بي‌تفاوتي، افسردگي، تشويق و نگراني يا سراسيمگي بيش از حد در بيمار وجود داشته و علاوه بر آن آتاكسي[6]، سرگيجه، بي‌خوابي و گيجي نيز در وي پديدار خواهد شد. همچنين بيمار دچار هزيان، توهمات شنيداري يا ديداري و روان پريش‌هاي آشكار نيز مي‌گردد.

درمان طبي

كمبود منيزيم در حد ضعيف را مي‌توان فقط از طريق رژيم غذايي اصلاح كرد. منابع اصلي منيزيم در رژيم غذايي شامل سبزيجات برگ‌دار سبز، آجيل، ---، غلات كامل و غذاهاي دريايي مي‌باشد. شكلات و كره بادام زميني نيز سرشار از منيزيم هستند. در صورت ضرورت به منظور جايگزيني منيزيم در موارد فقدان بيش از حد و مداوم آن از نمك‌هاي منيزيم به صورت خوراكي استفاده مي‌كنند. علائم آشكار هايپومنزيمي را مي‌توان با تزريق منيزيم درمان نمود. سولفات منيزيم از جمله نمك‌هاي منيزيم است كه بيشترين مصرف را دارد. براي تنظيم دز، از غلظت‌هاي سريال منيزيم استفاده مي‌شود.

مراقبت پرستاري

پرستار بايد مراقب بيمار در معرض خطر هايپومنزيمي باشد، وقوع آن را مورد توجه قرار دهد. آموزش نقش عمده‌اي در درمان موارد كمبود منيزيم دارد، بويژه در بيماراني كه هايپومنزيمي آنها به دليل استفاده نادرست از داروهاي مسهل يا مدر بوده است. در چنين نمونه‌هايي، پرستار بايد پيرامون، نياز به مصرف غذاهاي سرشار از منيزيم آموزش دهد.

فزوني منيزيم (هايپومنزيمي)

هايپومنزيمي به غلظت‌هاي بالاتر از حد طبيعي منيزيم سرن گفته مي‌شود. وقتي نمونه‌هاي خون هموليز گردند يا براي گرفتن نمونه خون، ------ كه بيش از حد محكم بسته شود، در آن صورت ميزان منيزيم سرم به طور كاذب بالا مي‌رود. شايع‌ترين علت بروز هايپومنزيمي نارسايي كليوي است. در حقيقت ميزان منيزيم سرم در بيشتر بيماران مبتلا به نارسايي‌هاي پيشرفته كليوي تا حدودي بالاست. فزوني منيزيم مي‌تواند در اثر تجويز بيش از حد منيزيم جهت درمان اكلاميس يا موارد كمبود منيزيم بوجود مي‌آيد.

در موارد عدم كارايي بخش غده فوق كليوي، بيماري -------- يا كاهش درجه حرارت بدن نيز، مقادير منيزيم سرم افزايش مي‌يابد. مصرف بيش از اندازه آنتي اسيدها (مانند مالوكس، ريوپان و ميلانتا) و ملين‌ها (شير --------) نيز سبب افزايش مقادير منيزيم سرم مي‌گردند.

درمان طبي

با اجتناب از تجويز منيزيم براي بيماران دچار نارسايي كليوي، همچنين نظارت دقيق و جدي بر بيماراني كه از نمك‌هاي منيزيم استفاده مي‌كنند، مي‌توان از بروز هايپومنزيمي پيشگيري كرد.

منابع:

· پرستاري داخلي ـ جراحي برونر ـ سودارث درد، الكتروليت، شوك، سرطان و مراقبت پايان عمر. ترجمه دكتر زهره پارسايكتا و منصوره فراهاني و دكتر ژيلا عابدسعيدي.

· پرستاري اختلالات آب و الكتروليت، ترجمه دكتر مرتضي دلاورخان، پروانه بيشه‌جان.