کزاز

مقدمه و معرفى بيمارى:          

          - تعريف و اهميت بهداشتى:  

          کزاز نوعى بيمارى عصبى (نرولوژي) است که با افزايش تون و اسپاسم‌هاى ماهيچه‌ها مشخص مى‌شود. اين اسپاسم‌ها گاهى موجب آسيب‌هاى جدى نظير شکستگى دنده‌ها و مهره‌ها و خفگى شده و ممکن است با محرک‌هايى مانند نسيم، حرکت ناگهاني، صدا، نور، سرفه و... بروز نمايند.  

          اهميت تأثير واکسيناسيون کزاز در مناطق زئونوزخيز کشور، زمانى مشخص‌تر مى‌شود که موارد کزاز را - که به صفر نزديک شده است - با موارد بسيار زياد بروسلوز و موارد هارى مقايسه نماييم و به‌يقين اين مقايسه براى استادان باسابقهٔ ما که زمانى با موارد بسيار زياد کزاز مواجه بوده‌اند، جلب‌توجه بيشترى خواهد کرد و بدون شک، نتيجهٔ زحمت‌هاى سربازان گمنام جبههٔ بهداشت و خدمتگزاران صفوف مقدم اين جبهه است.

عوامل اتيولوژيک

          کلوستريديوم تتاني، باسيل گرم مثبت بى‌هوازى متحرک مولد هاگى (اسپور) است که به‌فراواني، در خاک و مدفوع حيوان‌هاى اهلى و انسان يافت مى‌شود و هاگ‌هاى آن را مى‌توان از گردوخاک، البسه و از محيط خشک اطراف، به‌نوع قابل زيست، پس از سالها کشف نمود. اين هاگ‌ها و توکسين باسيل، مى‌توانند واکسن‌ها، سرم‌ها و کات‌گوت را نيز آلوده نمايند. وفور اين باکترى در نواحى پرجمعيت و در آب‌وهواى گرم و مرطوب و در خاک غنى از مواد آلي، بيشتر است. و نوع رويشى کلوستريديوم تتاني، نسبت به حرارت، بسيارى از مواد ضدعفونى کننده و پادزيست‌ها و بخصوص پنى‌سيلين، حساس است ولى اسپورهاى آن نسبت به عوامل ضدعفونى کنندهٔ فيزيکى و شيميايي، بشدت مقاوم بوده، به‌طورى که در اتوکلاو ۱۲۱ درجه سانتيگراد به‌مدت ۱۰ تا ۱۵ دقيقه زنده مى‌ماند. درصورتى که حيوان‌هايى مانند اسب و گاو و فضولات آنها در محيط وجود داشته باشد، ميزان کلوستريديوم تتاني، در دستگاه گوارش انسان و در محيط زيست، افزوده مى‌شود.

اپيدميولوژى توصيفى و رويداد بيمارى کزاز

میزان حمله‌های ثانویه

تأثیر سن، جنس، شغل و موقعیت اجتماعی

تأثیر عوامل مساعدکننده

حساسیت و مقاومت درمقابل بیماری

منابع و مخازن، نحوه انتقال و دوره قابل

   سرایت

زخم‌های مستعد به کزاز

روند زمانی

انتشار جغرافیائی

      وضعیت بیماری در ایران

      وضعیت جهانی و منطقه‌ای ...

      وضعیت کزاز نوزادان در ایران

سیر طبیعی

     عوامل مؤثر در پیش‌آگهی

دورهٔ نهفتگی

ميزان حمله‌هاى ثانويه کزاز

          بيمارى کزاز، از انسانى به انسان ديگر انتقال نمى‌يابد و حملهٔ ثانويه نيز مطرح نمى‌باشد.    

روند زمانى

          اين بيمارى در آب‌وهواى گرم و در مناطق روستايى که ازنظر کشاورزي، غنى هستند، شيوع بيشترى دارد و در آب‌وهواى معتدل شيوع آن کمتر است. حدود ۶۰% موارد بيمارى از اواسط بهار تا اواخر تابستان بروز مى‌نمايد.         

تأثير سن، جنس، شغل و موقعيت اجتماعى بر کزاز

          شيوع بيمارى و ميزان مرگ‌ومير ناشى از آن در سنين نوزادى و در افزايش بيش از ۵۰ ساله بيشتر از ساير سنين است. از علل شيوع کزاز نوزادي، مى‌توان به زايمان در شرايط غيربهداشتي، قطع بندناف با وسايل آلوده، پوشاندن بندناف با پارچهٔ آلوده، اقدام‌هاى سنتى منسوخ نظير استفاده از کودهاى حيوانى جهت پوشاندن بندناف و ختنهٔ نوزادان با وسايل غيراستريل، اشاره نمود.

          شيوع بيمارى در مردان به‌مراتب بيشتر است و گرچه مردان بيشتر در معرض برخورد با بيمارى مى‌باشند، ولى اختلاف توزيع جنسى دربين نوزادان نيز مشاهده مى‌شود و به‌نسبت ۵/۲ به ۱ مى‌باشد.      

          در بعضى از کشورها شيوع بيمارى در سفيدپوستان يک‌پنجم شيوع آن در ساير نژادها است که علت آن را عدم ايمن‌سازى در اين نژادها و اختلاف طبقاتى بايد دانست نه اختلاف رنگ پوست.      

انتشار جغرافيائى

وضعيت بيمارى در ايران

          طى مطالعه‌اى که برروى ۳۸۲ بيمار مبتلا به کزاز در اصفهان صورت گرفته است، مشخص شده است که ۲۹۷ نفر (۸/۷۷%) از نقاط روستايى و ۸۵ نفر (۲/۲۲%) از مناطق مختلف شهر اصفهان بوده‌اند و نسبت مرد به زن، ۲ به ۱ بدست آمده است. در اين مطالعه همچنين مشخص شده است که کاربرد درمان‌هاى خانگى مانند استفاده از فضولات دام برروى زخم‌ها، سوراخ‌کردن گوش، اقدام به سقط جنين و ختنه با وسايل غيربهداشتى در پسران از عوامل مهم ابتلا به کزاز در مناطق روستايى بوده است که معرف عدم آگاهى به مسائل بهداشتى و احتياج به آموزش بهداشت بين افراد روستايى مى‌باشد.          

          در مطالعه ديگرى که بر روى پرونده‌هاى هفت‌سالهٔ بيمارستان امام خمينى تهران صورت‌گرفته است، مشخص گرديد که %۸۴ بيماران، مرد بوده‌اند و بيشترشان با فضولات دامى تماس داشته‌اند و شغل بيشتر آنها کشاورزى يا دامدارى بوده است. همچنين مشخص شده است که ۹۶% بيماران دورهٔ کمونِ زير ۲۰ روز داشته‌اند و ۵۰% بيماران بسترى‌شده، جان خود را ازدست داده‌اند، به‌طورى که ميزان مرگ در کسانى که دورهٔ کمون کمتر از دوهفته داشته‌اند بيشتر از مرگ‌ومير بيماران با دورهٔ کمون بيش از دو هفته بوده است. درضمن مطالعهٔ مشابهى بر روى پرونده‌هاى ده‌سالهٔ بيمارستان امام خمينى تهران از سال ۱۳۴۵ تا ۱۳۵۵ انجام شده است. در اين مطالعه ۲۷% از ۲۰۰بيمار مورد‌مطالعه را کودکان زير يک‌ساله با تلفات ۱۰۰% تشکيل داده‌اند و توزيع فراوانى موارد تحت مطالعه، به‌شرح زير بوده است: %۲۷ زخم بندناف، ۱۷% زخم پا، ۵/۱۳% زخم دست، ۵/۸% دستگاه ژنيتال، ۷% سر و صورت، ۳% محل سوختگي، ۲% زخم ناحيهٔ لومبوساکرال، ۵/۱% گوش، ۱% از محل عمل جراحي، ۵/۱۹% نامشخص. در اين مطالعه، ۹۹% بيماران، واکسينه نشده بودند و ۱% بقيه که به‌طور ناقص واکسينه بودند با درمان، بهبود يافته‌اند.

          طى مطالعهٔ ديگرى که دربيمارستان لقمان حکيم تهران صورت گرفته است معلوم شده که ۷/۸۷% بيماران را مردان تشکيل مى‌داده‌اند، دورهٔ کمون بيمارى بين ۶ تا ۲۰ روز بوده است و بيماران به‌طور عمده جزء گروه سنى ۴۵ تا ۶۰ ساله، بوده‌اند.

          بعلاوه بررسى سرولوژى نمونه‌هاى سرمى ارسالى به انستيتو رازى حصارک، نشان داده است که حدود ۷۹% زنان بررسى‌شده، داراى پادتن محافظت‌کنندهٔ ضد کزاز، در سرم خود بوده‌اند و طى مطالعهٔ ديگرى که در سال ۱۳۶۶ بر روى ۷۱۲ نفر از رزمندگان جنگ تحميلى ايران و عراق، به‌منظور بررسى ايمنى کزاز صورت گرفته است مشخص گرديده که ۶/۹۱% افراد واکسينه، ايمن گرديده‌اند و فقط در ۴/۸% آنها ايمنى‌ ايجاد نشده است. با اين وجود ميانگين عيار پادتن در افراد ايمن، ۲۵ برابر بيشتر از حداقل پادتن حفاظتي، بوده است. در اين مطالعه مشخص شده است که با افزايش سن، از عيار پادتن، کاسته مى‌گردد.

          بعد از اجبارى شدن واکسيناسيون برضد کزاز در مادران آبستن و دختران جوان با توجه به نرخ تولد در مناطق روستايى و شهرى که به‌طور چشمگيرى افزايش نشان مى‌دهد، آمار نوزادان مشکوک به کزاز درطى ۵سال ۱۳۷۵-۱۳۷۱ که توسط ادارهٔ کل پيشگيرى و مبارزه با بيمارى‌ها اعلام شده است، فقط ۷۵ مورد مى‌باشد. اين مطالعه که به‌کلى تصادفى است نشان‌دهندهٔ علت کاهش موارد بيمارى تنها به‌واسطهٔ واکسيناسيون و مؤثربودن واکسن‌ها مى‌باشد.

          در سال ۱۳۷۳ در مؤسسهٔ رازى مقدار توليد واکسن‌هاى کزاز دوگانه (ديفترى و کزاز) و سه‌گانه (D.P.T) (ديفتري، کزاز و سياه‌سرفه) بالغ بر بيست ميليون دوز بوده که با همکارى وزارت بهداشت، واکسيناسيون همگانى انجام گرفته است و درنتيجه در سال ۱۳۷۳ فقط ۳۹ مورد کزاز مشاهده شده که از اين تعداد، ۱۹ مورد آن در کودکان بوده است. باتوجه به رشد جمعيت و اينکه بيمارى در تمام سنين ديده مى‌شود، اين تعداد بيمارى درحد صفر است و نشان‌دهندهٔ سطح ايمنى بالايى در افراد است.   

          بالاخره مطالعه‌‌اى هم درمورد تأثير واکسن کزاز بصورت قطرهٔ بينى در انستيتو رازى حصارک، صورت گرفته و مشخص شده است که در داوطلبان سالم انسانى در مقايسهٔ با واکسن تزريقى به‌طور مطلوب باعث تحريک ايمنى شده و افزايش سطح پادزهر (آنتى‌توکسين) حاصل از آن قابل توجه بوده است.

وضعيت جهانى و منطقه‌اى بيمارى کزاز

          کزاز، در سراسر جهان روى مى‌دهد و عليرغم وجود واکسن کارساز، هنوز همه‌ساله دست‌کم يک ميليون نفر در سطح جهان، قربانى اين بيمارى مى‌شوند که نيمى از آنان را نوزادان، تشکيل مى‌دهند.     

          شيوع آن در کشورهاى درحال پيشرفت و عقب نگه‌داشته شده، بيشتر است، به‌طورى که در اين مناطق، گاهى کزاز نوزادان، عامل بيش از ۱۰% مرگ‌ومير دوره نوزادى مى‌باشد و در مناطقى نظير اروپا و آمريکاى شمالى که ازنظر اقتصادى پيشرفته‌اند، اين بيمارى به‌طور کلي، نادر است. زيرا سطح بهداشت مردم بالاتر مى‌باشد و ايمن‌سازى افراد در سطح وسيعى انجام مى‌شود و در اين کشورها کزاز نوزادان، تقريباً ريشه‌کن‌شده و کزاز، بيشتر بصورت بيمارى سالمندان درآمده است. زيرا در اين سنين، پاسخ موضعى نسبت به عفونت کاهش يافته و ايمنى آنها نيز نقصان پيدا کرده است و درمجموع در بعضى از کشورهاى پيشرفته، شيوع بيمارى در سالهاى اخير به کمتر از يک‌دهم ميزان قبلي، کاهش يافته است.        

          توضيح بيشترى درمورد کزاز نوزادان: کزاز نوزادى (NT) عاملى است که موجب مرگ‌ومير دورهٔ نوزادى در بسيارى از نقاط جهان مى‌شود و درميان بيمارى‌هاى قابل پيشگيرى با واکسن، رتبه‌دوم را نسبت به سرخک به‌عنوان يکى از علل مرگ‌ومير کودکان، به خود اختصاص داده است.   

          اين بيمارى يکى از معضل‌هاى مهم بسيارى از کشورهاى درحال پيشرفت را تشکيل مى‌دهد، زيرا در اين کشورها امکانات زايشگاهى و ايمن‌سازى برضد کزاز به‌نحو مطلوبى وجود ندارد و ميزان مرگ ناشى از کزاز نوزادان، گاهى به ۲ تا ۶۰ نفر در هر يک‌هزار نوزاد زنده مى‌رسد. بيشتر نوزادان مبتلا به کزاز در خارج بيمارستان، از مادران غيرايمن و درشرايط غيربهداشتي، متولد مى‌گردند و بيشترين موارد مرگ ناشى از کزاز نوزادان در سال ۱۹۹۲ مربوط به منطقهٔ جنوب شرقى آسيا بوده است که حدود ۴۰% کل موارد را تشکيل مى‌داده است. اسپورهاى کلوستريديوم تتاني، به‌طور معمول پس از زايمان دراثر بريدن، بستن و پوشاندن بندناف با وسايل ومواد آلوده، وارد ناف نوزاد مى‌گردد و پس‌از رشد ميکروب (ژرميناسيون) و توليد توکسين، باعث ايجاد بيمارى مى‌شود و درصورتى که طول قسمت باقيمانده بندناف کوتاه‌تر باشد، احتمال بروز کزاز بيشتر خواهد بود.        

وضعيت کزاز نوزادان در ايران

          حذف کزاز نوزادان توسط سازمان جهانى بهداشت، مورد هدف قرار گرفته است و خوشبختانه سالهاست که کزاز نوزادى در جمهورى اسلامى ايران به مرحلهٔ ”حذف (Elimination)“ رسيده است.

          در شروع برنامهٔ گسترش ايمن‌سازى در ايران در سال ۱۳۶۳ در يک بررسى خوشه‌اى که با همکارى سازمان جهانى بهداشت در سطح کشور انجام شد، پوشش واکسيناسيون کزاز در زنان سنين بارورى با دونوبت توکسوئيد کزاز، در روستاها %۵ و در شهرها ۳% بود، ولى با گسترش شبکه‌هاى بهداشتى درمان کشور و تقويت برنامهٔ گسترش ايمن‌سازى و تقويت نظام مراقبت و تصويب قانون ايمن‌سازى اجبارى زنان قبل از ازدواج ۱۳۶۸، پوشش ايمن‌سازى زنان، افزايش قابل توجهى يافت. از سال ۱۳۷۰ تاکنون (سال ۱۳۷۹) حتى يک مورد ابتلا به کزاز نيز در زنان سنين بارورى در کشور، گزارش نشده است.          

          در بررسى خوشه‌اى که در سال ۱۹۹۷ توسط يونيسف به‌انجام رسيده، ميزان پوشش واکسيناسيون کزاز زنان در سنين بارورى ۷۷% گزارش شده که در زنان داراى کارت ايمن‌سازي، اين رقم ۵/۸۹% بوده است. براى حذف کزاز نوزادان در جمهورى اسلامى ايران سه راهکار اصلي، درنظر گرفته شده است:

          ۱. ايمن‌سازى زنان در سنين آبستنى با پوشش بالاتر از ۸۰% با تأکيد بر زنان آبستن          

          ۲. انجام زايمان بهداشتي         

          ۳. تعيين مناطق پرخطر و انجام فعاليت‌هاى اصلاحى يعنى ايمن‌سازى زنان سنين آبستن، ازجمله بسيج امکانات جهت واکسيناسيون دوگانهٔ بزرگسالان در اينگونه مناطق

          در برنامهٔ حذف، کودکى که در دو روز اول زندگى قادر به مکيدن و گريستن است، ولى در فاصلهٔ۳ تا ۲۸ روزگى ديگر قادر به مکيدن نباشد، يا ماهيچه‌هاى او منقبض شده، يا دچار تشنج شود، يا هر دو حالت فوق پيش آيد، يا اينکه تشخيص کزاز در بيمارستان داده شده باشد، مورد قطعى (Confirmed case) تلقى مى‌گردد. در اين تعريف، تشخيص کزاز بکلى بالينى است و به‌تأييد آزمايشگاهي، نيازى ندارد و لازم است بعد از تشخيص بالينى با سريعترين وسيلهٔ ممکن (تلفن، فاکس و...) به مرکز بهداشت شهرستان و ازآنجا به مرکز بهداشت استان (يا دانشگاه علوم پزشکى مربوطه) و ازآنجا نيز به ادارهٔ کل پيشگيرى و مبارزه با بيمارى‌ها گزارش شود. علاوه بر آن کزاز نوزادان، در رديف بيمارى‌هايى است که بايد مورد ”صفر“ آن نيز گزارش گردد. يعنى با انجام مراقبت فعال هفتگى و بررسى بيمارستان‌ها وجود يا عدم موارد کزاز در طول ماه، گزارش شود. با توجه به نکته‌هاى فوق، مشاهده مى‌شود که با تلاش پيگير تمام رده‌هاى مسؤول، خوشبختانه کزاز نوزادان در کشورمان در مرحلهٔ حذف، قرار دارد.

تأثير عوامل مساعدکننده کزاز

          گاهى کزاز به‌دنبال عمل جراحي، آزمون‌هاى پوستى و تزريق‌ها، رخ مى‌دهد. اين بيمارى دربين معتادان شيوع بيشترى دارد و اين امر شايد به‌اين خاطر باشد که هروئين و بعضى مواد ديگر، پتانسيل اکسيد - احيا را در محل تزريق، به‌شدت کاهش مى‌دهد و محيط را جهت رشد ميکروب آماده مى‌کند. شايان ذکر است که گاهى اپيدمى‌هاى محدودى دراثر ختنه با وسايل آلوده، رخ مى‌دهد و درضمن کزاز ناشى از اُتيت مزمن در کشور هندوستان، از شيوع زيادى برخوردار است. و اسپورهاى باسيل کزاز را در هروئين نيز يافته‌اند.   

          يکى از گونه‌هاى ميکروبى شايعى که از زهر مار زنگى (Rattlensnake Venom) يافته‌اند، گونه‌هاى کلوستريديوم است و بنابراين در مارگزيدگي، نيز بايد احتمال بروز بيمارى کزاز درنظر باشد.

سير طبيعى بیماری کزاز

          به‌طور معمول اولين و شايعترين خودنمايى بالينى اختصاصى کزاز، تريسموس است که باعث قفل‌شدگى فک مى‌گردد.          

          در اشخاصى که از بيماري، جان سالم، بدر مى‌برند سِکِلى (داغي) باقى نمى‌ماند و بهبود آنها کامل است. همچنين ميزان مرگ ناشى ازکزاز، در نوزادان، بيشتر از سالمندان و در سالمندان بيشتر از جوانان ۱۰ تا ۲۰ ساله است و حدود ۶۰ تا ۷۵% موارد مرگ ناشى از بيماري، در هفتهٔ اول کزاز، رخ مى‌دهد و بيشتر، دراثر آسپيراسيون و عفونت ششي، حاصل مى‌شود.          

          انواع کزاز عبارتند از: کزاز ناشى از جراحت، کزاز نفاسى پس از سقط يا بهنگام زايمان، کزاز ناشى از اُتيت، کزاز سفاليک، کزاز نوزادان، کزاز موضعى و کزاز ايديوپاتيک بدون راه ورود مشخص و شايعترين شکل بالينى کزاز، شکل ژنراليزه، مى‌باشد.

عوامل مؤثر در پيش‌آگهى بیماری کزاز

          - سنين نوزادى و سالمندى دورهٔ کمون و دورۀ شروع کوتاه       

          - تب و هيپرپيرکسى    

          - کزاز نوع سفاليک پيش‌آگهى بدى دارد، درصورتى که نوع موضعى از پيش‌آگهى خوبى برخوردار مى‌باشد.   

          درضمن پيش‌آگهى کزاز موضعى بهتر از نوع ژنراليزه است و درصورتى که پادزهر (آنتى‌توکسين) در خلال دورۀ نهفتگى يا اوايل بيماري، تجويز شود ممکن است بيمارى خفيف‌ترى ايجاد شود.      

حساسيت و مقاومت درمقابل بيمارى کزاز

          به‌نظر مى‌رسد که حساسيت افراد مختلف، نسبت به بيمارى کزاز، يکسان نباشد، زيرا در سرم بعضى از اشخاص که هيچگونه سابقه‌اى از دريافت توکسوئيد ذکر نمى‌کنند، پادزهر کزاز را با ميزان محافظت‌کننده‌اى يافته‌اند. گرچه ممکن است چنين ايمنى طبيعى ازنظر باليني، تأييد نشود، ولى بااينحال نکته جالب توجهى مى‌باشد. همچنين پس از خوراندن مکرر هاگ‌هاى کلوستريديوم تتانى به خوکچه هندى توانسته‌اند باعث بوجود آمدن ميزان محافظت‌کننده‌اى از پادزهر (آنتى‌توکسين) در اين حيوان بشوند. زيرا ممکن است هاگ‌ها مقادير کمى ”تتانواسپاسمين“ که مغايرتى با سلامتى حيوان نداشته باشد در لولهٔ گوارش آزاد نموده، سرانجام باعث توليد پادزهر (آنتى‌توکسين) در بدن حيوان بشوند. درصورتى که خوردن مکرر هاگ‌ها قادر به توليد ايمنى در انسان نيز باشد، اين واقعه در کشورهاى درحال پيشرفت که هاگ کزاز در محيط، در حيوان‌ها و در انسان به‌فراوانى يافت مى‌شود، به‌وقوع مى‌پيوندد.  

          نوزادانى که از مادران ايمن، متولد مى‌شوند، داراى ايمنى انفعالى مى‌باشند و به کزاز نوزادان، مبتلا نمى‌گردند. ولى ابتلا به کزاز، باعث ايجاد ايمنى نمى‌شود و بنابراين افرادى که پس از ابتلا جان سالم به‌در مى‌برند، لازم است عليه بيماري، واکسينه شوند تا درمقابل ابتلاهاى بعدي، ايمن گردند.     

دورهٔ نهفتگى بیماری کزاز

          دورهٔ نهفتگى کزاز درحدود ۱۴ روز و دورهٔ شروع آن درحدود ۶ روز است. دورهٔ کمون عبارت است از فاصلهٔ ورود باسيل به بدن و بروز اولين تريسموس. دورهٔ شروع عبارت است از فاصلهٔ اولين تريسموس تا اولين اسپاسم ژنراليزه. درصورتى که دوره کمون، کمتر از ۹ روز و دورهٔ شروع کمتر از ۴۸ ساعت باشد، حمله بيماري، شديدتر خواهد بود. درضمن هرچه فاصلهٔ محل زخم و سيستم اعصاب مرکزى بيشتر باشد، دورهٔ نهفتگى نيز افزونتر و درصورتى که زخم، مرکزى يا بر روى سر و گردن قرار داشته باشد، دورهٔ نهفتگي، کوتاهتر مى‌باشد. به‌طورى که دورهٔ نهفتگي، در کزاز سفاليک، درحدود ۱ تا ۲ روز است و پيش‌آگهى بدى نيز دارد.

          دورهٔ کمون متوسط کزاز نوزادان درحدود ۶ روز است، ولى مى‌تواند از ۳ تا ۲۸ روز، متغير باشد و درمواردى که اين دوره کوتاه است تا ۸۰% موجب مرگ نوزادان مى‌گردد.     

منابع و مخازن، نحوه انتقال و دوره قابل سرایت

          مخزن اصلى کلوستريديوم تتانى را خاک تشکيل مى‌دهد. اين ميکروارگانيسم، درضمن بخشى از فلور طبيعى مدفوع حيوان‌ها مى‌باشد و بنابراين، باسيل‌ها و هاگ‌هاى موجود درمدفوع حيوان‌ها، به محيط خارج، راه‌يافته و باعث آلودگى خاک مى‌شوند و زمانى که طى حوادث و سوانح مختلف، اينگونه خاک‌ها با زخم‌هاى باز انسان تماس يابند، باعث ورود هاگ‌ها به موضع و ايجاد کزاز، مى‌شوند. همچنين ازطريق ختنه با وسايل آلوده و پوشاندن بندناف با فضولات حيوان‌ها يا مواد آلوده ديگر نيز منتقل مى‌شود. ولى از انسانى به انسان‌ديگر، قابل انتقال نمى‌باشد. شايان ذکر است که اجسام خارجى يا بافت‌هاى نکروزه، شرايط را براى رشد باسيل کزاز، مساعد مى‌نمايد.

زخم‌هاى مستعد به کزاز

          بعضى‌از آسيب‌هايى که مى‌توانند منجربه کزاز شوند عبارتند از زخم ناچيز سوزن، بريدگى پوست، زخم‌هاى عميق، سوختگي، نيش حشره‌ها، گازگرفتگى انسان، جراحى‌ها، زايمان غيربهداشتي، بريدن بندناف با وسايل غيراستريل، کشيدن دندان، تزريق، ختنه، شکستگى‌ها، اُتيت مياني، زخم‌هاى مزمن پوستي، عفونت‌هاى چشمي، گانگرن پا و... ولى بعضى از زخم‌ها براى ابتلا به کزاز، مستعدترند و گرچه تعريف دقيق ”زخم مستعد به کزاز“ دشوار است، ولى مى‌توان اين اصطلاح را به ضايعه‌هاى زير و امثال آنها اطلاق نمود:   

          ۱. شکستگى مرکب      

          ۲. زخم ناشى از اصابت گلوله و ترکش و...         

          ۳. سوختگى‌ها  

          ۴. له‌شدگى‌ها   

          ۵. زخم‌‌هاى حاوى جسم خارجى

          ۶. زخم‌هايى که با خاک، مدفوع، يا بزاق آلوده شده باشند.

          ۷. زخم‌هايى که براى بيش از ۲۴ ساعت مورد توجه و پرستارى قرار نگرفته باشند.  

          ۸. زخم‌هايى که به‌وسيله ديگر ميکروارگانيسم‌ها دچار عفونت شده باشند.   

          ۹. زخم‌هايى که حاوى بافت‌هاى فاقد حيات يا بدون عروق مى‌باشند.        

          ۱۰. سقطى که با وسايل غيراستريل، ايجاد شده باشد.      

          ۱۱. زخم‌هاى نافذ و سرمازدگى.

پیشگیری اولیه

واکسیناسیون کودکان

                        واکسیناسیون ناکامل

                        تزریق همزمان واکسن و پادزهر

                        ایمن‌سازی غیرفعال (پاسیو)

                        ایمن‌سازی زنان آبستن به‌منظور پیشگیری ...

                       واکسیناسیون بزرگسالان

                        زمان بروز ایمنی

                      میزان تأثیر واکسن

                        عوارض واکسن

واکسيناسيون، عليه بيمارى کزاز، درواقع ضرورتى عام و کلى است و درحقيقت ايمن‌سازي، تنها راه حذف کزاز، به‌عنوان مسئله‌اى مهم، در بهداشت عمومى خواهد بود. بدون شک ايمن‌سازى با واکسن کزاز، ايمنى قابل توجهى ايجاد مى‌نمايد. به‌طورى که مى‌توان ادعا نمود در افرادى که به‌نحو کاملى عليه کزاز واکسينه شده باشند، اين بيمارى عارض نخواهد شد. زيرا ميزان بروز آن در اين افراد کمتر از ۴ نفر در هر ۱۰۰ ميليون نفر مى‌باشد. درضمن وجود ۰۱/۰ واحد پادزهر در سرم، محافظت‌کننده است.    

          جهت حصول ايمنى مؤثر، بايد حداقل سه تزريق توکسوئيد صورت گيرد که در اين صورت، پادتن ضدکزاز، به‌مدت ۵ تا ۱۰ سال در بدن افراد واکسينه يافت خواهد شد. بنابراين درصورتى که فرد واکسينه، دچار زخم نشود، مى‌توان هر ده‌سال يکبار، يک‌نوبت توکسوئيد کزاز، به‌عنوان يادآور، تزريق نمود، ولى درصورتى که فرد به‌طور کامل ايمنى درمعرض ابتلا به کزاز قرارگيرد و به‌مدت پنج سال يا بيشتر، از آخرين تزريق توکسوئيد، گذشته باشد، ديگر فاصلهٔ ده‌ساله، قابل اعتماد نخواهد بود و لازم است يک نوبت توکسوئيد به‌عنوان يادآور، دريافت نمايد. البته در رابطه با آسيب‌هاى شديد و تخريب وسيع نسوج مرده‌اى که برداشتن کامل آنها امکان‌پذير نبوده و مدت بيش از يک‌سال، از آخرين نوبت توکسوئيد مى‌گذرد لازم است يک نوبت توکسوئيد يادآور تزريق شود و شايان ذکر است که يک‌نوبت توکسوئيد يادآورى که حتى به‌فاصله ۱۹ سال بعد از واکسيناسيون کامل، تزريق گردد، مى‌تواند بسرعت، عيار پادزهر (آنتى‌توکسين) را به‌مقدار کافي، در خون، افزايش دهد.          

واکسيناسيون کودکان

          به‌طور معمول بايد ايمن‌سازى تمام نوزادان در فاصلهٔ يک تا ۳ ماهگى شروع شود و واکسن کزاز همراه با واکسن ديفترى و سياه‌سرفه به آنها تزريق گردد. واکسن سه‌گانه را در کودکان زير ۷سالى که درموعد مقرر، مراجعه کرده باشند به‌فاصلهٔ۵/۱ ماهگي، ۳ ماهگي، ۵/۴ ماهگي، ۱۵ ماهگى و ۵ سالگي؛ و درکودکان کمتر از ۷ ساله‌اى که در موعد مقرر، مراجعه نکرده‌اند، در اولين مراجعه و ۶ هفته بعد از اولين مراجعه و ۶ هفته بعد از دومين مراجعه و ۶ تا ۱۲ ماه بعد از سومين مراجعه و ۱۰ سال بعد از چهارمين مراجعه و بالاخره در کودکان بالاتر از ۷ ساله‌اى که در موعد مقرر تزريق مى‌کنند؛ مراجعه نکرده‌اند، يک نوبت در اولين مراجعه، نوبت دوم، ۶ هفته بعد از نوبت اول، نوبت سوم ۶ هفته بعد از دومين مراجعه، نوبت چهارم ۶ تا ۱۲ ماه بعد از سومين مراجعه و نوبت پنجم ۱۰ سال بعد از چهارمين مراجعه تزريق مى‌گردد و بديهى است که هرکدام از نوبت‌هاى واکسن سه‌گانه‌اى که مصادف با سن بالاتر از ۶ سالگى تمام باشد، بايد از واکسن دوگانهٔ ويژهٔ بزرگسالان (Td) و درصورت بروز تب و تشنج در کودکان، بايد از واکسن دوگانهٔ کودکان (TD) استفاده شود.

واکسيناسيون بزرگسالان

          براى واکسيناسيون بزرگسالان از ۲ دوز واکسن دوگانهٔ بزرگسالان (Td) به‌فاصلهٔ۶ هفته، استفاده نموده، يک دوز يادآور نيز پس از يک‌سال، تلقيح و سپس هر ده‌سال يکبار واکسن يادآور، زده مى‌شود.

          شايان ذکر است که در زنان آبستن، به‌فاصلهٔ اولين مراجعه، يک ماه بعد، ۶ ماه بعد، يک سال بعد و يک سال بعد از آن تزريق مى‌شود و از نوبت اول به بعد ايمنى‌اى معادل ۸۰%، ۹۵% و ۹۹% به‌ارمغان مى‌آورد. واکسيناسيون ناکامل

          تمام بيماران مجروحى که به‌طور کامل ايمن‌سازى نشده، ولى يک‌ يا ۲ دوز واکسن دريافت نموده‌اند، بايد بسرعت يکبار ديگر نيز واکسينه شوند و طبق يک برنامهٔ تنظيمى در آينده به‌طور کامل، عليه بيمارى ايمن گردند. در افرادى که به‌طور کامل ايمن شده‌اند، پادزهر (آنتى‌توکسين) محافظت‌کننده ضد کزاز تا ۱۰ سال وجود خواهد داشت. با اين حال درصورتى که زخم حاصل جزء گروه ضايعه‌هاى مستعد به کزاز بوده و بيش از پنج سال از تلقيح آخرين واکسن گذشته باشد، بايد يک ‌دوز يادآور ديگر نيز تزريق شود. درضمن در افرادى که به‌طور کاملى ايمن شده‌اند درموقع بروز انواع زخم‌ها نيازى به تزريق ايمونوگلوبولين ضد کزاز نمى‌باشد. قابل تأکيد است که ابتلا به کزاز، موجب بروز ايمنى نمى‌شود و بنابراين کسانى که از بيمارى کزاز، جان سالم بدر مى‌برند، از دريافت واکسن، معاف نمى‌باشند و بهتر است به‌فاصلهٔ يک‌ماه بعد از تشخيص بيماري، واکسيناسيون کزاز در آنها آغاز گردد.     

زمان بروز ايمنى

          زمانى که توکسوئيد و پادزهر، به‌طور همزمان مصرف شوند، عليرغم تداخل مختصرى که در بروز ايمنى فعال، عليه بيمارى ايجاد مى‌شود، ميزان پادتن فعال به‌طور معمول در عرض ۱۰ تا ۸ روز پس از تزريق دومين دوز واکسن به حد محافظت کننده مى‌رسد.

تزريق همزمان واکسن و پادزهر

          افراد غيرواکسينه‌اى که داراى شرايط دريافت ايمونوگلوبولين ضدکزاز هستند، مى‌توانند به‌طور همزمان با دريافت ايمونوگلوبولين و واکسن (هريک در يک کفل) عليه اين بيمارى ايمن شوند.

ميزان تأثير واکسن

          کزاز درحقيقت درافرادى که به‌طور کامل واکسينه شده باشند، عارض نخواهد شد و ميزان بروز آن در اين افراد کمتر از چهار نفر در هر يکصد ميليون نفر مى‌باشد.

ايمن‌سازى غيرفعال (پاسيو)

          در انسان، تزريق ايمونوگلوبولين ضد کزاز (TIG) عدم وقوع کزاز زا تضمين نمى‌کند، به‌طورى که براساس مطالعه‌هايى که در آمريکا صورت گرفته است، ۵% مبتلايان به کزاز آنهايى هستند که درموقع آسيب‌ديدن بدن، ايمونوگلوبولين ضدکزاز هم دريافت نموده‌اند. پادزهرى که در خلال دورهٔ کمون، يا اوايل بيمارى تجويز شود، درواقع بر توکسين فيکس‌نشده، مؤثر واقع مى‌شود و ممکن است بيمارى را تحت تأثير، قرار دهد.     

          جهت ايمن‌سازى پاسيو، مى‌توان از ايمونوگلوبولين انسانى يا سرم ضدکزاز اسبى استفاده نمود، ولى مصرف ايمونوگلوبولين انسانى به دلايل زير، بهتر است:    

          ۱. پادزهر (آنتى‌توکسين) انساني، نسبت به نوع اسبي، تمايل کمترى به تشکيل کمپلکس‌هاى ايمنى که بسرعت دفع مى‌گردند دارد.  

          ۲. واکنش‌هاى آنافيلاکتيک شديد و کشنده‌اى که گاهى به‌دنبال تزريق سرم اسبى بروز مى‌نمايد با پادزهر انساني، بى‌نهايت نادر بوده، درمورد اخير، به هيچ وجه نيازى به آزمون قبل از تزريق نمى‌باشد و مى‌توان با خيال راحت آن را تزريق نمود. با اين حال توصيه شده است که درموقع تزريق پادزهر حيوانى يا انساني، بايد آدرنالين نيز در دسترس باشد.     

          ۳. ايمنى ناشى از سرم اسبي، گرچه معادل ايمنى حاصل از ايمونوگلوبولين ضدکزاز انسانى است، ولى مدت آن کوتاه‌تر مى‌باشد: ايمنى ناشى از سرم انسانى ۳۰ روز و سرم اسبى ۷ تا ۱۰ روز است.        

          ايمونوگلوبولين ضدکزاز را بايد تنها براى زخم‌هاى وسيع و آلوده بکار برد و در زخم‌هاى تميز و سطحي، کاربرد آن موردى ندارد. تزريق ماهيچه‌اى بموقع ۲۵۰ واحد (يک ويال) TIG به‌مدت چهارهفته ايمنى ايجاد خواهد کرد.         

          يک دوز واحد ايمونوگلوبولين ضدکزاز، در تمامى موارد و همچنين پس از ابتلا به زخم‌هايى که بيشتر از ۲۴ ساعت از بروز آنها گذشته باشد، در افرادى که يک يا دو تزريق واکسن دريافت نموده‌اند، نيز کافى به‌نظر مى‌رسد. گرچه طبق توصيهٔ بعضى از شرکت‌هاى داروسازى درصورتى که بيش از ۱۲ ساعت از شروع حادثه گذشته باشد، بايد از ۵۰۰ واحد (دوبرابر) اين فراورده استفاده نمود (شرکت سازندهٔ تتابولين). درضمن مقدار توصيه‌شدهٔ سرم اسبى معادل ۱۵۰۰ واحد است که پس از آزمون، بصورت ماهيچه‌اى مصرف مى‌گردد. يادآور مى‌شود که ايمونوگلوبولين کزاز انسانى را بايد در دماى ۴ تا ۸ درجه سانتيگراد نگهدارى نمود.         

          مصرف پادزيست‌ها (آنتى‌بيوتيک‌ها) جهت مبارزه با عفونت محل زخم لازم است، ولى تأثير آن در پيشگيرى از بيمارى کزاز مسئلهٔ مورد بحثى است. پنى‌سيلين، باعث ازبين بردن کلوستريديوم‌هاى درحال رشد مى‌گردد، ولى هيچگونه تأثيرى بر هاگ‌ها يا توکسين ترشح‌شده در محل زخم ندارد؛ بنابراين فقط از تکثير کلوستريديوم‌ها جلوگيرى مى‌نمايد. بدين علت، پيشگيرى قابل اطمينان، تنها به‌وسيله ايمن‌سازى قبلى و تميزکردن زخم‌هاى آلوده حاصل مى‌شود. درصورت يافتن کانون عفوني، بايد اندکى پس از تجويز پادزهر (آنتى‌توکسين)، اقدام به دبريدمان جراحى نماييم تا توکسينى که درحين عمل جراحى وارد جريان خون مى‌شود، به‌وسيله آن خنثى گردد. البته در ۲۰% موارد، کانون اوليه را نمى‌توان يافت و بنابراين در اينگونه موارد شايد بتوان گفت ميکروب ازطريق سيستم گوارش يا استنشاق، وارد بدن شده است.   

          حداقل به دو طريق مى‌توان از بروز کزاز نوزادان جلوگيرى کرد. يکى گسترش زايشگاه‌ها و ارتقاى سطح بهداشت مردم و ديگرى ايمن‌سازى زنانى که در سنين آبستنى هستند و بخصوص آنهايى که آبستن نيز مى‌باشند.  

          در سال ۱۹۹۴ به‌تقريب ۴۹۰،۰۰۰ مورد مرگ‌ومير نوزادان به‌علت کزاز نوزادان بوده است، درحالى که در کشورهاى پيشرفته با محافظت شيرخواران در بدو تولد ازطريق واکسيناسيون مادرانشان با + TT2 يا روش‌هاى بهداشتى مراقبت بندناف و زايمان از بروز ۷۳۰،۰۰۰ مورد مرگ نوزادان، پيشگيرى شده است.

          در سال ۱۹۸۹ سازمان جهانى بهداشت تصميم گرفت کزاز نوزادان (NT) را در سراسر جهان حذف کند. در سال ۱۹۹۳، زمانى که ميزان براورد کلى مرگ ۵/۶ مورد در ۱۰۰۰ تولد زنده (LB) و پوشش جهانى + TT2 در زنان آبستن ۴۵% بود، هدف سازمان جهانى بهداشت بصورت حذف کزاز نوزادان به‌عنوان يک معضل بهداشت عمومي، به‌وسيله کاهش بروز به کمتر از يک مورد در ۱۰۰۰ تولد زنده در کشور، تعيين شد و موفقيت اين برنامه در عرض مدت کوتاهى مشاهده گرديد.          

          درمصر، ايمن‌سازى با توکسوئيد کزاز (TT) براى زنان آبستن، از ۱۹۷۳ آغاز گرديد. با اين وجود، يک براورد کشورى مرگ‌ومير نوزادى تنظيم شده در سال ۱۹۸۶، تخمين زد که در مرگ‌ومير ناشى از کزاز نوزادان ، ۷مورد در ۱۰۰۰ تولد زنده بوده و کزاز به‌عنوان يک معضل مهم بهداشت عمومي، باقى مانده است. بنابراين از سال ۱۹۹۸ به‌بعد يک برنامهٔ ضربتى حذف کزاز نوزادى شامل: ۱. يک رشته عمليات گستردهٔ ملى يک‌ساله با هدف زنان آبستن طى سالهاى ۱۹۹۳-۱۹۸۸ و ۲. انجام يک رويارويى پرخطر طى سالهاى ۱۹۹۴-۱۹۹۲، منجر به ۸۵% کاهش در موارد گزارش‌شده گرديد. اين گزارش، پيشرفت به‌سوى هدف مذکور را که بصورت بروز کمتر از ۱ مورد در ۱۰۰۰ تولد زنده در هر محدوده تعيين شده است، شرح مى‌دهد.          

          پادتن‌هاى ضدکزاز موجود در خون مادر ازطريق جفت عبور مى‌کنند و با ورود به بدن جنين باعث ايجاد ايمنى غيرفعال و موقتى در چند ماه اول بعد از تولد مى‌شوند و بنابراين براساس شواهد موجود، ايمن‌سازى فعال مادران در اوايل دوران آبستني، به‌طور چشمگيرى موجب کاهش ميزان بروز کزاز نوزادان گرديده است.       

عوارض واکسن

          واکنش نسبت به توکسوئيد، شايع نيست و بيشتر در افرادى بروز مى‌کند که در گذشته چندين‌بار اين واکسن را دريافت کرده باشند. واکنش موضعى شامل ادم، اريتم، درد و تب، حدود چند ساعت پس از تزريق واکسن، عارض مى‌شود و يادآور ”پديدهٔ آرتوس“ مى‌باشد. گرچه اينگونه واکنش‌ها در ۳۰% دريافت‌کنندگان واکسن که از قبل نيز واکسينه شده‌اند، بروز مى‌کند، ولى عوارض حاصل چندان شديد نمى‌باشد و تنها در کمتر از ۳/۰% موارد باعث ناتوانى بيمار به‌مدت يک‌روز يا بيشتر مى‌گردد.

          حساسيت زياد (هيپرسانسيتيويته) تأخيري، نسبت به توکسوئيد کزاز درحدود ۶ تا ۷ روز پس از تلقيح واکسن بصورت بروز درد، ناراحتى و تحريک موضعى در محل تزريق نيز ديده شده است. اين پديده شبيه واکنش نسبت به توبرکولين است و به‌طور کلى با واکنش کهيرى سريع، متفاوت مى‌باشد.      

          اقدام‌هاى ساده‌اى که باعث جلوگيرى از آلودگى زخم مى‌شوند يا زخم‌هاى آلوده را پاک مى‌نمايند مى‌توانند در پيشگيرى از بروز کزاز، تأثير بسزايى داشته باشند. نمونهٔ بارز آن تأثيرى است که توجه به درمان باقيماندهٔ بندناف، بر روى شيوع کزاز نوزادان دارد و خود دليل خوبى است جهت اثبات مؤثر بودن اقدام‌هاى بهداشتى ساده، در پيشگيرى از بروز اين بيماري.

          جراحى پروفيلاکتيک، يعنى برداشتن تمامى نسوج مرده و اجسام خارجي، از داخل زخم، نه‌تنها مواد حامل هاگ را از سر راه، برخواهد داشت، بلکه امکان فراهم شدن شرايط بى‌هوازى لازم، جهت رشد اسپورها را نيز ازبين خواهد برد.

ايمن‌سازى زنان آبستن به‌منظور پيشگيرى کزاز نوزادان

          ۱. بايد تمام زنان آبستن غيرايمن را با تزريق دونوبت واکسن کزاز به‌فاصلهٔ چهار هفته واکسينه نمود. البته بايد برنامهٔ واکسيناسيون را طورى تنظيم کرد که دومين نوبت واکسن، حداقل به‌فاصلهٔ دوهفته قبل از زايمان، تزريق گردد تا فرصت براى توليد پادتن کافى وجود داشته باشد. درضمن جهت حصول ايمنى کامل در زنان آبستن توصيه شده است سومين نوبت واکسن را درخلال آبستنى بعدى تزريق نمايند. درصورتى که زنان آبستن، فقط دونوبت واکسن کزاز را دريافت نمايند، مقدار پادزهر (آنتى‌توکسيني) که در بدن آنها توليد مى‌شود، جهت پيشگيرى از بروز کزاز نوزادانى که تا چهل‌ماه بعد از آن متولد مى‌گردند، کافى خواهد بود.         

          ۲. در زنانى که از پيش عليه کزاز واکسينه نشده‌اند، بايد حداقل، ۵نوبت واکسن کزاز تزريق گردد. به اين ترتيب که نوبت اول، دوم و سوم، به‌نحوى که ذکر شد و نوبت چهارم و پنجم يا به‌فاصلهٔ يک سال يا درخلال آبستنى‌هاى بعدي، تزريق شود. زيرا طبق مطالعه‌هاى انجام‌شده اين پنج نوبت واکسن براى دوران آبستنى آنان کفايت مى‌نمايد. شايان ذکر است که طبق برنامهٔ ايمن‌سازى مصوب کميتهٔ کشورى ايمن‌سازي، در جمهورى اسلامى ايران، براى ايمن‌سازى زنان آبستن و زنان در سنين آبستني، از واکسن دوگانهٔ بزرگسالان استفاده مى‌شود.

ساير اقدام‌هاى کنترلى

          اقدام‌هايى که طى طغيان‌ها، همه‌گيرى‌ها و پاندمى‌هاى بيمارى بايد انجام داد: همه‌گيرى انسانى به‌معنى واقعي، وجود ندارد، ولى اين احتمال بالقوه وجود دارد که براى مثال، در روستاهاى دورافتادهٔ کشورمان، کودکان را با وسيلهٔ آلوده يا در شرايط نامناسب و غيربهداشتى ختنه نمايند و زمينه را براى بروز کزاز در افراد درمعرض خطر، فراهم کنند که با آموزش‌هاى مناسب مى‌توان از بروز چنين واقعه‌اى پيشگيرى کرد.     

          اقدام‌هايى که طى بروز حوادث و سوانحى مانند سيل، زلزله، آتشفشان، جنگ و امثال آن بايد انجام داد: اقدام‌هاى پيشگيرى در زخم‌هاى مستعد به کزاز که پيش از اين ذکر شد.    

پيشگيرى ثانويه

          ازآنجا که کزاز بيمارى کشنده‌اى به‌حساب مى‌آيد، لازم است اين بيماران هرچه سريعتر در بيمارستان مجهزى بسترى و تحت درمان با پادزهر (آنتى‌توکسين)، پادزيست (آنتى‌بيوتيک)، داروهاى شل‌کنندهٔ ماهيچه‌اى و... قرار گيرند.       

          اين بيماران براى اطرافيان خود، مسرى نمى‌باشند و بنابراين نيازى به جداسازى آنها نيست. ولى ازآنجا که ممکن است محرک‌هاى محيطى مختلف باعث بروز يا تشديد حمله‌هاى تشنجى در آنان گردد، لازم است در اتاق آرامى بسترى و مورد معالجه، قرار گيرند.      

پيشگيرى ثالثيه

          درصورتى که بيماران بهبود يابند، به‌طور معمول با عارضهٔ پايدارى مواجه نمى‌شوند و بنابراين نيازى به پيشگيرى ثالثيه نمى‌باشد.