تحقیق درباره گليكوزيدهاي ديژيتال
گليكوزيدهاي ديژيتال داراي تاريخچه اي طولاني در درمان بيماري هاي قلبي چون، فيبريلاسيون دهليزي، فلوتر دهليزي، تاكيكاري فوق بطني، نارسائي قلب و غيره مي باشند.
در سال 1785 ويليام ويترينگ گزارش نمود كه با استفاده از برگ ديژيتال به عنوان يك عامل ديورتيك باعث بهتر شدن شرايط بيمار مبتلا به نارسايي قبلي شده است. در ابتدا چنين استنباط مي شد كه تأثيرات اوليه ديژيتال بر كليه ها مي باشد. در اواخر قرن نوزدهم بود كه متوجه شدند اثرات مستقيم گليكوزيدهاي ديژيتال بر انقباضات قلبي است و در اوايل قرن بيستم اثرات ديژيتال بر گردش خون محيطي و سيستم عصبي خودكار نيز گزارش گرديد. گليكوزيدهاي ديژيتال به فرم هاي مختلف وريدي و خوراكي مورد استفاده كلينيكي دارد. پر مصرف ترين و متداول ترين دارو در اين گروه ديگوكسين بوده كه در اين مقاله مورد بحث قرار مي گيرد.
ديگوكسين
مكانيزم اثر: ديگوكسين يا لانوكسين جزو مشتقات برگ ديژيتال بوده كه امروزه به طور صناعي تهيه و مورد استفاده كلينيكي زيادي قرار مي گيرد. ديگوكسين داراي اثرات متعدد همودينانميك، هورموني عصبي و الكتروفيزيولوژيك مي باشد كه اين اثرات را از طريق مكانيزم هاي زير اعمال مي نمايد.
•    افزايش قدرت انقباضي قلب- اين دارو از طريق تأثير بر پمپ سديم- پتاسيم Atpase اثر خود را اعمال مي نمايد. در حالت عادي نقش سديم- پتاسيم Atpase  خروج سديم از سلول و فرستادن پتاسيم به داخل سلول مي باشد. از طرف ديگر تبادل سديم/ كلسيم صورت گرفته و باعث خروج Ca++ از داخل سلول مي شود. ديگوكسين باعث تغيير پمپ سديم- پتاسيم Atpase شده و در نهايت به طور غيرمستقيم مانع تبادل سديم/ پتاسيم گرديده و تجمع Ca داخل سلول را موجب مي شود.
•    Ca++ به عنوان يون كليدي در سلول ميوكارد موجب افزايش قدرت انقباض قلب و افزايش حجم ضربه اي مي گردد در حالي كه فشار پر شدن بطني و حجم پايان سيستولي و دياستولي را به نفع بيمار كاهش مي دهد.
از اين جهت ديگوكسين يك داروي منحصر به فرد است چون قدرت انقباض را بدون افزايش ضربان قلب مي افزايد.
•    اثر بر هدايت قلب- ديگوكسين با اثر مستقيم و غير مستقيم خود سرعت هدايت را در گروه Av كاهش داده و باعث كاهش پاسخ بطني مي شود. اثر مستقيم ديگوكسين از طريق اثر بر عصب واگ بوده كه باعث كاهش هدايت AV و ضربان قلب مي شود، از طرف ديگر ديگوكسين به طور غير مستقيم با افزايش زمانRefractory در گروه AV سرعت هدايت را در اين گره و باندل Hiss افزايش مي دهد. در ضمن اثر ديگوكسين در گره SA با بهبود هموديناميك قلب و كاهش آزاد شدن كت كولامينها باعث كاهش تعداد ضربانات سينوسي مي شود.
بنابراين ديگوكسين با اين مكانيزم به عنوان يك داروي ضد آريتمي مورد استفاده قرار مي گيرد. اثر ديگوكسين بر سيستم هدايت قلب با دوز آن تغيير مي كند. به طوري كه با دوزهاي پايين 1-ng/ml2 خاصيت خودكاري قلب را كاهش داده سرعت هدايت AV را كاهش مي دهد و باعث طولاني شدن زمانRefractory مي گردد.
اما در دوزهاي بالا (مسموم كننده) خاصيت اتوماتيسه قلب را افزوده سرعت هدايت را در AV طولاني مي كند وباعث براديكاردي و بلوك هاي مختلف مي شود. نكته جالب كلينيكي اين است كه فاصله بين دوز درماني و دوز مسموم كننده بسيار به هم نزديك بوده و ديگوكسين از نظر كلينيكي ايندكس درماني بسيار ظريفي را دارا مي باشد.
•    افزايش تحريك پذيري- ديگوكسين با اثر بر شيب چهار پتانسيل عمل باعث افزايش تحريك پذيري قلب شده و آریتمي هاي بطني را باعث مي گردد.
علاوه بر اين سه خاصيت اصلي،‌ديگوكسين داراي يك سري اثرات هورموني عصبي زير مي باشد:
الف. ديگوكسين باعث افزايش تن سمپاتيك در قلب سالم شده و مقاومت محيطي را بالا مي برد ولي حساسيت گيرنده هاي حجمي را افزايش داده و موجب كاهش قابليت سمپاتيك مي شود.
ب. مصرف ديگوكسين به خصوص در قلب نارسا باعث افزايش تن پاراسمپاتيك شده و نقش كليدي خود را با تأثير بر الكتروفيزيولوژي قلب از طريق كاهش پاسخ بطني (به خصوص در موراد آريتمي فوق بطني) اعمال مي نمايد و باعث افزايش طول عمر بيمار مي شود.
ج. سطح هورموني عصبي را كاهش مي دهد- ديگوكسين فعاليت رنين پلاسما را كاهش داده و آلدوسترون سرم و ميزان نوراپي نفرين پلاسما را مي كاهد. اين تأثيرات نوروهورموني مفيد حتي در دوزهاي كم نيز ديده مي شود.
د. موجب ديورز مي گردد- ديگوكسين با دو طريق مستقيم و غيرمستقيم باعث ديورز مي شود. اثر مستقيم دارو از طريق بهبود گردش خون كليه، عملكرد كليه را بهبود مي بخشد، همچنين به طور مستقيم مانع جذب مجدد سديم از توبولهاي كليه مي شود.
به طور خلاصه مي توان گفت كه ديگوكسين باعث:
•    افزايش قدرت انقباضي قلب
•    كاهش سرعت هدايت امواج عصبي در قلب
•    افزايش تحريك پذيري قلب
•    كاهش ضربان قلب
•    افزايش فشار خون دياستولي
•    افزايش دفع ادرار با بهبود برون ده قلب مي گردد.

انديكاسيون هاي باليني جهت ديگوكسين درماني
1. نارسايي احتقاني قلب- ديگوكسين در نارسايي قلب راست و چپ چه اوليه و چه ثانويه به بيماري هاي فشار خون شرياني، بيماري دريچه اي و بيماري عروق كرونر به خصوص در نارسايي سيستولي بطن چپ و راست مصرف مي شود.
2. آريتمي هاي فوق بطني- ديگوكسين تاكيكاردي حمله اي فوق بطني و تاكيكاردي گروه دهليزي بطني را به ريتم سينوسي مي تواند تبديل نمايد.
3. فيبريلاسيون دهليزي- ديژيتال فيبريلاسيون دهليزي را معمولاً به ريتم طبيعي سينوسي بر نمي گرداند، ولي به عنوان كاهش پاسخ بطني مورد استفاده فراواني دارد.
فلاتر دهليزي- ديژيتال با اثر غيرمستقيم خود در بعضي موارد فلاتر را به ريتم سينوسي تبديل نموده ولي در صورتي كه نتواند فلاتر را به ريتم سينوسي تبديل نمايد با كاهش پاسخ بطني بهبود هموديناميك را باعث مي گردد.
مقدار و روش مصرف دارو
ديگوكسين به دو صورت تزريقي و خوراكي تجويز مي شود. ديگوكسين تزريقي اثر الكتروفيزلوژيك خود را در عرض چند دقيقه نشان مي دهد و حداكثر اثر آن بعد از 5/1 تا 3 ساعت ديده مي شود. از طريق خوراكي حداكثر تأثير خود را در طي 4 تا 6 ساعت نشان مي دهد. نيمه عمر سرمي ديگوكسين در فردي با كليه سالم 36 تا 48 ساعت است و دارو بدون تغيير از كليه ها دفع مي شود. ديگوكسين را مي توان به روش سريع با دوز 75/0 تا 25/1 ميلي-گرم خوراكي (يا با دوز 25/0 كمتر به صورت وريدي) در طي 24 ساعت در سه يا چهار دوز شروع و سپس به عنوان دوز نگهدارنده مي توان روزانه به مقدار 625% تا 25/0 ميلي¬گرم به طور خوراكي بر اساس كار كليه، اندازه بدن، و وجود يا عدم وجود داروهايي كه تداخل فارماكوكينيتك با ديگوكسين دارند ادامه داد.
تداخل دارويي      
1. داروهايي كه موجب افزايش سطح خوني ديگوكسين مي شوند عبارتند از: آمپودارون، وراپاميل، نيفيديپين، ديلتيازم، كينيدين، كارواديلول، اسپيرنولاكتون، آميلوريد، تريامترن، اريترومايسين، كلاريترومايسين، تتراسيكلين، ايندومتاسين، آلپرازولام، ايتراكونازولف سيكلوسپورين.
2. داروهايي كه باعث كاهش سطح خوني ديگوكسين مي شوند عبارتند از: سالبوتامول، ريفامپين، سوكرالفيت، كلسترامين.
مسموميت با ديگوكسين
فاصله بين دوز درماني و موثر با ديگوكسين با دوز مسموم كننده بسيار نزديك است  و يك سوم بيماراني كه اين دارو را مصرف مي كنند دچار علايم مسموميت مي شوند. مقدار دوز مسموم كننده 2 برابر دوز مصرفي و دوز كشنده 5 تا 10 برابر دوز مصرفي مي باشد. ديگوكسين با غلظت سرمي 1-ng/ml2 اثر درماني دارو ولي با غلظت بالاتر از 2 ممكن است باعث عوارض مسموميت شود، گرچه در بعضي بيماران با سطح سرمي درماني نيز ممكن است علايم مسموميت ظاهر شود. بنابراين در مورد مصرف دارو بايد احتياط لازم را نمود.
علائم مسموميت با ديگوكسين را مي توان به صورت زير دسته بندي كرد:
•    قلبي
•    غير قلبي
علائم قلبي: مسموميت ديگوكسين به صورت آريتمي ها و بلوك هاي قلبي تظاهر مي كند. گرچه در بيماراني كه نارسائي قلبي دارند ممكن است اين اختلالات ريتم بدون تجويز ديگوكسين هم ديده شوند. بنابراين بهتر است به اين نكته توجه نموده و از اندازه گيري سطح سرمي ديگوكسين كمك گرفته شود. شايع ترين اختلالات ريتم كه در مسموميت ديژيتال ديده مي شوند PVCاست به خصوص نوع بايژمينه آن، هر نوع تاكيكاردي كه با بلوك همراه باشد مثل تاكيكاردي فوق بطني همراه با بلوك AV. بنابراين آريتمي هاي حاصل از مسموميت با ديژيتال عبارتند از:
•    براديكاردي سينوسي، بلوك كامل SAيا ايست سينوسي
•    ضربان زودرس دهليزي (PAC)
•    تاكيكاردي حمله اي دهليزي (PAT) با يا بدون بلوك AV
•    تاكيكاردي غير حمله اي دهليزي
•    تاكيكاردي گره AV يا جانكشنال (به صورت حمله اي يا غير حمله اي)
•    دسيوسيشن دهليزي بطني و بلوك به درجات مختلف
•    ضربان زودرس بطني (يك كانوني و چند كانوني) Trigeminal, bigeminal
•    تاكيكاردي بطني
•    فيبريلاسيون بطني
ضربان زودرس بطني به خصوص يك در ميان و تاكيكاردي حمله اي دهليزي همراه با بلوك از نشانه هاي مهم مسموميت با ديژيتال مي باشد.
علايم غير قلبي مسموميت ديژيتال شامل موارد زير است:
•    عوارض گوارشي- بي اشتهايي، تهوع و استفراغ كه اولين علائم زياد بودن دوز دارو است، درد اپي گاستر و اسهال كه بندرت پيش مي آيد.
•    عوارض سيستم عصبي- گيجي، خستگي و سردرد كه شايع است، درد صورت در نتيجه نورآلژي كه نادر است و تشنج، افراد مسن ممكن است دچار علائم رواني مثل گيجي، عدم آگاهي به زمان و مكان و حتي هذيان شوند.
•    عوارض بينايي- تاري ديد و دوبيني ممكن است پيش آيد، ديدن نورهاي براق و هاله بيني، ديدن نقاط سفيد يا رنگي، ديد زرد و سبز شايع است ولي قهوه اي، آبي و قرمز كمتر ديده مي شود.
•    ساير عوارض- ژنيكوماستي (سينه هاي متورم و دردناك) كه در مرداني كه با ديگوكسين درمان مي شوند بيشتر ديده مي شود كه علت آن شبيه بودن ديگوكسين با هورمون هاي جنسي زنانه مثل استروژن مي باشد.