1 ـ سياه زخم چيست؟

عامل آن باسيل بزرگ گرم مثبت با توانايي توليد اسپور ميباشد. كه اسپور نسبت به شرايط سخت محيطي بسيار مقاوم بوده و مدت طولاني در هوا و بويژه خاك زنده ميماند. باسيل آنتراكس در حيوانات بيشتر ديده مي شود لذا افراديكه در تماس بيشتر با حيوانات و فرآورده هاي حيواني آلوده قرار دارند، بيشتر گرفتار ميشوند.

2 ـ راههاي انتقال بيماري كدام است؟

تماس با اسپورهاي آلوده كننده ميكروب از طريق پوستي، مخاطي، تنفسي و يا سيستم گوارشي با انتقال از فرد به فرد بسيار نادر است.

3 ـ دوره نهفتگي بيماري

حدود 7 روز پس از تماس مي باشد. تعداد 8000 تا 50000 ميكروارگانيسم براي آلودگي از راه تنفسي لازم است.

4 ـ علائم بيماري سیاه زخم كدامند؟

در نوع پوستي اغلب به صورت تورم موضعي و يا زخم پوستي بدون درد، سياه رنگ، نكروز شونده با بجا ماندن اثر بعد از بهبودي يا eschar ميباشد.

آنتراكس تنفسي ممكنست داراي علائمي شبيه آنفلوآنزا بوده و در موارد پيش رفته به صورت پنوموني هموراژيك تظاهر نمايد كه ميتواند مرگ زا باشد.

5 ـ تشخيص بيماري سیاه زخم چگونه است؟

كشت خون مثبت به همراه رنگ آميزي گرم Gram Stain

روشهاي تشخيصي اختصاصي آزمايشگاهي

6 ـ روشهاي پيشگيري از سیاه زخم كدامند؟

استفاده از واكسيناسيون در افراد در معرض خطر

مصرف آنتي بيوتيك پني سيلين ، داكسي سيكلين و ترجيحاً سيپروفلوكساسين زير نظر پزشك واكسن سياه زخم از سويه Sterne باسيلوس آنتراسيس كه توكسين در مقادير غيركشنده توليد ميكند و ميتواند آنتي بادي محافظ ايجاد نمايد، تهيه مي گردد.

ايمونيزاسيون به كمك 2 نوبت تزريق زيرجلدي به فواصل دو هفته و سپس 3 تزريق در ماههاي 6 ، 12 و 18 صورت ميگيرد. تزريق بوستر ساليانه نيز توصيه مي شود.

تزريق واكس براي افراد سالم 65 ـ 18 سال مجاز مي باشد و براي خانمهاي حامله نبايد مورد استفاده قرار گيرد.

7 ـ درمان  سیاه زخم كدامند؟

با استفاده از آنتي بيوتيكهاي پني سيلين ـ داكسي سيكلين و ترجيحاً سيپروفلوكساسين زير نظر پزشك مي باشد. تا كنون مقاومت قابل ملاحظه گزراش نشده است.

شروع سريع درمان كمك كننده است.

آنتراكس نوع تنفسي بعد از شروع علائم باليني علي رغم درمان 100% كشنده مي باشد.

چگونگي برخورد با موارد مشكوك (بسته ها يا نامه هاي پستي)

به آلودگي با باسيل سياه زخم

راههاي شناسايي بسته هاي مشكوك به باسيل سياه زخم :

 برخي مشخصات بسته هاي مشكوك به الودگي عبارتند از :

1.                   بسته بندي هاي بزرگتر از حد معمول يا با وزن بيش از حد معمول

2.                   پاكت هاي بدون نشاني و يا با عنوان نادرست

3.                   هر گونه احساس برآمدگي يا وجود جسم خارجي در درون پاكت

4.                   بسته هاي لفاف پيچ شده بيش از حد با طناب، چسب و …

5.                   شواهد دال بر وجود ورقه آلومينيومي يا موارد مشابه درون پاكت

6.                    بسته هاي با ظاهر فريبنده يا داراي صداي خش خش (بعد از تماس دست)

7.                   وجود عناوين خاص روي بسته مانند محرمانه است يا شخصي و …

8.                   عدم هم خواني مهر منطقه پستي با نشاني فرستنده

9.                   وجود لكه چربي ـ هر گونه بو يا تغيير رنگ مشخص بر روي پاكت مشكوك و …

چگونگي نقل و انتقال بسته هاي مشكوك به باسيل سياه زخم يا هر عامل بيولوژيك تهديد كننده ديگر

در اين موارد توجه به نكات ذيل الزامي است :

1 ـ قدم اول حفظ آرامش و دوري از ترس و اضطراب است.

2 ـ هرگز محتويات بسته ها يا پاكت هاي مشكوك را تكان نداده و يا خالي نكنيد.

3 ـ پاكت يا بسته مشكوك را بايد در كيسه پلاستيكي ضخيم يا پارچه محكم ضخيم و يا ظرف و سطل دردار كه امكان نفوذ محتويات آن به خارج نباشد قرار داد.

4 ـ به محض برخورد با هر پاكت يا بسته مشكوك چنانچه در محل كار خود هستند سريعاً مسئول ارشد يا مسئول حراست سازمان و يا پليس را مطلع نمائيد.

5 ـ در صورت دسترسي به طور مستقيم با پليس 110 تماس حاصل فرمائيد.

6 ـ پاكت يا بسته مشكوك را هيچگاه قبل از اطلاع به مراجع ذيربط جابجا ننموده و از نشان دادن آن به ديگران و يا از بررسي آن جداً خودداري نمائيد.

7 ـ افراد حاضر در محل را از وجود بسته مشكوك با خبر سازيد.

سپس محل را ترك كرده و درها را كاملاً بسته و از ورود افراد به محل جلوگيري نمائيد.

سيستم تهويه را خاموش نمائيد.

8 ـ دستها را جهت جلوگيري از انتشار آلودگي به صورت و يا پوست و ساير نواحي بدن، كاملاً با آب و صابون شسته و از به كار بردن مواد ضد عفوني كننده مانند الكل خودداري نماييد.

9 ـ در مورد افرادي كه در معرض آلودگي قرار گرفته اند و يا احتمال تماس و برخورد را خواهند داشت بايد دستورالعمل هاي پيش گيري اشاره شده جهت جلوگيري از ابتلا به بيماري اجرا شود.

10 ـ در صورت امكان فهرست افرادي كه هنگام دريافت بسته مشكوك در محل حاضر بوده و يا به نحوي با نقل و انتقال بسته در ارتباط بوده اند را تهيه و در اختيار وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي و نيروي انتظامي قرار دهيد.

چه كساني بايد پاكت هاي مشكوك را تحويل گيرند؟

در ايران تمام بسته ها در اختيار آزمايشگاههاي رفرانس كشور به نشاني تهران ـ خيابان دماوند ـ بيمارستان بوعلي قرار داده مي شوند.

* توجه

تمام افرادي كه به نحوي در تماس و برخورد با بسته هاي مشكوك به آلودگي به باسيل سياه زخم قرار دارند بايد از وسايل محافظتي مانند دستكش ـ لباس مخصوص (گان محافظ) ـ ماسك يا فيلتر مناسب و در صورت امكان عينك محافظ استفاده نموده و بعد از اتمام كار و تعويض كامل لباس ها دست هاي خود را با آب و صابون بشويند.

 شرايط آزمايشگاههاي مسئول در شبكه بهداشتي جهت بررسي و تشخيص باسيل سياه زخم

از آنجائيكه اسپورهاي باسيل سياه زخم نسبت به شرايط سخت محيطي فوق العاده مقاوم بوده و مي توانند سالها در خاك، سطح پوست و هواي آلوده زنده بمانند لذا توجه به شرايط ايمني آزمايشگاه حين كار يا نمونه هاي مشكوك به باسيل آنتراكس داراي اهميت خاص است و آزمايشگاههاي مسئول بررسي و تشخيص اين نمونه ها بايد واجد تمامي شرايط ذيل باشند :

 1 ـ كاركنان آزمايشگاه بايد همواره از دستكش، گان يا لباس محافظ، ماسك مخصوص يا فيلتر مناسب و در صورت امكان عينك محافظ استفاده نمايند و از هر گونه تماس مستقيم با نمونه مشكوك پرهيز نمايند.

2 ـ تمامي آزمايشگاهها بايد زير هود بيولوژيكي صورت گيرد. در مورد باسيل شاربن (سياه زخم) كه از ميكروارگانيزم هاي با خطر احتمالي گروه 3 (Risk Group 3) است، سطح ايمني بيولوژيكي Biosafety level (BSL) مورد نياز حداقل كلاس III مي باشد.

در اين شرايط امكان فعاليت هاي تشخيصي بر روي مواد توليد كننده ذرات ريز آئروسل كه سبب انتشار عفونت از طريق هوا مي گردند ميسر مي باشد.

كليه فعاليت هاي آزمايشگاهي بايد در يك اطاق مجزا و مجهز به هود بيولوژيكي حداقل كلاس II انجام گيرد.

3 ـ قابليت مهر و موم نمودن اطاق جهت عفونت زدايي

 4 ـ سيستم تهويه :

سيستم airflow (هواي جاري) به همراه بازيابي هواي صاف شده حتماً موجود باشد.

وجود سيستم تهويه از طريق ساختمان و يا به طور مجزا.

5 ـ اطاق كار مجهز به درب ورود به صورت دو در پشت سر هم باشد (Double-door entry)  

6 ـ دستگاه اتوكلاو بايد در اطاق كار و همچنين جداگانه در آزمايشگاه موجود باشد.

7 ـ پس از اتمام كار بايد لباس ها را درآورده و اتووكلاو نمود و يا در كيسه مخصوص قرار داده و معدوم شود و سپس دست ها را كاملاً با آب و صابون شستشو داد.

8 ـ تمامي سطوح هود بيولوژيك و هم چنين ميزهاي كار و تمامي وسايل مورد استفاده را بايد كاملاً با هيپوكلريت 5% و يا فنل 10% ضدعفوني نمود.

* توجه :

باسيل سياه زخم نسبت به فورمالين 5% ـ گلوتارالدئيد 2% هيپوكلريت 5% حساس است (بهتر است وسايل يك شب در محلولهاي فوق بماند.)

جهت استريليزاسيون مي توان از اتووكلاو با دماي مرطوب 121ºc فشار 15PPS به مدت حداقل 30 دقيقه استفاده نمود.

چگونه افرادي را كه در معرض آلودگي با باسيل سياه زخم قرار گرفته اند بشناسيم :

اين كار با استفاده از دو روش امكان پذير است :

كشت سواب از بيني افراد مشكوك

تعيين (Ab) آنتي بادي بويژه سطح بالا روند آنتي بادي ضد باسيل سياه زخم در افرادي كه در معرض قرار گرفته اند.

ميکروب سياه زخم معمولا از طريق حيواناتي چون گاو ، گوسفند ، بز، سگ و خوک به انسان منتقل مي شود . بيماري واگير شاربن مخصوص دامهاست و انسان به صورت اتفاقي در اثر تماس با دام يا فراوردهاي دامي ( شير و گوشت آلوده ) و يا پشم و پوست حيوانات وحشي و اهلي به اين بيماري مبتلا مي شود . در کشورهاي آسياي صغير و خاورميانه و شمال افريقا و جنوب آفريقا اين بيماري شايعتر است .

سياه زخم ( شاربن ) را بيماري پشم ريسان هم نام نهاده اند .

علل بيماري :

عامل بيماري شاربن نوعي ميکروب ميله اي شکل است که به « باسيلوس آنتراسيس » شهرت دارد و مي تواند در اثر تماس با پشم دامها و يا تنفس گرد و غبار دامها و يا مصرف شير و گوشت آلوده به آساني وارد بدن انسان شود .

علائم باليني :

ايجاد يک زخم يا بر جستگي در پوست ، در و تورم ناحيه مبتلا ، بزرگي غدد لنفاوي ، تب ، لرز ، سردرد ، تهوع ، کم اشتهايي ، استفراغ ، کاهش فشار خون . البته علائم باليني بستگي به نوع سياه زخم دارد . مثلا در « سياه زخم جلدي » و « سياه زخم ريوي » و « روده اي » هريک علائم مخصوصي مشاهده مي شود .

تشخيص :

با بررسي در ميکروسکوپ و کاشت ميکروب و روشهاي سرولوژيکي و ايمونوفلورسانس و يا تلقيح به حيوان آزمايشگاهي مي توان به تشخيص بيماري دست يافت .

عوارض :

تنگي نفس ، مننژيت ، عفونت منتشر بدن ، اختلالات قلبي ، ريوي و چشمي ، خونريزي ، تشنج ، احساس خفگي ، سقط جنين به ويژه در حيوانات ، شوک و مرگ .

درمان :

پني سيلين بهترين دارو براي درمان سياه زخم است . با کلرامفنيکل و تتراسايکلين هم مي توان شاربن را درمان کرد . اخيرا سيپروفلوکساسين نيز توصيه مي شود .

پيشگيري :

با رعايت اصول بهداشتي و بهره گيري از دانش دامپزشکي در دامداريها و پاستوريزاسيون شير و فراورده هاي آن ، کنترل کشتارگاهها به خاطر سالم بودن گوشت عرضه شده ، آموزش مراقبتهاي بهداشتي به افرادي که با فرش بافي ، نمد بافي ، کلاه نمدي سازي و کرک حيوانات مشکوک و پشم آنها سر و کار دارند ، مي توان به پيشگيري نسبي دست يافت .

ضد عفوني کردن فراورده هاي دامي در دامداريها و کارخانجات عرضه کننده اين فراورده ها به محلول هاي شيميايي ، مي تواند بسيار سودمند باشد .

اسپور باسيل سياه زخم، برخلاف شكل رويشي آن نسبت به تمامي مواد، تا حدود زيادي مقاوم است و مثلا ماده ضدعفوني كننده اي نظير كلريد جيوه، در برابر آن فقط داراي خاصيت باكتريوستاتيك ميباشد. بطوري كه كلريد جيوه 1/0% كه زماني به عنوان يك ماده ضدعفوني كننده قوي، به حساب مي آمد تاثير چنداني بر اسپور ها نداشته، اسپور عامل سياه زخم، حتي در غلظت پنج درصد اين محلول به مدت 21 روز، زنده مي ماند.

بنظر ميرسد تاثير مواد اكسيدان ، بر اسپور هاي باسيل سياه زخم، بيشتر باشد. به طوري كه پرمنگنات پتاسيم 4% در عرض 15 دقيقه و پراكسيد هيدروژن 4% در عرض يكساعت به حيات اسپورها خاتمه خواهند داد و فرمالدئيد، نيز بر اسپور ها تاثير نموده به منظور ضد عفوني كردن پشم و موي حيوانات در صنعت، به كار ميرود.

اسپورهاي باسيل سياه زخم، معمولا در حرارت 150 درجه سانتيگراد در عرض يكساعت از بين خواهند رفت و بطور كلي حرارت مرطوب از تاثير بيشتري برخوردار است. به طوري كه جوشاندن به مدت 15 دقيقه به حيات آنها خاتمه ميدهد. اسپورها در محيط هاي بسيار سرد، مقاومت زيادي از خود نشان ميدهند و طي مطالعه اي در دماي منهاي پنج تا منهاي 75 درجه سانتيگراد، به مدت چندين سال زنده مانده و گاهي در لام رنگ آميزي شده آزمايشگاه تا سال ها بعد به بقاي خود ادامه ميدهند.

اسپورهاي خشك باسيل سياه زخم، به مدت چندين سال، زنده ميمانند و در مزارع از فصلي به فصل ديگر زنده مانده تا سالها بعد باعث ايجاد بيماري و مرگ در حيواناتي كه در آن محيط به چرا مي پردازند، ميگردند.

باسيل سياه زخم در دماي 32 درجه سانتيگراد و بالاتر، سريعا به توليد اسپور ميپردازد در حاليكه در دماي كمتر از 20 درجه سانتيگراد، سرعت اسپور سازي آن كند ميباشد. ضمنا اسپور سازي در هواي مرطوب نيز تسريع ميگردد و در چنين شرايطي Germination نيز صورت ميگيرد و لذا در دلتاي رودخانه هاي مناطق گرمسيري كه در فصل تابستان، گرما و رطوبت زيادي وجود دارد Germination در باسيل ها حاصل ميشود و در مناطق معتدله كه گرماي تابستان، چندان شديد نمي باشد نيز در محيط گرم و مرطوب چراگاه ها ژرمينيشن ، به وقوع مي پيوندد ولي اشكال رويشي باسيلها در چنين مناطقي تحت تاثير باكتري هاي موجود در خاك، از بين ميروند .

عامل ايجاد بيماري سياه زخم باسيل گرم مثبت اسپوردارو بيهوازي  ميباشد كه در خاك زندگي ميكند و  اساساً پستانداران(گربه ، گوسفند ، اسب ، بز و خوك ) را گرفتار كرده و انتقال به انسان به طور اتفاقي از طريق تماس مستقيم و غير مستقيم با محصولات آلوده حيواني در محيط صنعتي يا كشاورزي (پشم و مووگوشت آلوده ) صورت مي‌گيرد.كپسول پليگلوتاميك و توكسين باسيل فاكتورهاي ايجاد كننده بيماري هستند . يم باكتري شامل سه پروتئين به نامهاي آنتي ژن  محافظت كننده  (protectiveantigen)  ،فاكتور ادم (edemafactor)   و فاكتور كشنده (lethal factor) ميباشد. اين   بيماري به سه فرم پوستي ، ريوي و گوارشي ديده ميشود و در هر سه مورد ممكن است با مننژيت همراه گردد. فرم پوستي آن شايعترين و فرم گوارشي آن نادرترين شكل بيماري به حساب مي‌آيد(1) .شناسايي نوع گوارشي سياه زخم به علت ميزان مرگ و مير بالاي آن حائز اهميت ميباشد . در مقالات ارائه شده تعداد كمي سياه زخم گوارشي گزارش شده است : يك دختر 11ساله با فرم گوارشي و مننژيت از پويتزر فرانسه (2 ) ، يك كودك 2 ساله ايراني با درگيري گوارشي (3) و يك زن 20 ساله ايراني با فرم گوارشي بيماري درسال 1970 ( 4 ) .  آنتراكس علاوه بر مسائل بيو تروريسم با وجود كنترل بيماري در كشورهاي پيشرفته و توسعه يافته به دليل گسترش بازارهاي تجارت جهاني و نقل و انتقال محصولات آلوده از نواحي آندميك هنوز يك تهديد جهاني به شمار مي‌آيد .

گزارش بيماري : يك پسر 4 ساله كه در 20 مرداد سال 81(يازدهم آگوست سال دوهزار و دو ميلادي ) در مركز پزشكي آموزشي امام حسين (ع) پذيرش شد. بيماربا سابقه 2 تا 3 روزه درد شكم و به تدريج ديستانسيون شكم و استفراغ و تب و نيز سابقه يكبار دفع مدفوع بدون خون واضح درهمان روز به اين مركزمراجعه كرده بود.

 در معاينه شكم  تندرنس خفيف وجود داشت و صداهاي روده‌اي كاهش يافته بود و با توجه به تب بالاي بيمار(AT:38.5c) و نيز بدحال بودن بيماربراي وي آنتي بيوتيك شامل: آميكاسين، كليندامايسين و سفترياكسون تجويز شد و آزمايشات لازم ارسال گرديد. 5 ساعت بعد از پذيرش معاينه مجدد بيمار به صورت افزايش سفتي شكم و تندرنس و تندرنس بازگشتي و كاهش شديد صداي روده‌اي درآمده بود كه وجود شكم حاد جراحي را مطرح مي‌كرد.

آزمايشات بيماركه در اين مدت انجام شده بود به شرح : عكس ساده شكم كه ضايعه خاصي گزارش نشد(شكل 1)، سونوگرافي شكم كه ندولاريتي سطح كبد و تجمع لوپهاي روده اي درمركز شكم و اتسا‍ع لوپهاي روده كوچك حاوي مايع وگاز را گزارش كرده بودآزمايشات بيمار را در جدول شماره 1 ملاحظه ميفرماييد: