تغذيه و بهداشت دندان

«بسمه تعالي»

«نقش تغذيه در سلامت دندانها»

ريوا تاوگر- دكر (PhD , RD)

رئوس مطالب فصل:

       · عوامل تغذيه اي در رشد دندان

       ·پوسيدگي دندان

       ·بيماري دور دنداني

       ·پوسيدگي دندان كودك       Baby Bottle tooth Decay (BBTD)

       ·از دست دادن دندان و دندان مصنوعي

       ·تظاهرات دهاني بيماري سيستميك

اصطلاحات كليدي:

پوسيدگي دندان در اثر شيشة شير كودك الگوي پوسيدگي در دندانهاي جلوي كودكان دو ساله به بعد كه پوسيدگي شيشة شير پرستاري نيز ناميده مي‎شود از مجاورت بيش از حد مايعات حاوي قند در زمان خواب ناشي مي گردد.

سنگريزه calculus - يك سفت شدگي سخت سنگ مانند كه در روي دندانها و بوسيلة آهكي شدن پلاك دنداني تشكيل مي گردد.

چگونگي و كيفيت پوسيدگي (خاصيت ايجاد پوسيدگي)- خواص پيش برندة پوسيدگي يك غذا

پوسيدگي دنداني- بيماري كه در آن اسيد توليد شده توسط متابوليسم قندي ميكروارگانيسم ها به حملة باكتريها منجر گرديده و باعث كم شدن مواد معدني ميناي دندان و تخريب ساختمان دندان مي‎شود.

عاج دندان- مهم ترين و اصلي ترين بافت آلي دندان كه مغز آن را مي پوشاند و در تاج توسط ميناي دندان و در ريشه ها توسط سيمان پوشيده مي‎شود.

بي دنداني (فقدان دندان)- از دست دادن قسمتي يا كامل دندانهاي طبيعي

ميناي دندان- ماده اي بسيار سخت غيرآلي سفيد، بلورين و متراكم كه عاج دندان (دنتين) را پوشانده و محافظت مي نمايد.

آپاتيت فلورايد- شكلي از يون فلوئور كه در عاج و ميناي دندان همراه با كلسيم و فسفر تشكيل مي گردد.

التهاب فلورايد (fluorosis) - حالتي كه از مجاورت ميناي دندان با مقادير فراوان فلورايد ناشي مي گردد كه با خالهاي گچي سفيد سطح مينا مشخص مي گردد كه تا رنگهاي قهوه اي پيش روي مي نمايد و در نهايت بصورت خال خالي تظاهر مي نمايند.

لثه- قسمتي از مخاط دهان كه تاج هاي بيرون نزدة دندانها را مي پوشاند و دور تا دور گردن آنهايي كه بيرون آمده اند را در بر مي‎گيرد:

لثه ها (gums) :

شيار لثه اي- فضاي V شكل كم عمق و سطحي اطراف دندان كه توسط سطح دندان در يك سمت و در سوي ديگر امتداد اپيتليوم لثه پيوند خورده است.

رويهم قرار گرفتن دندانهاي بالا و پائين در موقع بسته بودن دهان (جفت شدگي)- ارتباط دندانهاي متضاد در آرواره هاي بالا و پايين: جفت شدگي كامل زماني است كه دندانهاي جلو و عقب فك بالا و پائين كنار هم قرار مي گيرند.

بيماري دور دنداني- التهاب بافت لثه اي با پيامد تخريب ساختارهاي استخواني پايه و سرانجام از دست دادن دندان

پلاك- لاية نازك (Film) بيرنگ و چسبناك ميكروارگانيسم ها، پروتئينهاي بزاقي، اجزاي معدني و پلي ساكاريدهايي كه به دندانها و لثه ها مي چسبند.

استرپتوكوك موتانس- يك باكتري دهاني درگير در تشكيل پوسيدگي دنداني

خشكي دهان ناشي از فقدان ترشح طبيعي- خشكي دهان ثانويه بر ناكافي بودن يا فقدان بزاق

رژيم غذايي و تغذيه نقش مهمي در رشد دندان، استحكام بافت دهان و لثه، قدرت استخوان و پيشگيري و مهار بيماريهاي حفرة دهان ايفا مي نمايند. رژيم غذائي براساس موارد زير از تغذيه تمايز يافته است: رژيم غذايي اثري موضعي بر استحكام دندان دارد كه نوع، شكل و تكرار غذاها و نوشيدنيهاي مصرفي تاثيري مستقيم روي دندانها دارند. تغذيه اثري عمومي و سيستميك دارد. تأثير ماده غذائي وارد شده بطور عمومي بر رشد و حفظ حفره دهان اثر مي گذارد. بدليل سرعت آن در ميزان برداشت، مخاط دهان بويژه به تغييرات وضعيت مادة مغذي حساس مي‎باشد.

زمانيكه رژيم غذائي و تغذيه بر حفرة دهاني تأثير مي نمايند، تأثير معكوس آن يعني اثر حفرة دهاني بر مواد غذايي و تغذيه قوت مي گيرد، وضعيت حفرة دهاني بر تواناني آن بر رژيم غذائي كافي و متعاقب آن تعادل ماده غذايي تأثير مي گذارد. بيماريهاي دنداني به فراتر از پوسيدگي دندان گسترش مي يابند. از دست دادن دندان يا ادنتوليسم (edentulism) در حدود 40% افراد بالاي 65 سال روي مي‎دهد و مي‎تواند تأثير مهمي بر ورود غذا بگذارد. بيماري اطراف دنداني شايع در بزرگسالان، لثه ها را تخريب نموده و ممكن است بر استحكام و ثبات دندان اثر نمايد. پوسيدگي دندان با الگوهاي متفاوتي در گروههاي سني مختلف روي مي‎دهد. در حاليكه مجموع شيوع تخريب در ايالات متحده از 60 به 40% كاهش يافته است، انهدام ريشه و تاجي در جمعيت بزرگسال و سالخورده افزايش يافته است.

سرطان دهان كه اغلب به طور ثانويه با ورود توتون و الكل روي مي دهد، مي‎تواند اثري مهم و قابل توجه بر توانايي خوردن داشته باشد. سرطان دهان با نياز افزايش يافته به كالري (انرژي) و مادة غذايي با كار سينوماي دهاني تركيب شده است.

علاوه بر اين بيماريهاي اوليه حفرة دهاني، بيماريهاي حاد و مزمن بسيار ديگري كه جاي زخم (sequelae ، سلكها) دارند بر توانايي خوردن اثر مي گذارند. بيماري قندي (ديابت) كه به طور ضعيف مهار شده مي‎تواند به سندرم انهدام دهان، كانديديازيس و خشكي دهان ناشي از فقدان ترشح طبيعي (Xerostomia) منجر گردد كه آنها يكي پس از ديگري قدرت خوردن و اشتهاي به غذا به خطر مي افتد. تظاهرات دهاني بيماريهاي سركوب كنندة ايمني نظير AIDS (سندرم كمبود ايمني اكتسابي) نيز بر اشتهاي به غذا، خوردنيها و نيازهاي مادة غذايي اثر مي گذارند.

عوامل تغذيه اي در رشد دندان: رشد اوليه دندان از 2 تا 3 ماهگي دورة جنيني آغاز مي گردد. معدني شدن در حدود 4 ماهگي اين دوره آغاز مي‎شود و در تمام مدت سالهاي اولية دورة نوجواني ادامه مي يابد. بنابراين مواد غذائي مادري دندانهاي بيرون آمده را با مواد مناسب ساختماني كمك نمايد. جدول 1-26 اثرات كمبود مواد غذايي بر رشد دندان را شرح مي‎دهد. تصوير 1-26 بخشهاي يك دندان را نشان مي‎دهد.

دندانها با معدني شدن يك پروتئين زمينه اي (ماتريكس) تشكيل مي گردند. در عاج (دنتين dentin) پروتئين بصورت كلاژن كه به ويتامين C براي ساخته شدن طبيعي بستگي دارد معرفي گرديده است. تنها 05/0% از ميناي دندان شامل پروتئين است كه در شكل مشابه كراتين مي‎باشد و بنابراين بمنظور تشكيل آن به ويتامين A نيازمند است. ويتامين D براي روند رشد دندان اساسي و بنيادين مي‎باشد كه كلسيم و فسفر به شكل هيدروكسي آپاتيت بلورين در آن رسوب كرده اند.

فلورايد اضافه شده بر هيدروكسي آپاتيت، خواص منحصر به فرد مقاومت در برابر پوسيدگي در دوره هاي رشد قبل از تولد و پس از آن را تأمين مي نمايد.

رژيم غذائي و تغذيه در همه مراحل رشد، بيرون زدگي و حفظ دندان مهم مي باشند. پس از بيرون زدگي دندان، رژيم غذايي و ادامة ورود ماده غذايي بر رشد و معدني شدن، استحكام ميناي دندان و نيز الگوهاي بيرون زدن دندانهاي دائمي اثر مي گذارد. تاثيرات موضعي رژيم غذايي بويژه كربوهيدراتهاي قابل تخمير و تعداد دفعات خوردن، توليد اسيدهاي آلي توسط باكتريهاي دهاني و ميزان انهدام را تعيين مي نمايند. در تمامي عمر، تداوم تغذيه و رژيم غذايي بر دندان، استخوان و استحكام مخاط آن، مقاومت در برابر عفونت و طول عمر دندان اثر مي نمايند.

پوسيدگي دندان: يك بيماري عفوني دندانهاست كه در آن متابوليت هاي اسيد آلي توليد شده از طريق متابوليسم ميكروارگانيسم هاي دهان به كم شدن تدريجي مواد معدني ميناي دندان منجر مي گردد كه با تسريع تخريب ساختمان دندان از طريق تجزيه پروتئيني (proteolytic) دنبال مي‎شود. پوسيدگي روي سطح هر دندان مي‎تواند رخ دهد: جفت شونده، زباني، بين دو سطح مجاور، ريشه و تاج.

علت شناسي : (Etiology)علت شناسي پوسيدگي دنداني مربوط به عوامل متعددي مي گردد. چهار فاكتور بايستي همزمان موجود باشند (به تصوير 2-26 نگاه كنيد): 1- يك ميزبان مستعد يا سطح دندان: 2- ميكروارگانيسم هايي نظير استرپتوكوك موتانس در پلاك دنداني يا محيط دهان 3- كربوهيدراتهاي قابل تخمير كه بعنوان مادة اي براي متابوليسم باكتريها و 4- زماني براي باكتريها در دهان تا كربوهيدراتهاي قابل تخمير را متابوليزه نموده اسيدها را توليد نمايند و در يك قطره از بزاق با PH تا 5/5. زمانيكه PH به زير 5/5 افت نمايد، باكتريهاي دهاني مي‎توانند روند پوسيدگي را ‎آغاز كنند.

ميكروارگانيسم ها: باكتريها قسمت اساسي روند تخريب مي باشند. ميكروارگانيسم هاي متعددي قابليت تخمير كردن كربوهيدراتهاي غذايي را دارند: استرپتوكوك موتانس شايعترين است و بدنبال آن لاكتوباسيلوس كازئين و استرپتوكوك سان گويس (sunguis) مي باشند. اين سه نوع باكتري در روند شركت مي نمايند به اين صورت كه آنها كربوهيدراتها را متابوليزه مي نمايند و اسيد را به ميزاني كافي كه سبب تخريب گردد توليد مي كنند.

مادة مناسب (سوبسترا): كربوهيدراتهاي قابل تخمير مواد بسيار عالي براي متابوليسم باكتريها مي باشند. اسيدهاي توليد شده توسط متابوليسم آنها سبب ايجاد قطره اي در بزاق با PH تا 5/5 مي گردند و محيطي براي تخريب پديد مي آورند. توصيه هاي مقرر جاري جهت رژيم غذايي با كربوهيدرات بالا،‌ مهم است تا از هزاران عامل مؤثر بر قابليت (پتانسيل) عملكرد باكتريايي روي كربوهيدراتهاي قابل تخمير آگاه باشيم و مصرف كننده ها را در رژيم غذايي مثبت استحكام بخش و رفتارهاي بهداشتي دهان راهنمايي كنيم. عوامل تأثير گذار خواص ايجاد كنندة پوسيدگي مواد در جدول 2-26 فهرست شده اند.

جدول 2-26 :

نمونه هايي از كربوهيدراتهاي قابل تخمير همة غلات (دانه ها) و نشاسته ها، شامل بيسكويت هاي شور،‌ چيپس، چوبهاي شور (بيسكويت شور pret zels)، گياهان غله اي سرد و گرم و نان ها: ميوه ها (تازه، خشك شده و كنسرو شده) و آب ميوه هاي تازه: محصولات لبني شيرين شده با فروكتوز، ساكارز يا قندهاي ديگر: و نوشيدنيهاي شيرين شده مي باشند. ساكارز بصورت جزئي به نظر مي رسد پوساننده تر از ساير قندها باشد اما گلوكز، فروكتوز، مالتوز و لاكتوز نيز فعاليت باكتريايي را تحريك مي نمايند. همه قندها توسط باكتريها براي توليد اسيد آلي حاصل از متابوليسم مورد استفاده قرار مي گيرند. از همه اين قندها لاكتوز كمترين خاصيت پوسانندگي را دارد. همه اشكال غذايي قندها، شامل عسل، ملاس ها، شكر سرخ و شربت ذرت جامد، قابليت هاي قوي پوسانندگي دارند. الكل قند، زايليتول (xylitol) با خواص ضدپوسانندگي در نظر گرفته شده است. شيرين كننده هاي غيركربوهيدراتي نظير ساخارين، سيكلامات و اسپارتام متوقف كنندة پوسيدگي مي باشند. برخي شواهد براي تقويت اين نظر موجود است كه آسپارتام و ساخارين ممكن است عملكرد باكتريايي را ممانعت نمايند بطوريكه هيچ يك از مواد قابل استفاده باكتريهاي استرپتوكوك را تأمين نمي كنند. (گرن بي Grenby، 1989).

نشاسته نمي تواند روند پوسيدگي را آغاز كند مگر باكترياه با متابوليسم آن سازگار گردند. (شاو shaw 19879. زمان كافي داده شده نظير زماني كه ذرات غذا ميان دندانها باقي مي مانند آميلاز بزاقي مادة مناسب در دسترس بيشتري فراهم مي سازد چون نشاسته را به مالتوز هيدروليز مي‎كند. روشهاي پرداخت (پردازش processing) بسرعت برخي از نشاسته ها را از طريق هيدروليز جزئي يا با كوچك كردن اندازة ذره قابل تخمير مي سازند، بنابراين در دسترس بودن براي عملكرد آنزيم افزايش مي يابد. ذرات كوچك قند افزوده شده به محصولات غله اي، آنچنانكه در شيريني ها، كيك ها، گياهان غله اي و بعضي از نان ها و بيسكويت هاي شور كه بعنوان تنقلات خورده مي‎شوند يافت مي‎شوند سبب كاهش طولاني مدت PH در پلاك و بزاق مي گردند. (بايبي Bibby و همكاران 1986).

خاصيت پوسانندگي يكايك غذاها: پيش از بررسي چگونگي آرفون پوسانندگي، مهم است كه ميان غذاهاي پوساننده، ضد پوسيدگي و متوقف كنندة پوسيدگي تفاوت قائل شويم. غذاهاي پوساننده آنهايي هستند كه حاوي كربوهيدراتهاي قابل تخمير مي باشند كه به هنگام تماس با ميكروارگانيسم ها در دهان، مي‎توانند قطره اي با PH تا 5/5 در بزاق ايجاد نمايند و روند پوسيدگي را تحريك مي كنند. غذاهاي متوقف كنندة پوسيدگي يا غذاهايي كه در تخريب شركت نمي كنند، توسط ميكروارگانيسم هاي پلاك متابوليزه نشده و قطره اي با PH تا 5/5 در بزاق در مدت 30 دقيقه را سبب نمي گردند. نمونه هايي از اينگونه غذاها، غذاهاي پروتئيني نظير تخم مرغ، ماهي، گوشت و طيور (مرغ و خروس) و آدامسها، شكلات و آب نبات هاي كمتر شيرين مي باشند. غذاهاي ضد پوسيدگي آنهايي هستند كه از تشكيل پلاك جلوگيري مي كنند و زمانيكه اول خورده مي‎شود از يك غذاي توليد كنندة اسيد (منظور همان پوساننده است) تشخيص داده مي‎شود. منابع اينگونه غذاها شامل آدامس هاي زايليتولي و پنيرهاي مشخصي نظير چدار (نوعي پنير سفت) كهنه، جك مونتري (Monteray jack) و پنير سوئيسي مي باشند.

روشهاي تست كنندة پيشرفته، پيچيده و حساس يك ارزيابي از خاصيت پوسانندگي غذاهاي ويژه را ميسر ساخته اند. اسيد توليد شده در داخل پلاك دنداني به صورت درون زا بوسيلة الكترودهاي نصب شده در دستگاههاي مخصوص كه به مدت چند روز در دهان مي مانند تا پلاك تشكيل گردد اندازه گرفته شده است. بررسيهاي دروني (درون زا) وسعت (ميزان) توليد اسيد و فرسايش مينا را زمانيكه ميناي خرد شده گاوي با بزاق انساني حاوي نمونة خشك شده و پودري يك غذاي ويژه مخلوط شده است و يك كشت باكتريايي اينكوبه (incubated) شده در دماي معمولي دهان را اندازه مي گيرند. نتايج حاصل شده از چنين مطالعاتي نشان داده اند كه مقدار اسيد توليد شده از يك غذا بعنوان حاصل تخمير توسط باكتريهاي بزاق كسري از ميزان قند آن نمي باشد. ميزان كم شدن مواد معدني لزوماً با مقدار اسيد توليد شده از غذا به موازات هم نمي باشند. اين مشاهدات ممكن است تشكيل انواع مختلف محصولات تخمير يا حضور مواد مناسب در غذا كه عملكرد ايجاد پوسيدگي قند را كم،‌ زياد يا تغيير مي دهند را منعكس نمايند. خاصيت پوسانندگي تحت تأثير حجم بزاق توليدي يك فرد، توالي غذاهاي خورده شده، تجمع پلاك و زمينة ژنتيكي ميزبان براي تخريب نيز مي‎باشد.

عوامل مؤثر پوسانندگي غذاها: غذاها حاوي كربوهيدرات قابل تخمير اساس عملكرد باكتريايي مي باشند كه يكي پس از ديگري گسترش پوسيدگي را تحريك مي نمايد. پوسانندگي به خواص پيش برندگي پوسيدگي يك رژيم غذايي يا غذا اشاره دارد. بهرحال خاصيت پوسانندگي فردي يك غذا از وابستگي به شكلي كه در آن روي مي دهد، تركيب ماده غذايي، توالي كه آن (غذا) در ارتباط با غذاها و مايعات ديگر، خورده شده است، مدت زمان مجاورت دندان با غذا، و تعداد دفعات خوردن (به جدول 2-26 نگاه كنيد) فرق مي‎كند.

مدت مجاورت يا زمان ابقاي يك غذا در دهان را تعيين مي نمايد كه يكي پس از ديگري بر مدت زمان تشكيل قطره PH يا فعاليت توليد اسيد دوام خواهد داشت اثر مي نمايد. مايعات بسرعت از دهان پاك مي‎شوند و قابليت هاي چسبندگي كمي دارند (يا باقي ماندن در دهان). غذاهاي جامد نظير بيسكويت هاي شور، چيپس و شيريني ها مي‎توانند در ميان دندانها (در فضاهاي مابين سطوح مجاور). بچسبند و توانايي چسبندگي زيادي دارند (ابقا در دهان) و منجر به طولاني تر شدن دورة توليد اسيد مي گردند، پوسيدگي سخت در نتيجه مجاورت طولاني قند در دهان ايجاد مي گردد.

ثبات و استحكام نيز بر چسبندگي اثر مي گذارد. غذاهاي جويدني نظير خرده هاي آدامس و شيريني هاي حاوي ژلاتين و شكر (مارش مالو) كه ميزان قند آنها زياد است، بزاق را تحريك مي كنند و ممكن است توانايي چسبندگي كمتري از غذاهاي چسبنده و جامد نظير چوبها يا بيسكويت هاي شور يا خلال سيب زميني كه سازگاري آنها كم است، بمدت طولاني تر در دهان مي مانند، به سطوح دندانها مي چسبند و تأثير توليد اسيد طولاني را سبب مي گردند. آدامس جويدني كه افزايش بزاق را سبب مي گردد ممكن است به كاهش قابليت پوسيدگي ناشي از اثر پاك كنندگي بزاق كمك نمايد. به اين علت است كه آدامس با قند كمتر پس از وعده هاي غذايي و تنقلات بمنظور كاهش قابليت پوسانندگي توصيه شده است غذاهايي با سلولز بالا با ميزان كربوهيدرات قابل تخمير كم نظير ذرت بو داده (پاپ كورن) نيز قابليت پوسانندگي كمي دارند.

تركيب مادة غذايي در توانايي ماده مناسب (سوبسترا) در توليد اسيد و مدت طولاني مجاورت آن سهيم مي گردد. توليدات شير، بعلت توانايي بافري كلسيم و فسفر آنها بنظر مي‎آيد كه خواص پيش برندگي پوسيدگي كمي داشته باشند. (Dairy counid مشاورة روزانه 1975). بررسيها نشان داده اند كه وقتي شير با غذاهاي داراي خاصيت پوسانندگي مانند قند خورده شود نوعي حفاظت در برابر عامل پوسيدگي فراهم مي‎كند. پنيرها بويژه پنير چدار (نوعي پنير سفت) خواص ضدپوسيدگي دارند و ترشح بزاقي بازي (خاصيت آلكالني    PH> )را تحريك مي نمايند كه اين PH باكتريهاي پلاك را كاهش داده و دورة پاكسازي غذا از سطوح دندان را سرعت مي بخشد. (Gunn و همكاران 1975). پروتئين شير (كازئين) و آب آن شامل كلسيم و فسفرات كه از طريق اثر يون مشترك، بافري فراهم مي نمايد كه ذرة PH را كاهش مي‎دهد و معدني شدن مجدد را به پيش مي‎برد. خوردن پنير تا ده دقيقه قبل يا پس از يك كربوهيدرات قابل تخمير بطور مثال در آغاز يا پايان يك وعدة غذايي ممكن است خاصيت پوسانندگي غذا را كاهش دهد. چربي نيز ممكن است اثر مسدود كنندگي (درزگيري) داشته باشد، قابليت و استعداد دندانها براي تخريب را از طريق تشكيل يك «پوشش» روي سطح دندان كاهش دهند. ميوه هاي مغزدار (مانند گردو، پسته و فندق) به علت چربي و محتواي سلولزي رژيم غذائيشان بعنوان غذاهاي با قابليت پوسانندگي پايين در نظر گرفته مي‎شوند. غذاهاي پروتئيني نظير غذاهاي دريايي، ماهي، گوشت قرمز، تخم مرغ و طيور (مرغ و خروس) به تنهايي با چربي خود نظير روغنها، مارگارين (كرة نباتي) كره و دانه ها بعنوان غذاهاي كمك كننده به پوسيدگي در نظر گرفته نمي‎شوند.

ترتيب و تركيب غذاهاي خورده شده نيز بر قابليت پوسانندگي ماده اثر مي گذارند. موزها كه بدليل توانايي چسبندگي خود كاريوژن (داراي خاصيت تقويت پوسيدگي) مي باشند قابليت كمتري براي ايجاد و تخريب بهنگام خورده شدن همراه با گياهان غله اي و شير دارند. شير بعنوان يك مايع قدرت چسبندگي ميوه را كاهش مي‎دهد. بيسكويتهاي شور خورده شده با پنير خطر كمتر پيش برندگي پوسيدگي را نسبت به زماني كه تنها خورده مي‎شوند دارند. قدرت بافري پنير و شير آنها را غذاهاي مطلوبي براي خوردن در انتهاي يك وعدة غذايي يا در تركيب با ساير كربوهيدراتهاي قابل تخمير مي سازد تا قابليت پوسانندگي را كاهش دهند. تكرار و تعداد دفعاتي كه در آن غذا يا نوشيدني پوساننده مصرف شده است ميزان فرصتهاي توليد اسيد را مشخص مي نمايد. هر بار كه كربوهيدرات قابل تخمير مصرف مي شود، افت در PH و ايجاد فعاليت كمك كننده به رسيدگي ظرف 5 تا 15 دقيقه آغاز مي گردد و حدود 20 تا 30 دقيقه دوام مي يابد. تعداد دفعات كم وعده هاي غذايي اغلب با كربوهيدراتهاي قابل تخمير خاصيت پوسانندگي رژيم غذايي را بطور قابل توجهي بيشتر از رژيم غذايي حاوي سه وعده غذايي و تنقلات كمتر (غذاهاي ساده) افزايش مي دهند. خوردن شيريني ها و بيسكويت هاي فراوان در يك زمان، و مسواك زدن و شستشوي دهان با آب بدنبال آن، خاصيت پوسانندگي كمتري از خوردن يك شيريني به دفعات زياد در طي يك روز دارد.

دندان مستعد: علاوه بر باكتريها و مواد مناسب، گسترش پوسيدگي دنداني به حضور دنداني نياز دارد كه نسبت به حمله آسيب پذير مي‎باشد. تركيب مينا و عاج دندان، جايگاه دندان ها و حضور و گستردگي خطرات و شكافها (ترك ها) در تاج برخي از عواملي هستند كه بر استعداد دندان حاكمند. تركيب بزاق نيز مهم است. بزاق بازي (خاصيت آلكالني) توليد شده از طريق خوردن پنير ممكن است اثري حفاظتي داشته باشد در حاليكه بزاق اسيدي قابليت و استعداد تخريب را افزايش مي‎دهد. دشوار است كه تاثيرات مشترك ميان ميزبان و عوامل خانوادگي انتخاب غذا، الگوهاي خوردن و بهداشت دهان را از ويژگيهاي ژنتيك احتمالي دندان ها تفكيك نمائيم.

روند پوسيدگي: روند پوسيدگي با توليد اسيدهايي توليد شده توسط متابوليسم باكتريها كه در پلاك دنداني روي مي‎دهد آغاز مي‎شود. غيرآهكي شدن (دكلسيفيه) سطح ميناي دندان تا زماني ادامه مي يابد كه عملكرد بافري بزاق قادر باشد PH را به بالاتر از ميزان بحراني آن بالا بياورد. (به تصوير 2-26 نگاه كنيد).

تشكيل پلاك: پلاك توده اي چسبناك و بيرنگ ميكروارگانيسم ها، پروتئينهاي بزاقي و پلي ساكاريدهايي كه به دندانها و لثه ها مي چسبند مي‎باشد و به باكتريهاي توليد كننده اسيد تكيه مي نمايد و محصولات آلي متابوليسم آنها را در تماس نزديك با سطح ميناي دندان نگاه مي دارد. هم چنانكه يك حفره گسترش مي يابد، پلاك آن را از پهنة عملكرد بافري و معدني شدن مجدد آن توسط بزاق حفظ مي نمايد. در اين مدت، پلاك با كلسيم تركيب شده سخت مي گردد تا سفتي سنگ مانند تشكيل گردد. در اين حالت يك مادة محرك موضعي براي لثه مي‎شود و عاملي مهم در گسترش بيماري دور دنداني مي‎باشد.

توليد اسيد: در غياب غذاها و نوشيدنيها يا معالجة شامل كربوهيدراتهاي قابل تخمير، PH پلاك نسبتاً ثابت مي ماند. زمانيكه غذا يا نوشيدني شامل كربوهيدرات قابل تخمير خورده مي شود، PH پلاك افت مي نمايد. در PH زير 5/5 (PH بحراني)، اسيد شروع به حل ميناي دندان مي‎كند. اين روند به مدت 20 تا 30 دقيقه ادامه مي يابد تا وقتيكه اثر بافري بزاق اسيديته پلاك را خنثي نمايد.

وظيفه و عملكرد بزاق: جريان بزاق غذا را از گرداگرد دندانها پاك مي نمايد. بزاق با استفاده از سيستم بافر فسفات و بيكربنات- اسيد كربنيك عملكرد بافري براي خنثي سازي متابوليسم اسيدي باكتريائي را تأمين مي نمايد. جويدن توليد بزاق را ترغيب مي‎كند و به احتمال بيشتر خاصيت كاهش يافتة كربوهيدراتهاي قابل تخمير زمان مصرف آنها با يك وعدة غذايي را توجيه مي نمايد بزاق با كلسيم و فسفر زيادي اشباع گرديده است.

زمانيكه عملكرد بافري، ‍PH پلاك را دوباره به بالاتر از نقطة بحراني آورده است، معدني شدن مجدد مي‎تواند رخ دهد. اگر فلورايد در بزاق حاضر باشد، مواد معدني در شكل فلوروآپاتيت كه به فرسايش مقاومتر است رسوب مي گردند. بهرحال، چالش هاي ثابت يا تكراري اسيد (نظير مكيدن يك ليمو يا استفراغ خود احيا كننده) سبب غيرآهكي (دكلسيفيه) شدن، كم شدن مواد معدني ميناي دندان و تجزية پروتئوليتيك عاج آن مي‌گردند.

توليد بزاقي در زمان خواب بصورت علامتي از بيماريهاي مؤثر بر عملكرد غدد بزاقي نظير سندرم اس جوگرن كه بعنوان اثر جانبي روزه داري، ثانويه بر دريافت اشعة سروگردن يا با استفاده از داروهاي مشخصي، كاهش مي يابد. (هندل من Handel man و همكاران 1986). داروهاي همراه با جريان كاهش يافته بزاقي با طبقه بندي در جدول 3-26 فهرست شده اند.

جدول 3-26 : داروهايي كه ممكن است باعث بي اشتهايي گردند:

ضد تشنج ها

ضد افسردگي ها

ضد حساسيت ها

ضد فشار خون بالا

ادرار آورها

تخدير كننده ها

مسكن ها

آرام بخش ها

الگوهاي پوسيدگي: الگوهاي پوسيدگي محل و سطوح دندانهاي تحت تأثير را توضيح مي‎دهد. الگوهاي با شيوع بيشتر ديده شده در ايالات متحدة امروز شامل تخريب دندان كودك كه در بخش بعدي توضيح داده شده و پوسيدگي ريشه و تاجي در بزرگسالان سالخورده تر مي گردد.

پوسيدگي ريشه كه در سطوح ريشة دندانها، ثانويه بر عقب نشيني لثه اي روي مي دهد، حدود 60% جمعيت سنين 65 ساله را تحت تأثير قرار داده اند. (NRC 1989)

خلاصة مدارك و اسناد 1987 انستيتوي ملي تحقيق دندان، ميزان بروز 57% ي تخريب ريشه در بزرگسالان بالاتر از 65 سال را نشان داده اند. علت اولية تخريب ريشه، عقب نشستگي لثه، كه اغلب ثانويه بر بيماري دور دنداني است كه در اثر مجاورت سطوح ريشه با محيط دهان حاصل مي گردد. اين سطوح كمبود لاية مينايي دارند و بنابراين نسبت به تخريب سريع آسيب پذيرتر مي باشند. ساير عوامل مربوط به شيوع افزايش يافتة اين الگوي تخريبي، سن، فقدان آب حاوي فلورايد و رژيم غذايي مي باشند. خطر عوامل رژيمي شامل تكرار در خوردن كربوهيدراتهاي قابل تخمير مي گردد. (Faine و همكاران 1992). كنترل (مهار) پوسيدگي ريشه شامل بازسازي دنداني و نيز مشاورة رژيمي عوامل كاهنده خطر مي‎باشد.

پوسيدگي زباني، پوسيدگي سمت زباني (سطح نزديك به زيان يا در جهت آن) دندانهاي قدامي در افرادي با اشتها و گرسنگي بيش از حد (bulimia) يا گرسنگي بيش از حد همراه با بي اشتهايي (anorexia- bulimia) ديگر شده اند (به فصل 21 نگاه كنيد). ورود به دفعات كربوهيدراتهاي قابل تخمير تركيب شده با رويدادهاي تكراري احياي استفراغي اسيدي معده، نتايج هجوم ثابت اسيدهاي درون حفرة دهاني را شامل مي گردد.

فلورايد (يون فلوئور): نشان داده شده است كه فلورايد موثرترين عامل در دسترس ضدپوسيدگي مي‎باشد. افزودن فلورايد به آب به تنهايي منجر به كاهش 40 تا 60% در شيوع پوسيدگي از سال 1946 تا 1979 در افراد مصرف كنندة اين آب از هنگام تولد تا نوجواني گرديده است. افزودن فلورايد به آب در كاهش 30% در شيوع پوسيدگي از سال 1979 تا 1989 دخيل بوده است (Newbrun ، 1989). تأثير فلورايد بر پيشگيري از پوسيدگي با افزودن فلورايد به آب، خميردندانهاي حاوي فلورايد، شستشوي دهان و دهان شوها و نيز نوشيدنيهاي كه با آب حاوي فلورايد ساخته شده اند تداوم مي يابد.

مكانيسم عملكرد: فلورايد در مقاومت دندانها نسبت به پوسيدگي از طريق سه مكانيسم اوليه شركت مي نمايد: اول، زمانيكه همراه كلسيم و فسفر به درون مينا و عاج دندان اضافه مي گردد فلوئور و آپاتيت را كه تركيبي مقاومتر از هيدروكسي آپاتيت در مبارزه با اسيد تشكيل مي‎دهد. سطوح جفت شده بهنگام رويهم قرار گرفتن دندانهاي بالا و پائين (occlnsal) در اين حالت پهن تر مي باشند و شامل حفرات و شكافهاي كمتري كه شديداً مستعد تخريب هستند مي گردند. دوم فلورايد درون بزاق به معدني شدن مجدد سطوح دندان با ضايعات تازة پوسيدگي كمك مي‎كند. چنين دندانهايي در حقيقت ممكن است فلورايد بيشتري نسبت به دندانهاي سالم جذب نمايند. سرانجام فلورايد ممكن است به جلوگيري از اثرات مضر باكتريهاي حفرة دهان از طريق تداخل در توليد اسيد سلول باكتريائي نيز كمك نمايد. (Newbrun ، 1989).

فلورايد مصرفي در غذا و نوشيدني در چرخه عمومي وارد مي گردد و در استخوانها و دندانها رسوب مي نمايد. مقادير بسيار جزئي از آن وارد بافت نرم گشته و باقيماندة آن ترشح مي‎شود. منابع اوليه فلورايد سيستمي (عمومي) آب حاوي فلورايد و افزودنيهاي رژيم غذايي مي باشند: غذا مقدار كمتري را تأمين مي نمايد. كثرت مجاورت فلورايد از طريق فلورايدهاي موضعي، خميردندانهاي حاوي فلورايد، شستشوها، و آب داراي فلورايد براي حفظ غلظت بالاي فلورايد در ميناي دندان مهم مي‎باشد.

افزودن فلورايد به آب: امروزه افزودن فلورايد به آب در ايالات متحده كارآمدترين و مقرون به صرفه ترين روشهاي پيشگيري از پوسيدگي در دسترس مي‎باشد. اين عمل فوائد افزوده اي از قادر بودن به دستيابي توسط بخشهاي قابل توجهي از جمعيت، مستقل از سن يا سطح اقتصادي دارد و هزينه هاي معالجات دندان را كاهش مي‎دهد. 1989 مركز برآوردها براي مهار و كنترل بيماري نشانگر اين موضوع مي باشند كه تقريباً‌ 135 ميليون نفر در ايالات متحده يا 55% از جمعيت آب حاوي فلورايد دارند. اهداف بهداشتي براي سال 2000 اميدوارند كه اين تعداد را به 75% از جمعيت افزايش دهند. مطالعات وسيع همه گير شناختي (اپيدميولوژي) نشان داده اند كه سطح 7/0 تا 1 قسمت در هر ميليون (ppm  1-7/0) فلورايد مصرف شده در طي 12 سال اول زندگي، ميزان بروز پوسيدگي دندان را به اندازة زياد 50% كاهش مي‎دهد.

افزودن فلورايد به آب مدارس ايالات متحده نيز تلاشي براي افزايش قدرت دستيابي به آب حاوي فلورايد بوده است. بهرحال فقط درصد كمي از مدارس ايالات متحده به اين سيستم ملحق شده اند.

منابع ديگر فلورايد: بيشتر غذاها بغير از آنهائيكه با آب حاوي فلورايد تهيه شده اند، داراي كمترين مقدار فلورايد مي باشند. چاي دم كشيده (حدود 1/0 ميلي گرم در فنجان)، غذاهاي دريايي و جوجه قابل توجه ترين منابع غذايي آن هستند. بهرحال، معلوم شده است كه فلورايد بمقدار زياد در زنجيرة غذايي به برخي موارد مربوطه هدايت مي‎كند كه سطوح آن در برخي از نواحي ممكن است براي ايجاد زيادي فلورايد (fluorosis) كافي باشد. (kumor و همكاران 1989). افزايش رشد استفاده از آب درون بطري كه ممكن است حاوي 10/0 تا 25/1 قسمت در هر ميليون فلورايد متكي به برچسب آب، مربوط به مصرف كنندگان بويژه آنهاييكه در جوامعي با آب حاوي فلورايد زندگي مي كنند باشد. ممكن است فلورايد سهواً‌ به طرقي شامل كاربرد آب حاوي فلورايد در پروسة غذاها و نوشيدنيها به رژيم غذايي افزوده گردد. چون استخوانها منبع فلورايد هستند، گوشت استخواندار، غذاي ماهي و ژلاتين تيهه شده از استخوان منابع سرشار از مواد معدني مي باشند.

در جوامعي بدون آب حاوي فلورايد، افزودنيهاي فلورايد در رژيم غذايي براي كودكان بزرگتر از 6 ماه تا 16 سال توصيه شده اند. (جدول 4-26). توصيه ها براي افزودن فلورايد اخيراً تغيير يافته اند (ADA 1994). علل فلوئوروزيس (انباشت فلوئور) خفيف شامل كاربرد استفاده از افزودنيهاي فلورايد به رژيم غذايي، خوردن و قورت دادن خميردندانهاي حاوي فلورايد و شستشوها و اثرهالو "halo" مي‎باشد: كه آن دريافت بيش از حد فلورايد بعلت فلورايد غذاها و نوشيدنيهاي تهيه شده در نواحي حاوي فلورايد و انتقال آن به ساير نواحي مي‎باشد (ADA;s 1994). امروزه افزودنيها در سن 6 ماهگي آغاز مي گردند در صورتيكه ميزان فلورايد در تأمين آب كمتر از ppm 6/0 (نه 7/0 ppmي كه قبلاً طرح شده بود) است. افزودنيهاي فلورايد هنوز بر پاية روتين (معمولي) براي نوزادان شيرخوار كه در جوامع داراي سطح بالاي فلورايد زندگي مي كنند توصيه نشده اند اگر اين نوزادان در ميان نوبتهاي تغذيه آب نوشيدني دريافت كندن.

فلورايدهاي موضعي، بصورت خميردندانهاي حاوي فلورايد، دهان شوها و دندان شوها منابع كارآوري هستند كه مي‎توانند در خانه، مدرسه يا مطب دندانپزشكي مورد استفاده باشند. برنامه هاي شستشو با فلورايد كه در مدارس شروع شدند كاهش بيشتر از 20% در شيوع پوسيدگي را حاصل نموده اند. كودكان زير سن 6 سالگي نبايستي از دهان شوهاي حاوي فلورايد استفاده كنند. كودكان بزرگتر از 6 سال بايستي راهنمائي شوند تا دهان خود را بشويند اما دهان شوي را قورت ندهند. بيشتر از مقدار يك نخود سبز از خميردندان نبايد روي مسواك كودك قرار بگيرد، براي كاهش خطر قورت دادن تصادفي فلورايد.

فلورايدهاي موضعي نيز ممكن است در مطب دندانپزشكي تجويز گردند. ژلهاي فلورايد اغلب براي بزرگسالان و افراد سالخورده تر تجويز مي‎شوند. چنين ژلهايي نشان داده اند كه در كاهش خطر تخريب ريشه و تاجي و از دست دادن دندان مؤثرند. فلوروزيس يا ميناي خال خالي (خالدار) دندان مي‎تواند بصورت ثانويه بر مصرف بيش از حد فلورايد بوسيله افزودنيهاي رژيم غذايي، فلورايد موضعي بيش از حد، يا قورت دادن خميردندانهاي حاوي فلورايد، دهان شوها و دندان شوها روي دهد. فلوروزيس با نقطه هاي ناهمگون سفيد آغاز مي‎شود و با پيشرفت به رنگ هاي قهوه اي تيرة روي دندانها ادامه مي يابد طوريكه جدي مي‎شود. خال خالي شدن كه در فلوروزيس حاد (شديد) روي مي‎دهد حاصل ايجاد حفرة سطح ميناي دندان مي‎باشد. افزودني فلورايد بعنوان معيار سلامتي عمومي توسط انجمن دندانپزشكان امريكا و انجمن تغذية امريكا حمايت شده است (ADA 1994). 1989 گزارش تغذيه و سلامتي توسط مشاورة تحقيقاتي ملي و گزارش جراحي عمومي سال 1989 امريكا نيز بر ارزش افزودن فلورايد در پيشگيري از بيماري دندان و حمايت آن (دندان) تأكيد شد. بهرحال عليرغم اين حمايت، كاربرد گستردة جهاني از فلورايد توسط «افراد مخالف افزودن فلورايد» كه انتقاد مي كنند افزودن فلورايد آزادي افراد در انتخاب را محدود مي نمايد و خطر AIDS  و سرطان (antifluorida Tionsts) را افزايش مي‎دهد.

جدول 4-26 : توصيه هاي سال 1994 براي افزودن فلورايد:

مراقبتهاي پيش بيني كننده: برنامه‌هاي پيشگري از پوسيدگي روي يك رژيم غذايي متعادل كاهش تنقلات بين غذايي كه بوهيدراتهاي قابل تبخير و انسجام اعمال بهداشتي دهان در زندگي شخصي متمركز است. بدنبال خوردن غذاها و تنقلات بايستي مسواك زدن، شستشوي دهان با آب يا جويدن آدامس بدون قند بمدت 15 تا 20 دقيقه فراموش نشود رفتارهاي مثبت (عادت مثبت) شامل غذاهاي ساده متوقف كننده پوسيدگي جويدن آدامس بدون قند پس از خوردن يا نوشيدن مواد پوساننده و خوردن شيريني يا دسر پس از غذا بيشتر به عنوان تنقلات بايستي تشويق شوند. اعمالي براي اجتناب (از قورت دادن) جرعه جرعه خوردن نوشيدنيهاي كربناتي بيشتر از دوره گسترش يافته، تعداد دفعات خوردن غذاهاي ساده (تنقلات) و شيريني پناه گرفته (پنهان) آب نبات نعناعي قندي ، شيرينيهاي سفت و محكم يا تنفس خوشبوكننده‌ها در دهان براي زمانهاي وسيع مي‌باشند. جدول 5-26 دستورالعمل پيشگيري از پوسيدگي را تهيه كرده است.

كربوهيدراتهاي قابل تبخير نظير شيريني، بيسكويت‌هاي شور،‌نان شيريني‌ها چوبهاي شور، و چيبس بايستي با غذا خورده شوند. تكه اي پنير در انتهاي يك وعده غذايي يا يك غذاي ساده نمونه‌اي از استراتژي كاهش پوسيدگي مي باشد. شواهد رشد استفاده از آدامس شيرين شده بازايلتول (الكل قندي) بعنوان عامل ضد پوسيدگي پس از غذاها و تنقلات را حمايت مي كنند. زايلتول يك قند پنج كربني است كه توسط باكتري دهان نمي‌تواند متابوليزه شود. تحقيق قابليت آنرا جهت كاهش شيوع پوسيدگي از طريق كم كردن مقادير استرپتوكوك موتانس در بزاق را مستند ساخته است.

(1990.Gagnan, kandelman) ميزان (دوز) توصيه شده فعلي تقريبا شش قطعه (g10) در روز يا دو قطعه پس از هر غذا يا تنقلات كربوهيدراتهاي قابل تخمير نظير چوبهاي شور، چيبس، شيرينيها يا ميوه مي باشد.

جدول 5-26 : دستورالعمل پوسيدگي: 

حداقل دو بار در روز ترجيحاً پس از غذا مسواك بزنيد.

دهان را پس از غذاها وتنقلات زمانيكه مسواك زدن مقدور نيست بشوئيد.

آدامس بدون قند رابه مدت 15 تا 20 دقيقه پس از غذاها و تنقلات بجويد. دوبار در روز دندانها را نخ بكشيد (لاي دندانها را با نخ ابريشم پاك نمائيد)

از خميردندانهاي حاوي فلورايد استفاده كنيد.

غذاهاي داراي خاصيت پوسانندگي را باغذاي متوقف كننده آن همراه سازيد.

تنقلات با غذاهاي متوقف كننده پوسيدگي نظير پنير، ميوه‌هاي مغزدار، پاپ كورن مصرف كنند.

خوردن و نوشيدن كربوهيدراتهاي قابل تخمير بين غذا را محدود كنيد و سبزيجات مصرف كنيد.

20 دقيقه جويدن نشان مي‌دهد كه باعث افزايش PH  بزاق به بيش از 5/5 پس از خوردن و مجاورت كربوهيدراتهاي قابل تبخير مي‌گردد. زايلتول بعنوان ضد پوسيدگي در نظر گرفته شده است چون PH  بزاق را بالا آورده وبنابراين به معدني شدن مجدد كمك مي‌نمايد.

بيماري دور دنداني:بيش از نيمي از بزرگسالان بالاتراز 45 سال تحت تاثير بيماري دور دنداني مي باشند. بيماري دور دنداني التهاب لثه با تخريب تشكيلات اتصال دندان مي‌باشد. التهاب لثه شكل زودرس بيماري دور دنداني يك التهاب و عفونت لثه، بافت دهاني جزء بافتهاي پوشاننده و نگاهدارنده دندان (شامل غشاء اطراف دندان لثه و استخوان فك) مي‌باشد. هر دوي آنها بدليل  عفونت‌هاي حاصل از باكتري‌هاي دهاني روي پلاك هستند. التهاب بافتهاي اطراف دندان به از دست دادن تدريجي اتصال دندان به استخوان منجر مي‌گردد. توسعه آن تحت تاثير بهداشت كلي ميزبان وقدرت سيستم ايمني مي‌باشد.

علت شناسي (اتيولوژي):

عامل علتي اوليه در گسترش بيماري دور دنداني پلاك است پلاك در درون شيار لثه‌اي سمومي توليد مي‌كند كه بافت را منهدم كرده و از دست دادن دندان را سبب مي‌گردد. عوامل متعدد ميزبان كه شامل سن،‌ ترميم ناقص دندان رديف بودن ناجور دندان، و جفت شدگي تروماتيك (صدمات فيزيكي) دندانها مي‌گردد نيزمهم مي‌باشد.

عوامل مهم در دفاع لثه در تعامل هجوم باكتريها 10- بهداشت دهان 2 – قدرت سيستم ايمني  3- تغذيه مناسب مي‌باشند.  مكانيسم‌هاي دفاعي بافت لثه يعني سد اپي تليوم و بزاق تحت تاثير دريافت و وضعيت تغذيه‌اي هستند. بافت سالم اپيتليوم از نفوذ اندوتوكسين‌هاي باكتريايي بدرون بافت زيرين لثه جلوگيري مي‌نمايد. كمبود ويتامينC هم بيماري دور دندان را معالجه خواهد كرد وهم از آن پيشگيري خواهد نمود.

رژيم غذايي و تغذيه ممكن است بعنوان داشتن ارتباطات جداگانه با بيماري دور دنداني درك شود رژيم غذايي در تجمع پلاك درشكاف لثه ميان دندانها سهيم مي‌باشد. غذايي كه در اطراف دندانها باقي مي‌ماند توسط باكتريهاي دهان متابوليزه شده و در تجمع پلاك شركت مي‌نمايد. اگر چه يكايك مواد غذايي (مواد مغزي) شامل ويتامينها C,E,A بتاكاروتن فولات و پروتئين نقشي در حفظ و بقاي لثه و قدرت سيستم ايمني دارند اطلاعات كمي براي حمايت از كاربردهاي افزودنيهاي هرگونه از اينمواد جهت درمان بيماري دوردنداني موجود مي باشد. مطالعات بيشماري تلاش داشته اند تا كمبود مواد مغزي را به بيماري دوردنداني پيوند دهند. بهر حال درجوامعي كه سوء تغذيه وبيماري دور دنداني شايع هستند. فقر بهداشت دهان نيز معمولا آشكار است. در اين چنين نمونه‌هايي تعيين اينگونه سوء تغذيه علت بيماري است يا يكي ازعوامل بسياي كه دخيلند شامل بهداشت پايين و دهان،. تجمع فشرده پلاك،‌ بزاق ناكافي يا بيماريهاي همزمان مشكل مي‌باشد.

درمان تغذيه‌اي: مديريت و اجزاي رژيم و اجزاي رژيم غذايي و تغذيه‌اي بيمار با بيماري دوردنداني مشابه با دستورالعمل‌هاي فهرست شده در جدول 5-26 مي باشد. شروع آن با يك رژيم ارزيابي شامل يك دفتر يادداشت غذايي يا رژيم چند روزه يادآوري براي تعيين تعداد دفعات جويدن،‌ دريافت غذا و رفتارهاي بهداشتي دهان مي‌باشد،‌ يك متخصص تغذيه يا دندان پزشك مي‌تواند مجموع كفايت تغذيه‌اي رژيم غذايي را ارزيابي نمايد. عوامل خطرزاي فردي تغذيه دندان كه ممكن است در بيماري‌ دهان سهيم باشد. مناطقي هستند كه در مشاوره بيمار راجع به تغذيه و بهداشت دهان نشان داده مي‌شوند. هرم راهنمايي غذا ابزاري سودمند براي ارزيابي كفايت رژيم غذايي بيماران در زمينه دنداني مي‌باشد. (به فصل 16 مراجعه كنيد)

كفايت (كافي بودن) رژيم غذايي به ويژه در آماده سازي براي جراحي وپس از آن مهم است زمانيكه مواد مغذي كافي براي بازسازي بافت و حفظ پاسخ ايمني براي پيشگيري از عفونت مورد نياز مي‌باشد. از كفايت انرژي(كالري)‌ پروتئين،‌ روي ويتامينهاي C,A بايستي اطمينان حاصل شود. اگر دريافت دهاني بمدت بيش از سه روز تغيير خواهد كرد، يك رژيم هماهنگ اصلاحي بايستي بطور جداگانه براي هر بيمار طراحي شود. افزودنيهاي از طريق دهان مي‌توانند براي افزايش انرژي پروتئين در طراحي وعده غذايي مورد استفاده قرار گيرند.

تخريب دندان به وسيله شيشه كودك BBTD :‌

تخريب دندان بوسيله شيشه كودك يا پوسيدگي بطري مانند پرستاري اصطلاحاتي است كه براي توضيح يك الگوي پوسيدگي در دندانهاي قدامي (جلويي) فك بالا در اطفال و كودكان مورد استفاده قرار مي‌گيرد. ويژگيهاي شناخته شده شامل ضايعات پوسيدگي رشد يا بنده سريع در دندانهاي قدامي اوليه وجود ضايعاتي روي سطوح دندان بدون خطر بالاي پوسيدگي مي‌باشد.( Batnes, و همكارانش 1992) BBTD به علت طولاني شدن تغذيه با شيشه در شب، آب ميوه، شير، غذاي آماده نوزاد، يا ساير نوشيدنيهاي شيرين شده مي‌باشد. زمان تماس وسيع با كربوهيدراتهاي قابل تبخير ـ شامل نوشيدنيها و موقعيت زمان در برابر سر پستانك باعث تجمع اطراف دندانهاي پيش فك بالا بويژه زمانيكه كودك خواب است مي‌باشد. دندانهاي جلويي پايين معمولا توسط موقعيت حفاظتي لبها و زبان حمايت و حفظ مي گردند. (تصوير 3-26)

شيوع ملي BBTD از 4 تا 20% متغيير مي‌باشد بهر حال بويژه در بوميان امريكائي و جوامع بومي آلاسكا شايع است يك بررسي جديد در كودكان 3 تا 5 ساله در ”برنامه‌هاي برتري” Head start programs در پنج ايالت جنوب غربي شيوع 24% BBTD را نشان داد. Barnes ) و همكارانش 1992) بوميان امريكايي بيشترين شيوع BBTD (1/35%) را داشتند

و بدنبال آنها اسپانيايي‌ زبان ها شيوع (8/23%) قفقازيها (2/22%) و سياهپوستان (5/20%) داشتند. كودكان روستايي بيشتر از كودكان شهري جدا از حاوي فلورايد BBTD داشتند.

يك بررسي در سال 1985 دريافت كه شيوع BBTDدر ميان كودكان برنامه برتري در آلاسكا و اكلاهما از 17 تا 85% متغير بود. 70% از دانش آموزان و ناوايو (از سرخپوستان امريكا) برنامه برتري تحت تاثير BBTD بوده‌اند. (1987,bruerd,kelly) يك بررسي در سال 1989 در پنج منطقه آلاسكا شامل 708 كودك سنين 3تا5 برنامه برتري كه 70% آنها بومي آلاسكا و 51% در نواحي شهري زندگي مي‌كردند گرديد. BBTD در 40% از بوميان آلاسكا و 8% كودكان غير بومي آنجا يافت شده شيوع در روستاي زراعي بسياربالا بود و بطور قابل توجه بر اساس گستردگي ايالت فرق مي‌كرد. در مجموع بهداشت دهان به نژاد، اجتماع، اشتغال و سطح تحصيل مادر مربوط مي‌شد:

BBTD در ميان بوميان امريكايي بسيار شايع است كه دندانهاي جلويي تخريب شده مضر براي سلامتي در نظر گرفته نمي‌شوند و ممكن نيست به پاسخ اجتماعي منجر گردد. شيوع بالاي BBTD در ميان كودكان بومي آلاسكا بطور تنگاتنگ با عوامل فرهنگي همراه گشته است. استفاده مجاز تداوم يافته ازشيشه تغذيه نوزادان، معمولا شامل آب ميوه شيرين شده، در اين گروه شايع است. مادران براي جدا كردن از شيشه شير مطلوب ناراضي مي‌باشند كه كودك را در زمان خواب همراهي مي‌كند و معمولا در طول روز در دسترس است بچه‌هاي تغذيه كننده از شير مادر اغلب براي شيشه شير از شير گرفته مي‌شوند.

درآمد كم گروههاي كم سواد نيز در خطر بالايي از BBTD و نيز ساير بيماريهاي دنداني قرار دارند. در يك بررسي سال 1994 در مورد تغذيه و رفتارهاي بهداشتي دهان اطفال و كودكان در مناطق شهري متعدد مراكز مراقبت روزانه كم درآمد،‌ شيوعي 24% BBTD توجه به انگيزه بوده است. رفتارهاي بهداشتي شامل ضعف بهداشت دهان،‌ شكست مسواك زدن حداقل روزانه كودك تكرار استفاده از بطريهاي پر از نوشيدني‌‌هاي شيرين شده، فقدان آب حاوي فلورايد فقر تحصيلي و فقدان والدين اگاه از ارتباط ميان رژيم غذايي و بهداشت دهان در اطفال و كودكان دراين درصد بالاي شيوع سهيم هستند. Koenigdberg)  و همكاران سال 1994)

كنترل BBTD : كنترل كننده BBTD شامل رژيم غذايي و آموزش بهداشت دهان براي والدين، مدافعان و درمان شوندگان مي‌گردد. دستورالعمل‌هاي رژيم غذايي شامل خارج كردن شير به هنگام خواب و اصلاح تعداد و محتواي شيشه‌هاي شير روزانه مي‌شود محتواي شير بايستي به آب غذاي آماده نوزاد، شير و آب ميوه رقيق شده محدود گردد. همه تلاشها بايستي براي از شيشه شير گرفتن كودكان 2 ساله متمركز كرد. تلاشهاي آموزشي مي‌بايست مثبت وساده باشند و بررفتارهاي بهداشتي دهان و تشويق و ترويج رژيم  غذايي سالم و متعادل باشد. والدين و معالجه شدگان نياز به درك علل BBTD و اينكه چطوري مي‌توان در آينده كودكان از آن اجتناب نمود، دارند اما نبايد آنها را به خاطر رخداد آن BBTD در كودك سرزنش كرد.

از دست دادن و دندان مصنوعي:

از دست دادن دندانها حتي با جايگزيني دندان مصنوعي، بر انتخاب غذا تاثير مي‌گذارد و توانايي جويدن و كارآئي را تغيير مي‌دهد و با تغييراتي دركيفيت رژيم غذايي نظير دريافت كاهش يافته سلولز رژيم  غذايي، ميوه‌هاي تازه و سبزيجات درامتداد با تمامي دانه‌ها ودريافت افزايش يافته‌ها شيرينها و ساير كربوهيدراتهاي قابل تبخير همراه مي‌باشد. تحقيق بر روي اثرات از دست دادن دندان، دندان درآوردن ضعيف  و دندان مصنوعي بر انتخاب غذا و وضعيت تغذيه محدود شده است. گوردون Gordon 1985 اثر قدرت جويدن خود دريافته و وضعيت دنداني در وضعيت تغذيه‌اي در جمعيت سالخورده رابررسي كرد. نتايج نشان دادند كه قدرت كاهش جويدن با دريافت كمتر انرژي‌(كالري) مواد مغذي همراه بوده است. اين مشكل در سالخوردگي بيشتر اعلام شده است كه اشتها و خوردن با بيماري مزمن، انزواي اجتماعي و استفاده از داروهاي چند گانه ممكن است لطمه بخورد. ـ ارتباط معكوس ميان تعداد دندانهاي طبيعي و خوردن ميوه و سبزيجات در مطالعه افراد 40 تا 80 ساله با زندگي آزاد شناسي شده بود. (Joshipura  و همكاران 1994)

متاسفانه دندان مصنوعي نمي‌تواند مشكلات را بطور كامل حل نمايد آنچنانكه در مطالعه راهنما ازبيمارن قبل و بعد از جانشيني دندان مصنوعي نشان داد 25% تجربه دشواري در خوردن آنچنانكه قبل از دندان مصنوعي 84% بود ادامه يافت 30% مشكلات گاز زدن شكلات 40% مشكلات جويدن پس از جايگزيني دندان مصنوعي داشتند. (meehan  و همكارانش 1994 ) غذاهايي كه باعث دشواري بيشتري براي هر دو گروه از بيماران مي‌شدند همه بيماران تازه نظير سيب سبزيجات و ذرت روي چوب بلال نانها واستيك با لايه سخت بودند.

مشاوره رژيمي چون با بهداشت دهان در ارتباط مي‌باشد بايستي با بيمار داراي دندان مصنوعي فراهم شود بيماراني كه روشهاي وسيع سلامت بخش را تحمل كرده است با دندان مصنوعي نياز دارد براي تامين رژيم غذايي دروضعيت تغذيه‌اي براي كاهش خطرات عمومي سلامتي‌اش مداخله شود دستورالعمل هاي ساده براي بريدن و آماده كردن ميوه ها و سبزيجات براي به حداقل رساندن نياز به گاززدن و كم كردن تعداد جويدن بايستي فراهم گردند. كل دستورالعمل‌هاي سلامتي روي اهميت يك رژيم غذايي متعادل مبني برهرم راهنماي غذا بايستي مشاوره معمولي سلامتي همه بيماران داده شود.

تظاهرات دهاني بياري سيستميك (عمومي) :بيماراني عمومي حاد نظير سرطان و AIDS و نيز بيماريهاي فرش نظير ديابت مليتوس، روماتوئيد آرترتيس و مرحله پاياني بيماري كليوي توسط تظاهرات دهاني كه در نهايت بر وضعيت تغذيه اي اثر مي گذارند مشخص مي گردد  درمان سرطان شامل راديوتراپي سروگردن ، شيمي درماني و جراحي دهان يك اثر اثر مهم روي  استحكام حفره دهاني، قدرت خوردن و در نتيجه وضعيت تغذيه‌اي دارند.

التهاب عمومي مخاط دهان(stomatitis) كانديديارنيس خشكي دهان (xerostomia) بيماريهاي دور دنداني وانهدام دندان تظاهرات دهاني شايع عفونت HIV راديوتراپي ناحيه سروگردن و عوامل شيمي داروئي هستند التهاب عمومي مخاط دهان بسيار دردهاي شديد و زخمي شدن لثه، مخاط دهان و كام مي‌گردد كه عمل خوردن را دردناك مي‌سازد. غذاها يا نوشيدنيهاي بسيار گرم و بسيار سرد، ادويه جات و غذاهاي ريزو درشت و ترش و تند نيز ممكن است دردناك باشند و بايستي از آنها اجتناب نمود. غذاهاي آبكي و ملايم بدون افزودن ادويه‌جات يا نمك بايستي تشويق گردند. در حاليكه وعده‌هاي غذايي به تعداد كم از نقطه نظر تغذيه‌اي توصيه شده‌اند كه خطر پوسيدگي نيز بالاست. همه وعده هاي غذايي و تنقلات بايستي با شستشوي آب ولرم همراه باشند.

زروستوميا (xerostomia ) ياخشكي دهان در ديابت مليتوس ضعيف كنترل شده، سندروم اين جوگرن(sjogrens.syndtom) و با كاربرد داروهاي مشخص ديده شده است. از دست دادن بزاق قورت دادن غذاها را مشكل مي‌سازد. سبب درد مي‌شود و خطر پوسيدگي و عفونت را افزايش مي‌دهد. دستورالعمل‌هاي رژيمي بر استفاده از غذاهاي آبكي بدون نمك و ادويه جات و استفاده از گليسيرين ليموترش يا مايعات با همه وعده‌هاي غذايي و تنقلات متمركز است. رفتارهاي مناسب بهداشت دهان براي كاهش خطر تخريب مهم مي‌باشند.

ديابت با تظاهرات دهاني متعدد همراه است كه بسياري از آنها تنها در دوره كنترل ضعيف روي ميدهند. اين تظاهرات شامل سندرم حاد دهان بيماري دوردهاني كانديديازنسس و زروستوميا مي‌باشد. اجزاي رژيمي ديابت بايستي با دستورالعمل‌هاي رژيمي به منظور افزايش راحتي عمل خوردن وكاهش درد دهان وپيشگيري از عفونتها يا تخريب همراه گردد.

در عفونت HIV تظاهرات دهاني مي‌تواند به طور جدي با دريافت رژيمي آسيب ببيند عفونتها اغلب باريك پاسخ ايمني اسيب ديده ساركوماي كايپسي Capodid sarcoma وجود سوء تغذيه و جاي زخم گاسترواينتستينال (gastrantestinag) عفونت HIV تركيب شده‌اند. اجراي رژيم براي فراهم نمودن انرژي (كالري) و مواد غذايي دريك شكل قابل جديت وافزودن استراتژيهاي بهداشت دهان براي كاهش عفونت متمركز مي‌باشد. زماني كه نوع و گستردگي تظاهرات دهاني شناخته شده‌اند كه يك طرح مراقبتي تغذيه مي‌تواند گشترش يابد اغلب افزودنيها از طريق دهان در مايع يا شكل ديسري لازم است با احتياجات انرژي به علت عدم توانايي خوردن مواجه گردند. (به فصل 37 نگاه كنيد) در طراحي مراقبتي تغذيه، متخصص رژيم غذايي به الحاق سوالات در مورد وضعيت دنداني بسيار بعنوان جزئي از نماياندن و ارزيابي تغذيه شامل مشكلات همراه با جويدن يا قورت دادن،‌خشكي دهان يا وجود دردهايي در دهان كه با راحتي عمل خوردن تداخل دارد تشويق شده است.

مطالعه موردي: يك پسر بچه سياهپوست 3 ساله به كلينيك بهداشت محلي توسط مادر بزرگش بدليل دندانهاي جلويش كه به ”عقب برگشته” آورده شده است پسرك كوچكتر از سنش بنظر مي‌آيد: قدش 5/35 اينچ وزنش 25 است. مطابق با جدول رشد او صدك (رديف آماري) دهم قد و صدك پنجم وزن مي‌باشد و به صدك پنجم وزن براي قد و سنش قرار دارد.

در بررسيهاي بعمل آمده توسط دندانپزشك كودك دريافته شد كه هشت سطح انهدام يافته در چهار دندان قدامي اش دارد (دو دندان پيش مركزي و دو دندان پيش جانبي) دندانپزشك توصيه نمود كه تاجي‌هاي فلزي روي دندانهاي مفهوم شده‌اش بگذارد. (روكش فلزي) او هم چنين توصيه مي‌نمايد كه مادر بزرگ وضعيت رژيمي و تغذيه‌اي او را با تخصص رژيم غذايي كلينيك ارزيابي نمايد مادر بزرگ توافق نمود و شرح حال رژيمي گرفته شده  توسط متخصص رژيم غذايي معلوم مي‌نمايد كه:

ـ يك رژيم غذايي بالا با قندهاي ساده همراه با تعداد دفعات كم وعده غذايي دارد.

استفاده مداوم از يك بطري پرشده با آب ميوه. سودا يا شير مطبوع شده با توت فرنگي 3 بار در روز شامل زمان خواب دارد.

ـ انرژي (كالري) ودريافت پروتئين زير حد مناسب ـ به ترتيب 70و75% برآورد شده دارد.

ـ كمبود ويتاميني ـ مواد معدني و افزودنيهاي فلورايد دارد.

ـ مادر بزرگ كنترلهايWIC در 6 ماه را تجديد نكرده است زيرا دوست ندارد به جائيكه كلينيك در آنقرار گرفته سفر نمايد.

ـ مسواك كردن نامنظم و بي‌ثبات دندانها: مادر بزرگ دندانهاي كودك را 3 تا 4 بار در هفته مسواك مي كند زيرا فكر نمي‌كند مراقبت از دندانهاي كودك مهم باشد چون آنها خواهند افتاد”

1-   تاثيرات فرهنگي، آموزشي (تحصيلي) و محيطي برسلامت دندان و تغذيه اين كودك كدامند.

2-   چه نوع شرايط دنداني كودك دارد؟‌ توصيه مشاوره رژيمي براي اين شرايط چه مي‌باشد؟

3-   عوامل خطرزاي تغذيه‌اي و رژيمي كدامند؟

4-   يك طرح مراقبت تغذيه‌اي براي بهبود سلامتي و رشد دنداني اين پسر بچه طراحي كنيد.

والسلام…