گفتار اول :

«آترواسكلروز»

(دكتر مجيد ملكي-دكتر سعيد اورعي )

آترواسكلروز شايعترين علت مرگ در بيشتر كشورهاي جهان و مهمترين عامل از كارافتادگي است. با وجود پيشرفت هاي وسيع تشيخص و درماني هنوز يك سوم بيماراني كه دچار سكته قلبي مي شوند، فوت مي كنند كه نيمي از اين افراد در عرض يك ساعت اول سكته قلبي و قبل از رسيدن به بيمارستان فوت مي كنند ودو سوم آنها كه زنده مي مانند هرگز بهبود كامل نخواهند يافت و به زندگي عادي باز نمي‌گردند. درعرض 5 سال بعد از يك حمله قلبي، 23% مردان و 31% زنان دو مرتبه دچار از كارافتادگي مي شوند. مرگ ناگهاني قلبي يكي ديگر از تظاهرهاي شايع گرفتاري عروق كرونر است و بيش از نيمي از بيماراني كه با مرگ ناگهاني قلبي فوت مي كنند، هيچ سابقه اي از علايم قلبي نداشته اند. علاوه براين، بيماري هاي قلبي-عروقي هزينه هنگفتي را برنظام هاي بهداشتي درماني كشور ها تحميل مي كنند. تنها در كشور آمريكا، هزينه بيماري هاي قلبي – عروقي درسال 1998 حدود 274 ميليارد دلار برآورد شده است. با اين همه بيماريهاي قلبي-عروقي بسادگي و بصورت كامل و موثر قابل پيشگيري هستند. در واقع به غير از سرطان ريه كه با قطع سيگار قابل پيشگيري است، بيماري قلبي –عروقي قابل پيشگيري ترين بيماري غيرقابل انتقال (مزمن) انسان به شمار مي روند.

بيماريزايي

آترواسكلروز بيماري پيشرونده اي است كه از دوران كودكي آغاز مي شود و تظاهرهاي باليني خود را به طور عمده در بزرگسالان، از ميانسالي به بعد آشكار مي‌كند. تا دو دهه قبل، اين بيماري را يك بيماري دژنراتيو تصور مي‌كردند كه از تجمع چربي و باقيمانده سلول هاي نكروتيك در جدار عروق ايجاد مي شود، اما امروزه مشخص شده است كه آترواسكلروز بيماري است كه در اثر واكنش عوامل مختلف و به دنبال سه پديده زيست شناسي زير بوجود مي آيد:

1-تجمع سلول هاي ماهيچه اي صاف، همراه با مقادير متغيري از سلول هاي التهابي، درشتخوارهاو لنفوسيت ها در انتيماي عروق.

2-ايجاد بافت همبندي توسط سلول هاي ماهيچه اي صاف متشكل از الياف كلاژن، فيبرهاي الاستيك و پروتئوگليكان.

3-تجمع چربي، بخصوص كلسترول درداخل سلول ها و بافت همبندي.

احتمال پاره شدن پلاك هاي آترواسكلروز و به دنبال آن ايجاد لخته و بروز عواقب باليني به تركيب پلاك ها از نظر ميزان چربي و بافت همبندي آنها بستگي دارد. همچنين بررسي ها نشان داده اند كه اندازه پلاك هاي آترواسكلروز و شدت تنگي رگ ها ارتباط مستقيمي با بروز رويدادهاي باليني (مانند سكته قلبي يا آنژين ناپايدار) ندارد. در 75 تا 80% بيماراني كه دچار سكته قلبي مي شوند، شدت تنگي رگ قبل ازبروز سكته قلبي كمتر از 50% است. علاوه بر اين، تجمع سلول هاي التهابي در پلاك هايي كه به رويدادهاي باليني وخيم منجر شده اند، همراه با بالا رفتن نشانه هاي عمومي التهاب مانند CRP و ESR سبب شده است كه امروز آترواسكلروز به عنوان يك بيماري التهابي مزمن شناخته شود كه مي تواند به دنبال يكسري عوامل بخصوص فعال شده، به رويدادهاي حاد قلبي منجر شود.

شيوع

براساس سومين گزارش سازمان جهاني بهداشت (93-1991)، بيماريهاي قلبي-عروقي (سكته قلبي، سكته مغزي و مرگ ناگهاني قلبي) سالانه سبب مرگ دوازده ميليون نفر در سراسر دنيا مي شوند. هم در كشورهاي پيشرفته و هم در بيشتر كشورهاي درحال پيشرفت، اين بيماري ها عامل حدود نيمي از مرگ هاي بزرگسالان هستند. مرگ و مير زودرس مردان 5/2 برابر بيشتر از زنان است. اما در زنان نيز بيماري قلبي-عروقي شايعترين عامل مرگ و از كارافتادگي بشمار مي روند. بااين تفاوت كه تظاهر بيماري هاي قلبي-عروقي در زنان نسبت به مردان ده سال تأخير دارد.

در بررسي 1995 آمريكا، 5/41% كل مرگ ها در اثر بيماريهاي قلبي- عروقي بوده است، درحالي كه سرطان و حوادث، دومين وسومين عامل مرگ را تشكيل مي دهند. دراين كشور ها شيوع عوامل خطر قلبي-عروقي و مرگ و مير قلبي در رده هاي پايين‌تر اجتماعي، اقتصادي و سطح تحصيل پايين تر به طور قابل ملاحظه اي بيشتر از رده هاي بالاتر بوده است. طي دهه هاي اخير، كشورهاي پيشرفته توانسته اند با اقدام هاي وسيع پيشگيري اوليه و ثانويه از مرگ و مير بيماريهاي قلبي-عروقي به مقدار قابل ملاحظه اي بكاهند، به طوري كه بين سال هاي 1960 تا سال هاي اخير مرگ و مير بيماريهاي قلبي-عروقي دركشورهاي آمريكا، كانادا، استراليا و فرانسه تا 50% و در ژاپن تا 60% كاهش يافته است. اين كاهش در كشورهاي اسكانديناوي و كشورهاي ديگري چون ايرلند، اسپانيا و پرتغال حدود 20 تا 25% گزار شده است. برعكس درطي دهه هاي اخير مرگ و مير بيماري هاي قلبي-عروقي در مجارستان تا 40% در لهستان تا حدود 60% و در بلغارستان تا 80% افزايش داشته است.

دركشورهاي آسياي غربي و جنوب غربي 15 تا 20% از بيست ميليون مرگ سالانه به بيماري هاي قلبي- عروقي نسبت داده شده است. طي دهه هاي گذشته، درصد مرگ‌هاي ناشي از مرگ در مناطق شهرنشين و بيماري قلبي ناشي از گرفتاري ريوي شايعترين عامل مرگ در روستاها شناخته شده است. سطح كلسترول خود در اين كشور نسبت به كشورهاي غربي بسيار پايين تر است، اما شيوع فشار خون بالا در حال افزايش است. شايد به همين دليل دربرخي مناطق سكته مغزي شيوع بنسبت بالايي (تا 4 برابر سكته قلبي) دارد و شايعترين عامل مرگ به شمار مي رود. با اين حال، هنوز شيوع و مرگ و مير آن از آنچه در كشورهاي غربي وجود دارد بسيار پايين تر است.

بيش از 60% جمعيت دربيشتر كشورهاي آفريقايي كمتر از 15 سال سن دارند. شيوع بيماري عروقي قلب دراين كشورها بنسبت پايين است، ولي اين وضع بسرعت درحال تغيير است. در برخي كشورهاي درحال پيشرفت آفريقايي بيش از 70% زمين هاي مزروعي زير كشت تنباكو قرار دارند و مصرف سيگار آفريقا در دو دهه گذشته بيش از 40% افزايش داشته است. دربسياري از مناطق شهرنشين، فشار خون بالا همراه باعوارض آن از جمله سكته مغزي ، نارسايي قلبي و نارسايي كليه مهمترين عامل مرگ و مير و از كارافتادگي به شمار مي روند.

بررسي هاي موجود حاكي از اين هستند كه در كشورهاي شرق مديترانه و خاورميانه از جمله كشور ما نيز بيماري هاي قلبي-عروقي يك مشكل عمده بهداشتي و اجتماعي بشمار مي رود كه ابعاد آن بسرعت در حال افزايش است. بررسي هاي پراكنده نسبت مرگ هاي قلبي-عروقي را دراين كشورها 25 تا 45% نشان مي دهند. دگرگوني هاي سريع اقتصادي و اجتماعي دهه هاي اخير دربسياري از كشورهاي اين منطقه سبب شده است كه شيوع عوامل خطر بيماري هاي قلبي-عروقي افزايش قابل ملاحظه اي داشته باشد، زيرا ميزان كالري مصرفي روزانه ومصرف چربي هاي اشباع شده افزايش يافته است. درعربستان سعودي 52% مردان و 65% زنان چاق هستند. شيوع فشار خون بالا (mmHg95/160 به بالا) حدود 17% گزارش شد است و اين رقم درحال افزايش است. در افرادي كه دچار سكته قلبي شد اند شيوع مصرف سيگار بيش از 70% فشار خون بالا حدود 50% وديابت بيش از 30% بوده است. علاوه براين دراين كشورها شيوع بيماري هاي قلبي- عروقي درگروه هاي اقتصادي-اجتماعي بالاتر، بيشتر از گروه هاي پايين گزارش شده است و اين نشانه اي از مراحل اوليه يك اپيدمي تلقي مي‌شود.

عوامل خطر بيماري هاي قلبي- عروقي

نخستين مطالعه هاي اپيدميولوژي كه دراين زمينه صورت گرفتند، مطالعه هايي بودند كه در اواسط اين قرن در آمريكا واروپا شكل گرفتند. اين مطالعه ها همراهي تنگاتنگي را بين وجود برخي عادت ها يا ويژگي ها با بروز بعدي بيماري هاي قلبي-عروقي  نشان دادند. امروزه، اين ويژگي ها كه «عوامل خطر» نام گرفته اند، به طور وسيعي براي تعيين خطر واحتمال بروز بعدي بيماري هاي عروقي و پيشگيري از اين بيماري‌ها مورد استفاده قرار مي گيرند.

مهمترين عوامل خطر كه مستقل از ساير عوامل، احتمال بروز بيماري هاي قلبي-عروقي راافزايش مي دهند، عبارتند از كلسترول بال، كشيدن سيگار، پرفشاري خون، ديابت، HDL پايين، سن، جنس و سابقه خانوادگي بيماري قلبي-عروقي زودرس، آخرين تقسيم بندي عوامل خطر براساس تأثير مداخله هاي پزشكي در تعديل آنها و كاهش خطر در جدول (1) ذكر شده است.

جدول 1) عوامل خطر بيماريهاي قلبي-عروقي

اختلال چربي هاي خون :

ليپيدها در داخل خون بصورت گروهي از مولكول هاي محلول در آب نقل و انتقال مي‌يابند كه ليپوپروتئين ناميده مي شوند. ليپوپروتئين ها مولكول هاي پيچيده اي هستندكه در مركز آنها استرهاي كلسترول و تري گليسيريد و در سطح آنها لايه از فسفوليپيدها، كلسترول آزادو پروتئين ها وجود دارند. اين ليپوپروتئين ها براساس وزن مخصوص خود به HDL، LDL، Chylomicron VLDL تقسيم مي شوند. از ميان، LDL كه 70% كلسترول خون را به همراه دارد، پس از اكسيده شدن توسط سلول هاي آندوتليال عروق و درشتخوارها مهمترين نقش را در ايجاد آترواسكلروز ايفا مي‌كند. از طرف ديگر، HDL با انتقال معكوس كلسترول از جدار عروقي و نقاط مختلف بدن به كبد، مي تواند به عنوان يك عامل محافظ نقش محافظتي مهمي را در برابر آتروسكلروز ايفا كند. نخستين مشاهده هايي كه حاكي از ارتباط چربي ها با بيماري قلبي بودند، به اوايل قرن نوزدهم باز مي گردند، اما براي اولين بار درسال 1838 ميلادي، كلسترول درخون انسان و دو سال 1843 درپلاك هاي آترواسكلروز نشان داده شد. اولين مطالعه اپيدميولوژي كلاسيك براي بررسي اين ارتباط در سال 1958، انجام شد. اين مطالعه كه نقش كلسترول در بيماري هاي قلبي-عروقي در هفت كشور دنيا مورد بررسي قرار داد، مفهوم «عامل خطر» رانيز براي اولين بار به ادبيات قلب وعروق وارد كرد. اين مطالعه و بسياري مطالعه هاي بعدي همگي نشان دهنده نقش بارز كلسترول درايجاد آترواسكلروز بودند ونشان دادند كه حداقل از كلسترول mg/di 160 به بالا رابطه اي مثبت و قوي بين سطح كلسترول و بروز بيماري عروقي و نيز ميزان مرگ و مير (هم مرگ و مير قلبي وهم كل مرگ و مير) وجود دارد. دراين بررسي ها، مصرف چربي هاي اشباع شده نيز، حتا در افرادي كه سطح كلسترول آنها در حد طبيعي است، با شيوع بالاي وقايع قلبي همراه بوده است. علاوه براين، نقش مركزي كلسترول بالا نيز مورد تأكيد قرار گرفته است. به طوري كه در جوامعي كه در آنها سطح كلسترول پايين است، حتي باشيوع بالاي مصرف سيگار يا پرفشاري خون، شيوع بيماري هاي قلبي-عروقي نيز پايين است. مطالعه هاي مداخله اي بعدي نشان دادند كه با كاهش سطح كلسترول، صرف نظر از روش به كاررفته (تغذيه اي، دارويي يا جراحي) مي توان ميزان خطر را كاهش داد. در واقع، هر 1% كاهش كلسترول مي تواند 2 تا 5% از خطر بروز بيماري قلبي-عروقي بكاهد.

طي دهه هاي بعدي، كشورهاي غربي توانستند با اقدام هاي وسيع پيشگيري اوليه و ثانويه بخصوص با آموزش همگاني براي اصلاح عادت هاي نادرست اجتماعي (كاهش مصرف چربي ها، افزايش تحرك بدني و كاهش مصرف سيگار) و بهبود روش هاي تشخيص و درمان، از شيوع عوامل خطر بكاهند و مرگ و مير بيماري‌هاي قلبي را تا بيش از 50% كاهش دهند. دراين ميان به نظر مي رسد كه برنامه ملي آموزش كلسترول (درآمريكا) يابرانامه ريزي آموزش همگاني درسطوح مختلف جامعه و ارايه راهبردهاي عملي به پزشكان، نقش مهمي را ايفا كرده باشد. سطح متوسط كلسترول تام در افراد 20 تا 74 ساله آمريكايي، درطي سال هاي 1960 تا 1991 ميلادي از 220 به mg/dl 205 كاهش يافته است. بااين حال، هنوز 51% از افراد كلسترول بالاي 200 و 20% افراد كلسترول بالاي mg/dl 240 دارند.

درمورد شيوع اختلال هاي ليپيد درايران مطالعه هاي وسيعي انجام شده اند. در طرح سالمت و بيماري معاونت پژوهشي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي، 24 استان كشور مورد بررسي قرار گرفته اند. دراين مطالعه كه در سطح كشور انجام پذيرفت (1372)، سطح كلسترول تام در 41% مردان و 47% زنان 40 تا 69 ساله، mg/dl 200 يا بالاتر گزارش شده است درشهر تهران 1369)، 38% مردان و 48% زنان كلسترول بالا داشته اند. متوسط سطح كلسترول دراين گروه سني mg/dl 196 گزارش شده است.

طرح قلب سالم (1376) افراد 35 تا 65 ساله شهر تهران را از نظر شيوع عوامل خطر مورد بررسي قرار داده است براساس نتايج اين طرح، كلسترول بالا mg/dl 200 يا بالاتر در 62% تري گليسيريد بالا mg/dl200 يا بالاتر در 32% LDL بالا mg/dl130 يا بالاتر در 51% و HDL پايين (كمتر از mg/dl 35 در 6% افراد ديده مي شود. علاوه براين،متوسط سطح كلسترول نسبت به يافته هاي سال 1369 درگروه سني مشابه باشد. نتايج مطالعه هاي ديگري نيز مشابه فوق گزارش شده اند يافته هاي اين مطالعه ها همگي نشان دهنده ابعاد اپيدمي اختلال هاي ليپيد درجامعه ما هستند.

سيگار:

خطرات و عواقب قلبي-عروقي كشيدن سيگار از اواسط اين قرن مورد تأكيد قرارگرفته است. سيگار مهمترين عامل مرگ زودترس درافراد 35 تا 69 ساله در كشورهاي پيشرفته بشمار مي رود، به طوري كه تخمين زده مي شود سيگار عامل 30%مرگ ها دراين گروه سني باشد. سيگار مرگ و مير قلبي –عروقي را تا 50% افزايش مي دهد. همچنين رابطه خطي مهمي بين تعداد سيگار مصرفي وخطر قلبي-عروقي وجود دارد. در ازاي هر 10 عدد سيگار، خطر مرگ دراثر بيماري قلبي، درمردان 18% و در زنان 31% بالا مي رود. آمار نشان مي دهد از هر 5 مرگي كه دراثر سيگار اتفاق مي افتد، 2 مورد آن به علت بيماري قلبي است. علاوه براين، بيماري هاي ناشي از سيگار هزينه بالايي را برنظام بهداشتي تحميل مي‌كنند. دركشور آمريكا اين هزينه پنجاه ميليارد دلار در سال برآورد شده است. مهمتر اينكه 37% افراد غيرسيگاري در خانه يا محل كار خود در معرض دودسيگار ديگران قرار دارند و اين امر، احتمال گرفتاري قلبي-عروقي را درآنها تا 30% افزايش مي‌دهد. تخمين زده مي شود كه سالانه 000/37 تا 000/40 نفر در اثر قرارگرفتن در معرض دود سيگار ديگران از بيماري هاي قلبي-عروقي فوت مي كنند.

سازو كارهاي متعددي براي افزايش خطر توسط سيگار ذكر شده اند. سيگار مي‌تواند آثار مخربي برجدار آندوتليوم عروق بگذارد، جريان خون كرونر را مختل كند و باعث بروز اسپاسم عروق كرونر شود. سطح HDL پايين مي آيد و LDL بالا مي رود. علاوه براين با افزايش سطح فيبرينوژن و افزايش تجمع پلاكت ها، احتمال ايجاد لخته و بروز رويدادهاي قلبي در حدقابل ملاحظه اي بالا مي رود. از سال 1965 تعداد آمريكايي هايي كه سيگار مي كشند، حدود 40% كاهش يافته است. گرچه، به نظر مي‌رسد اين كاهش درسال هاي اخير متوقف شده و حتي مصرف سيگار در زنان افزايش يافته باشد. درحال حاضر، 28% مردان و 24% زنان آمريكايي سيگار مي‌كشند. براساس گزارش سازمان جهاني بهداشت، 20 تا 35% زنان در ممالك غربي و 2 تا 10% زنان در جهان سوم سيگار مي كشند. و بالاخره، آمار نشان مي دهد كه افرادي كه كمتر از 12 سال تحصيلات دارند، نسبت به افراد تحصيل كرده، سه برابر بيشتر سيگار مي كشند.

در ايران براساس يافته هاي طرح سلامت و بيماري 27% مردان و 3%زنان 15 تا 69 ساله سيگار مي كشند.

متوسط سيگار مصرفي روزانه، 6/13 نخ بوده است و 66% اين افراد سن شروع سيگار را 15 تا 24 سالگي ذكر كرده اند. درطرح قلب سالم نيز 22% مردان و 6% زنان سيگاري بوده اند و به ترتيب 11% و 2% ديگر از مردان و زنان نيز سابقه مصرف آن را ذكر كرده اند. هزينه سيگار مصرفي در ايران 2/9 ميليارد ريال درسال برآورد شد است.

پرفشاري خون :

مطالعه هاي متعدد نشان داده اند كه رابطه خطي مهمي بين سطح فشار خون سيستولي و دياستولي وبروز بيماري هاي قلبي-عروقي، حتي درسطوحي از فشار خون كه در حال حاضر طبيعي تلقي مي شوند، وجود دارد. علاوه بر اين، درحال حاضر دلايل كافي موجود است كه با كنترل فشار خون بالا به خوبي مي توان از بروز بيماريهاي عروق كرونر، سكته مغزي و نارسايي قلبي جلوگيري كرد. (به مبحث پرفشاري خون مراجعه شود)

ديابت:

شواهد اپيدميولوژي محكمي وجود دارندكه ديابت چه نوع وابسته به انسولين و چه غيروابسته به انسولين، عامل خطر اصلي ومهمي براي بروز آترواسكلروز عامل مرگ در 80% بيماران ديابتي است. در بيماران ديابتي نوع يك، احتمال مرگ در اثر تنگي عروق كرونر سه برابر بيشتر از همسالان غيرديابتي آنان است. همين طور احتمال مرگ قلبي-عروقي درمردان ديابتي نوع 2، دو برابر در زنان 4 برابر افزايش مي يابد. تخمين زده مي شود كه در آمريكا، يك چهارم سكته هاي قلبي در افراد ديابتي اتفاق مي افتد.

ازآنجا كه شدت و نوع اختلال هاي متابوليك در انواع مختلف ديابت و حتي در افراد و جوامع مختلف ديابتي متفاوت است، تطبيق شدت اين «عامل خطر» با ميزان خطر مشكل است. به عنوان مثال، ديابت نوع 2 با وجود شدت كمتر هيپرگليسمي با خطر بالاتر قلبي-عروقي همراه است. عوامل ديگري كه در اين نوع ديابت وجوددارند نيز ممكن است به اين افزايش خطر كمك كنند. از جمله اين كه به نظر مي رسد بالا بودن سطح انسولين و مقاومت محيطي نسبت به انسولين، خود عامل مهمي در ايجاد آترواسكلرز باشد. اختلال چربي هاي خون كه در نوع دوم شايعتر و شديدتر است نيز مي تواند در ايجاد آترواسكلروز نقش مهمي داشته باشد. وجود ساير عوامل خطر و بروز اختلال هاي ساير ارگان ها نيز در افزايش خطر تأثير دارند. شيوع چاقي و پرفشاري درافراد ديابتي بيشتر است. بروز بيماري كليوي نيز با بالابردن فشار خون و ايجاد اختلال هاي چربي، خطر بروز بيماري قلبي-عروقي را به شدت بالا مي برد. زنان ديابتي قبل از يائسگي بيش از مردان در معرض بروز بيماريهاي قلبي-عروقي هستند و در واقع به نظر مي رسد ديابت باعث مي شود مقاومتي كه زنان نسبت به مردان در بروز آترواسكلروز دارند از بين برود. (به بخش دوم، گفتار اول «ديابت» مراجعه شود)

چاقي:

مطالعه هاي مختلفي رابطه خطي چاقي با بروز بيماري هاي قلبي-عروقي را نشان داده اند، نماينده توده بدني معياري است كه امروزه براي ارزيابي چاقي مورد استفاده قرار ميگيرد. تعاريف مختلفي براي وزن اضافي و چاقي براساس BMI ذكر شده اند. براساس توصيه انجمن تغذيه آمريكا BMI معاد ل25 يا بالاتر، وزن اضافي و 27 يابالاتر چاقي محسوب مي شود، اما به نظر مي رسد كه  BMIمطلوب از اين هم پايين تر باشد. حتي افرادي كه BMI آنها در حد بالاي طبيعي است، در خطر بالاتر قلبي قرار دارند. خطرهاي بهداشتي چاقي نه تنها با شدت چاقي بلكه باتوزيع آن نيز رابطه دارد. به نظر مي رسد كه چاقي شكمي كه با نسبت كمر به باسن ارزيابي مي شود، تعيين كننده بهتري براي شدت خطر باشد ميزان توصيه شده نسبت كمر به باسن در مردان از 9/0 و در زنان كمتر از 8/0 ذكر شده است.

برخي مطالعه ها مانند فرامينگهام، چاقي را يك عامل خطر مستقل از ساير عوامل نشان داده اند. اما همراه چاقي با عوامل خطر ديگر مانند پرفشاري خون، اختلال چربي هاي خون، ديابت، كم تحركي و غيره اين ارزيابي رامشكل مي كند. در هر حال، چاقي احتمال بروز بيماري قلبي-عروقي را در مردان 2 برابر و در زنان نزديك به 5/2 برابر افزايش ميدهد.

وزن اضافي عامل خطر شايعي است. درآخرين بررسي سلامتي آمريكا (94-1988) حدود 60% مردان و 46% زنان سفيد پوست BMI 25 يابالاتر داشته اند كه نسبت به يافته هاي بررسي 62-1960، افزايشي درحدود 43% نشان مي دهد. دركشورهاي جهان سوم شيوع چاقي از اين هم بيشتر است و همچنان درحال افزايش است. در عربستان سعودي شيوع چاقي درمردان 52% و در زنان 65% گزارش شده است. در 36% مردان و 52% زنان تهران نيز BMI بالاتر از 27 گزارش شده است. (به بخش دوم، گفتار دوم، «چاقي» مراجعه شود.

كم تحركي:

فقدان فعاليت بدني كافي، خطر رويداد قلبي را تا 2 برابر افزايش مي دهد. تخمين زده مي شود كه 12% كل مرگ ومير را در آمريكا مي توان به كم تحركي نسبت داد. بررسي مركز كنترل بيماري هاي آمريكا درسال 1994 نشان مي دهد كه بيش از 6% افراد به سطح توصيه شده براي فعاليت بدني نمي رسند و 25% افراد هيچ فعاليت بدني درخارج ازمحيط كار ندارند. كم تحركي دربرخي گروه هاي جامعه شايعتر است. از جمله در زنان، افراد مسن تر، نژادهاي غيرسفيد و سطوح اقتصادي –اجتماعي پايين تر.

دربررسي شهر تهران 80% مرداو 85% زنان هيچگونه فعاليت بدني درخارج از محيط كار يا منزل، حتي بصورت قدم زدن منظم را ذكر نمي كردند.

پيشگيري از بيماري هاي قلبي-عروقي

آترواسكلروز پديده اي است كه از كودكي آغاز مي شود و ممكن است تا چندين دهه بدون علامت باشد. هنوز همه علل بروز آرترواسكلروز مشخص نيستند ولي بررسي هاي اپيدميولوژي با شناساندن عوامل خطر كمك كرده اند كه بتوان با اتخاذ راهبردهاي مناسب از خطر بيماري هاي قلبي-عروقي كاست. همانگونه كه گفته شد باوجود بار عظيم بهداشتي، اجتماعي و اقتصادي، بيماري هاي قلبي-عروقي قابل پيشگيري ترين بيماري هاي غيرقابل انتقال (مزمن) انسان به شمار مي روند . از اين رو، پيشگيري مي بايد يكي از اهداف مهم نظام هاي بهداشتي درماني همه كشورها قرار گيرد.

سيگار قابل پيشگيري ترين عامل خطر به شمار مي رود و در واقع بررسي هاي هزينه – تاثير نشان مي دهند كه قطع  سيگار كم خرجترين راه براي پيشگيري از بيماري هاي قلبي است. علاوه براين، سود باليني قطع سيگار را در زمان كوتاهي مي‌توان ديد.  مطالعه ها نشان داده اند كه با قطع سيگار، خطر بروز بيماري هاي قلبي-عروقي بسرعت كاهش مي يابد، به طوري كه در ظرف حدود 3 سال به حدي نزديك به افراد غيرسيگاري مي رسد. درافراد سيگاري مبتلا به تنگي عروق كرونر، اثر قطع سيگار معادل جراحي عروق قلب تخمين زده شده است. روش هاي مختلفي براي كمك به ترك سيگار وجود دارند، اما بررسي ها نشان داده اند كه مهمترين عامل در ترك سيگار، تأكيد جدي و مكرر پزشك برقطع مصرف سيگار است.

با توجه به نقش مركزي كلسترول دربروز آترواسكلروز، اختلال چربي هاي خون هدف عمده اي براي پيشگيري از بيماري هاي قلبي به شمار مي رود. مطالعه هاي متعددي نقش موثر و قوي كاهش چربي هاي خود را در كاهش خطر قلبي و كل مرگ و مير، هم در پيشگيري درسطح اولي و هم درسطح دوم نشان داده اند. امروزه حتي تأثير مفيد كاهش كلسترول درافراد سالمي كه كلسترول آنها در سطح طبيعي است، به اثبات رسيده است.

دلايل كافي وجود دارد كه تنظيم فشار خون بالا مي تواند خطر بروز بيماري عروقي كرونر، سكته مغزي و نارسايي قلبي را كاهش دهد. گرچه دربيشتر مطالعه ها كاهش بروز بيماري عروقي كرونر كمتر از آن چيزي بوده كه با ميزان كاهش فشار خون انتظار مي رفته است، اين يافته نبايد ترديدي در نقش مهم فشار خون بالا درايجاد تنگي عروق كرونر و يا لزوم درمان مناسب فشار خون بالا ايجاد كند. عوامل متعددي ممكن است دراين مساله دخالت داشته باشند، ازجمله آثار متابوليك برخي از دارو ها يا ضرر احتمالي كاهش بيش از حدفشار خون بالا درافرادي كه دچار  تنگي عروق قلب هستند.

بيش از 50 مطالعه نشان داده اند كه فعاليت بدني چه در طي كار و چه در زمان فراغت خطر بيماري هاي قلبي-عروقي را كاهش مي دهد. فعاليت بدني آثار مفيدخود را به احتمال زياد از چند طريق، مستقيم و غيرمستقيم، اعمال مي كند. جريان خون عروق قلب بهبود مي يابد، كلسترول بالا LDL و تري گليسيريد پايين مي آيند و HDL بالا مي رود، فشارخون كاهش مي يابد، تجمع پلاكت ها كم مي شود و ساير عوامل انعقادي نيز تعديل مي شوند. حداقل ميزان فعاليت كه براي كاهش خطر قلبي توصيه مي شود، فعاليت بدني با شدت متوسط به مدت دست كم 30 دقيقه و حداقل سه روز هفته است، اما فعاليت بدني بيشتر، مفيد تر است.

هيچ مطالعه اي اثر كاهش وزن را در كاهش خطر بيماري هاي قلبي-عروقي به طور اختصاصي بررسي نكرده است. اما دلايل كافي در دست است كه كاهش وزن مي تواند در تنظيم فشار خون مفيد باشد كلسترول خون را پايين بياورد، HDL را افزايش دهد و به اصلاح متابوليسم گلوكز كمك كند.

رابطه بين كنترل دقيق قند خون و پيشگيري از عوارض ديابت درچندين مطالعه بررسي شده است، كنترل دقيق قند خون مي تواندخطر بروز رتينوپاتي، نورپاتي و نفروپاتي را كاهش دهد و به اصلاح اختلال هاي ليپيد دراين بيماران كمك كند. اما نقش كنترل دقيق قند خون در كاهش عوارض قلبي-عروقي چندان روشن نيست. در مطالعه هاي انجام شده، باوجودكاهش رويدادهاي قلبي-عروقي تا بيش از 40% اين يافته از نظر آماري معني دار نبوده است. دلايل متعددي در توجيه اين يافته ذكر شده‌اند، از جمله سن جوان بيمار، كافي نبودن طول زمان مطالعه ها و اين نكته كه بيماري هاي قلبي-عروقي بيماري هاي هستند كه در اثر دخالت عوامل متعددي ايجاد مي شوند و اصلاح همزمان و سازمان يافته همه عوامل براي پيشگيري از اين بيماري‌ها ضرورت دارد.

روش هاي پيشگيري:

به طور كلي دو راهبرد در اين زمينه بكاربرده مي شوند. در راهبرد جامعه هدف عمده افزايش آگاهي هاي عمومي براي شناخت عوامل خطر و چگونگي اصلاح آنها و ايجاد تغييرهاي مناسب در عادت ها و شيوه زندگي افراد جامعه است. اين راهبرد سعي دارد كه شيوع عوامل خطر را در كل جامعه كاهش دهد. در راهبرد ديگر هداف اصلي افرادي هستند كه به دليل وجود عوامل خطر درخطر بالاتري براي بروز گرفتاري قلبي-عروقي قرار دارند. اين افراد را مي توان با روش هاي مختلف غربالگري شناسايي كرد و با اصلاح عوامل خطر درآنها از خطر بروز بيماري هاي قلبي-عروقي كاست. هر دو راهبرد فوق درجوامع مختلف و با روش هاي مختلف بررسي شده و به درجه هاي مختلفي موفق بوده اند. نظام بهداشتي-درماني هر كشور موظف است باتوجه به شرايط محيطي، فرهنگي و اقتصادي هرجامعه مناسب‌ترين شيوه را درهر دو راهبردفوق بكار گيرد.

توصيه هاي لازم:

راهبردهاي مفيدي از سوي مجامع صابحنظر درپيشگيري از عوامل خطر وبيماري هاي قلبي-عروقي منتشر شده اند كه مي توانند بسيار راه گشا باشند. آخرين توصيه هاي عمومي اين مراكز براي پيشگيري درسطح اوليه عبارتند از:

        §دوري از سيگار

    §كاهش مصرف چربي ورعايت رژيم غذايي قدم اول (انجمن قلب آمريكا) براي تمام افراد جامعه بعد از سن 2 سالگي: كاهش كل چربي به كمتر از 20% كالري مصرفي روزانه، كاهش مصرفي چربي هاي اشباع شده تا حد 8 تا 10% كالري روزانه و كاهش مصرف كلسترول به كمتر از mg300 روزانه

        §كاهش مصرف نمك

        §افزايش مصرف ميوه وسبزي هاي تازه، حداقل 5 وعده در روز.

        §افزايش فعاليت بدني تا حداقل 30 دقيقه فعاليت بدني با شدت متوسط، حداقل سه بار درهفته.

        §اندازه گيري فشار خون هر 2 سال يكبار

        §درافراد 20 ساله به بالا، اندازه گيري كلسترول تام و HDL هر 5سال يكبار

گفتار دوم :     

«پرفشاري خون»

دكتر فريدون نوحي-دكتر مجيدملكي-دكترسعيد اورعي

مقدمه

پرفشاري خون به سطوح فشارخون سيستولي  يا دياستولي اطلاق مي شود كه با افزايش خطر ابتلا ياميرايي همراه باشد. فشارخون بالا يكي از مهمترين عوامل خطر بروز بيماري هاي قلبي-عروقي و شايعترين عامل بروز نارسايي قلبي و سكته مغزي دربسياري از كشورها و شايعترين عامل ايجاد نارسايي كليوي است. داروهاي پايين آورنده فشارخون از رايجترين داروهايي هستند كه توسط پزشكان نسخه مي شوند، با اين حال هنوز بيش از نيمي از بيماراني كه فشار خون بالا دارند درمان نمي شوند و فشار خون در بيشتر آنهايي كه درمان مي شوند درحدمطلوب كنترل نشده است.

تعريف فشار خون :

فشار خون از نر هموديناميك عبارت است از نيرويي كه خون بر ديواره رگ هايي كه در آن جريان دارد وارد مي كند و ازدياد فشار خون از افزايش برون ده قلبي يا بالا رفتن مقاومت عروقي و يا هر دو ناشي مي شود. با مطالعه هاي مختلف نشان داده اند كه در تمام سطوح فشارخون، خطرمرگ  و مير دراثر بيماري هاي قلبي-عروقي متناسب با بالارفتن ميزان فشار خون افزايش مي يابد و در واقع نمي توان مرز مشخصي را به عنوان مرز فشار خون طبيعي و فشار خون بالا تعريف كرد. شايد بتوان گفت بهترين و كاربردي ترين تعريف فشار خون بالا، سطحي از فشارخون است كه درآن فوايد درمان از خطرهاي عدم درمان بيشتر باشد. بنابراين، معيارهاي عددي كه پرفشاري خون را تعريف مي كنند، قرار دادي هستند.

براين اساس درافراد بالغ، فشارخن سيستولي mmHg140 يا بالاتر و يا فشار خون دياستولي mmHg90 يا بالاتر پرفشار خون محسوب ميشود. هدف از تشخيص و درمان پرفشاري خون كاهش احتمال بروز بيماري هاي قلبي-عروقي و مرگ ومير ناشي از آنهاست. بنابراين طبقه بندي سطح فشارخون مي تواند در تعيين افرادي كه درخطر بالاتري هستند تعيين راهبرد درمان مفيد باشد. آخرين طبقه فشارخون براساس گزارش «ششمين كميته ملي مشترك درمورد پيشگيري، تشخيص، ارزيابي و درمان پرفشاري خون» درجدول (1) آورده شده است. افراد در گروه طبيعي بالا درخطر ابتلا به پرفشاري خون باافزايش سن مي باشند.

جدول 1) طبقه بندي فشار خون براي بزرگسالان 18 سال و بيشتر براساس JNCVI

 

اپيدميولوژي توصيفي

گروه هاي پرخطر:

شيوع پرفشاري خون به سن، جنس و نژاد بستگي دارد. شيوع پرفشاري خون در سياه پوستان بالاتر از سفيد پوستان است، سن بروز آن پايين تر وعوارض فشار خون بالا دراين نژاد شايعتر است، تا قبل از 55 سالگي پرفشاري خون در زنان نسبت به مردان شيوع كمتري دارد و با عوارض كمتري همراه است. علاوه براين شيوع پرفشاري خون با ميزان تحصيل و سطح درآمد نسبت معكوس دارد. در بسياري از كشورها در بزرگسالان از هر چهار نفر يك نفر مبتلا به پرفشاري خون است. آخرين بررسي سلامتي در كشور آمريكا حاكي از اين است كه 25% مردان و 21% زنان فشارخون mmHg 90/40 يا بالاتر دارند. با اين وجود، شيوع فشار خون بالا در اين كشور در دهه هاي گذشته كاهش قابل ملاحظه اي داشته است كه مي تواند به علت دقت بيشتري در اندازه گيري وتشخيص فشار خون بالا ويا حاصل اقدام هاي وسيع انجام شده درجهت پيشگيري اوليه بيماري هاي قلبي-عروقي دراين كشور باشد. شيوع پرفشاري خون در كشورهاي اروپايي نيز درهمين حدود ذكر شده است و در كشورهاي اروپاي شرقي بالاتر از اروپاي غربي بوده است.

دركشورهاي مديترانه شرقي و خاورميانه، شيوع فشار خون بالا در بررسي هاي مختلف از 10% تا بيش از 17% گزارش شده است. تغييرهاي سريع اجتماعي و اقتصادي اين كشورها در دهه هاي اخير سبب شده است كه شيوع بسياري از عوامل خطر بيماري هاي قلبي-عروقي ازجمله مصرف سيگار، اختلال چربي هاي خون وفشار خون بالا رو به افزايش داشته باشد و مرگ ومير بيماري هاي قلبي-عروقي دراين كشورها بالا رود. مطالعه هاي انجام شده دركشور ما نيز حاكي از شيوع بالاي فشار خون هستند. درمطالعه اي كه توسط دانشگاه علوم پزشكي تهران در سال
70-1369 انجام شده است، شيوع فشار خون دياستولي بالا در افراد بالاي 15 سال ساكن تهران حدود 12% و فشار خون سيستولي بالا حدود 15% برآورد شده است. درهمين بررسي فشار خون دياستولي بالا، درگروه سني 35 تا 65 ساله، در 47% مردان و 55% زنان يافت شده است. درطرح سلامت و بيماري كه در 24 استان كشور در سالهاي 72-1369 انجام گرفت، فشار خون دياستولي 90 ميل متر جيوه يا بالاتر در 14% از افراد 12 تا 69 ساله گزارش شده است. درهمين بررسي حدود 34% از افراد 35 تا 69 ساله در كل استان ها و 38% درتهران فشار خون دياستولي بالايي داشته اند.

در آخرين بررسي شهر تهران در طرح قلب سالم (1376) شيوع فشار خون دياستولي بالا در محدوده 25 تا 65 سال، حدود 23% و فشار خون سيستولي بالا (بدون بالا بودن فشار خون دياستولي) حدود 10% نشان داده شده است. اين آمار لزوم توجه بيشتر به عوامل خطر قلبي عروقي و اهميت پيشگيري اوليه را در كشور بيش از پيش مورد تأكيد قرار مي دهند.

علل پرفشاري خون :

دربيشتر موارد (90-95%) علت پرفشاري خون ناشناخته است (پرفشاري خون اوليه) با اين حال، از آنجاكه در بسياري از موارد پرفشاري خون ثانويه، مي توان به علاج قطعي دست يافت، بررسي مناسب بيماران اهميت زيادي دارد. شيوع انواع ثانويه با ويژگي هاي جمعيت مورد مطالعه ارتباط دارد . شايعترين علت پرفشاري خون ثانويه در زنان جوان، مصرف قرص هاي جلوگيري از بارداري است. اما درساير افراد جامعه بيماري هاي كليوي شايعترين عامل به شمار مي روند. عوامل موثر در فشار خون بالا را مي توان به دو گروه اصلي تقسيم كرد:

1-عوامل غيرقابل تغيير، مانند: سن –جنس –نژاد و عوامل ژنتيكي.

2-عوامل قابل تغيير واصلاح پذير. مانند: مصرف سيگار، چاقي، فقدان فعاليت بدني كافي و نوشيدن مشروبات الكلي، رژيم غذايي با سديم بالا و پتاسيم پايين.

علايم:

دريك جمله مي توان گفت كه مهمترين مشخصه فشارخون بالا، بي علامتي آن است.

گرچه برخي مطالعه ها شيوع علامي چون سردرد صبحگاهي، سرگيجه و تاري ديد را در اين بيماران بالاتر از افراد سالم نشان داده اند، بيشتر بيماران مبتلا به پرفشاري خون قبل از بروز عوارض فشار خون بالا، بكلي بدون علامت هستند و اين مهمترن مانع در تشخيص و كنترل فشارخون بالا درسطح جامعه محسوب مي شود.

علايم بيماران ممكن است به علت بروز عوارض قلبي، مغزي ياكليوي فشار خون بالا و يا درموارد ديگر نشانه اي از علت زمينه اي ايجاد فشارخون بالا مثال هايي ازنوع اخير عبارتند از:

پرادراري و تشنگي زياد ثانوي به علت هيپوكالمي دربيماران هيپرآلدوسترونيسم، افزايش وزن وضعف ماهيچه اي در بيماران مبتلا به سندرم كوشينگ و يا علايم حمله اي سردرد، تپش قلب و تعويق در بيماران با فتوكروموسيتوم.

عوارض بيماري و پيش آگهي

گرچه شيوع و شدت بروز عوارض با شدت فشارخون بالا ارتباط دارد، پرفشاري خون حتي درموارد خفيف نيز خطر بروز عوارض قلبي-عروقي رابه مقدار قابل ملاحظه اي افزايش مي دهد. درواقع از آنجا كه بيش از 60% بيماران مبتلا به پرفشاري خون فشار خون دياستولي بين 90 تا mmHg 100 دارند، بيشترين عوارض مربوط به فشار خون بالا در اين گروه از بيماران ديده مي شود.

شدت عوارض فشارخون بالا به عوامل ديگري نيز بستگي دارد، ازجمله نژاد، جنس و همراهي ساير عوامل خطر بيماري هاي قلبي-عروقي مانند كشيدن سيگار، چربي خون بالاو ديابت. علاوه براين طرف نظر از شدت فشارخون و عوامل ذكر شده همراه، تهاجم زيست شناختي فشار خون بالامي تواند در افرادمختلف متفاوت باشد. بنابراين، يافتن نشانه هاي آسيب به عضوهاي مختلف، حتي در فشارخون هاي خفيف، درمان جديدتر فشارخون بالا را ايجاب مي كند. تغييرهاي عروقي ته چشم بصورت رتينوپاتي ناشي از فشارخون بالا و چه رتينوپاتي آتريواسكلروتيك، معيار خوبي براي ارزيابي شدت آسيب هاي فشارخون بالا بر سيستم عروقي هستند.

مهمترين عضوهايي كه دراثر فشارخون بالا آسيب مي بينند عبارتند از: قلب، مغز وكبد.

الف)هيپرتروفي بطن كه امروزه به عنوان يك عامل خطر مستقل شناخته مي شود، احتمال بروز آرتيمي هاي قلبي و مرگ را بيش از دو برابر افزايش مي دهد. فشارخون بالا دربسياري از مطالعه ها، شايعترين عامل نارسايي قلبي نيز به شمار مي رود. علاوه براين باتشديد آترواسكلروز مي توان به تنگي عروق كرونر، انفاكتوس قلبي و مرگ ناگهاني منجر شود.

ب) فشار خون بالابخصوص فشار خون سيستولي بالا يكي از مهمترين عوامل بروز سكته مغزي است. سكته مغزي ممكن است به علت آترواسكلروز عروق مغز و انسداد آنها و يا پارگي شريان هاي مغزي باشد.

ج)فشار خون بالا ميتواند به اسكلروز گلومرول ها، ميكروآلبومينوري و درنهايت نارسايي كليه منجر شود. درواقع، فشارخون بالا شايعترين عامل ايجاد نارسايي پيشرفته كليه است.

درصورت عدم درمان مناسب، 50% بيماران مبتلا به پرفشاري خون دراثر بيماري عروقي كرونر يا نارسايي قلبي، حدود 33% دراثر سكته مغزي و حدود 10 تا 15% دراثر نارسايي كليه فوت مي كنند. بااين حال با درمان مناسب و جدي فشارخون بالا به خوبي مي توان از بروز اين عوارض جلوگيري كرد. مطالعه هاي كنترل شده نشان داده اند كه كاهش متوسط mmHg 5 درفشار خون دياستولي ميتواند خطر نسبي بروز سكته مغزي را تا 40% و رويدادهاي قلبي را تا 15% كاهش دهد.

اقدام هاي پيشگيري و كنترل

پيشگيري و كنترل شامل دو قمست است:

1-   پيشگيري از ابتلا به پرفشاري خون (پيشگيري)

2-   پيشگيري از عوارض پرفشاري خون (كنترل)

براي پيشگيري از ابتلا به پرفشاري خون، ضمن آگاهي دادن به افراد جامعه درمورد اهميت بيماري، فقدان علائم و لزوم اندازه گيري مرتب فشارخون هر 2 سال يكبار، توجه دادن به عوامل موثر و قابل اصلاح درجلوگيري از افزايش فشار خون نيز بسيار مفيد و اساسي است. اين عوامل عبارتند از :

1-   رعايت رژيم غذايي سالم، كاهش مصرف نمك و محدوديت مصرف چربي هاي اشباع شده و كلسترول.

2-   افزايش مصرف ميوه وسبزي هاي تازه.

3-   تعديل ميزان مصرف كالري و پيشگيري از چاقي.

4-   افزايش فعاليت هاي بدني پرتحرك به مدت حداقل 30 دقيقه و حداقل 3 روز در هفته.

5-   دوري از دود سيگار.

باوجود اهميت بسيار زياد فشارخون بالا و نقش آن در افزايش مرگ و مير قلبي-عروقي هنوز درصد بالايي از بيماران از بالا بودن فشارخون خود اطلاع ندارند و هنوز درصد بالايي از بيماراني كه شناخته شده اند، تحت درمان قرار ندارند و يا فشارخون آنها در حدمطلوبي كنترل نشده است. آمارها نشان مي دهند كه در كشور آمريكا هنوز فقط حدود يك چهارم بيماران از كنترل مطلوب (فشارخون كمتر از mmHg 90/140 )برخوردار هستند.

وضعيت گزارش شده از كشورهاي پيشرفته ديگر نيزمشابه همين يافته است. دربررسي 000/14 بيمار در اروپاي غربي، ميان كنترل فشار خون بالا 43% و در اسپانيا 13 تا 26% گزار شده است. دركشور ما بررسي فشار خون مردم تهران نشان داد كه كمتر از نيمي از بيماران مبتلا به پرفشاري خون از بيماري خود اطلاع دارند وكمتر از 20% بيماران درحد يك گروه پرخطر از بيماران مبتلا به بيماري عروق كرونر نيز با وجود اينكه 80% بيماران از فشارخون بالاي خود مطلع بودند و تحت درمان متخصص قلب قرار داشتند، فقط 38% بيماران درحد مطلوبي كنترل شده بودند.

موانع كنترل فشارخون بالا:

بدون علامت بودن فشارخون بالا يكي از عمده ترين موانع تشخيص و درمان اين بيماري به شمار مي رود. درفقدان علايم آزاردهنده بيمار انگيزه اي براي مراجعه به پزشك، مصرف مرتب دارو و حتي تحمل عوارض جانبي خفيف دارو احساس نمي‌كند. ارتباط مناسب پزشك با بيمار، جلب اعتماد بيمار و آگاه نمودن او از چيستي بيماري و عوارض آن، مي تواند بيمار را به پيروي از دستورهاي پزشك تشويق نمايد.

پيشنهادهايي براي كنترل پرفشاري خود در كشور

1-   آشنايي پزشكان و كادر پزشكي با بيماري وعوارض آن.

2-   آشنا كردن پزشكان با درمان ها واهداف درماني جديد.

3-  دادن آگاهي و هشدارهاي لازم به افراد جامعه در رابطه با اهميت فشارخون بالا و مشكل هاي ناشي از ابتلاي به اين عارضه.

4-  برنامه ريزي هماهنگ و گسترده درجهت تعيين شيوع بيماري درگروه هاي مختلف اجتماع باتوجه به سن، جنس، محل زندگي و غيره.

5-   ايجاد مركز تشخيص و درماني درمناطق مختلف كشوربراي هدايت، تشخيص و درمان بيماران .

 

گفتار اول :

«مقدمه اي بر اپيدميولوژي سرطان ها»

(دكتر محمد علي محققي )

مقدمه

درحال حاضر سرطان ها يكي از مسايل مهم و اصلي بهداشت و درمان درايران و تمام دنيا مي باشند. دركشور ما اهميت بيماري درحال افزايش است و به عنوان سومين علت مرگ و مير ودومين گروه بزرگ از بيماري هاي مزمن و غيره قابل انتقال، بهداشت و درمان كشور را عرضه خود قرار داده است. عادت هاي جديد زندگي، افزايش مصرف دخانيات، افزايش جمعيت و مسن تر شدن تركيب جمعيتي، از عوامل مسبب افزايش موارد بيماري سرطان محسوب مي شوند. مطالعه ها و مشاهده هاي متعدد نشان داده اند كه سرطان هاي پوست، سيستم لنفاوي، قسمت فوقاني دستگاه گوارش و سرطان پستان در زنان، در كشور ما شايع و ميزان بروز موارد جديد اين نوع بيماري ها رو به افزايش است. كنترل بيماري هاي عفوني حاد، گسترش سريع مصرف سيگار دربين دربين نوجوانان و جوانان و ساير اقشار، عادت هاي غذايي جديد به سبك غربي، الودگي هاي زيست محيطي و شرايط نامساعد درمحيطهاي زيست انساني، رواج ابتلا به بعضي از بيماري هاي مسري مانند هپاتيت ويروسي C,B در زمره ساير دلايل كلان منتهي به افزايش سرطان در جامعه ما محسوب مي شوند.

پيشگيري ازبسياري از سرطان ها مقدور و تشخيص زودرس با هدف درمان قطعي مورد بسياري از سرطان ها ميسراست. تخمين زده مي شود كه بيش از يك سوم از تمام موارد سرطان قابل پيشگيري است ويك سوم ديگر مشروط بر تشخيص سريع و زود هنگام، بالقوه درمان پذير مي باشند. دراكثر موارد ديگر كه درمان قطعي ميسر نيست، با اقدام هاي موثر نگاهدارنده وتسكين دهنده مي توان كيفيت زندگي بيماران را بهبود بخشيد.

با وجود افزايش آگاهي هاي عمومي در مورد اهميت كنترل بيماري سرطان اين مشكل هنوز به اولويت بايسته خود در بين ساير مشكل هاي بهداشتي عمومي جامعه دست نيافته و تا كنون برنامه جامع كنترل بيماري در سطح ملي به تصويب نرسيده است. اميد مي رود برنامه هاي متناسبي با هدف كنترل بيماري سرطان در كشور، تنظيم و به موقع اجرا شود.

الف)تعريف واهميت بهداشتي

بيماري سرطان مجموعه اي پيچيده از بيماري هاست و سرطانزايي-تبديل يك سلول طبيعي به يك سلول سرطاني – فرآيندي پيچيده و چندمرحله اي است. از نظر باليني سرطان به گروه بزرگي از بيماري ها، يكصد مورد يا بيشتر، اطلاق مي گردد كه از نظر سن شروع، سرعت رشد، وضعيت تمايز سلولي، قابليت شناسايي با اقدام هاي تشخيصي، تهاجم، قابليت متاستاز، پاسخ به درمان و پيش آگهي، با يكديگر متفاوت هستند. به زبان زيست شناسي مولكولي و سلولي، سرطان نماينده تعداد قليلي از بيماري هاست كه به علت عيوب مشابه مولكولي درفعاليت سلولي عارض شده، موجب تغييرهاي مشابه در ژن هاي سلولي مي شوند. درنهايت، سرطان يك بيماري ناشي از تظاهر و تجلي غيرطبيعي ژن مي باشد. بيماري سرطان يكي از علل اصلي مرگ و مير درجوامع غربي است. در آمريكا و تعدادي از كشورهاي اروپايي، اين بيماري بعد از بيماري هاي قلبي-عروقي، دومين علت مرگ و مير به شمار مي رود . دركشورهاي درحال پيشرفت نيز بيماري سرطان در رديف مسايل مهم بهداشتي –درماني محسوب و روند آن رو به افزايش است. درايران بعد از بيماري هاي قلبي-عروقي و حوادث و سوانح، بيماري سرطان سومين عامل مرگ و مير محسوب مي‌گردد.

1-سير طبيعي بيماري :

«بلوم» سير طبيعي بيماري سرطان پستان را براساس پرونده 250 بيمار مبتلا به اين بيماري كه ضايعه هاي آنها مورد درمان قرار نگرفت، گزارش نمود. براين اساس ميانه بقاي اين گروه از بيماران 7/2 سال بعد از تشخيص اوليه بود. 18% از بيماران درمان نشده بعد از 5 سال و 6/3% بعداز 10 سال زنده بودند. ميانگين طول عمر بيش از 1000 بيمار درمان نشده از سراسر دنيا 7/38 ماه بوده است. بايد خاطرنشان كردكه بيشترين ميزان طول عمر 19 سال بوده است. براساس اين مشاهده ها، بقاي 5 ساله به منزله درمان قطعي نيست و كانون هاي متاستاز ممكن است 20سال و حتي 30 سال بعد از تشخيص و يا درمان اوليه بيماري ظاهر شوند. اگر چه پيشرفت موضعي، رايجترين تابلوي سير بيماري سرطان است  انتشار لنفاتيك، به منزله شكست سد دفاعي موضعي و انتشار سيستميك بحراني ترين و سرنوشت سازترين حادثه درفرآيند گسترش طبيعي اين بيماري محسوب مي گردد. درموارد نادر سر قههرايي ضايعه ها مشاهده مي شود/ .

2-ميزان موارد بدون علامت (تحت باليني):

بيش از يك قرن است كه دريافته اند بيماري سرطان درانسان، درمناطقي از اعضا روي مي دهد كه اختلال هاي بافت شناسي پيش سرطاني قبلي داشته اند. ركامير در سال 1829 ملاحظه نمود كه در خال هاي مورد اشعه قرار گرفته قبلي، سرطان پيدا مي شود. ضايعه هاي بدون علامت و تغييرهاي پيش سرطاني بارز از ديدگاه اپيدميولوژي و به منظور پيشگيري از سرطان داراي اهميت فراواني هستند كه دلايل اهميت آنها در ذيل مي آيد:

درساختار DNA و كينتيك سلولي درمراحل اوليه فرآيند سرطانزايي مشاهده شده‌اند.

ب)پروتئين هاي غيرطبيعي مشتكله توسط ضايعه هاي پيش سرطاني، مي توانند به تجسس فرآيند نئوپلاستيك درمراحل تحت باليني و نيز تشخيص افراد در معرض خطر كمك نمايند.

ج) پيگيري سير پيشرفت ضايعه هاي پيش سرطاني، به منزله پاسخ به معماي دشوار متخصصان باليني به شمار مي روند، چه در بعضي موارد بين حوادثي كه دربيش از 30سال قبل رخ مي دهد، تا زمان رويداد بيماري دوران نهفته بسيار طويلي موجوداست.

هـ) پي بردن به وجود ضايعه هاي پيش سرطاني، امكان مداوا و نجات بيمار از ابتلاي بعدي به سرطان مهاجم و كشنده را فراهم خواهدساخت.

3-علت سرطان:

بعضي از علت هاي سرطان شناخته شده اند، درحالي كه برخي از علل همچنان ناشناخته مانده اند. بعضي از شرايط زمينه را براي تأثير علت هاي شناخته شده فراهم مي نمايد. شناخت و كشف علت ها به جلوگيري از بيماري درافراد سالم و نسل هاي بعد كمك خواهد نمود. تنها با پيشگيري از ابتلا به بيماري و درمان قطعي  مبتلايان مي توان تهديد سرطان براي حيات انسان ها را از ميان برداشت. تمام علل شناخته شده سرطان دركشور ما نيز موضوعيت دارد و بسياري از علل ناشناخته نيز به احتمال زياد موجود مي باشندكه شناخت آنها مرهون مطالعه هاي آتي خواهد بود.

اولين بار بامشاهده موارد سرطان اسكروتوم دركارگران تميز كننده دودكش بخاري و موارد سرطان مثانه دركارگران صنايع شيميايي به ارتباط مشاغل با بيماري سرطان  پي برده شد. بعدها تعدادي از مواد شيميايي صنعتي سرطانزا در انسان شناخته شدند. شناسايي علل منتهي به بيماري سرطان درانسان به طور عمده توسط سه گروه مطالعه به شرح زير صورت مي پذيرد:

الف) پژوهش هاي اپيدميولوژي (انتشار جغرافيايي، مطالعه درجمعيت هاي مهاجر، مطالعه درجمعيت هاي خاص، روند هاي زماني بيماري)

ب)مطالعه هاي آزمايشگاهي (متابولوسيم وبيوشيمي درانسان. مطالعه ها درحيوان هاي آزمايشگاهي، مطالعه در محيط هاي كشت، تعريف مكانيسم ها)

ج)بيان و اثبات فرضيه هاي علمي( عوامل خطر شناخته شده و مكانيسم اثر آنها، شناسايي عوامل خطر مظنون ونقش احتمالي آنها)

به طور ساده بايد گفت كه علت عمده سرطان هاي انساني ناشناخته است. فقط بعد از ملاحظه هاي ويژه تماس هاس مستند به شواهد كافي، و اثبات در مطالعه هاي علمي مي توان عنوان سرطان زايي به يك ماده مخصوص و مظنون نسبت داده شود. بسياري از اپيدميولوژيست ها تنها 2 تا 6% از سرطان هاي انسان را به تماس هاي شغلي نسبت مي دهند. بهترين تخمين ها درمورد نسبت مرگ و مير ناشي از سرطان به شرح زير است: تنباكو 25 تا 40% الكل 2 تا 4% رژيم غذايي 10تا 70% (بعضي مولفان رژيم غذايي را جزء شيوه زندگي دانسته و 30 تا 60 % براي آن منظور مي‌نمايند.

روش هاي توليد مثل و عادات جنسي 1 تا 13 % داروهاي طبي 5/0 تا 30% عوامل جغرافيايي به طور عمده آفتاب 2 تا 10% وعفونت يعني انگل ها ويروس هاي مسري 1تا 10 % حدود ذكر شده براي هر كدام از علل بالقوه فوق، بسيار وسيع است، اين امر بيانگر شدت عدم اطمينان راجع به هر موضوع ونقش واقعي آن، ودشواري تعيين ع سكولاريسم  قطعي بيماري سرطان در شرايط جاري و براساس دانش فعلي ما مي‌باشد.

دراين گزارش اجمالي به طور خلاصه به گروه هاي مهم عوامل سرطانزا اشاره خواهد شد:

عوامل شيميايي:كنترل آلودگي هاي شيميايي ناشي از صنايع و فعاليتهاي مختلف در بخش هاي كشاورزي وخدمات به عنوان اقدام هاي كليدي در زمينه پيشگيري از سرطن هاي مرتبط با موادشيميايي، محسوب مي گردند.

سيگار و دخانيات : در سال 1996 سيگار به تنهايي موجب مرگ سه ميليون انسان شده است. علت اصلي اين موارد مرگ مير، سرطان ريه و ساير انواع سرطان ( از هر 7 مورد مرگ و مير ناشي از سرطان يك مورد آن به علت مصرف سيگار مي باشد) و ساير بيماري هاي دستگاه تنفسي بوده است. درمطالعه اي در يك جمعيت انتخابي بانمونه گيري تصادفي، مشخص گرديد كه 9/32% از مردان و 7/8% از زنان دخانيات استعمال مي كنند. برآورد مي گردد كه در كشور بتقريب شش ميليون نفر به طور منظم دخانيات استعمال نمايند.

دودسيگارمحتوي تعدادي هيدروكربن هاي پولي سيليك آروماتيك مانند بنزوپيرن يا دي بنزوآنتراسن مي باشد كه در زمره مواد سرطانزاي قوي ژتوتوكسيك محسوب مي گردند. مهمترين ماده سرطانزاي سيگار نيكوتين است كه خودموجد موادي مانند نيتروزامين ها و مواد وابسته به آنها مي باشد. مواد ديگري مانند آمين هاي هتروسيليك از احتراق سيگار ناشي مي شوند. همه اين مواد از عوامل قوي وموثر موتاژنيك و كارسينوژنيك به شمار مي روند. سرطان هاي ريه، حلق و حفره دهان، حنجره مري، پرستات، كليه، لوزالمعده و دهانه رحم به درجه هاي مختلف دراثر استعمال دخانيات مي باشند.

اپيدميولوژيست ها 25 تا 40% كل موارد مرگ و مير ناشي از سرطان را به استعمال دخانيات و در درجه اول اهميت سيگار كشيدن نسبت داده اند. به عنوان مثال، درسال 1992 دركشور آمريكا حدود 000/149 مورد مرگ به علت سرطان ريه (000/93 مرد و 000/56 زن) گزارش گرديد. اين تعداد 34% مجموع مرگ و مير ناشي از سرطان بين مردان و 32%  مجموع موارد مرگ و مير ناشي از سرطان بين زنان راتشكيل ميدهد. اگر چه مستقيمترين ارتباط، بين مصرف سيگار و بروز سرطان ريه وجود دارد مصرف تنباكو در بروز سرطان هاي معده، حلق، حنجره و مري، مثانه، لوزالمعده و كليه نيز دخيل بوده است. كشيدن پيپ ياسيگار برگ در رخداد سرطان هاي حلق، حنجره ومري دخيل بوده اما تصور مي شود اين شكل از مصرف تنباكو به طور معمول با خطر كمتري همراه باشد، چون دود حاصله دربيشتر موارد است استنشاق نمي گردد. تعداي از مطالعه هاي علمي بين «سيگاركشيدن ديگران» -يعني تماس با دود سيگار ديگران در محيط كار يا خانه –و سرطان ريه ارتباط قايل شده اند. درسالهاي اخير مطالعه هاي متعددي درزمينه ارتباط بين مصرف تنباكو و سرطان انجام شده است. بسياري از اين مطالعه ها سيگار كشيدن را به عنوان اصلي سرطان ريه اعلام نموده اند.

مطالعه هاي اپيدميولوژي، گزارشهاي اتوپسي، وداده هاي حاصله از پژوهش روي حيوان هاي آزمايشگاهي بشدت از وجود يك ارتباط علتي حمايت مي نمايند. داده ها به شرح زير خلاصه مي گردد؛

1)درمطالعه هاي متعدد همگروهي ومورد-شاهدي، ارتباط قوي بين مصرف سيگار و سرطان ريه در مردان نشان داده شده است،نسبت ميزان خطر براي تمام افراد سيگاري به عنوان يك گروه، 11 تا 22 برابر افراد غيرسيگاري است.

2)درمطالعه هاي متعدد يك ارتباط «مقدار-پاسخ» بين مصرف سيگار و خطر ابتلا به سرطا ريه در مردان و زنان باخطر بالاتر براي مردان و زنان «سيگاري قهار» نسبت به افراد غيرسيگاري،نشان داده شده است. خطر ابتلا براي افرادي كه كم سيگار مي كشند! بينابين است.

3)مرگ و مير ناشي از سرطان ريه كه به طور مستقيم به سيگار كشيدن ارتباط دارد، درصورت همراه شدن با «شهرنشيني» وآن عده از مخاطره هاي شغلي مانند اشتغال درمعادن اورانيوم و تماس با آسبستوز، افزايش مي يابد.

4)ترك سيگار، درمقايسه با ادامه آن، موجب پايين آمدن خطر مرگ ناشي از سرطان ريه مي گردد.

5)نتايج حاصله از مطالعه هاي اتوپسي نشان ميدهندكه تغييرهاي مخاط برنشيال كه تصور مي رود به طرف كارسينوم برنكوژنيك پيشرفت مي نمايد، درافراد سيگاري نسبت به افراد غيرسيگاري فراوانتر است وبراي اين قبيل تغييرها يك ارتباط مقدار- پاسخ وجود دارد.

6) استنشاق مزمن دود سيگار يا تزريق «داخل ناي» قسمت هاي مختلف از تركيب هاي دود سيگار درحيوان هاي آزمايشگاهي مانند سگ و خرگوش موجب بروز سرطان ريه مي گردد.

7)مطالعه هاي انجام شده برروي محيط هاي كشت سلولي نشان مي دهد كه تركيب هاي مختلف موجود در تنباكو و دود سيگار جمع شده امكان «تبديل بدخيمي» درسلول ها راتشديد مي نمايند.

8)از دود غليظ شده سيگار، تعداد فراوان موادسرطانزا يا مواد الغا كننده تومور جدا شده است.

تعداد زيادي مواد كارسينوژنياموتاژن در ذرات يا دود سيگار شناخته شده است كه عبارتند از: بنزاپيرن، دي بنزانتراسن، نيكل، كادميوم، پلنيوم راديواكتيو، هيدرازين، يورتان، فرمالدئيد، اكسيدهاي نتروژن نيتروز و دي ا تيلامين. علاوه براين، در ادرار افراد سيگاري فعاليت موتاژنيك 5 تا 10 برابر بيشتر از افراد غيرسيگاري است. در لنفوسيت هاي خون محيطي افراد سيگاري، درمقايسه با افراد غيرسيگاري، افزايش بروز اختلال هاي كروموزومي مشاهده شده است.

اپيدمي هاي جهان شمول سرطان ريه درشرف وقوع است كه بيانگر افزايش ميزان مصرف تنباكو درهمه دنيا و از جمله در كشور ما مي باشد. هرسال بيش از 000/660 مورد جديد سرطان ريه توسط سازمان جهاني بهداشت گزارش مي شود. مطالعه اي توسط سازمان جهاني بهداشت درمورد روندهاي ميرايي از سرطان در فواصل سالهاي 1960 تا 1980 در 28 كشور صنعتي انجام گرديد ونشان داد كه در طي اين مدت مرگ و مير ناشي از سرطان ريه در مردان 76% و در زنان 135% افزايش يافت. ميزان مرگ و مير ناشي از سرطان ريه در زنان در كشورهاي ژاپن، نروژ، لهستان، سوئد و بريتانيا، بيش از 100% و دركشورهاي استراليا، دانمارك و نيوزلند بيش از 200% و دركشورهاي كانادا و ايالات متحده بيش از 300% افزايش يافته است. درمورد ايالات متحده، تخمين زده مي شود كه 000/171 مورد ناشي از سيگار بوده است و به فرض اينكه قربانيان هرگز سيگار نمي كشيدند، قابل اجتناب مي بود.

يك مطالعه توسط سازمان جهاني بهداشت در اواخر دهه 1980 نشان داد كه 33% از مردان حدود 15 ساله در كشورهاي پيشرفته و 50% از افراد حدود 15 ساله دركشورهاي درحال پيشرفت، سيگار مي كشند. ميزان مصرف سيگار در بين زنان كشورهاي پيشرفته و 50% از افراد حدود 15 ساله دركشورهاي درحال پيشرفت، سيگار مي كشند. ميزان مصرف سيگار در بين زنان كمتر است. اما به سرعت درحال افزايش مي باشد. تخمين زده مي شود كه ميزان بروز سرطان ريه در كشورهاي در حال پيشرفت درعرض 40 سال آينده مشابه كشورهاي پيشرفته خواهد شد. اگر اين موضوع صحت داشته باشد، درسال 2000 يك ميليون موردجديد سرطان ريه درجهان بروز خواهدنمود. و اين آمار فقط براي سرطان ريه خواهد بود. وقتي ساير سرطان هاي ناشي از تنباكو موردملاحظه قرار گيرند، تعداد موارد سرطان هاي قابل پيشگيري مي تواند بيش از دو برابر ارقامي باشد كه درمورد سرطان ريه پيش بيني شده است. بروشني، آينده از نظر تلاش براي جلوگيري از سرطان مأيوس كننده به نظر مي رسد مگر اينكه عادت هاي سيگار كشيدن و ساير عوامل مربوط به جمعيت و عادت هاي زندگي، تغيير يابند.

يك روند تشويق كننده در زمينه مبارزه با دخانيات درايالات متحده تجربه شد است. اين تجربه قابل تعميم به ساير ملل مي باشد، مشروط بر اينكه مصرف سيگار را كاهش دهند. درآمريكا سرطان ريه در مردان زير 54 ساله در دهه 1980 شروع به كاهش نمود و ميزان مرگ و مير دربين مردان 55 تا 64 ساله نيز درحال پايين آمدن است. به هر حال، در مسن ترين گروه هاي سني، افزايش مستمر مرگ و مير ناشي از سرطان ريه دردهه 1980 ادامه يافت كه نشان دهنده همگروه افرادي است كه درسنين جواني شروع به سيگار كشيدن نموده اند. چنانچه اين روند ها ادامه يابد. تا سال 2000 مرگ و مير ناشي از سرطان ريه مي بايد كه كاهش واقعي را نشان دهد. آمار در مورد زنان كمتر ترغيب كننده است، چون آنها به عنوان يك گروه كه در سابق به ندرت مصرف كننده دخانيات بودند، از اواخر قرن جاري شروع به مصرف سيگار نموده اند، و دوره نهفته 20 ساله در سرطان ريه بشدت ايشان را تعقيب مي نمايد. بنابراين، انتظار مي رود كه مرگ و مير ناشي از سرطان ريه در زنان آمريكايي درمدت باقيمانده قرن بيستم همچنان افزايش و بعد از آن شروع به كاهش نمايد. متأسفانه در بسيار از كشورها و ازجمله دركشور ما اين روند به سرعت روبه افزايش خواهد بود.

الكل: تصور مي شود كه الكل درتعامل با سيگار، موجب بروز بعضي از انواع سرطان، بويژه سرطان هاي دهان و مري مي شود. به نظر مي رسد الكل بصورت هم افزايي (سينرژيستيك) با تنباكو در ايجاد سرطان هاي دهان، حلق، حنجره و مري عمل مي نمايد، اما در مورد سرطان ريه چنين نيست. درمورد سرطان كبد، شواهد خوبي موجود است كه مصرف الكل به ميزاني كه براي ايجاد بيماري سيروز كبدي كافي باشد، ميزان بروز سرطان هاي كبدي را مي افزايد، اين امر به احتمال زياد ثانويه و به علت آسيب مزمن كبد در اثر اعتياد به الكل مي باشد. درحيوان ها الكل خالص به تنهايي سرطانزا نيست و آثار سرطانزايي خود را يا مانند حالت سروز كبدي ثانويه به آسيب نسجي، يا مانند سرطان هاي دهان و مري از طريق تسريع جذب عوامل سرطانزا توسط بافت هايي كه در معرض آن موارد قرار گرفته اند، اعمال مي نمايد.

دربضي از مطالعه هاي اپيدميولوژي، نه همه آنها، ارتباط مثبت ضعيفي بين مصرف الكل و خطر ابتلاي به سرطان پستان مشاهده شده است. دربعضي مطالعه ها، حتي مقدار متوسط مصرف الكل (بيش از سه بار در هفته) با افزايش خطر ابتلا توأم بوده است. با ملاحظه همه داده ها، ارتباط روشني بين مصرف الكل و سرطان پستان به اثبات نرسيده است.

مواد غذايي: شواهدي موجود است كه رژيم غذايي را با انواع متعددي از سرطان هاي انساني در ارتباط مي داند، به نظر مي رسد سرطان هاي معده، كولون، لوزالمعده، پستان، تخمدان، آندومتر رحم وپروستات دراين زمره قرار گيرند. اين فرضيه به طور عمده برپايه مشاهده نحوه بروز سرطان درمناطق مختلف دنيا، استوار است. سرطان معده در ژاپن، جنوب غربي آمريكا، و بخش هايي از شمال مشرق اروپا شايعتر است. از سوي ديگر، سرطان هاي كلولون، لوزالمعده، پستان، تخمدان، آندومتر و پروستات درايالات متحده، اروپاي غربي، استراليا ونيوزلند نسبت به ساير بخش هاي دنيا فراوانتر مي باشند.

مصرف ماهي و گوشت دودي و نمك سود با بروز سرطان معده در ارتباط بوده است. قبل از دوران استفاده از سردخانه و يخچال براي نگهداري غذاها، از نيترات ها و مقادير زياد نمك به عنوان نگاهدارنده هاي مواد غذايي استفاده مي شود. با رواج استفاده از يخچال، كاهش قابل ملاحظه اي در دريافت نيترات ها ا زطريق مواد غذايي و به تبع آن تقليل فاحش در ميزان بروز سرطان معده در ايالات متحده مشاهده شده است. د رمناطقي از دنيا كه مصرف نيترات ها هنوز بالا مي باشد، سرطان معده شايعتر است. در مناطق شمالي ايران سرطان هاي قسمت فوقاني دستگاه گوارش بروز بالايي دارند، به نظر مي رسد اين الگوي بروز سرطان هاي معده و مري با استفاده از شيوه هاي سنتي نگهداري و مصرف مواد غذايي، منتهي به دريافت مقادير بالاي نيترات ها، مرتبط باشد.

براساس داده هاي اپيدميولوژي، دريافت مقادير زياد چربي، پروتئين و همچنين كمبود فيبر مواد غذايي، در بروز سرطان كولون دخيل بودها ند. دريك رژيم غذايي نمونه ايالات متحده 40 تا 45% از كالري از طريق چربي تأمين مي شود، اما در ژاپن، جايي كه ميزان بروز سرطان كولون بسيار پايين تر است، تنها 15 تا 20% از كالري رژيم غذايي از چربي ها مشتق مي شود. در پژوهش هاي زيادي كه براي نشان دادن دقيق عوامل سرطانزاي توأم با رژيم غذايي پرچربي، طراحي و هدايت شده اند، چنين عواملي بروشني شناخته نشده اند. دربعضي از مطالعه ها، ارتباط بين دفع اسيدهاغي صفراوي و سرطان كولون مورد توجه قرارگرفته است. شواهدي موجود است كه اسيدهاي صفراوي مواد تشديد كننده ترموري هستند نه مواد ايجاد كننده. درحيوان ها به نظر مي رسد فلور ميكروبي لوله گوارش در تقليب اسيدهاي صفراوي به مواد تشديد كننده توموري دخالت دارد. الگوي بروز سرطان كولوركتال درايران برخلاف كشورهاي غربي است و اين امر بازتاب مستقيم الگوي مشخصه مصرف غذايي دركشور ما است كه براساس آن غذاهاي حجيم داراي الياف و مواد دفعي زياد وسرشار از ميوه ها و سبزي ها و نان، قوت اصلي بيشتر مردم را تشكيل مي دهد. به هنگام فاصله گرفتن از غذاهاي سنتي ويژه شرقي و روي آوردن به غذاهاي سبك غربي (پرانرژي، پرچربي، كم حجم) متأسفانه افزايش نسبي موارد سرطان هاي كولوركتال در سال هاي اخير مشهود است. در كشورهايي كه چربي هاي غذاهاي مصرفي بالا است (مانند ايالات متحده و كشورهاي اسكانديناوي) نسبت به كشورهايي كه اين ميزان پايين است (ژاپن و آفريقا)، ميزان بروز سرطان پستان بيشتر مي باشد. ميزان بروز سرطان پستان در نسل هاي بعدي مهاجران ژاپني به ايالات متحده، نسبت به سكنه بومي ژاپن، بيشتر است. اين مشاهده مطرح كننده يك نقش تغذيه اي مي باشد. با وجود تمام اين مشاهده ها، نقش چربي رژيم غذايي در ايجاد سرطان در انسان چندان روشن نيست. همچنين، بعضي از مطالعه هاي انجام شده در كانادا بين سرطان پستان و مصرف غذاهاي چرب يك رابطه مثبت پيدا كرده اند. مطالعه هاي اپيدميولوژي سرطان كولون در انسان، از اين قضيه حمايت مي نمايد كه خطر ابتلا، با رژيم هاي غذايي پرچربي، پرپروتئين و كم الياف افزايش مي يابد.

براساس نتايج تجزيه و تحليل 13 مطالعه مورد-شاهدي، مصرف غذاهاي غني از نظر الياف با خطر ابتلا به سرطان كولون و ركتوم رابطه معكوس دارد. بعلاوه، داده هاي حاصله از مطالعه برروي 284/7 كارمند بهداشتي، كه 170 نفر از آنها به آدنوم كولوركتال مبتلا شدند، نشان داد كه رژيم غذايي پرچربي و كم الياف خطر ايجاد آدنوم ها را مي افزايد. براساس اين داده ها، عوامل غذايي نقش بسيار زودرسي درفرايند استحاله بدخيمي ايفا مي نمايد. چون پولپهاي آدنوماتوز بتقريب 10 سال قبل از تشخيص باليني سرطان كولوركتال بروز مي نمايند. به اعتقاد بعضي از ايپدميولوژيست ها «الياف» رژيم غذايي (مواد ديواره سلول هاي گياهي كه با آنزيم هاي لوله گوارش هيدروليز نمي شوند) براي پيشگيري از سرطان كولون نشان دادند، اگر چه به شواهد بيشتري نياز هست. منطقي است كه فرض شود، فيبرهاي غذايي با نرم شدن و حجيم شدن مدفوع، موجب افزايش ميزان عبور محتويات دستگاه گوارش، كاهش غلظت مواد سرطانزاي موجود در مدفوع (به ازاي حجم)، كاهش زمان تماس اين مواد بامخاط دستگاه گوارش و در نتيجه كاهش خطر بروز سرطان مي گردند.

علاوبه بر چربي و الياف رژيم غذايي، ساير تركيب هاي غذايي ممكن است نقش كليدي در سرطانزايي در لوله گوارش و همچنين در مناطق هدف ايفا نمايند. در رژيم غذايي سكنه مناطق مختلف، بعضي از مواد موتاژن و سرطانزا موجود مي باشد. براساس آمزون ايمز علاوه بر آفلاتوكسين بعضي از ميكوتوكسين هاي ديگر توليد شده توسط قارچ ها، موتاژنيك هستند. يكي از اينها، به نام استريكماتوسيستين درمطالعه برروي حيوان هاي آزمايشگاهي، يك ماده سرطانزاي قوي مي باشد. ساير مواد سرطانزا كه ممكن است در رژيم غذايي موجود باشند عبارتند از : سفرپل در ساسافرا و فلفل سياه، فرآورده هاي هيدرازين شكل در قارچ كاذب ژيوميترا اسكولنتا، آلكالوئيدهاي pyrolizidine در بعضي از گياهان (مانند سيشيو) مورد استفاده براي عمل آوري چاي، ورنگدانه سمي موجود در روغن پنبه دانه، كه به طور وسيع به عنوان روغن آشپزي در كشورهايي مانند مصر مورد استفاده قرار مي گيرد. در ژاپن بعض از مردم به طور منظم از نوعي سرخس تغذيه مي نمايند و اين افراد سه برابر بيشتر شانس ابتلا به سرطان مري دارند.

پختن غذاها نيز ممكن است سرطانزاي بالقوه باشد. درزمان كباب شدن يا دود دادن گوشت، يا سرخ كردن غذاها در روغني كه به طور مكرر مصرف شده است، Benzo[] pyrene و ساير هيدروكربن هاي پولي سيليك توليد مي گردد. بعلاوه، سوگيمور و ناگائو نشان دادند كه فراورده هاي موتاژنيك از پيروليزيز اسيدهاي آمينه يا كارامليزاسيون مواد قندي درجريان حرارت غذاها توليد مي شوند. اين موضوع احتمال دارد در موارد حرارت بيش از اندازه مصداق داشته باشد، ولي درمورد حرارت معمولي پخت و پز مشكل مهمي نيست.

مواد مختلفي به منظور نگهداري، توليد رنگ، طعم، شيريني، يا قوام خاص به مقادير زياد به غذا اضافه مي شوند. بسياري از اين مواد از نظر پتانسيل موتاژنيك غربال شده اند و بعضي از آنها به دليل سرطانزا بودن، حتي به طور ضعيف و در حيوان ها، از بازار حذف گرديده اند. ساخارين مثالي از اين فرآورده ها مي باشد. تغذيه موش هاي صحرايي با مقادير زياد ساخارين موجب توليد سرطان مثانه مي گردد. علاوه براين، درموش هاي صحرايي كه به طور مستقيم در معرض ماده سرطانزاي قوي
methyl-NnirosoureaN- درمثانه قرار داشته اند، تغذيه با ساخارين موجب افزايش سرطان مثانه مي گردد. تجربه فوق موجب اين نتيجه گيري شدكه ساخارين بيشتر فرايند سرطانزايي را القا مي نمايد تا ايجاد، مقادير مورد نياز براي بروز اين خاصيت بسيار زياد است و درمورد اشكال و مقادير تماس انساني باساخارين معتبر نيست. بعلاوه، درحال حاضر نشان داده اند كه سرطانزايي ناشي از ساخارين در مثانه به احتمال زياد ناشي از تشكيل كريستال هاي پروتئين-ساخارين –سيليكات مي باشد كه براي موش صحرايي اختصاصي است. اين كريستال ها موجب تسريع پاسخ التهابي مزمني مي شوند كه به هيپرپلازي رژنراتيو منتهي و ادامه اين كانون درطول زندگي حيوان، مانند شرايط آزمايش ها و تغذيه مزمن، ممكن است موجب بروز سرطان مثانه گردد. بسيار غير متحمل است كه مقادير معمولي ساخارين مصرفي انسان چنين رفتاري داشته باشد، چون در ادار انسان در مقايسه با موش صحرايي به طور قابل ملاحظه اي پروتئين كمتر، و pH پايين تر، دارد و محتوي مقادير كمتري از املاح تشكيل دهنده احتمالي اين كريستال ها مي باشد. بعلاوه، شواهد اپيدميولوژي مبني بر افزايش خطر بروز سطرطان مثانه در انسان هايي كه ساخارين مصرف مي نمايند، موجود نيست. در اينجا پرسشي مطرح مي شود: مصرف يك ماده سرطانزاي ضعيف و احتمالي، كه 20 تا 30 سال تماس با مقادير كم آن ممكن است باعث بروز سرطان در انسان بشود  يا نشود، چگونه بايد تنظيم گردد؟ بسيار بعيد است انسان ها دوزهاي سرطانزا درحيوان ها را تجربه نمايند. اين پرسش درمركز و به عنوان محور بحث هاي كلي درباره ي تنظيم تماس با مواد سرطانزاي بالقوه قرارگرفته است و پاسخ آن بسيار دشوار ا ست.

افزودن نتيرات ها يانيتريت ها (نيترات در دستگاه گوارش مي تواند احيا و به نيتريت تبديل گردد) به مواد غذايي بويژه گوشت، به عنوان مواد نگهدارنده، يك بحث مورد اختلاف ديگر مي باشد. از مجموعه مصرف نيتريت غذاها، بيشتر آن از منابع طبيعي تأمين و تنها حدود 10% از آن قابل انتساب به نيتريت افزوده شده به عنوان ماده نگهدارنده مي باشد. به هرحال، اين مقادير افزوده شده هنوز ممكن است اهميت داشته باشند، چون ممكن است بصورت خوشه اي ياتجمعي يا با غلظت هاي بالا به لوله گوارش برسند. از آنجا كه نيتريت ها ممكن است با آمين هاي ثانويه تركيب و در لوله گوارش نيتروزامين ها را توليد نمايند، به حداقل رساندن افزودن آنها به مواد غذايي منطقي به نظر مي رسد. بهداشت مواد غذايي نقش مهمي را در پيشگيري از بعضي از سرطان هاي رايج انساني برعهده دارد.

عوامل زيست شناختي : تخمين زده اند كه حدود 15% ازمجموع تمام سرطان ها در سراسر جهان به علت ابتلا به بيماريهاي عفوني مي باشد. دربين مهمترين عوامل زيست شناختي منتهي به سرطان از ويروس هاي هپاتيت B,C  مي توان نام بردكه هپاتيت ناشي از آنها به سرطان كبد منتهي مي گردد. ساير مثال ها در زمينه ارتباط عوامل زيست شناختي با بروز سرطان عبارتند از : ارتباط بين ويروس پاپيلوماي انساني با سرطان دهانه رحم، ارتباط بين هيلكوباكترپيلوري و سرطان معده، ارتباط بين ويروس پاپيلوماي انساني با سرطان دهانه رحم، ارتباط بين هليكوباكتري پيلوري و سرطان معده، ارتباط بين ويروس ايدز با انواع سرطان، ارتباط بين شيستوزومياز با سرطان مثانه.

عوامل محيطي-ژنتيك: ساختار ژنتيكي يك جمعيت معين نيز مي تواند بر استعداد ايجاد سرطان تأثيرگذارد، اما به نظر نمي رسد كه زمنيه ژنتيكي درعلت بروز بسياري از سرطان هاي انساني نقش مهمي ايفا نمايد. مبدأ وريشه سرطان در انسان بيشتر عوامل محيطي است تاعوامل ژنيتيكي، اين امر با مقايسه ميزان هاي بروز سرطان درجمعيت هاي مهاجر از يك محيط به محيط ديگر نشان داده شده است. به عنوان مثال ميزان بروز سرطان معده در فرزندان مهاجران ژاپني به ايالات متحده، مشابه جمعيت آمريكا است تاجمعيت ژاپن.

دربخش هاي صنعتي دنيا بيماري سرطان هر سال مسبب يك پنجم موارد از مجموع موارد مرگ و مير به شمار مي رود. در مطالعه اي كه در 15 كشور صنعتي واقع در 6 منطقه منطقه جغرافيايي دنيا انجام شد. (ايالات متحده، اروپاي شرقي، اروپاي غربي، شرق آسيا، اقيانوسيه و كشورهاي اسكانديناوي) 5% از تمام موارد مرگ و مير ناشي از سرطان در افراد زير 45 سال بوقوع پيوسته، درحالي كه 60% موارد درافراد 65 ساله و مسن تر رخ داده بود، مرگ ومير ناشي از سرطان درافراد 45 ساله و بالاتر دراين مناطق شش گانه درمورد سرطان هاي ريه، پستان، و پروستات افزايش و درمورد سرطان معده كاهش يافت. ميزان افزايش مرگ و مير ناشي از سرطان ريه درمردان 45 تا 54 ساله در تمام شش منطقه بجز شرق اروپا و شرق آسيا، كند يا معكوس گرديد، كه تا حدزيادي منعكس كننده عادت هاي سيگار كشيدن دراين مناطق مي باشد. افزياش سريعي در ميزان هاي مرگ و مير در سرطان هاي متعدد در گروه سني 45 تا 84 ساله ديده شده است. مرگ ومير ناشي از سرطان معده درهر شش منطقه جغرافيايي كاهش يافت، اما در شرق اروپا و شرق آسيا نسبت به ساير مناطق از كاهش كمتري برخوردار بود. اين تمايل به احتمال زياد ناشي از بهبود روش هاي نگهداري و تهيه غذاها مي باشدكه شامل كاهش روش هاي سمي نگهدارنده غذا (دودادن و نمك سودكردن) افزايش استفاده از انجماد و كاهش مصرف نمك است. در بسياري از مناطق دنياي صنعتي، مرگ و مير ناشي از سرطان ريه، بويژه در مردان، افزايش يافته است. بسيار از اين افزايش ها ناشي از رواج مصرف سيگار مي باشد. اما ممكن است به ميزان كمتر منعكس كننده تغيير در آلودگي هوا، عوامل شغلي و همچنين دربخش هايي از شرق آسيا، استفاده از سوخت هاي توليد كننده هيدروركربن براي پخت و پز و توليدحرارت به شيوه هاي محلي، باشد.

درتمام مناطق و درتمام گروه هاي سني مرگ و مير ناشي از سرطان پستان درحال افزايش است، بجر در مورد زنان جوان در ايالات متحده وكشورهاي اسكانديناوي و زنان 75 تا 84 ساله اقيانوسيه، كمترين ميزان مرگ و مير در شرق آسيا ديده مي شود، اگر چه به ميزان آن به نظر مي رسد روبه افزايش باشد.

ب)اپيدميولوژي توصيفي

1-سن، جنس شغل وعوامل اجتماعي:

ميزان بروز بيماري سرطان در انسان، بروشني تحت تأثير عامل سن قرار دارد. سرطان بيماري كهنسالي است، اگر چه به ميزان بسيار كمتر از افراد ميانسال و كهنسال، درجوانان و كودكان نيز يافت مي گردد. با افزايش سن، ميزان بروز نيز افزايش مي يابد. حداكثر شيوع سني سرطان هاي مختلف، درطول عمر انسان، با يكديگر متفاوت است. نئوپلاسم هايي كه از الگوي توارثي مندل تبعيت مي نمايند، درابتداي دوران كودكي بروز مي نمايند. حداكثر شيوع سني سرطان هاي پستان و دهانه رحم در دهه هاي چهارم و پنجم عمر اتفاق مي افتد. سرطان پروستات، بيشتر بعد از 65 سالگي ظاهر مي شود. به استثناي نئوپلاسم هاي توارثي كه در ابتداي زنگي پيدا مي شوند، داده هاي اپيدميولوژي، از يك دوران نهفته طولاني، در مورد بسياري از سرطان هاي رايج انساني، حكايت مي نمايند. دراين موارد حتي درمورد سرطان هايي كه از الگوي توارثي اتوزومال غالب تبعيت مي نمايند، طبيعت و ماهيت چندمرحله اي درمورد پيدايش سرطان صايب مي باشد.

بعضي از نئوپلاسم ها به طور انحصاري درمردان (مانند سرطان پرستات) وعده اي نيز به طور انحصاري در زنان (مانند سرطان جسم يا دهانه رحم) بروز مي نمايند. بعضي از سرطان ها درجنس مونث بسيار فراوان تر است (مانند سرطان پستان) و درمردان بندرت مشاهدهمي شود. بعضي از سرطان ها درجنس مذكر فراوان تر است (مانند پوست) و درزنان كمتر مشاهده مي شود. تفاوت هاي وفور جنسي بسياري از سرطان ها ناچيز است و هر دو جنس به يك نسبت يا با اندكي اختلاف مشاهده مي شوند.

بعضي از مشاغل به علت فراهم نمودن شرايط تماس با مواد شيميايي، زيست شناختي يافيزيكي خطرناك، ارتباط مستقيمي با سرطانزايي دارند. اولين بار پرسيوال پات در سال 1775 مشاهده نمودكه در تعداد قابل توجهي ازمردان شاغل درامر تميز نمودن دودكش بخاري ها، ويا افرادي كه در كودكي به اين كار اشتغال داشته اند، سرطان اسكروتوم ظاهر مي گردد. گزار شهاي متعدد ديگري مبني بر اينكه تماس شغلي بامواد شيميايي سرطانزا مانند رنگ هاي آنيلين و آسپستوز و يا مواد فيزيكي سرطانزا مانند پرتوها موجب پيدايش بيماري سرطان در گروه قابل توجهي از شاغلان اين قبيل حرف مي گردد، منتشر گرديده است. مشكل كشورهاي درحال پيشرفت درشرايط جاري از نظر مخاطره هاي شغلي، بسيار زياد است. روند پيشرفت سريع صنعتي دراين كشورها از طرفي و افزايش روزافزون مصرف تنباكو از سوي ديگر شرايط را شبيه شرايط دهه هاي قبل در كشورهاي صنعتي نموده وميزان بروز سرطان بسرعت درحال افزايش است. اطلاع از مكانيسم هاي سرطانزايي ناشي از تماس هاي شغلي واستفاده از بعضي آزمايش هاي معتبر مي تواند بادرجه هايي خطر بروز سرطان را پيشگويي نمايد.

دركشور ما صاحبان حرف طيف و سيعي از مشاغل از قبيل كشاروزي، صنايع و معادين پرتوشناختي و مشاغل ديگري كه با اشعه يونيزان تماس دارند، و مشاعل بهداشتي درماني، درمعرض ابتلا به مخاطره هاي شغلي و ازجمله انواع سرطان ها قرار دارند. اطلاع از مكانيسم هاي سرطانزايي رعايت مقررات ايمني حرفه اي، استفاده از فيلم بچ درمشاغل پرتوشناختي و مانند آن، واكسيناسيون عليه ويروس هپاتيتB، آموزشه هاي همگاني و برقرار مقررات حفاظتي، ميتواند به طور موثري تأثير عوامل سرطانزاي شغلي را كاهش و مصونيت نسبي برقرار نمايند.

2-عوامل خطر:

بسياري از عوامل خطر مهم براي سرطان درمطالعه هاي اپيدميولوژي و بررسي هاي پژوهشي دهه هاي اخير مشخص شده اند. براي مثال، خطر منتسب جمعيت گرفتاري سرطان ريه درسيگاري ها 11 برابر بيشتر از غيرسيگاري ها است و 87% از افراد مبتلا به سرطان ريه در گروه سيگاري ها قرار دارند، بيشترين عوامل خطر گرفتاري به سرطان درارتباط با مصرف دخانيات و عوامل غذايي مي باشد. اگر خطر نسبي گرفتاري به بيماري در اثر يك عامل سرطانزا بيش از 4 برابر باشد، ماده سرطانزا قوي محسوب مي گردد؛ مانند سيگار وعوامل شغلي درمورد سرطان ريه، چنانچه خطر نسبي 2 تا 4 باشد ماده سرطانزا داراي تأثير متوسط واگر كمتر از 2 باشد ضعيف محسوب ميگردد. تماس را با رادون خطر نسبي  متوسطي براي گرفتاري به سرطان ريه مي باشدو رژيم غذايي پرچربي و كم فيبر خطر نسبي ضعيفي براي گرفتاري به سرطان كولوركتال بشمار مي آيد. علاوه بر موارد فوق كاهش فعاليت فيزيكي، مصرف الكل، پرتو آفتاب، آلودگي هاي آب و هوا، بعضي عفونت ها و بعضي از داروها از عوامل خطر نسبي ابتلا به سرطان درانسان مي باشند.

3-توزيع جغرافيايي :

روند بروز و انتشار جغرافيايي بيماري سرطان در مناطق جغرافيايي مختلف، متفاوت است. معتبرترين اطلاعات موجود درمورد بروز سرطان درمناطق جغرافيايي مختلف دنيا توسط سازمان بين المللي پژوهش هاي سرطان وابسته  به سازمان جهاني بهداشت تهيه و منتشر مي گردد در شرايط جاري ساليانه بيش از نه ميليون مورد جديد سرطان درسراسر دنيا بروز مي نمايد. دركشورهاي پيشرفته بيماري سرطان رواج بسيار بيشتري نسبت به كشورهاي درحال پيشرفت دارد. اين ميزان از سال 1930 به بعد به طور مرتب روبه افزايش بوده است. موارد مرگ و مير ناشي از انواع سرطان مطابق گزارش سازمان جهاني بهداشت درسال 1996 بالغ بر شش ميليون مورد بوده است. سرطان هاي مهم و رايج انساني (ريه، معده، روده، كبد و پستان) مسبب بيش از سه ميليون مورد مرگ ومير بوده اند كه سهم سرطان ريه به تنهايي 000/989 مورد بودهاست. اين ارقام درمورد سرطان هاي معده، روده، كبدو پستان به ترتيب 00/776، 000/495، 000/386 و 000/376 مورد بوده است. مطابق تخمين هاي بدست آمده درسال 1996 ميلادي، از مجموع افرادي كه تاآن سال به نوعي سرطان مبتلا شده اند، حدود 9/17 ميليون نفر تا 5 سال پس از تاريخ تشخيص زنده خواهند بود كه 5/10 ميليون نفر از ايشان زن بوده اند.

درمناطق مختلف دنيا، ميزان بروز نئوپلاسم هاي بدخيم بسيار متفاوت است. اين امر منعكس كننده تمام متغيرهايي است كه برچگونگي زندگي مردم درمناطق مختلف تأثير مي گذارند. مهمترين اين موارد عبارتنداز : رژيم غذايي، ويژگي هاي رفتاري، عادت هاي اجتماعي، تماس با مواد در محيط زيست، تماس باآلودگي هاي انگلي بومي وافزايش متوسط طول عمر.

آلودگي با قارچي به نام آسپرژيلوس فلاووس كه ماده اي شيميايي به نام آفلاتوكسين ايجاد مي نمايد، درحال حاضر به عنوان يك ماده سرطانزاي قوي براي كبد شناخته شده است. دركشورهايي كه سرطان كبد به طور بومي فراوان است نيز آفلاتوكسين به عنوان يك ماده سبب شناختي مظنون بشمار مي رود؛ درچين، كنيا، سوازيلند و موزامبيك ميزان بروز سرطان كبد بامقدار آفلاتوكسين رژيم غذايي متناسب است. سرطان كبد درمناطق با شيوع فراوان دنيا، به طور تنگاتنگ باعفونت ويروسي هپاتيت B همراه است كه ممكن است با آفلاتوكسين، يك الغاكننده سرطانزا (كو-كارسينوژن) باشد. بعضي از مطالعه ها ادعا مي نمايند كه نقش هپاتيت ويروسي B مهمتر است.

جويدن برگ تنبول درهندوستان با وفور بالاي سرطان حفره دهان همراه بوده است. درايالات متحده، ميزان بروز سرطان ريه در افراد سيگاري بسيار بالاتر است. پي برده‌اند كه تماس با مواد شيميايي صنعتي با بروز بعضي از سرطان ها همراه است؛ مانند سرطان مثانه دركارگران صنايع رنگ آنيلين، درمصر و ساير كشورها، عفونت بومي (آندميك) با انگل هاي شيستوزميا رايج است. تخم اين انگل ها درمثانه ميزبان انكيسته مي گردد، و اين فرايند باوفور سرطان مثانه در اين كشورها مرتبط دانسته شده است.

اهالي اوگاندا و نيجريه و سياه پوستان آفريقاي جنوبي بسيار كمتر درمعرض خطر ابتلا به سرطان هاي حنجره، ريه، معده، كولون، ركتوم، كليه و مغز قرار دارند. اما خطر ابتلا به كارسينوم اوليه هپاتوسلولار در ايشان بسيار بيشتر است. ژاپني ها بندرت به ملانون بدخيم بيماري هوچكين و سرطان هاي پروستات، جسم رحم، تخمدان و پستان متبلا مي شوند، اما خطر ابتلا به سرطان معده در ايشان بسيار زياد است. بيشترين ميزان سرطان مري درشمالشرقي ايران، آسياي مركزي، وشمال چين (استان هاي هنان، هوپي وشانسي) بروز مي نمايد. سرطان نازوفارنكس در آمريكاي شمالي واروپا بنسبت نادر است، اما درچين و جنوب شرقي آسيا فراوان و رايج مي‌باشد.

توزيع جغرافيايي درايران : درايران با وجود عدم دسترسي فعلي به آمار جامع، براساس مطالعه هاي انجام شده تازمان حاضر تفاوت هاي بارزي درنحوه بروز سرطان و ميزان آن درمناطق مختلف جغرافيايي كشور مشاهده شده است. اين تفاوت ها در مورد سرطان هاي قسمت فوقاني دستگاه گوارش و بويژه سرطان مري در مطالعه هاي قبلي مورد تأكيد قرار گرفته است. نشان داده شده است كه سرطان مري نه تنها درحاشيه درياي خزر، بلكه درنيمه شمالي ايران فراوان است. درهمين مطالعه برفراواني موارد سرطان معده نيز در نيمه شمالي كشور تأكيد گرديد. به طور كلي وفور سرطان درمناطق شمالي و شمال غربي كشور بالاتر از مناطق جنوبي و جنوب شرقي است. درمناطق كشور نيز بروز موارد جديد بيماري سرطان نسبت به مناطق شمالي وغربي كمتر است. دلايل اصلي تفاوت در ميزان بروز انواع سرطان دركشور ما نيزهنوز بخوبي روشن نشده و مانند اصل موضوع در پرده ابهام باقي است. در بررسي اين دلايل، مي بايد به دو گروه عمده از علل منتهي به سرطان در كشورمان توجه كافي معطوف و در هر زمينه مطالعه هايي صورت پذيرد:

الف) ميزان اهميت و علل توارثي سرطان در ايران

ب) ميزان اهميت و علل محيطي سرطان درايران

تفاوت هاي واقعي و دقيق درميزان بروز انواع سرطان درمناطق مختلف كشور مرهون مطالعه هاي آتي است.

4-روند زماني سرطان :

در دهه 1930 ميزان بروز موارد جديد انواع سرطان در آمريكا 143 مورد در هر صدهزار نفر از جمعيت بوده است، در دهه 1950 اين رقم به 157 و دردهه 1990 به 174 مورد افزايش يافته است. بيشترين موارد افزايش به علت سرطان ريه و علت مستقيم آن مصرف دخانيات بوده است. روند طولاني مدت در ميزان بروز انواع سرطان در جوامع گوناگون، سرنخ هايي براي پي بردن به علل بيماري فراهم مي نمايد. به علت دوره نهفته طولاني (تا حد 20 تا 30 سال) بين اولين تماس با ماده سرطانزا و پيدايش سرطان قابل تجسس در بالين، بيماري جاري احتمال دارد بازتاب تماسي باشد كه چند دهه قبل شروع شده است. عامل مهم ديگري كه بر ميزان كلي بروز سرطان تأثير مي گذارد، متوسط سن جمعيت مي باشد. متوسط سن بيماران در زمان تشخيص (ميانگين سني مبتلايان به همه تومورها) 67 سالگي است و هرچه نسبت بيشتري از جمعيت به سن 60 سالگي و بالاتر مي رسند، ميزان بروز سرطان، تنها تحت تأثير اين عامل دموگرافيك، بالاتر خواهد رفت. بعلاوه با كاهش ميزان ساير علل مرگ و مير، بويژه بيماري هاي عفوني وقلب و عروق، بسياري از مردم تا سنين بالا زنده مي مانند و به اين ترتيب خطر بروز سرطان بالا مي رود. براي مثال، پيش بيني شده است 25% مردان و 20% زناني كه در سال 1957 در آمريكا متولد شده اند، درنهايت از بيماري سرطان خواهند مرد. اين ميزان از اعداد 18% براي مردان و 16% براي زنان متولد شده درسال 1950 بالاتر است. اگر روند جاري ادامه يابد قريب 33% از افرادي كه در حال حاضر دركشورهاي پيشرفته مانند آمريكا زندگي مي كنند، به يكي از انواع سرطان مبتلا خواهند شد. درمورد كشورهاي جهان سوم، اين ارقام بسيار پايين تر است، اما دگرگوني هاي اجتماعي و مسايل جديد بهداشتي دراين جوامع، به سمت افزايش اهميت بيماري سرطان، چه از نظر بروز موارد جديد و چه از نظر مرگ و مير ناشي از اين بيماري پيش مي رود.

به هر حال افزايش نگران كننده اي (نزديك به 2% در سال)، درميزان بروز سرطان پستان، از سال 1980 تا امروز مشاهده شده است. بخشي از اين افزايش به علت فراواني بيماريابي از طريق ماموگرافي است. اگرچه ميزان كلي مرگ و مير ناشي از سرطان از دهه 1950 به طور قابل ملاحظه اي تغيير نكرده است، ميزان درمان پذيري بيماري هاي خاصي مانند لوسمي كودكان، لنفوم بوركيت، بيماري هوچكين، بعضي از ترمورهاي جامد در كودكان (مانند ويلمز و ساركوم يوئينگ و ريتنوبلاستوم) سرطان هاي بيضه و كوريوكارسينوم، از آن زمان تا به امروز به طور قابل ملاحظه اي بهبود يافته است. از آنجا كه اين تومورها درمقايسه با 3 سرطان شايع (ريه، پستان،  كولوركتال) سرطان هاي نادري هستند، موفقيت هاي درماني حاصله درمورد آنها، تأثيري درمرگ ومير كلي ناشي از انواع سرطان، نداشته است. بعلاوه سه سرطان شايع كه در بالا گفته شد، به تنهايي مسبب قريب 50% تمام مرگ و مير ناشي از سرطان مي باشند.

روي هم رفته به نظر نمي رسد درمرگ و مير هيچ كدام از انواع سرطان، بجز دستگاه تنفسي و ملانم، افزايشي درحد اپيدمي دركارباشد. درگروه هاي سني جوانتر روندهاي اميدواركننده اي موجود است. براي مثال، درگروه سني زير 65 سال، گزارش ميزان هاي مرگ ومير در دوره 1973 تا 1989، كاهش هايي به ميزان هاي مشروح زير نشان داده است: ميزان كاهش مرگ ومير درمورد سرطان پستان 6/4% مغز1/8%، كولوركتال 3/18% تخمدان 26%، معده 5/28% مثانه 8/40%، دهانه رحم 2/64% بيضه 2/64% ، جسم رحم 5/37%، همچنين بيماري هوچكين 3/55%،و لوسمي 6/16% به نظر مي رسد اين تغيير ها در درجه اول به علت موفقيت درامر تشيخص زودرس و تأكيد برا نجام درمان صحيح، اتفاق افتاده باشد. درمورد بعضي از سرطان ها، ميزان هاي بروز نيز، در گروه سني زير 65 سال، درفاصله زماني فوق، كاهش يافته است. اين سرطان ها و ميزان كاهش بروز در آنها عبارتند از: بيماري هوچكين باميزان كاهش 1/3% كولوركتال 9/3% تخمدان 9/3%، معده 5/12%، گردن رحم 4/32% و جسم رحم 45%.

درجهت ديگر روندهاي ناراحت كننده اي موجود است. بزرگترين اين موارد اپيدمي سرطان ريه نزد زنان است . در 1985 سرطان ريه به اندازه سرطان پستان در زنان ايالات متحده آمريكا مسبب مرگ و مير بوده است، درحالي كه در سال 1986 سرطان ريه نسبت به سرطان پستان افزايش و به عنوان اولين علت مرگ ومير درزنان مطرح و خودنمايي كرد. مجموع مرگ و مير ناشي از سرطان ريه هنوز هم در مردان بسيار بالاتر است، اماسرعت افزايش دربين زنان نسبت به مردان درچند سال گذشته بيشتر بوده است. اين امر به احتمال بسيار زياد به دليل شروع بنسبت ديرتر مصرف سيگار دربين زنان به عنوان يك عادت اجتماعي مي باشد.

ساير سرطان ها كه در آنها مرگ و مير در حال افزايش است، عبارتند از: سرطان مغز (فقط در افراد بالاي 65 سال) ملانوم، لنفوم غيرهوچكيني، ميلوم متعدد، سرطان ريه (درمردان به طور عمده بعداز 65سالگي) لوسمي (فقط بالاي 65سال ) و سرطان پانكراس (فقط بالاي 65سال)

شيوه ديگر اطلاع از روندهاي مرگ و مير ناشي از سرطان، بررسي ميزان هاي بقاي 5 ساله در ملانوم، تومورهاي بيضه، سرطان مثانه، بيماري هوچكين، لوسمي و سرطان هاي كودكان، رخ داده است. بهبود با درجه هاي خفيفتري درتومورهاي ديگر مشاهده شده است. تشخيص زودرس و درمان موفقيت آميز، درمورد بعضي از سرطان ها، هنوز بينهايت دشوار باقي مانده است. اين مورد اخير شامل سرطان هاي معده،ر يه، پانكراس، كبد ومري مي باشند. تمام اين موارد ميزان بقاي پنج ساله زير 20% دارند.

تفاوت هايي از نظر مرگ ومير و ميزان هاي بقاي نسبي، بين دو جنس و نژادهاي مختلف موجود است. بيشترين ميزان بروز سرطان بين مردان سياهپوست، و بعد از آن به ترتيب مردان سفيد پوست وسپس زنان سياهپوست و سفيد پوست مي باشد. مرگ و مير نيز به همين ترتيب رخ مي دهد؛ مردان سياهپوست بيشتر از مردان سفيد پوست و آنان بيشتر از زنان ساهپوست و اينها بيشتر از زنان سفيد پوست . ميزان بقاي 5 ساله در مردان و زنان سفيد پوست بيشتر از مردان و زنان سياه پوست مي باشد. دلايل اين اختلاف نژادي و جنسي در ميزان بروز و مرگ و مير، چندان روشن نيست. شايد اين امر ناشي از تفاوت هاي تماس بامواد سرطانزاي محيط زيست، رژيم هاي غذايي متفاوت، عادت هاي مختلف مصرف دخانيات، و ساير تفاوت ها درشيوه زندگي باشد .ميزان بقاي پايين تر درمورد اقليت ها، به طول احتمالي به علت تشخيص ديرتر است كه به نوبه خود بيانگر دسترسي و استفاده كمتر ايشان از خدمات نظام بهداشتي-درماني است. سياهپوستان نسبت به سفيد پوستان، ميزان بروز و مرگ و مير بيشتر ازي سرطان هاي مري، دهانه رحم، معده، كبد، پرستات، حنجره وميلم متعدد دارند. ميزان بروز ميلوم متعدد دارند. ميزان بروز ملانوم، ساير تورمورهاي پوستي و سرطان هاي پستان، جسم رحم، تخمدان،بيضه، مثانه، مغز و همچنين لنفوم، در سفيدپوستان بيشتر است.

متوسط تعداد سال هاي از دست رفته زندگي، به ازاي هر بيماري كه سرطان فوت مي كند،نسبت به همين شاخص درمورد ساير علل منتهي به مرگ، بعداز حوادث و سوانح درمقام دوم قرار گرفته است.

6-مرگ و مير از سرطان در ايران :

مطابق جديدترين منابع منتشره توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي، براساس بررسي هاي انجام شده درسال 1375 درمجموع 576/185 موردمرگ و مير در سراسر كشور ثبرت و گزارش گرديد كه 822/76 مورد آن (4/41%) مربوط به زنان و 789/104 مورد آن (5/56%) مربوط به مردان و 1/2% نامعلوم بوده است. اين موارد براساس 150 علت مرگ و مير تجزيه وتحليل و در 17 گروه طبقه بندي شدند. براين اساس دربين عوامل مشخص شده،سرطان و ساير تومورها با 404/17 مورد (4/9%) بعد از گروه بيماري هاي دستگاه گردش خون (4/34% مجموع موارد) و گروه سوانح، مسموميت ها و خودكشي (4/13%) به عنوان سومين گروه منتهي به مرگ ومير مطرح گرديده است. بدون ترديد اين رقم، مبين آمار واقعي موارد فوت شده از سرطان نمي باشد، و آمار نهايي بيش از اين حدود است.

براساس آخرين سرشماري انجام شده توسط مركز آمار ايران در آبان ماه سال 1375، جمعيت كشور 488/055/60 نفر بوده است. با احتساب اين ارقام به طور خام، درسال 1375 ميزان مرگ و مير ناشي از انواع ضايعه هاي نئوپلاستيك بيش از 29 مورد درهر 000/100 جمعيت بوده است. بين ميزان بروز و ميزان مرگ و مير سرطان درحدود 3 برابر تفاوت موجود است. اين آمار با پيش بيني بالا درمورد بروز و ميزان مرگ و مير سرطان درحدود 3 برابر تفاوت موجود است. اين آمار با پيش بيني بالا درمورد ميزان بروز موارد جديد سرطان تاحدودي انطباق دارد.

درمقام مقايسه با آمار كشورهاي صنعتي تفاوت هاي مهمي درعلل منتهي به مرگ مشاهده مي گردد. در آمريكابيماري هاي قلبي- عروقي اولين علت منتهي به مرگ و موجب بيش از 35% از مجموع موارد مرگ و مير مي باشد. بعداز آن انواع سرطان به عنوان دومين علت موجب بيش از 23% از مجموع موارد مرگ و مير مي باشد. بسياري از موارد مرگ ومير ناشي از سرطان به بيماري هاي ناشي از مصرف سيگار مرتبط دانسته شده است. درسال 1994 سرطان ريه به تنهايي باعث 000/153 موردمرگ و مير درآمريكا بوده است. در همين سال 000/172 موردجديد سرطان ريه بروز نموده است.

7-عواقب و عوارض ناشي از ابتلا به سرطان و كيفيت زندگي بيماران :

بايد همواره درنظر داشت كه بيماران انسان هايي شريف و بزرگوار با اهداف، آروزها، روياها و نيازهاي خاص خود ميباشند. نقش پزشكان نه تنها فراهم آوردن درمان هاي موثر بلكه بازگرداندن بيماران به زندگي عادي و يانزديك عادي مي باشد. بيش از 54% از مبتلايان به سرطان با درمان هاي موثر و همه جانبه مداوا مي شوند. در ديگر افراد روندبيماري با وجود درمان و يا بدون آن ادامه مي يابد. ابتلاي به سرطان در تمام موارد بركيفيت زندگي بيماران، به درجه هاي مختلف تأثير مي گذارد. كليه اقدام ها و مداخله هاي تشخيصي و درماني، مستلزم، تحمل درد و عوارضي توسط بيماران مي باشد.

رئوس مشكل ها و مسايلي كه به طور معمول مبتلايان به سرطان با آنها مواجه ميشوند، به شرح زير است:

        §آثار رواني و عاطفي ناشي از ابتلا به بيماري

        §آثار رواني و عاطفي ناشي از اقدام هاي تشخيصي و درماني

        §استرس

        §افسردگي

        §آثار رواني برخانواده ها بويژه برفرزندان يا والدين مبتلا

        §آثار بيماري و درمان ها بر روابط زناشويي

        §آثار بيماري و درمان ها بر روابط اجتماعي

        §درد

        §مسايل مالي و اقتصادي ناشي از بيماري و درمان و توانبخشي

        §مشكل هاي بازگشت به كار

        §مشكل هاي تغذيه اي، بويژه درسرطان هاي داستگاه گوارش

        §عفونت، التهاب، خونريزي و عوارضي مشابه ديگر

        §مشكل هاي دسترسي به وريدها به منظور تزريقات وريدي

        §تهوع و استفراغ ناشي از بيماري يا به علت عوارض درمان

بهترين شيوه مقابله با عوارض، درپرتو تلاش هاي گروهي بين بيمار، خانواده او، پزشكان معالج، پرستاران مراقب، مددكاران اجتماعي، فيزيوتراپيست ها وسايرين، حاصل مي گردد. هدف اين برنامه جامع گروهي ارايه بهترين و جامعترين مراقبت هاي مورد نياز و اقدامهاي حمايتي بعدي است تا بيماران بتوانند به زندگي طبيعي و يا درحدود طبيعي خود بازگردند و در موارد پيشرفته و درمراحل نهايي نيز از آسايش و آرامش لازم برخوردار و نيازهاي ايشان به طور متناسب مرتفع گردد.

ج)پيشگيري و كنترل

ا-پيشگيري اوليه :

آيا ميتوان از سرطان پيشگيري نمود؟ آري، قطعاً‌ مي توان  بسياري از موارد بيماري را قبل از پيدايش جلوگيري نمود. مهمترين و شناخته شده ترين عامل قابل پيشگيري از سرطان، يعني عدم مصرف دخانيات، قبل از اين به طور مبسوط بحث گرديد. مثال هاي ديگري از پيشگيري درسطح اول به شرح زير است:

        §واكسيناسيون عليه ويروس هپاتيت B به منظور پيشگيري از كار سينوم هپاتوسلولار

        §اصلاح عادت هاي غذايي براساس دستورهاي بهداشتي براي پيشگيري از سرطان هاي مرتبط

        §امتناع از نوشيدن الكل براي پيشگيري از سرطان هاي مرتبط

        §رعايت دستورهاي ايمني محيط هاي كاربراي پيشگيري از ابتلا به سرطان هاي شغلي

        §حافظت موثر در برابر پرتو خورشيد براي پيشگيري از ابتلا به سرطان هاي پوستي

براي هركدام از موارد بالا دستورهاي بهداشتي منظم و موثري موجود است كه درصورت رعايت درسطح كشوري، در قالب يك برنامه جامع ملي كنترل بيماري سرطان، ميتواند موجبات كاهش ابتلا به بيماري را درسطح جمعيت فراهم سازد.

2-پيشگيري ثانويه:

آيا امكان تشخيص زودرس و به موقع فراهم مي باشد؟ آري. براي بسياري از موارد سرطان امكان تشخيص زودرس فراهم مي باشد. ابزار تشخيص زودرس سرطان هاي خاص و ضايعه هاي  پيش سرطاني درافراد بدون علامت، غربالگري ناميده مي شود. اين اقدام امكان درمان قطعي بيماري را، قبل از تبديل به مرحله پيشرفت و غيرقابل درمان، فراهم مي سازد. اثر بخشي برنامه هاي غربالگري وقتي به اثبات مي‌رسد كه اين برنامه ها موجب كاهش معني دار در ميزان مرگ و مير از بيماري مورد نظر گردد، و اين امر مستلزم صرف هزينه هاي هنگفت نباشد. اثر بخشي برنامه هاي غربالگري براي تشخيص زودهنگام سرطان هاي پستان، دهان رحم، كبد، ريه، حفره دهان، روده بزرگ و .. درمتون پزشكي به چشم مي خورد كه درمورد سرطان هاي پستان و دهانه رحم به اثبات رسيده است. دربسياري از گزارشهاي غربالگري براي تشخيص زود هنگام سرطان هاي پستان و دهانه رحم موثر بوده است. انجام برنامه هاي غربالگري بايد مبتني بر اصولي باشد كه از مطالعه هاي قبلي بدست آمده است. ضوابط پيشنهادي سازمان جهاني بهداشت براي غربالگري درانواع سرطان به شرح زير است:

1)     بيماري مورد نظر بايديكي از مسايل مهم بهداشتي جامعه باشد.

2)     درمان هاي موثر براي بيماري درمرحله موضعي فراهم باشد.

3)     تسهيل هايي براي اقدام هاي تشخيصي و درمان بعدي فراهم باشد.

4)     يك مرحله نهفته قابل كشف يا يك مرحله اوليه بدون علايم بايد براي بيماري شناخته شده باشد.

5)     روش مورد استفاده براي غربالگري بايد موثر باشد.

6)     آزمايش يا روش پيشنهادي براي جمعيت هدف قابل قبول و پذيرش باشد.

7)     سير طبيعي بيماري از مرحله نهفته تا مرحله باليني بدرستي شناخته شده است.

8)  ضوابط پذيرفته شده اي براي تعيين بيماراني كه بايد درمان شوند و بيماراني كه بدون درمان بايد تحت نظر باقي بمانند، وجود داشته باشد.

9)     هزينه هاي غربالگري بايد قابل قبول باشد.

10)فرايند بيماريابي بايد مستمر باشد.

شيوه هاي مختلفي براي غربالگري سرطان پيشنهاد شده است:

الف) خودآزمايي پستان براي زنان بعد سن 25 سالگي هر ماه يك بار، مفيد و موثرو در كشور ما از بهترين شيوه هاست.

ب)پاپ اسمير دركشورما براي زنان بعد از 40 سالگي و يا زناني كه داراي علايم غيرطبيعي دستگاه ژنيتال مي باشند، بدون ملاحظه سن، درمقياس سالي يك بار و يا براساس دستور پزشكان معالج توصيه مي  گردد.

ج)آزمايش خون منفي در مدفوع براي موارد خاص بويژه درافراد بالاتر از 50 ساله اي كه درمعرض ابتلا به بيماري هاي مهم دستگاه گوارش و بويژه سرطان كولوركتال قرار دارند سالي يك بار توصيه مي شود.

د) آزمايش پروستات براي مردان بعد از 60سالگي سالي يك بار توصيه ميشود.

هـ) ماموگرافي به عنوان مقايسه و مبنا يك بار در حدود 40 سالگي از 40 تا 49 سالگي هر2 تا 3 سال يك بار و از 50سالگي به بعد هر 1 تا 2 سال يكبار توصيه مي شود.

و)مشاوره پزشكي براي بازبيني و كنترل از نظر سرطان، بعداز 40 سالگي و قبل از آن براي گروه هاي خاصي كه به دلايلي درمعرض خطر مي باشند.

ز)ساير شيوه هاي تشخيص زودرس كه درموارد خاصي موضوعيت دارند، عبارتند از معاينه باليني پستان، معاينه لگن، معاينه ركتال و سيگموئيدوسكوپي

شيوه موثق براي غربالگري گروه هاي در معرض خطر و بدون علايم و نشانه هاي باليني ابتدا به سرطان، بر اساس برنامه مورد نظر، عضو يا منطقه تشريحي درمعرض ابتلا، جمعيت مورد نظر، گروه پزشكي و بهداشتي مسوول، تعيين و پس از احراز همه شرايط به مرحله اجرا درمي آيد. تلاش هاي دهه 1990 درجهت پي بردن و كاربرد رژيم هاي درماني تركيبي باحداكثر نتيجه (از نظر مفاهيم افزايش طول عمر و كاهش عود بيماري و افزايش كيفيت زندگي) و حداقل سميت و عوارض جانبي معطوف گرديده است، اما متأسفانه درمان هاي جديد موجبات افزايش سرسام آور و هزينه هاي درمان را دربسياري از جهات فراهم ساخته است.

3-پيشگيري ثالثيه:

در 50سال گذشته پشرفت هاي بسيار زيادي در درمان انواع سرطان حاصل شده است. جراحي، شيمي درماني و پرتودرماني هنوز به عنوان سه پايه اساسي در انواع سرطان مطرح مي باشند و نتايج درخشاني در بسياري از موارد در اثر كاربرد يك و يا مجموعه وتركيبي از اين روشهاي استاندارد درماني، بدست آمده است. شيوه هاي درماني ديگر مانند ژن درماني، هيپرترمي، و ايمنوتراپي در مطالعه هاي تجربي و گاهي كارآزامايي هاي باليني مطرح و دردست بررسي مي باشند، اما هيچگاه به عنوان درمان استاندارد در شرايط جاري پذيرفته نشده اند و سنگ بناي درمان هاي جاري براساس همان روش هاي رايج استوار است. با پيدايش پرتودرماني از 1940 و كاربرد آن به عنوان درمان برعليه بيماري سرطان از دهه 50-1940 و كاربرد بسيار وسيعتر آن از دهه هاي بعد، در درمان بيماري هايي مانند سرطان دهانه رحم، سرطان هاي سيستم لنفاوي، سمينوم بيضه و سرطان هاي ديگر تحولي شگرف بوجود آمد. از دهه 1960 به بعد با شناخت و كاربرد داروهاي موثر شيمي درماني ميزان بقاي بسياري از بيماران  افزايش يافت. ازهمين دهه به بعد خواص و مزاياي درمان هاي تركيبي شناخته شد وبسرعت دربسياري از بيماري هاي بدخيم رواج يافت. پرتو درماني و شيمي درماني توأم براي بيماري هوچكين، جراحي همراه با پرتو درماني و شيمي درماني براي تومور ويلمز كودكان، و جراحي و شيمي درماني براي معالجه كوريوكارسينوم ازمثال هاي رايج درمان هاي تركيبي به شمار مي روند كه موجب افزايش قابل توجه طول عمر بيماران و كاهش قابل ملاحظه عوارض و معلوليت هاي ناشي از بيماري هاي فوق رافراهم آورده اند. ثابت شده است كه كاربرد درمان هاي تركيبي موجبات كاهش عود و افزايش طول عمر را درمبتلايان به سرطان پستان، بتازگي مرحله 2 سرطان كولون، و ساير نئوپلاسم ها فراهم مي‌نمايد.

گفتار اول :

«ديابت»

دكتر فريدون عزيزي

الف) مقدمه و كليات

بيماري ديابت، شايعترين بيماري ناشي از اختلال هاي متابولسيم و پنجمين علت مرگ و مير درجوامع غربي است. بيماريزايي اين عارضه، چه از نظر هزينه درماني و چه از جهت از كارافتادگي، بسيار بالا و يكي از عمده ترين مسايل بهداشتي-درماني انسان ها است. اگر چه در سده اخير درمورد سبب شناختي، بيماريزايي، فيزيوپاتولوژي، پيشگيري و درمان بيماري مطالعه هاي زيادي انجام شده است، دانش ما دراين مورد كاستي هاي بسيار دارد و پيشگيري از عوارض ديررس بيماري در بيشتر موارد باعدم موفقيت همراه است.

طبقه بندي ديابت قندي:

1)ديابت ثانويه:ديابت ممكن است ثانويه به علت مصرف داروها و يا وجود برخي بيماري ها باشد، اين موارد عبارتند از : امراضي كه ماننداعمال جراحي، سرطان لوزالمعده و هموكروماتوز سبب تخريب لوزالمعده مي شوند؛ بيماري هايي كه سبب افزايش هورمون هاي آنتاگونيست انسولين مي گردند، مانند كوشينگ، درشت انتهايي (آكرومگالي) گلوكاگونوم؛ اختلال هاي ژنتيكي و يا اكتسابي كه همراه بامشكل هايي درگيرنده هاي محيطي انسولين هستند، مانند ديابت ليپوآتروفيك و يا همراه با آكانتوزنيگريكانس و يا مصرف بعضي از داروها كه افزايش قند خون را به دنبال دارند.

2)ديابت اوليه : شايعترين انواع بيماري قند آنهايي هستندكه اختلال در متابوليسم كربوهيدارت هاي آنها اوليه است. دونوع بيماري قند اوليه وجود دارد كه از نظر سبب شناختي، همه گيري شناختي و بسيار جهت هاي ديگر با يكديگر اختلاف دارند. اينها عبارتند از : ديابت وابسته به انسولين (IDDM) يا نوع 1 و ديابت غيروابسته به انسولين (NIDDM) يانوع 2.

علاوه بر دو نوع شايع، ديابت ممكن است به علل ديگري مانند اختلال هاي ژنتيكي،برخي بيماري ها و ياهمراه با بعضي از داروها و مواد شيميايي ظاهر شود. تقسيم بندي ديابت در جدول (1) آورده شده است.

ديابت آبستني جدا از ديابت نوع 1 و 2 آورده شده است. زيرا در يك زن باردار براي اولين بار تشخيص داده مي شود عوارض آن براي مادر و جنين بتقريب شبيه كساني است كه از قبل ديابت داشته و سپس باردار شده اند وپس از ختم آبستني، تحمل گلوكز ممكن است به طور كامل طبيعي شود. اين دو بيماري راتا چند سال اخير ديابت هاي وابسته و غيروابسته به انسولين مي ناميدند، ولي بار ديگر اصطلاح نوع 1 و 2 به آنها اطلاق مي شود.

علايم و عوارض بيماري :

علايم بيماري قند، ناشي از غلظت قندخون بالاي 180 ميلي گرم است كه سبب ورود گلوكز به ادار و ديورز اسموتيك مي شود. افزايش حجم و تعداد دفعه هاي ادار، تشنگي، ضعف و خستگي، زيادي مصرف مواد غذايي، تاري ديد و خارش پوست و واژن از شايعترين علايم اوليه بيماري قندخون هستند.

جدول 1)تقسيم بندي سبب شناختي ديابت قندي

عوارض مزمن بيماري قند سه دسته را شامل مي شود؛ عوارض رگ هاي بزرگ عوارض رگ هاي بسيار كوچك و عوارض مربوط به اعصاب. عوارض رگ هاي بزرگ (ماكروواسكولار) بصورت آترواسكلروز رگ هاي الكيلي قلبي، بيماري عروق مغز و ابتلاي رگ هاي محيطي ديده مي شود. عوارض رگ هاي بسيار كوچك (ميركوآنژيوپاتي) شامل نفروپاتي و رتينوپاتي ديابتي است كه شايعترين و عمده ترين عوارض ديررس بيماري قند مي باشند. عوارض عصبي-ماهيچه اي ديابت بيشتر بصورت منونوروپاتي يك يا چند تنه عصبي، پلي نوروپاتي متقارن محيطي پلي نوروپاتي محيطي، نروپاتي ديابتي اعصاب خودكار و آميوتروپي ديابتي خودنمايي مي كند.

تشخيص بيماري ديابت (قند):

چه فردي را ديابتي مي ناميم؟ به طور قطع دربيماري كه علايم اين بيماري را دارد و قند خون بالا است، تشخيص آسان مي باشد. همچنين بيماري كه علايم چنداني ندارد ولي قند خون چشمگيري را نشان مي دهد، مبتلا به بيماري قند است. مشكل اصلي موقعي است كه غلظت قند خون ناشتا و يا دو ساعت پس از صرف غذا بكلي در چارچوب تعاريف «طبيعي» و «ديابتي» جايگزين نمي شود؛ و يا درفردي كه به دليل گمان مي رود شرايط «ديابتي بودن» رادارد، قند خون طبيعي است. آيا انجام آزمون تحمل گلوگلز (GTI مي تواند دراين موارد فرد ديابتي را از غير ديابتي تميز دهد؟ بدون شك اگر نتيجه آزمون تحمل گلوگز طبيعي باشد دليلي قوي است كه شخص مورد نظر بيماري قند ندارد . اما درمواردي كه درآزمون تحمل گلوكز تغييرهاي غيرطبيعي وجود دارد، تشخيص بيماري قند صحيح به نظر نمي رسد. زيرا بررسي ها نشان داده اند كه استرس هاي مختلف ممكن است بدون آنكه بيماري قند وجود داشته باشد نتايج اين آزمون را غيرطبيعي كنند. اين يافته به دليل ترشح اپي نفرين است كه سبب كاهش ترشح انسولين آزاد شدن فزاينده گلوكاگون، تسريع تجزيه و گليكوژن،ايجاد اختلال دربافت هاي هدف بر اثر انسولين كه در نتيجه توليد گلوكز توسط كبد افزايش مي يابد و درمجموع  سبب مي شود كه بدن نتواند مقدار زياد گلوكز را به نحو طبيعي ازخون برداشت و متابوليزه كند. استرس هنگام خونرگيري، كمبود رژيم غذايي، كاهش فعاليت بدني و بسياري از بيماري ها و داروها سبب اختلال در آزمون تحمل گلوكز مي شوند.

امروزه تشخيص بيماري ديابت نوع 2 به سه طريق ممكن است:

1)     غلظت قند پلاسماي سياهرگي دو ساعت پس از مصرف 75 گرم گلوكز مساوي يا بالاتر از mmHg 200.

2)  غلظت قند پلاسماي سياهرگي دريك نمونه اتفاقي (رندوم) مساوي يا بالاتر از mmHg 200 همراه با علايم واضح ديابت.

3)     غلظت قندپلاسماي سياهرگي در دونوبت ناشتا مساوي يابالاتر از mmHg 126.

انجمن ديابت آمريكا مقادير ناشتاي قندخون را ترجيح ميدهد، زيرا عمليتر، مناسب تر و بيشتر قابل تكرار است و ارتباط آنرا با افزايش خطر عوارض قلبي-عروقي بيشتر از ساير شاخص ها مي داند. درصورتي كه غلظت قند پلاسماي ناشتا بين 110 و 125 باشد به آن «اختلال قند ناشتا» مي گويند. اگر غلظت قند دو ساعت پس از مصرف گلوكز بين 140 و mmHg 200باشد، به آن «اختلال تحمل گلوكز» ناميده مي شود. در اين گروه زمينه براي ابتلا به ديابت بيشتر است، گرچه ممكن است دو سوم آنان هيچگاه علايم ديابت را نشان ندهند. دراين افراد شانس ابتلا به بروز عوارض قلبي عروقي افزايش دارد. تغيير درعادت هاي غذايي و ورزش مي تواند نيل  اين گروه  به ديابت نوع 2 را كاهش دهد، مصرف برخي داروها نيز  ممكن است همين اثر را داشته باشند.

اگر چه هموگلوبين HbA_1C باميزان قندخون ارتباط كاملي دارد، ولي امروزه به عنوان آزمون تشخيص ديابت به كار نمي رود، زيرا طبيعي بودن ميزان آن نمي تواند اختلال تحمل گلوكز و يا ديابت ملايم را نفي كند.

ب)اپيدميولوژي

سبب شناختي و همه گيري شناختي دو نوع ديابت اختلاف هاي عمده اي دارند. دراين قسمت، ابتدا عوامل موثر در بررسي اپيدميولوژيكي هريك از دو نوع و سپس آمارهاي همه گيري شناختي ديگركشورهاي جهان مورد بحث قرار گرفته است. درانتها به مطالعه هاي معدودي كه درايران انجام شده است، اشاره مي شود.

ديابت نوع 1 (وابسته به انسولين):

به نظر مي رسد كه در ديابت نوع 1، تأثيرهاي ژنتيكي، عوامل مساعد كنندهاي باشند كه همراه با عوامل محيطي در ايجاد بيماري نقش دارند. ژن مساعد كننده دركروموزوم 6 جاي دارد. تيپ هاي HLA مشابه در دوقلوهاي تك تخمكي سبب مي شود كه هردو، به طور مساوي، براي ابتلا به ديابت مستعد باشند. درحالي كه در دوقلوهاي دو تخمكي به علت مشابه نبودن تيپ هاي HLA هركدام براي ابتلا به ديابت استعداد خاصي دارند كه با ديگري فرق دارد. الل هاي عمده كه وجود آنها سبب افزايش خطر ابتلا به ديابت نوع 1 مي شوند عبارتند از : HLA هاي DR3، DW3,DR4,DW4,B8,B15.

با توجه به اين نكته كه بيشتر موارد تازه ديابت نوع 1 دربهار و پاييز ديده مي شوند و نيز شيوع آن با تغيير مدرسه و ربرو شدن با ويروس هاي جديد بيشتر شده است و نيز با عنايت به اين يافته كه دربعضي همه گيري هاي ويروسي موارد بيشتري ديابت جديد ديده شده است. افزايش شيوع ديابت نوع 1 درهمه گيري ويروس هاي كوكساكي، اوريون، هپاتيت، سرخجه و منونوكلئوز عفوني گزارش شده است. ويروس آنسفالوميوكارديت دربرخي از موش ها سبب بروز ديابت مي شود. جداكردن ويروس كوكسالي B4 از پسري كه در اثر كتواسيدوز بسرعت فوت كرد و ايجاد ديابت تجربي با اين ويروس درحيوان ها، فرضيه عامل ويروسي را تقويت كرد. عامل موثر در بيماريزايي ديابت نوع 1 را پادتن هاي از نوع ايمونوگلوبولين عليه جراير لانگرهانس مي دانند كه در اوايل شروع بيماري درخون 60 تا 90% بيماران وجود دارند. يكي از اين پادتن ها عليه ساختمان هاي سيتوپلاسمي و ديگري ضد غشاي سلول هاي بتا مي باشد. عيار اين پادتن ها پس از تشخيص بيماري بتدريج كاهش يافته، پس از ده سال فقط در 10% از بيماران قابل اندازه گيري خواهد بود و دراين گروه HLA به طور معمول از نوع DR3 ، DW3 و B8 وجود دارد. اهميت اين مطلب اين است كه اين الل ها همراه با انواع ديگر بيماري هاي غدد ديده شده اند كه خود ايمني در پاتوژنز آنها دخالت دارد. همچنين شيوع تيروئيديت هاشيموتو و آنمي پرنيسيوز با ديابت نوع 1 افزايش نشان مي دهد.

باتوجه به مطالب بالا، به نظر مي رسد كه در بيشتر بيماران مبتلا به ديابت وابسته به انسولين يك عامل ژنتيك وجود دارد كه زمينه ابتلاي سلول هاي بتا را به يك ويروس و يا عوامل شيميايي يا ايمني شناختي مساعد مي كند. پس از آسيب ياخته هاي بتا، پادگن ها به خون راه يافته، سبب ايجاد پادتن هايي مي شوند كه ياخته ها را مورد تهاجم قرار داده، باعث تخريب بيشتر سلولي مي شوند.

ديابت نوع 2 (غيروابسته به انسولين) :

شايعترين نوع ديابت ست كه در سنين بالا و بصورت آهسته و تدريجي عارض ميشود و به ايجاد كتواسيدوز تمايلي ندارد. درايجاد بيماري عوامل ژنتيك ومحيطي دخالت دارند. بيماري به طور معمول درفردي كه داراي متابولسيم طبيعي كربوهيدارت ها است شروع مي شود و به سوي عدم تحمل گلوكز سير مي كند و درنهايت، ديابت بروز مي نمايد. 10 تا 20 سال قبل از تشخيص ديابت نوع 2، كاهش تحمل گلوكز همراه با افزايش جبراني انسولين وجود دارد. اين يافته نشانگر اين نكته است كه اختلال عمده در ديابت نوع 2 امكان دارد در اثر كاهش فعاليت سلول هاي بتا نباشد، بلكه دراين نوع ديابت اختلال در واكنش هاي بافت هاي محيطي به آثار انسولين و گلوكز از اهميت خاصي برخوردار است.

عوامل مساعد كننده ژنتيكي در ديابت غيروابسته به انسولين به انسولين قوي تر عمل مي كند. اگر يكي از قل هاي دوقلوي تك تخمي مبتلا به ديابت نوع 2 شود، احتمال ابتلاي ديگري نزديك به صددرصد است؛ برخلاف نوع وابسته به انسولين كه در آن، قل ديگري فقط در نيمي از موارد مبتلا مي شود. با اين حال Heterogeneity وجود دارد و سازوكار (مكانسيم) توارث مشخص نيست و برخلاف نوع 1، درتيپ2 نقش كرومزوم خاصي در توارث به اثبات نرسيده است. 38% برادران وخواهران و يك سوم فرزندان افرادي كه ديابت نوع 2 دارند، يابه ديابت متبلا مي باشند و يا درتحمل گلوكز اختلالهايي از خود بروز مي دهند. به هر جهت در بررسي هاي درازمدت نشان داده شده است كه حدود 50% بستگان درجه يك بيماران ديابتي نوع 2، تا 80 سالگي به ديابت مبتلا ميشوند. عامل مهم ديگر در بروز ديابت نوع 2، افزايش وزن بدن و چاقي است. دريك جامعه بين ميزان چاقي با شيوع بيماري ديابت ارتباط مشخصي وجود دارد. رويداد ديابت نوع 2 درافراد چاق بيشتر از افرادي است كه وزن طبيعي دارند و در ابتداي شروع بيماري كاهش وزن سبب مي شود كه تحمل به گلوكز بهبود يابد. اگرچه چاقي به عنوان يك عامل مساعد كننده براي ديابت تيپ 2 مورد تأييد كامل مي باشد، ولي تا كنون شواهدي ارايه نشده است كه نشان دهد كاهش وزن و يا طبيعي نگه داشتن آن از بروز ديابت جلوگيري مي كند. بنابراين امكان دارد موارد ديگر نظير عوامل مساعد كننده ژنتيك ياعوامل محيطي ديگر باعث شوند كه دو بيماري (ديابت و چاقي) بروز نمايند.

به نظر مي رسد كه فعاليت بدني در كاهش بروز ديابت عامل موثري مي تواند باشد و عامل عمده يايكي از عوامل مهم درشيوع كمتر بيماري بين افراد روستايي- درمقايسه با شهرنشين ها- است. مطالعه هاي اخير نشان داده است كه در افراد شهرنشين كه فعاليت بدني بيشتري دارند ديابت نوع 2 شيوع كمتري دارد.

تصور ميشود كه بعضي از عوامل غذايي نيز در بروز ديابت موثر هستند، ولي بررسي ها نتوانسته اند نوع خاصي از غذاها را به تنهايي، در بيماريزايي ديابت دخيل بدانند، بلكه امكان دارد مجموعه اي از تركيب هاي مختلف غذايي داراي اهميت باشند.

درجه اهميت هريك از عوامل مساعد كننده مشخص نيست، ولي نتيجه نشان مي دهد در صورتي كه افراد از نظر ژنتيكي مستعد نباشند، هر اندازه كه عوامل ديگر شديد باشند، اين بيماري در آنان بروز نمي‌كند. در ديابت نوع 2 چندين اختلال متابوليك پديد مي آيد كه شامل افزايش توليدگلوكز توسط كبد، اختلال در ترشح انسولين توس لوزالمعده و وجودمقاومت به انسولين در بافت هاي هدف مي باشد.

دربيماران مبتلا به ديابت نوع 2 غلظت انسولين سرم ممكن است طبيعي، پايين تر و يا بالاتر از حد طبيعي باشد و امكان دارد درچرخه 14 دقيقه اي ترشح بازال انسولين اختلال هايي موجود باشد. مطالعه هايي كه جهت پيگيري انجام گرديد، نشان داده اند كه در كارسلول هاي بتا اختلال هايي موجود باشد. مطالعه هايي كه جهت پيگيري انجام گرديد نشان داده اند كه در كار سلول هاي بتااختلال پيشرونده اي وجود دارد. همچنين هيپرگليسمي مي تواند موجب اختلال درعملكرد سلول هاي بتا و كاهش ترشح انسولين گردد. مقاومت انسولين گرچه به تنهايي نمي تواند سبب ايجاد ديابت شود ولي در بيشتر بيماران ديابتي تيپ 2 وجود دارد.

ميزان هاي بروز وشيوع :

ديابت نوع 1:

ميزان شيوع ديابت نوع 1 از نوع 2 به مراتب كمتر است و دربين افراد پايين 30 سال، دربيشتر موارد از 3/0% تجاوز نمي‌كند. كه ميزان شيوع ديابت خاصي را بررسي كرده اند. به همين جهت درمقايسه آنها مي يابند احتياط كرد. درميزان شيوع اين بيماري از نظر جغرافيايي و نژادي تفاوت هايي مشهود است. به طور كلي اين بيماري درساكنان كشورهاي ژاپن، چين، فيليپين و نيز هندي هاي اسيايي سرخپوستان آمريكايي، سياهان آفريقايي و اسكيموها نادر و درسفيد پوستان شايعتر است. باتوجه به نادربودن ديابت نوع 1 بررسي ميزان بروز بيماري يعني تعداد موارد جديد ديابت نوع 1 درهر صدهزار نفر در سال كه تشخيص داده مي شوند، دشوار است و بنابراين بسياري از بررسي هاي انجام شده از نظر تعريف شاخص هاي بررسي كامل نيستند و نتايج آنها را بايد با احتياط تلقي كرد. اين مطالعه ها نشان مي دهند كه ميزان بروز بيمار در كانادا و آمريكا در 8/8 تا 20، در كشور اسكانديناوي بين 6/17 تا 6/28، در اروپاي غربي بين 7/3 تا 14، درنيوزلاند 7/11  در ژاپن 8/0 براي هر صد هزار نفر در سال است. بدين ترتيب بروز بيماري ديابت نوع 1 دركشورهاي مختلف، متفاوت است. به گونه اي كه در اروپا و كشورهاي اسكانديناوي، نسبت به ساير كشورهاي كرانه مديترانه شيوع بيشتري را نشان ميدهند. همچنين در هر ناحيه جغرافيايي نيز از نظر سن و جنس تفاوت هايي بين كشورهاي آن ناحيه وجود دارد. علت اين تفاوت ها مشخص نيست ولي به نظر مي رسد كه عوامل ژنيتيكي وابسته به HLA-DR دركروموزوم 6 ونيز عوامل محيطي دراين تفاوت ها نقش عمده اي دارند. سالها تصور مي شد كه ديابت نوع  1 منحصر به كودكان و جوانان است، ولي بررسي هاي اپيدميولوژي نشان داد كه بيماري ممكن است درهر سني شروع شود و برحسب جنس و سن متغير است.

بيشتر بروز بيماري در هر دو جنس ما بين 11 تا 14 سالگي مي باشد كه باحد بالاي رشد در دوران بلوغ تقارن دارد ولي افزايش بروز در انگلستان بين سنين 4 تا 6 و در دانمارك و سوئد 7 تا 8 سالگي گزارش شده است كه با ورود كودكان به دوره هاي آمادگي و مدارس ابتداي مقارن است. در سنين 55 تا 65 سالگي نيز افزايش مختصري ديده شده است و شواهدي وجود دارد كه امكان دارد ديابت غيروابسته به انسولين (نوع 2) به  ميزان 1 تا 2% درسال بصورت نوع 1 (وابسته به انسولين) درآيد.

ديابت نوع 2:

ميزان شيوع اين نوع ديابت دركل جمعيت بين 1 تا 4% و در افرادي كه بالاي 40 سالگي هستند بين 5 تا 10% گزارش شده است. شيوع بيماري در افراد كمتر از 45 سال 6/0 و درافرادي كه بيش از 60 سال دارند، 3/8% مي باشد. شيوع بيماري دركشورهاي آسيايي، اسكيموها و سرخپوستان آلاسكا كمتر است. افزايش چشمگير شيوع بيماري دربعضي قبايل و جمعيت ها مانند سرخپوستان پيما و ساير سرخپوستان آمريكايي ساكن بعضي جزاير اقيانوس آرام وبومي هاي استراليايي رامربوط به پديده شهر نشيني مي دانند و براين باورند كه در اين افراد درنحوه زندگي كردنشان، درتمام ابعاد تغيير عمده اي رخ داده است. به عبارت ديگر، نوع تغذيه آنان كه قرن ها به طور مزمن باكمبود شديد كالري همراه مي بود، موجب ندرت چاقي و ديابت ميشود، ولي اينك باتغيير برنامه غذايي وكسب كالري به مقدار بسيار زياد چاقي در آنان بوفور ديده مي شود و بروز ديابت دربعضي قبايل، مانند سرخ پوستان پيما از 40% نيز بيشتر مي باشد. به هر حال شيوع بيماري درمناطق روستايي كمتر از مناطق شهري است.

پژوهش هاي قابل اطمينان درمورد ميزان بروز ديابت غيروابسته به انسولين اندك مي باشد. درهر صد هزار نفر از سرخپوستان پيما ميزان بروز بيماري درسال 650/2 نفر مي باشد كه در دنيا بالاترين رقم است و بتقريب 19 برابر بيماري در سفيد پوستان آمريكايي است (134 نفر در هر صد هزار نفردر سال).

سازمان جهاني بهداشت باتوجه به آمار و روند رو به تزايد در سراسر جهان، ديابت را به عنوان يك اپيدمي نهفته اعلام كرد و از سال 1993 تمام كشورهاي جهان را به مقابله بااين اپيدمي فراخواند. طبق آخرين گزارش سازمان جهاني بهداشت براساس مطالعه هاي اپيدميولوژي در 75 جامعه از 32 كشور عضو سازمان ملل متحد  كه درسال 1998 منتشر گرديد، جمعيت بالغ جهان (بالاي 20 سال) از سال 1995 تا 2025، 64% افزايش مي يابد و شيوع ديابت هم از 4%در سال 1995 به 4/5 % درسال 2025 خواهد رسيد و كل تعداد افراد مبتلا به ديابت 122% افزايش خواهد داشت. بدين معني كه از 135 ميلين نفر در سال 1995 به 300 ميليون نفر درسال 2025 خواهد رسيد. دراين افزايش سهم كشورهاي درحال پيشرفت بيشتر خواهد بود. به طوري كه كشورهاي پيشرفته شاهد 42% افزايش در تعداد افراد مبتلا به ديابت خواهند بود. يعني 51 ميليون به 72 ميليون خواهد رسيد، درحالي كه كشورهاي درحال پيشرفت 170% افزايش در ديابتي ها خواهند داشت؛ يعني 84 ميليون به 228 ميليون نفر ديابتي خواهد رسيد. بنابراين درسال 2025 بيش از 75% كل جمعيت ديابتي ها دركشورهاي درحال پيشرفت خواهدبود (درمقايسه با 62% درسال 1995) بااين حال شيوع دركشورهاي آفريقايي به علت پيشرفته نبودن رشد قابل توجهي نخواهد كرد. شيوع دركشورهاي خاورميانه مانندكشورهاي اروپايي و آمريكايي لاتين است و ماننداين كشور ها رشد قابل توجهي را نشان خواهد داد.

در سي سال آينده هندوستان چين و آمريكا همچنان بيشترين تعداد ديابتي ها را خواهند داشت و پاكستان و اندونزي كه به ترتيب رتبه هاي 8 و 7 رادارند به رتبه هاي 4و 5 مي رسند.

دركشورهاي پيشرفته درسي سال آينده تعداد افراد مبتلا به ديابت درگروه سني 20 تا 44 سال تفاوت عمده اي نخواهد كرد و درسنين بالا 64 سال افزايش قابل توجهي رانشان مي دهد ولي در كشورهاي درحال پيشرفت درهمه گروههاي سني بويژه درگروه سني 45 تا 64 ساله تعداد ديابتي ها بشدت افزايش مي يابد و از 40 ميليون به نزديك 120 ميليون نفر خواهد رسيد نسبت به مبتلايان به ديابت درشهر به روستا در 1995 معادل 5/1 است ولي در سال 2025 به 2/3 افزايش خواهد يافت. به طور خلاصه به نظر مي رسد درربع اول قرن 21، اپيدمي ديابت درجهان اتفاق خواهد افتاد و بيماري ديابت اهميت بهداشتي ودرماني بيشتري خواهد يافت. بنابراين پيشگيري و كنترل اين بيماري به عنوان يك اولويت اصلي و موروثي درهمه كشورها قلمداد مي شود.

بايد توجه داشت كه درصد شيوع اختلال تحمل گلوكز نيز بتقريب شبيه ديابت نوع 2 است. در جوامعي كه روش هاي زندگي سنتي و قديمي همراه با فعاليت زياد ومصرف غذاهاي كم انرژي متداول است، شيوع اختلال تحمل گلوكز كمتر مي باشد ولي در جوامعي كه بسرعت به طرف نوع زندگي غربي با كاهش فعاليت بدني و افزايش مصرف غذاهاي پرچرب و پرانرژي پيش مي روند درصد ا ختلال تحمل گلوكز افزايش قابل توجهي را نشان خواهد داد و شيوع آن بيشتر از شيوع ديابت خواهد شد.

بررسي هاي انجام شده در ايران :

تا قبل از دهه 70 شمسي پژوهش ها درمورد شيوع ديابت درايران بسيار معدود بود و بجز يكي بقيه منتشر نشده بودند. بررسي هاي مقدماتي همه گيري شناختي ديابت در ايران در سال هاي 1355 و 1356 توسط انستيتو علوم تغذيه و صنايع غذايي ايران انجام شد. و در سال 1358 دركتر اسماعيل بيگي نتايج بررسي در 000/63 نفر را منتشر نمودند.

جزئيات اين مطالعه ها دردسترس نست و در برخي موارد با روش شناختي (متدولوژي) متداول غربالگري كنوني همخواني ندارد. به هر حال، اين پژوهش افزايش ديابت دركارمندان درمقايسه با كارگران و نيز شيوع بالاي ديابت در مناطق حاشيه كوير رانشان ميدهد. شيوع ديابت در كارمندان درمقايسه با كارگران و نيز شيوع بالاي ديابت در مناطق حاشيه كوير رانشان مي دهد. شيوع ديابت در كودكان از 6/0 تا 5 در هزار و شيوع ديابت دربزرگسالان از 2 تا 10% گزارش شده بود. درسال 1369، درطرح سلامت معاونت پژوهشي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي نيز شيوع ديابت از طريق سوال درمورد تاريخچه بيماري در بيشتر روستاها بودو به نظر مي رسيد كه در بيشتر استان ها ابتلاي زنان بيشتر از مردان مي باشد. با توجه به روش بررسي و نحوه اجراي طرح سلامت ونيز اخذ اطلاعات توسط پرسشنامه و نبودشاخص اندازه گيري قندخون، ميزان هاي شيوع حاصله از اين بررسي قابل اعتماد نيست.

مطالعه هاي اپيدميولوژي اصولي از سال 1372 توسط مركز تحقيقات غدد دورن ريز و انستيتو تغذيه و صنايع غذايي كشور، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي، در اسلام شهر روي افراد مسن تر از 30 سال آغاز شدكه نمايانگر شيوع ديابت حدود 6/7% درزنان و 1/7 % درمردان واختلال تحمل گلوكز (IGT)  6/14% در زنان و 9/8% درمردان بود. نيمي از بيماران ديابتي از بيماري خود بي اطلاع بودند. همين پژوهشگران شيوع 3/7% ديابت و 2/7% اختلال تحمل گلوكز رادرافراد مسن تر از 30 سال روستاهاي استان تهران پيداكردند. مركز تحقيقات غدد درون ريز دانشگاه علوم پزشكي تهران نيز در ساكنان 30 سال به بالاي شهر تهران 2/7% ديابت و 2/8% اختلال تحمل گلوكز گزارش نمود. درشهر اصفهان شيوع ديابت در افراد مسن تر از 10 سال 4/1% گزارش شده است. ازمجموع بررسي هاي اپيدميولوژي در تهران، استان تهران و اصفهان 5/14% تا 5/22% از افراد بالاتر از 30 ساله ديابت و عدم تحمل گلوكز داشته اند بررسي ديگري در روستاهاي استان زنجان انجام شد كه نشانگر شيوع ديابت 3/4% واختلال تحمل گلوكز 3/2% بود.

درمطالعه اي در شهر تهران روي 128/2زن آبستن، شيوع 5/4% ديابت آبستني رانشان داد و درمطالعه اي در روستاهاي اطراف تهران، 7/12% زنان آبستن آزمون تحمل يك ساعته پس از مصرف 50 گرم گلوكز خوراكي، غيرطبيعي و قند سرم بالاي mmHg 140 رانشان دادند.

براساس مطالعه هاي اپيدميولوژي ذكر شده درايران جمعيت ديابتي ايران حدود 5/1 ميليون نفر تخمين زده مي شود و حدود 5/14 تا 5/22% از افراد بالاي 30 سال، عدم تحمل گلوكز دارند كه بتقريب يك چهارم آنها در آينده دچار ديابت آشكار خواهند شد. مابقي درحد اختلال تحمل گلوكز باقي مي مانند ولي از خطر عوارض عروق بزرگ ديابت در امان نخواهندماند.

درمجموع آمارگرداوري شده بدين معني است كه 20% جمعيت بالاي 30 سال (يك نفر از هر 5 نفر) درمعرض خطر ابتلا به ديابت قرار دارند و 5/4% زنان آبستن هم دچار ديابت آبستن و درمعرض خطر عوارض مادري و جنيني هستند.

مشكل اصلي در ابتلا به ديابت و اختلال تحمل گلوكز عوارض متعدد جدي و ناتوان كننده و هزينه حاصل از اين بيماري هاي مزمن است . اختلال هاي بينايي، كليوي، عروقي وعصبي منجر به نابينايي، نارسايي شديد كليوي و نيازمند دياليز، سكته قلبي و مغزي قطع عضو و … مي شوند. مطالعه اي در مركز تحقيقات ديابت اصفهان روي 000/4 بيمار ديابتي نوع 2 شيوع عوارض ديابت را بصورت ذيل نشان داد. بيماري ايسكميك قلبي 34% پرفشاري خون 50% نارسايي قلبي 12% رتينوپاتي 44% كاتاراكت 5% كلسترول بالاي خون 37% تري گليسريد بالاي خون 37% و 38% عامل قطع پاي غريرتروماتيك ديابت بوده و 27% افراد مبتلا به سكته مغزي و 15% افراد دچار سكته قلبي و 15% افراد دچار سكته قلبي و 15% افراد دياليزي، ديابتي بوده اند. متوسط سن ديابتي ها درهنگام مرگ در ديابت نوع 1، 36 سال و در ديابت نوع 2، 60 سال بوده است.

هزينه  هاي مستقيم و غيرمستقيم ديابت در مقايسه با ساير بيماري ها بسيار زياد است . درايران بررسي مدوني در ارزيابي هزينه هاي مرتبط با بيماري ديابت در زمينه هاي مختلف صورت نگرفته است، ولي درمطالعه اي كه توسط انجمن ديابت آمريكا (ADA) انجام شده است. باوجودافزايش كمي در تعداد بيماران ديابتي درآمريكا بين سالهاي 1987 تا 1992 (8/6 ميليون به 2/7 ميليون نفر) هزينه هاي كلي ديابت (مستقيم و غيرمستقيم) از 21 ميليارد به 92 ميليارد دلار در سال رسيده است. يكي از عوامل اصلي هزينه هاي مستقيم (بيش از 80%) هزينه بستري شدن دربيمارستان دراثر شرايط وابسته به درمان عوارض مزمن بوده است.

اجراي اقدام هاي پيشگيري از بروز ديابت وعوارض آن، ميتوانددر كاهش بار هزينه ها بسيار كمك كننده باشد. به طوري كه در بررسي هاي انجام شده درآمريكا توانسته اند در زمينه كنترل رتينوپاتي ديابتي كه علت اصلي كوري در آن كشور است، از طريق جلوگيري يا به تعويق انداختن بروز كوري، به ازاي هربيمار حدود 10 دلار و سالانه 60 ميليون تا 1000 ميليون (يك ميليارد) دلار صرفه جويي كنند.

ج)روش هاي پيشگيري و كنترل بيماري قند

1-پيشگيري اوليه :

از آنجا كه علت يا عللي كه باعث ايجاد بيماري قندمي شود، بروشني شناخته نشده اند، روش پيشگيري خاصي مانند مايه كوبي و… درمورد اين بيماري ابداع نشده است. در ديابت نوع 1 براي كساني كه از نظر ژنتيكي (HLA) جهت ابتلاي به بيماري قند مستعد هستند، به منظور پيشگيري از  ابتلا به عامل ويروسي و يا عوامل محيطي ديگر راهبرد خاصي ارايه نشده و يا اگر پيشنهادهايي شده است، درحال حاضر قابل اجرا نيست. تعداد ويروس هايي كه ممكن است درشخص مستعد روند بيماري را آغاز نمايند زياد است و نحوه پيشگيري از ابتلاي بسياري از آنها به خوبي شناخته نشده است. همچنين روش هايي كه براي تغيير درسيستم ايمني بدن پيشنهاد شده  (مانند تزريق BCG) و در شروع بيماري به مرحله اجرا گذاشته شده اند، موفقيت يكسان و اميدوار كننده اي را گزارش ننموده اند.

پيشگيري از بروز بيماري قند نوع 2 اگر چه به طور قاطع امكان پذيرنيست، ولي توصيه هايي كه در اين زمينه شده است تاحدودي راهگشا مي باشد. براي پيشگيري در زمينه ژنتيك بيماري، از نظر علمي هنوز پيشرفت هايي حاصل نشده است و بنابراين پيشگيري از بروز شدت بيماري، با توجه مخصوص به دو عامل عمده تشديد كننده بيماري (چاقي و كاهش فعاليت بدني) منحصر مي شود. همان گونه كه در بحث اپيدميولوژي بيماري آمد، افزايش بروز بيماري درافراد فربه، جوامعي كه كالري زياد مصرف مي كنند و افراد شهر نشين، درمقايسه با روستانشينان ونيز در اشخاصي كه فعاليت بدني كمتري  دارند با توجه خاص به جلوگيري از چاقي، فعاليت بدني مناسب و  درنظر گرفتن ويژگي هاي تغذيه اي كه درجدول 4 آمده است در پيشگيري از بروز علايم بيماري و يا تشديد آن موثر مي باشد.

2-پيشگيري ثانويه :

سال هاي متمادي عقيده بيشتر دانشمندان بر آن بود كه كنترل قند سبب كاهش بروز عوارض مزمن بيماري قند نمي شود، زيرا بسياري از بيماران ديابتي كه براي سال ها قند طبيعي ندارند به هيچ يك از عوارض دچار نمي شوند؛ ونيز عوارض ديابت ممكن است در فردي كه ديابت او به تازگي تشخيص داده شده، يادر كل دچار هيپرگليسمي نيست، بندرت بروز كند. ولي در سال هاي اخير شواهدي قوي ارايه شده است حاكي از آنكه تغيير هاي متابوليك ممكن است سبب بروز عوارض ديابت شوند. اگرپيوند كليه از افراد سالمي- كه خود و خانواده شان ديابت ندارند – به افراد ديابتي صورت گيرد، امكان دارد سه تا پنج سال پس ازپيوند سبب بروز ضايعه هاي كليوي خاص ديابتي شود. حال آنكه اين ضايعه ها دركليه بيماري ديابتي كه بيماري او با پيوند لوزالمعده –قبل از پيوند كليه – كنترل شده باشد، بروز نمي‌كند. همچنين گزارش شده است چنانچه كليه هايي كه ضايعه هاي ديابتي دارند، به افراد سالم پيوند شوند سبب بازگشت بعضي از ضايعه ها مي شوند. كنترل دقيق باپمپ هاي انسولين نيز سبب كاهش ميكروالبينوري، بهبود هدايت عصبي حركتي، كاهش ليپوپروتئين هاي سرم و كاهش نشت مويرگي ماده فلوئورساني از رتين و نيز كم شدن ضخامت مامبران بازال در ماهيچه ها شده است، ولي اين تغييرها اندك بوده، اهميت زيست شناختي آنها زير سوال است. به هر حال، با اطمينان نمي توان اظهار نمود كه كنترل دقيق قند خون مانع از بروز عوارض مزمن مي شود ويا عوارض موجود را ترميم مي كند. بخصوص كه پيشرفت رتينوپاتي دربيماران ديابتي، حتي پس از پيوند موفقيت آميز لوزالمعده ديده مي شود. ازمهمترين مطالعه ها دراين زمينه مي توان مطالعه DCCT و SDIS  رانام برد. اين دو بررسي روي ديابت نوع 1 انجام گرفت و نشان داد با كاهش و كنترل قند خون، ظهور عوارض ميكروواسكولار كاهش مي يابد و يا به تآخير مي‌افتد (35 تا 75%) درضمن ارتباط قوي بين خطر پيشرفت عوارض و قند خون در طي زمان مشهود بود. از ميان مطالعه هاي آينده نگر كه شامل بيماران ديابت نوع 2 مي شود يكي بررسي WESDR است كه بروشني نشان مي دهد، در هر دو نوع ديابت 1 و 2 كنترل قند خون سبب بروز كمتر عوارض چشمي گردد و در آنها كه عوارض دارند، سبب آهسته شدن پيشرفت آن شده است. درواقع سطح هيپرگليسمي به عنوان عامل مشخص كننده پيشرفت رتينوپاتي ديابتي مهمتر از نوع ديابت بوده است.

بزرگترين مطالعه آينده نگر روي ديابت نوع UKPDS است كه در 23 مركز در انگلستان انجام شده است. 209/4 بيمار ديابتي نوع 2 براي مدت بيش از 11 سال تحت نظر قرار گرفته اند. به طور خلاصه تاكنون نتايج حاصل از مطالعه UKPDS بصورت زير است:

1)  كاهش قند خون با درمان شديد و دستيابي به HbA_Ie=%7 درمقايسه بادرمان رسمي و رسيدن به HbA_Ie=%7/9 دربيماران ديابتي نوع 2، باعث كاهش خطر رتينوپاتي، نفروپاتي و به احتمالي نوروپاتي مي گردد. در مجموع دراين مطالعه عوارض ميكروواسكولر ديابت تا 25% كاهش نشان مي دهد.

2)  ارتباط پيوسته اي بين خطر بروز عوارض ميكروواسكلولر وشدت هيپرگليسمي وجود دارد، به طوري كه 1% كاهش در H_bA_IC براي مثال از 9% به 8% با 25% كاهش در خطر اين عوارض همراه است.

3)  خطر عوارض را مي توان حتي درمحدوده هيپرگليسمي باحفظ كمتر از 8% به طور قابل توجهي كاهش داد. آستانه اي از گليسمي بالاتر ازغلظت هاي طبيعي (HbA_IC  كمتر از 2/6% براي هيچ يك از عوارض ميكروواسكولر مشخص نشده است.

4)  كاهش قند خون اثر قابل توجهي در عوارض قلبي-عروقي نداشت. 16% كاهش در خطر انفاركتوس ميوكارد كشنده و غيركشنده و مرگ ناگهاني مشاهده گرديد، ولي از نظر آماري معني دار نبود.

5)  ارتباط پيوسته اي بين خطر بروز عوارض قلبي- عروقي و شدت هيپرگليسمي وجود داشته است، به طوري كه براي 1% كاهش در HbA_IC (از 9% به 8%) 25% كاهش درمرگ ناشي از ديابت، 7% كاهش در مرگ از همه علت ها و 10% كاهش در مجموع سكته هاي قلبي منجر به مرگ و بدون مرگ مشاهده شده است. دراينجا نيز هيچ گونه آستانه گليسمي بالاتر از نرمال براي بروز اين عوارض وجود نداشت.

6)     عوارض هيپوگليسمي عمده، به بيشترين ميزان (3/2% درسال) دربيماران تحت درمان با انسولين ديده شد.

7)  كاهش فشارخون شرياني (متوسط mmHg 82/144) به طور قابل توجهي از بروز سكته مغزي،مرگ ناشي از ديابت،نارسايي قلبي، عوارض ميكروواسكولر و كاهش بينابيني مي كاهد.

8)  ارتباط پيوسته اي بين خطر تمام پيامدهاي فوق و فشار خون سيستولي وجود دارد. شواهدي مبني بر وجود آستانه فشار خون سيستول بالاتر از mmHg 130 بر بروز اين عوارض وجود ندارد.

نتايج بررسي UKPDS و برخي از بررسي هاي عمده اي كه هم اكنون درجريان هستند، مي تواند راهنمايي هاي ارزنده اي را درمراقبت از بيماران ديابت نوع 2 درسال هاي آينده نشان دهد.

د) طرح كشوري پيشگيري و كنترل بيماري ديابت

اقدام هايي كه تاكنون براي كنترل بيماري قند در كشور ما انجام شده است، محدود، نارسا و بيشتر به درمانگاه هاي تشخيصي، درماني و آموزشي- آن هم در سطح محدود-منحصر بوده است. درسال 1375 پس از يك بررسي جامع، طرح كشوري پيشگيري و كنترل بيماري ديابت جهت ادغام در نظام شبكه هاي بهداشتي درماني طراحي شد.

هدف از اجراي طرح كشوري پيشگيري و كنترل بيماري ديابت، مبارزه اين معضل جهاني درقالب اقدام هاي پيشگيري اوليه، ثانويه و ثالثيه است كه بصورت غربالگري افراد درمعرض خطر براي ابتلا به ديابت وع 2 و شناسايي بيماران انجام مي گيرد. اساس اين مبارزه برپايه آموزش است. آموزش تمام جامعه، بيماران و خانواده آنها و كاركنان نظام بهداشتي درماني.

لزوم غربالگري افراد درمعرض خطر براي ابتلا به ديابت نوع 2 بدين سبب است كه اين نوع ديابت شيوع بيشتري دارد (90 تا 95% موارد ديابت) و درضمن بتدريج پيشرفت مي ند و اين بيماران درعين وجود بيماري، بي علامت هستند و يا فاقد علايم شديدي ميباشند- كه موجب مراجعه به مركز درماني شود. درنتيجه در بسياري از موارد، بيماري تشخيص داده نمي شود . طبق مطالعه هاي عملي، حتي دركشورهاي داراي نظام پيشرفته مراقبت هاي بهداشتي، 50% افراد مبتلا به ديابت از بيماري خود اطلاع ندارند؛ يعني درمقابل هر فرد ديابتي كه از بيماري خود آگاه است، فرد ديابتي ديگري وجود دارد كه بيماريش تشخيص داده نشده است. درحالي كه در دوران بي علامتي، اختلال متابوليك ناشي از بالا بودن گلوكز پلاسما وجود دارد و اين افراد همچنان درمعرض خطر عوارض ماكروميكروواسكولار ديابت قرار دارند و به طور معمول زماني متوجه وجود بيماري مي شوند كه دچار عوارض ناتوان كننده مزمن ديابت نظري پاي ديابتي، گانگرن پا، سكته مغزي يا قلبي، نارسايي كليه و يا كوري شده اند، درصورتي كه با شناسايي بموقع اين بيماران از طريق غربالگري افراد درمعرض خطر ودرمان بموقع و صحيح ميتوان از بروز اين عوارض جلوگيري كرد يا آنها را به تعويق انداخت.

اهداف طرح كشوري پيشگيري و كنترل بيماري ديابت :

هدف كلي:پيشگيري و كنترل بيماري ديابت و عوارض ناشي از آن است.

اهداف اختصاصي:

1)پيشگيري اوليه:

1-1)        كاهش بروز و شيوع ديابت نوع 2

1-2)        كاهش بروز و شيوع عوامل خطر ابتلا به ديابت نوع 2 (چاقي، عدم فعاليت بدني، تغذيه نامناسب) .

راهبردهاي رسيدن به اين اهداف شامل اين موارد است: تغيير واصلاح شيوه زندگي تمام جامعه و افراد در معرض خطر؛ كنترل و كاهش عوامل خطر؛ شناسايي افراد درمعرض خطر؛ پيگيري و مراقبت افراد در معرض خطر؛ افزايش آگاهي و درك نسبت به عوامل مستعد كننده ابتلا به ديابت و زيان هاي آنها و نحوه پيشگيري و كنترل آن عوامل (درجامعه افراد در معرض خطرو كاركنان بهداشتي - درماني).

2)پيشگيري ثانويه :

پيشگيري كاهش و تآخير دربروز عوارض كوتاه و دراز مدت ديابت، يعني تغيير درسير طبيعي بيماري و كند وتوقف پيشرفت بيماري.

راهبردهاي بكار گرفته شده در رسيدن به اين هدف شامل موارد زير است: تشخيص زودرس بيماري توسط غربالگري افراد در معرض خطر وزنان ابستن و شناسايي بيماران مبتلا به ديابت نوع 2؛ مراقبت و درمان سريع و مناسب بيماران شناسايي شده به منظور كنترل بيماري و جلوگيري از پيشرفت آن؛ افزايش آگاهي از بيماري ديابت و عوارض آن ونحوه كنترل بيماري و پيشگيري ازعوارض؛ درمان وهدف درمان ديابت و همچنين عوامل خطر بيماري هاي قلبي –عروقي و زيان آنها و نحوه كنترل و پيشگيري از عوارض؛ درمان و هدف درمان ديابت و همچنين عوامل خطر بيماري هاي قلبي-عروقي و زيان آنها و نحوه كنترل و پيشگيري اين عوامل (شامل: مصرف دخانيات، فشارخون بالا، چربي خون بالا، تحرك بدني كم وچاقي) درجامعه بيماران ديابتي و خانواده هاي آنها و كاركنان بهداشتي -درماني.

3)پيشگيري ثالثيه :

كاهش و تأخير درتشديد معلوليت و ناتواني ها و مرگ حاصل از عوارض ديابت و كاهش سال هاي از دست رفته عمر افراد مبتلا به ديابت./

راهبردهاي بكار گرفته شده در رسيدن به هدف فوق شامل اين موارد است؛ غربالگري مبتلايان به ديابت نوع 2 از نظر تشخيص زودرس و به موقع عوارض چشمي، كليوي، عصبي، قلبي –عروقي و شناسايي عوارض فوق درمراحل اوليه ؛ درمان به موقع بيمار و پيگيري ومراقبت مستمر بيماران .

بازده نهايي طرح پيشگيري وكنترل بيماري ديابت:

        §كاهش هزينه هاي اقتصادي ناشي از بيماري ديابت و عوارآن.

        §كاهش ناتواني هاي حاصل از بيماري ديابت و عوارض آن.

        §كاهش مرگ ناشي از بيماري ديابت و عوارض آ“.

        §افزايش طول عمر مفيد بيماران ديابتي.

دراين طرح چهار سطح كنترل و مراقبت درنظر گرفته شده است. درسطح اول باكمك بهورز، كاردان و رابط بهداشتي درخانه هاي بهداشت روستايي و پايگاه هاي بهداشت شهري، افراد درمعرض خطر شناسايي مي شوند و به سطح دوم (مراكز بهداشتي- درماني شهري و روستايي ياتيم ديابت) جهت انجام آزمون غربالگري و تشخيص وجود بيماري توسط پزشك عمومي، ارجاع مي گردند. بيماران پس از شناسايي دراين سطح طبق راهبردهاي تعيين شده درمان وپيگيري مي‌شوند. موارد غير قابل كنترل و يا داراي عوارض ونيز مواردي ديگر براي غربالگري عوارض به سطح سوم (واحد ديابت) كه در بيمارستان شهرستان واقع است، ارجاع مي شوند تا از كمك هاي پزشك فوق تخصص غدد و متخصص داخلي و پرستار آموزش دهنده و كارشناس تغذيه بهره مند گردند. افراد نيازمند به اقدام هاي تشخيصي و درماني فوق تخصصي عوارض كه در شهرستان موجودنيست از سطح سوم (واحد ديابت) به سطح چهارم (مركز ديابت) كه در بيمارستان هاي دانشگاهي مركز استان قرار دارند، فرستاده مي شوند در سطح چهارم نيز يك پزشك فوق تخصص غدد يا متخصص داخلي، يك پرستار آموزش دهنده تمام وقت ويك كارشناس تغذيه مشغول كار هستند. درتمام سطوح فوق آموزش ركن اصلي مراقبت است ه به تمام جامعه، افراد در معرض خطر، بيماران و خانواده آنها و پرسنل بهداشتي – درماني خواهد شد.

جدول 8) ويژگي هاي افراد درمعرض خطر ابتلا به ديابت و واجدان شرايط غربالگري ديابت نوع 2 درطرح كشوري پيشگيري وكنترل بيماري ديابت

 

گفتاردوم

«چاقي»

پروين ميرميران –دكتر فريدون عزيزي

الف)مقدمه و معرفي بيماري

چاقي بيماري مزمني است كه شايعترين اختلال متابوليسم چربي در انسان است. اگرچه درمجسمه سنگي مربوط به اوايل عصر حجر، حدود ده هزار سال پيش نيز چاقي وجود داشته است، ولي پس از دو جنگ جهاني كه نيمه اول قرن بيستم ميلادي روي داد و فقر وسوء تغذيه را به دنبال داشت، شيوع آن بيشتر شد. بهدنبال صنعتي شدن و زندگي ماشيني در بسياري از جوامع پيشرفته، به تدريج اضافه وزن و چاقي از معضل هاي اصل بهداشتي –درماني كشور ها قلمداد شد. شواهد موجود نشان مي دهد كه اين عارضه بسرعت در جوامع درحال پيشرفت با افزايش دريافت انرژي و كمي تحرك، بويژه در شهرنشين ها، درحال افزايش است.

1-تعريف و اهميت بهداشتي:

افزايش وزن و چربي بدن را كه در اثر عوامل محيطي و مساعد بودن ساختمان ژنتيك فرد ايجاد مي شود، چاقي مي گويند. افزايش وزن بدن و چاقي را مي توان با  استفاده از جدول هاي قد و وزن كه براي گروه هاي با جثه هاي كوچك، متوسط و بزرگ تهيه شده اند، مشخص نمود ولي معياري كه امروزه به طور وسيع براي تعريف چاقي به كار مي رود «نمايه توده بدني» است. اين معيار از تقسيم وزن (كيلوگرم) به مجذور قد(متر مربع) حاصل مي شود.

وزن اضافي به نمايه توده بدن بين 25 و 9/29 كيلوگرم برمتر مربع و چاقي به BMI>30 اطلاق مي شود نمايه توده بدن مساوي 30 اين را مي دهد را كه در فردي كه 180 سانتي متر قد و 100 كيلوگرم وزن دارد و نيز در فردي كه 165 سانتيمتر قد و 85 كيلوگرم وزن دارد حدود 14 كيلوگرم وزن دارد حدود 14 كيلوگرم اضافه وزن (بيشتر از حد طبيعي) وجود دارد. BMI مطلوب بين 20 تا 9/24 است. (جدول 1)

روش هاي متعدد براي تخمين چربي بدن و توزيع آن وجود دارند كه در ميان آنها اندازه گيري ضخامت پوست تعيين محيط قسمت هاي مختلف بدن و اولتراسوند داراي دقت كم يا متوسط هستند و روش هاي ديگر مانند اندازه گيري چگالي بدن، استفاده از آب سنگين، اندازه گيري پتاسيم بدن به كمك پتاسيم نشاندار، تعيين هدايت الكتريكي بدن، انتشار گازهاي محلول در چربي، Absorptionmetry، سي تي اسكن، MRI و روش فعال كردن نوترون، دقيق ولي انجام آن ها دشوار و پرخرج است.

جدول 1) طبقه بندي نمايه توده بدني طبيعي و غيرطبيعي

چربي بدن در هر دو جنس مردو زن با افزايش سن بيشتر مي شود. دريك مرد جوان با وزن مناسب، چربي 20% وزن بدن را تشكيل مي دهد، ولي درافراد مسن با وزن مناسب به بيشتر از 25% مي رسد و در زنان بتدريج تا بيشتر از 35% بالامي رود. در بزرگسالان ميزان چربي زنان بيشتر از مردان است. اهميت بهداشتي چاقي، همراه بودن آن با بيماري هايي است كه مرگ ومير يا معلوليت زيادي دارند.

چاقي به طور مشخص خطر ابتلا به پرفشاري خون، اختلال هاي چربي، ديابت نوع 2، بيماري قلبي-عروقي، سكته مغزي، بيماري كيسه صفرا، استئوآرتريت، آپنه خواب و بيماري ها تنفسي، سرطان هاي آندومتر، پستان، پروستات و كلولون را افزايش مي دهد. بيماران چاق با مشكل هاي اجتماعي و نيز كنار گذاشته شدن در امور و مشاغل روبرو هستند. چاقي يك مشكل عمده بهداشتي-درماني است و در آمريكا دومين علت مرگ قابل پيشگيري شناخته شده است.

2-عوامل سبب شناختي:

پاتوژنز بيماري افزايش وزن ممكن است ثانوي به بيماري هايي مانند ضايعه هاي هيپوتالاموس، كوشينگ و كم كالري تيروئيد باشد و يا پس از مصرف برخي داروها مانند فنوتيازن ها، داروهاي ضد افسردگي، ضد صرع واستروئيد ها ايجاد شوند. درنوع اوليه چاقي به دونوع هيپرپلاستيك و هيپرترونيك تقسيم مي شود. نوع هيپرپلاستيك از ابتداي زندگي وجود دارد، چاقي هميشگي است، توزيع چربي محيطي و افزايش تعداد و اندازه ها ياخته ها وجود دارد. نوع هيپرترونيك بيشتر در بزرگسالان ديده مي‌شود، چاقي مركزي است و فقط افزايش اندازه ياخته ها ديده مي شود. در پاتوژنز ايجاد چاقي مجموعه اي از عوامل زير دخالت دارند.

الف) استعداد ژنيكي:عوامل ژنتيك ممكن است در پاتوژنز چاقي دخالت داشته باشند يا توسعه و افزايش آن را تسهيل نمايند. اشكال مختلف چاقي دربيماري هايي كه عامل ژنتيك در آنها نقش اصلي را دارد، مانند سندروم هاي پرادرويلي، لورنس مون بيدل، كوهن و كارپنتر ديده مي شود. به نظر مي رسد بين 30 تا 50% از كل ذخيره هاي چربي توسط عوامل ژنتيكي مشخص شده است.

ب) لپتين: اين هورمون پروتئيني توسط سلول هاي چربي ساخته مي شود. در افراد چاق MRNA ليپتين در سلول هاي چربي و سطح آن در سرم افزايش مي‌يابد. تجربه هاي حيواني (و انساني محدود) نشان داده است كه درمان با ليپتين سبب كاهش مصرف مصرف غذا و چربي بدن مي شود.

ج) عوامل محيطي :اين عوامل با استعداد ژنيتيكي در پاتوژنز چاقي به طور مشترك عمل مي كنند.از اين ميان مي توان آسيب هاي هيپوتالاموس در اثر ضربه، ترمور يا عمل جراحي را ذكر كرد. اين ضايعه ها درمنطقه ventromedial , paraventricular هيپوتالاموس سبب بروز چاقي مي شود. اثر اين پديده پرخوري و اختلال در سيستم اعصاب خودكار (اتونوم) مي باشد كه سبب افزايش فعاليت پاراسمپاتيك و كاهش فعاليت سمپاتيك مي گردد. ماده اي كه سبب تحريك خوردن غذا مي شود به نام نوروپپتيد Y نامگذاري شده است.

د)مصرف غذا و پديده اكسيداسيون: براي اينكه ذخيره چربي بدن به اندازه طبيعي باشد بايد مواد معدني دربدن به همان نسبتي كه درمواد غذايي وجود دارند، اكسيده شوند هنگامي كه غذايي با چربي زياد مصرف مي شود براي اينكه ذخيره هاي كربوهيدرات نگهداشته شود، اكسيداسيون كربوهيدارت ها كاهش مي يابد. اين پديده سبب افزايش اكسيداسيون چربي مي شود تا مواد مغذي لازم را در درسترس قرار دهد. درنتيجه ضريب تنفسي كاهش مي يابد. اگر بدن نتواند اكسيداسيون كربوهيدرات را كاهش دهد، سازو كار (مكانيسم) جبراي آن افزايش مصرف غذا است تا كربوهيدارت مورد نياز بدن را تأمين نمايد، اين امر با افزايش ذخيره چربي همراه است كه تا هنگامي كه اكسيداسيون اسيدهاي چرب افزايش يابد، ادامه مي يابد.

براي حفظ وزن بدن، افراد چاق بايد مواد غذايي بيشتري را مصرف كنند تا انرژي لازم را دريافت نمايند. مطالعه ها نشان داده اند كه افراد چاق هميشه ميزان غذاي مصرفي خود را كمتر گزارش مي كنند. بنابراين، شرح حال درمورد مصرف غذاي افراد چاق از اعتبار كافي برخوردار نيست. پيشنهاد مي شود كه انرژي مصرفي فرد، با وزن او ضربدر عدد 10 تخمين زده شود.

ب) اپيدميولوژي توصيفي و رويداد بيماري

شيوع چاقي:

شيوع چاقي در دنيا رو به افزايش است. بررسي هاي مركز ملي آمار بهداشتي (آمريكا) طي 30 سال نشان ميدهد كه درصد افزايش وزن در مردان از 8/22% به 7/31% ودر زنان از 7/25% به 9/34% افزايش يافته و بيشتر افزايش، بتقريب 30% در دهه 80 بوده است.

97 ميليون (55%) ازجمعيت آمريكا مبتلا به چاقي هستند. اين افراد درمعرض خطر ابتلا به پرفشاري خون، بيماري هاي ناشي از چربيها، ديابت نوع 2، بيماري عروقي قلب، سكته مغزي، بيماري كيسه صفرا، استئوآرتريت، آپنه خواب و اختلال هاي تنفسي و برخي از انواع سرطان ها قرار دارند. هزنيه هاي پزشكي مربوط به بيماري هاي كه در ارتباط با چاقي هستند، صد ميليارد دلار درسال تخمين زده شده است. تعداد افراد با وزن اضافي و افراد چاق از سال 1960 درهر دو جنس افزايش يافته، حدود 9/54% افراد 20 سال يابيشتر در ايالات متحده دراين گروه جايگزين شده اند.از سال 1960 تا 1994 شيوع چاقي (BMI) از 23% به 5/22% افزايش يافت و اين افزايش بيشتر در دهه 90 بود. مطالعه هاي مشابهي نيز در مورد افزايش چاقي از اروپا گزارش شده است و سازمان جهاني بهداشت آپيدمي آن را در نيا يادآوري كرده است. علل مختلفي ممكن است براي اين افزايش وجود داشته باشد. براي مثال وقتي كه افراد برچسب هاي غذايي را مي خوانند، به كلمه هايي مانند كم چربي و سالم بيشتر توجه مي كنند ولي به ميزان كالري توجه ندارند. همچنين بسياري از افراد خارج از منزل غذا مي خورند و مقدار غذاها در رستوران ها افزايش يافته است. نكته مهم ديگر كاهش فعاليت بدني است كه درنتيجه، افراد با اينكه فعاليت كمي دارند، كالري زيادي مصرف مي كنند.

مطالعه هاي ايران :

مطالعه هاي اخير در كشور ما نيز نشان داده اند كه افزايش وزن و چاقي در جوامع شهري و روستايي ايران از شيوع بالايي برخوردار است. در افراد 30سال به بالا، درنواحي شهرنشيني اين عارضه تا 82% در روستاييان تهران تا 72% و در ورستاهاي دورافتاده كه هنوز عامل شهر نشيني نفوذ زيادي ندارد، تا 44% افراد افزايش وزن دارند و يا مبتلا به چاقي هستند. مراقبت از افرادي كه اضافه وزن دارند و يا چاق هستند شامل دو مرحله است : ارزيابي و درمان. ارزيابي به معناي تعيين درجه افزايش وزن و عوامل خطر است. درمان شامل كاهش وزن بدن و نيز كنترل عوامل خطر همراه مي باشد.

ارزيابي:وقتي بيماري را براي عوامل خطر بررسي مي كنيد كه آيا لازم است براي او درمان و مراقبت جهت كاهش وزن انجام شود، بايد نمايه توده بدن، اندازه دور كمر و وضعيت خطر در بيمار را در نظر بگيريد. همچنين انگيزه بيمار براي كاهش وزن را نيز مشخص كنيد.

نمايه توده بدني: نمايه توده بدني كه ارتباط وزن با قد را نشان ميدهد ميزان چربي بدن ارتباط معني داري دارد. تعيين BMI براي ارزيابي اضافه وزن و نيز پايش تغييرهاي وزن بدن لازم است؛ بعلاوه اندازه گيري وزن بدن به تنهايي مي تواند براي پايش تأثير درمان كاهش وزن به كار رود. BMI وزن بدن را را در ارتباط با قدنشان مي دهد و در افراد بالغ به شدت با ميزان چربي بدن ارتباط دارد. براساس اين رهنمودها نمايه توده بدن مساوي 30 حدود 14 كيلوگرم اضافه وزن دارد، براي فرديكه 165 سانتي متر قد دارد، مساوي 85 كيلوگرم وزن مي باشد. البته بايد توجه كرد كه بندرت افرادي توده ماهيچه اي زيادي دارند، ممكن است BMI بالايي را بدون بيماري هاي وابسته به چاقي داشته باشند. توصيه مي شود درافرادي كه وزن طبيعي دارند هر دوسال يك بار BMI آنان تعيين شود. طبقه بندي BMI طبيعي و غيرطبيعي در جدول (2) ديده مي شود.

اندازه دوركمر:وجود زيادي چربي در شكم كه با چربي تمام بدن غير متناسب مي باشد يك پيش بيني كننده مستقل براي عوامل خطر وعوارض است. اندازه دور كمر باميزان چربي شكم ارتباط مستقيم دارد و شاخص قابل قبولي براي ارزيابي ميزان چربي شكم بيمار قبل و هنگام درمان براي كاهش وزن مي باشد. افزايش دور كمر در مردان بيش از 102 سانتي متر و در زنان بيش از 88 سانتي متر غيرطبيعي است. اين مقادير براي كساني كه   دارند، استفاده نمي شود. به پزشكان توصيه شده است كه دور كمر را اندازه گيري كنند. اين شاخص با چربي شكمي به طور مستقيم در ارتباط است. زيرا چربي شكمي يك عامل پيشگويي مستقل براي خطر بيماري است. اندازه دور كمر بالاي 102 سانتي متر در مردان و 88 سانتي متر در زنان براي افرادي كه نمايه توده بدن بين 25 تا 9/34 دارند، با افزايش خطر همراه است.

وضعيت خطر :

براي اينكه وضعيت خطر در بيماري مشخص شود بايد شرايط زير بررسي گردد:

بيماري ها:بيماري قلبي-عروقي ساير بيماري هاي آتروسكلروزي، ديابت نوع 2 و آپنه خواب. اين بيماران داراي خطر بسيار زياد براي عوارض و مرگ ومير بيماري هستند.

ساير بيماري هاي همراه با چاقي:بيماري هاي دستگاه توليد مثل زن، استئوآرتري، سنگ كسيه صفرا و عوارض آن، و بي اختياري اداري-استرسي.

عوامل خطري بيماري قلبي-عروقي:سيگار كشيدن؛ پرفشاري خون (فشارخون سيستولي مساوي يا بالاتر از 140 و دياستولي مساوي يابالاتر از 90 ميلي متر جيوه، يا بيماري كه داروي ضد فشار خون مصرف مي كند)؛ افزايش LDL (بزرگتر يا مساوي 160 ميلي گرم در دسي ليتر)؛ كاهش LDL (كوچكتر يامساوي 35 ميلي گرم در دسي ليتر)؛ اختلال گلوكز ناشتا؛ انفاركتوس ميوكارد يا مرگ ناگهاني و 55 سال يا كمتر در پدر افراد مذكور از بستگان درجه اول، و يا در 65 سالگي يا  كمتر در مادر و ساير زنان از بستگان درجه اول وسن بزرگتر يا مساوي 45 سال در مرد و بزرگتر يا مساوي 55 درزنان يازن يائسه . چنانچه بيماري داراي سه عامل خطر باشد ، درخطر بالاي مطلق مي باشد؛ اين بيماران براي كاهش عوامل خطر به مراقبت هاي باليني نياز دارند. بيماراني كه داراي افزايش وزن يا چاقي هستند، در بيشتر موارد ساير عوامل خطر و بيماري قلبي-عروقي را دارند.

سايرعوامل خطر:عدم تحرك بدن و افزايش تري گليسيريد سرم (بشتر از 200 ميلي گرم در دسي ليتر) اگر موجودباشند، احتمال خطر مطلق در بيماري حتي بالاتر از عوامل خطري مي باشد كه در او تخمين زده شده است. ميزان خطر اين دو عامل مشخص شده است ولي اگر وجود داشته باشند، نياز به كاهش وزن در بيماران چاق را افزايش مي دهند.

ج)پيشگيري و كنترل

1-پيشگيري اوليه :

چاقي يك بيماري مزمن، پيچيده و ناشي از عوامل متعدد است كه از اختلال عوامل ارثي و محيطي حاصل مي شود. اطلاعات ما درمورد اينكه چگونه و چرا چاقي ايجاد مي شود ناقص است، ولي مي دانيم كه عوامل متعدد اجتماعي، رفتاري، فرهنگي، فيزيولوژيك، متابوليك و ژنتيك دراين امر دخالت دارند.

پيشگيري افراد سالم از ابتلا به بيماري چاقي بسيار پيچيده است. آنچه مسلم است تغيير در شيوه زندگي مهمترين عامل براي پيشگيري است. بااين حال با توجه به استعداد ژنتيكي كه تأثير عمده اي درعوامل محيطي و نحوه مصرف غذا دارد، اين روش نيز با محدوديت هايي همراه است. شهرنشيني، كاهش فعاليت بدني، افزايش دريافت غذاهاي پركالري و يا چربي زياد از عوامل عمده چاقي در جوامع كنوني است. به هر جهت همان گونه كه ديده شد، حتي در روستاهاي ايران نيز افزايش وزن و چاقي درجوامع كنوني است. بهر جهت همان گونه كه ديده شد، حتي در روستاهاي ايران ينز افزايش وزن و چاقي با شيوع  قابل توجهي وجود دارد. بنابراين آموزش هاي عمومي درمورد تغيير شيوه زندگي منحصر به شهرنشينان نيست و روستاييان رانيز شامل مي شود. نقش بهورزان در روستاها و داوطلبان در شهرها به همراه پرسنل مراكز بهداشتي در آموزش جامعه حايز اهميت است. براي تحقق اين امر بايد به نحو مطلوب تر و گستره تر‌ي از كارشناسان تغذيه درشبكه بهداشتي –درماني استفاده نمود.

2-پيشگيري ثانويه:

اگرچه در موارد خطرهاي بهداشتي افزايش وزن و چاقي اتفاق نظر وجود دارد ولي درارتباط با مراقبت آنها اختلاف هايي موجود است. بعضي درمان چاقي را مفيد نمي دانند، زيرا نگهداري كاهش وزن در درازمدت دشوار است و به طور معمول عواقب منفي از روند چرخشي وزن (دوره هاي كاهش وافزايش) دربيماران فربه ديده ميشود. برخي ديگر معتقدند كه احتمال دارد عواقب و عوارض درمان بيشتر از عوارض چاقي باشد. دراين رهنمودها، شواهد منتشر شده در ارتباط با درمان افراد با افزايش وزن و چاقي ارايه مي شود.

*چه كسي درخطر است؟ همه افراد با وزن اضافي و چاق (18 سال به بالا) با  درمعرض خطر معرفي شده اند. افرادي كه نمايه توده بدني آنان بين 25 تا 9/29 است، داراي اضافه وزن هستند و آنان كه  دارند، چاق محسوب ميشوند. درمان اضافه وزن فقط موقعي توصيه مي شود كه بيماران دو عامل خطر و يا بيشتر داشته يا اندازه دوركمرشان زياد باشد. اين درمان بايد باتغيير برنامه غذايي و فعاليت بدني همراه باشد تا وزن كاهش يابد و از افزايش وزن در جهت چاقي جلوگيري كند . درمان چاقي مي بايد باهدف كاهش وزن مورد نظر و دريك زمان طولاني همراه باشد.

*چرابايد افراد با وزن اضافه  و چاق درمان شوند؟ چاقي بروشني با افزايش عوارض و مرگ ومير همراه است. شواهدي قوي وجود  دارند كه كاهش وزن در افراد مبتلا به پرفشاري خون و نيز در افراد با فشارخون طبيعي-سبب كاهش فشار خون مي شود. تري گليسريد سرم را كاهش داده HDL كلسترول را افزايش مي دهد. و به طور  كلي كلسترول تام LDL سرم ميشود. كاهش وزن سبب كاهش قند خون درافراد با اضافه وزن وچاق هم در ديابتي ها و هم درافراد بدون ديابت- مي شود و همگلوبين A_Ic را دربعضي بيماران مبتلا به ديابت نوع 2 كاهش مي دهد. اگرچه مطالعه هاي آينده نگري وجود ندارد كه نشان دهد مرگ ومير در بيماران چاق با كاهش وزن كاهش مي يابد ولي باتوجه به اينكه كاهش وزن سبب تقليل عوامل خطر مي شود، احتمال دارد كه كاهش وزن از بروز ديابت نوع 2 و بيماري قلبي-عروقي بكاهد.

*چه درمان هايي موثر هستند؟ براي مراقبت از بيماراني كه اضافه وزن دارند يا چاق هستند، روش هاي مختلف موثري وجود دارند، اينها شامل رژيم درماني همراه با كاهش كالري و كاهش چربي غذا؛ تغيير در فعاليت بدني، روش هاي رفتار درماني درمان دارويي جراحي و مخلوطي از اين روش ها مي باشند.

اهداف كلي كاهش وزن و مراقبت عبارتند از : 1) حداقل جلوگيري از افرايش وزن بيشتر 2) كاهش وزن بدن؛ 3) حفظ وزن كمتر براي مدت طولاني

هدف اوليه كاهش وزن كم كردن وزن بدن به مقدار تقريبي 10% وزن پايه است. اگر به اين هدف رسيد، درمورد كاهش وزن بيشتر اقدام خواهد شد.

زماني مناسب براي كاهش 10% وزن بدن 6 ماه مي باشد. براي افرادي كه اضافه وزن دارند و BMI آنان بين 27-35 است، كاهش 300 تا 500 كالري در روز باعث مي شود كه وزن بدن حدود 220 تا 450 گرم درهفته و در شش ماه 10% كاهش يابد. براي آنان كه چاقي بيشتر دارند و نمايه توده بدن آنان بالاي 35 است كاهش 500 تا 1000 كيلوكالري درروز سبب كاهش وزن حدود 450 تا 900 گرم در هفته شده از وزن بدن كمتر مي شود، مصرف انرژي نيز كمتر خواهد شد.

توجه نشان داده است كه وزن از دست رفته به طور معمول دوباره جبران مي شود، مگر اينكه يك برنامه براي نگهداري وزن شامل رژيم درماني فعاليت بدني و رتفار درماني براي مدت نامحدود ادامه يابد. بنابراين، پس از 6 ماه از شروع كاهش وزن، براي نگهداري وزن بدن بايد اقدام هايي صورت گيرد. اگركاهش وزن بيشتري مورد نياز باشد براي كاهش وزن بايد برنامه ديگري تنظيم كرد: به اين ترتيب كه برنامه غذايي دو مرتبه تدوين شود و فعاليت بدني افزايش يابد . براي بيماراني كه نمي توانند وزن خود را به مقدار قابل توجهي كاهش دهند، جلوگيري از افزايش وزن بيشتر، هداف با ارزشي است؛ اين گونه بيماران نيز بايد در يك برنامه مراقبت وزن شركت كنند.

راهبرد كاهش و نگهداري وزن :

انگيزه بيمار: هنگامي كه انگيزه بيمار براي شروع برنامه كاهش وزن ارزيابي مي شود، عوامل زير بايد در نظر گرفته شوند؛ دلايل و انگيزه براي كاهش وزن، سابقه قبلي اقدام هاي موفق و ناموفق براي كاهش وزن؛ حمايت از سوي خانواده دوستان وهمكاران ؛ آگاهي بيمار از علل چاقي و اينكه چگونه چاقي سبب بيماري هاي مختلف مي شود رفتار بيمار در مقابل فعاليت بدني ظريف او براي انجام فعاليت بدني زماني كه مداخله كاهش وزن د راختيار دارد و مسايل مادي و هزنيه ها علاوه بر ارزيابي اين عوامل بايد انگيزه بيمار را براي كاهش وزن افزايش اد و او رابراي درمان آماده كرد. اين امر باتوضيح هاي كافي درمورد خطرهايي كه با ادامه چاقي وجود دارد ونيز راهبردهاي انجام شده براي كاهش وزن به اين امر با توضيح هاي كافي در مورد خطر هايي كه با ادامه چاقي وجود دارد و نيز راهبردهاي انجام شده براي كاهش وزن به دست مي آيد . بازبيني اقدامهاي قبلي بيمار براي كاهش وزن و توضيح دادن اينكه برنامه درماني كنوني متفاوت از اقدام هاي قبلي است امكان دارد بيمار را تشويق نمود و اميد بيشتري براي كاهش وزن در او ايجاد كرد.

رژيم درماني: رژيمي كه بصورت انفرادي براي بيمار تهيه شود و بتواند كاهش وزن 500 تا 1000 كيلوكالري در روز را سبب شود، قسمت جدا نشدني از يك برنامه كاهش وزن راتشكيل مي دهد. بسته به وضعيت خطر بيمار، رژيم با كالري كم با برنام گام به گام برنامه ملي آموزش كلسترول مطابقت داشته باشد. علاوه بركاهش چربي اشباع شده چربي كل غذا بايد 30% يا كمتر از كل انرژي را تشيكل دهد بايد توجه كرد كه كاهش درصد چربي غذا به تنهايي نمي تواند وزن را كم كند مگر اينكه كالري تام نيز كاهش يابد. به عبارت ديگر، جايگزيني چربي با همان ميزان كالري كربوهيدرات درصد كالري از چربي را كاهش ميدهد ولي وزن را كم نمي‌كند. بدين جهت جهت كاهش چربي  غذا همراه با كاهش كربوهيدارت غذايي لازم است تا وزن را تاحد مناسب كاهش دهد. وقتي دريافت چربي كم مي شود، اولويت با كاهش چربي اشباع شده است تا كم شدن غلظت LDL سرم را تسريع نمايد.

فعاليت بدني: افزايش فعاليت بدني براي كاهش وزن بخشي از با اهميتي از درمان است. ولي بايد توجه داشت كه افزايش فعاليت بدني درمدت 6 ماه مقدار قابل توجهي از وزن را كم نخواهد كرد. به عبارت ديگر بيشتر كاهش وزن به علت دريافت كمتر كالري است. فعاليت بدني مستمر براي جلوگيري از دوباره چاق شدن (يا بازگشت وزن از دست رفته ) ضروري است. بعلاوه ، اين امر سبب فوايدي در زمينه كاهش خطر، بروز بيماري هاي قلبي-عروقبي و ديابت نيز مي باشد. براي بيشتر بيماران چاق فعاليت بدني بايد به مقدار كم شروع بشود وبه تدريج افزايش يابد. فعاليت بدني ممكن است دريك زمان در روز يا بصورت متناوب انجام شود. فعاليت اوليه از قدم زدن و شنا شروع مي شود. 30 دقيقه پياده روي براي سه روز در هفته شروع خوبي است و به 45 دقيقه يا بيشتر پياده روي سريع حداقل 5 روز در هفته افزايش مي يابد. به اين ترتيب 100 تا 200 كيلوكالري اضافي در روز مصرف مي شود. همه بزرگسالان بايد برنامه ريزي درازمدت داشته باشند بايد به بيماران توصيه كردكه فعاليت روزانه خود را افزايش دهند . براي مثال به جاي استفاده از آسانسور از پله ها استفاده كنند. به تدريج برحسب ظرفيت بدني و نيز برنامه مورد نظر مي توان فعاليت هاي بدني شديد تر را توصيه كرد. ورزش هاي رقابتي مانند تنيس ياواليبال ممكن است انواع دلپذير فعاليت بدني براي بضعي ها باشد ولي بايد مراقبت كرد كه آسيب هاي بدني عارض نشود.

رفتار درماني : از راهبرد هايي كه مبتني بر اصول يادگيري هستند. مانند تقويت روحيه بايد استفاده كرد تا ابزارهايي براي ازبين بردن موانع تمكين درمقابل برنامه غذايي يا افزايش فعاليت بدني بوجود آورد. راهبردهاي ويژه براي اين امر عبارتند از : خودپايشي براي عاد تهاي غذايي و فعاليت بدني، پرهيز از استرس ها، كنترل محرك ها، روش هاي حل مسأله سازندگي عاطفه و حيات اجتماعي.

اختلاط درماني: همراه كردن رفتار درماني، رژيم كم كالري و افزايش فعاليت بدني موفقترين درمان براي كاهش وزن و نگهداري آن است. اين مجموعه درماني قبل از اين كه براي دارو و درماني تصميم گرفته شود بايددست كم شش ماه انجام شود.

دارودرماني : دربيماراني كه به دقت انتخاب شوند، داروهاي مناسب مي تواند آثار رژيم كم كالري، مصرف بدني و رفتار درماني در كاهش وزن، تقويت كند. داروهاي كاهش وزن كه توسط FDA در ايلات متحده براي مصرف دراز مدت تأييد شده اند همراه با رژيم غذايي و فعاليت بدني، براي بيماراني كه نمايه توده بدن 30 يا بيشتر دارند و فاقد علايم خطري و بيماري هاي همراه مي باشند و نيز براي بيماراني كه نمايه توده بدن 27 يا بيشتر دارند و واجد علايم خطر و بيماري ها هستند مي تواند استفاده شوند. علايم خطر و بيماري هايي كه در فردي بانمايه توده بدني 27 يا بيشتر مهم هستند و نياز به دارو درماني راايجاب مي كند، عبارتند از: پرفشاري خون، چربي ها، بيماري قلبي-عروقي، ديابت نوع 2 و آپنه خواب. مراقبت پزشك در مورد اثر دارو و ايمني آن ضروري است.

در حال حاضر SIBUTRAMINE براي مصرف دراز مدت تأييد است (Oralist مرحله سوم كارآزمايي را مي گذارند تا مورد تأييد قرار گيرد) اين دارو وزن را به طور متوسط كاهش ميدهد ونيز براي نگهداري وزن كم شده موثر است. عوارض دارويي مانند افزايش فشار خون و فزوني ضربان قلب ممكن است ديده شود. اين دارو در بيماراني كه پيشينه پرفشاري خون، بيماري قلبي-عروقي نارسايي قلب، آريتمي ها و سكته مغزي دارند، نبايد مصرف شود. درمورد Oralist بايد ويتامين هاي محلول در چربي ، همزان مصرف شود تا دچار كمبود نشوند.

درمان جراحي : درتعداد معدودي از بيماران با چاقي مفرط يعني نمايه توده بدن 40 و يا 35 به بالا همراه با علايم خطر و بيماري ها، جراحي انجام ميشود. اين روش براي كساني انجام مي شود كه درمان طبي به طور كامل موفق نبوده يا از عوارض چاقي مفرط رنج مي برند. جراحي دستگاه گوارش شامل كاهش معده با كنار گذاشتن معده براي بيماراني كه انگيزه دارند وعوارض جراحي را قبول مي كنند براي كاهش وزن روش مناسبي است.

تطبيق برانامه كاهش وزن با نيازهاي بيماران مختلف :تفاوت هاي زيادي بين افراد مختلف هر اجتماع ياگروه هاي فرهنگي وجود دارد و بنابراين يك برنامه استاندارد نمي تواند براي همه مفيد باشد. بدين جهت درمان هاي استاندارد براي افراد با اضافه وزن و يا چاق بايد با نيازهاي بيماران مختلف تغيير يابد.

مسايل مربوط به كاهش وزن درافراد بالاي 65 سال به صورت زير مطرح مي شود. آيا كاهش وزن سبب كاهش عوامل خطر در بيماران پير مي شود. آيا خطر هايي با درمان هاي چاقي وجود دارند كه مختص افراد مسن باشند؟ و آيا كاهش وزن عمر بيماران مسن راافزايش مي دهد؟ اگر چه در مورد انجام درمان چاقي براي افراد مسن بايد فوايد كاهش وزن و كاهش خطر براي موارد قلبي-عروقي آينده را در نظر بگيرد.

دربيمار چاقي كه سيگار مي كشد، يكي از اهداف اصلي ترك سيگار كشيدن است. بسياري از فوايد بهداشتي مشخص با توقف سيگار كشيدن وجود دارد، ولي مانع اصلي براي ترك سيگار دريك فرد سيگاري اين است كه ممكن است وزن او افزايش يابد . افزايش وزن در 80%كساني كه سيگار كشيدن راترك مي كنند. بوجود مي آيد اين افزايش وزن به طور متوسط حدود 1/2 تا 2/3 كيلوگرم است. ولي در 13% زنان و 10% مردان افزايش وزن بيشتر از 5/12 كيلوگرم است. اين نوع افزايش وزن به بيشتر برنامه هاي غذايي تغيير رفتاري و افزايش فعاليتي بدني مقاوم بوده است. افزايش وزني كه با ترك سيگار كشيدن حاصل مي شود نتايج منفي كمتري از ادامه سيگار كشيدن دارد. بنابراين، بدون در نظر گرفتن وزن اوليه بايد توصيه كرد كه سيگار كشيدن ترك شود و با برنامه غذايي و فعاليت بدني از افزايش وزن جلوگيري شود. از نظر عملي بهتر است كه شروع درمان براي كاهش وزن و ترك سيگار كشيدن را همزمان شروع كرد.

مزاياي كاهش وزن :تجزيه و تحليل مقاله هاي عمده اي كه در مدت 19 سال توسط گروه مجرب انستيتوي ملي بهداشت آمريكا منتشر شده اند نكته هاي عمده اي را درمورد مزاياي وزن بصورت زير خلاصه كرده است؛

1)فشار خون : براي ارزيابي اثر كاهش وزن بر فشار خون و پرفشاري خون 76 مقاله شامل كارآزمايي باليني شاهد دار تصادفي شده مورد مطالعه قرار گرفته، 45 مقاله تأييد شدند. 35 مقاله درمورد تغيير شيوه زندگي و 10 نوشتار در زمنيه كارآزمايي دارويي بود. شواهد قوي و دايمي وجود دارد كه هم در افرادي كه پرفشاري خون دارند و هم درافراد با فشارخون طبيعي كه اضافه وزن دارند، كاهش وزن باتغيير شيوه زندگي، با كاهش فشار خون همراه است . شواهد معدودي نشان داده اند كاهش چربي شكمي در افراد با فشار خون طبيعي و افزايش وزن سبب كاهش فشار خون مي شود. اگر چه كه اين تغيير مستقل از كاهش وزن است. همچنين شواهد زيادي وجود دارد كه افزايش فعاليت هوازي سبب بهتر شدن وضعيت قلبي-تنفسي و كاهش فشار خون (مستقل از كاهش وزن) مي شود. همچنين شواهدي حاكي از آن است كه به احتمال زياد كاهش وزن بوسيله داروها-بجز sibutramine- همراه با تغيير شيوه زندگي با كاهش فشار خون همراه است. بنابراين براساس بررسي 45 مقاله فوق، مي توان توصيه زير را مطرح كرد:

براي كاهش فشار خون بالا دربيماران با اضافه وزن و چاق و پرفشاري خون كاهش وزن توصيه مي شود.

2)چربي هاي سرم :65 كارآزمايي شاهد دار تصادفي شده باليني اثر كاهش وزن را بر انواع چربي هاي سرم بررسي كرده اند. از 22 مقاله اي كه براي استخراج رهنمودها پذيرفته شد، 14 نوشتار، كارآزمايي شاهد دار تصادفي شده، شيوه زندگي و 8 مقاله دارو درماني راگزارش كرده اند. شواهد قوي از 14 نوشتار كارآزمايي شيوه زندگي وجود داركه كاهش وزن درافراد با اضافه وزن سبب كاهش تري گليسريد سرم وافزايش HDL كلسترول مي شود. كاهش وزن معمولي با كم شدن كلسترول و نيز LDL كلسترول همراه است. شواهد معدودي وجود دارد كه كاهش چربي شكم با بهبود چربي ها در ارتباط مي باشد. اگر چه اين اثر ممكن است مستقل از كاهش وزن باشد. شواهد قوي وجود دارد كه افزايش فعاليت هوازي كه سبب بهتر شدن وضعيت قلبي-تنفسي مي شود بر چربي خون- بخصوص اگر با كاهش وزن همراه باشد -‌آثار مفيدي بر جاي مي گذارد. از كارآزمايي دارويي شواهد احتمالي وجود دارد كه كاهش وزن توسط داروها همراه با تغيير در شيوه زندگي، شامل محدود كردن كالري و افزايش فعاليت بدني، تاثير مستمري برچربي هاي خون ندارد. از مطالعه 22 مقاله ياد شده توصيه زير حاصل شده است:

براي كاهش چربي هاي خون درموارد افزايش غلظت كلسترول تام، LDL كلسترول و تري گليسريد و جهت افزايش HDL كلسترول درمواردي كه كاهش يافته باشد، درافرادي كه اضافه وزن دارند و چاق هستند، كاهش وزن توصيه مي شود.

3)قند خون :براي ارزيابي اثر كاهش وزن برغلظت هاي گلوكز و انسولين ناشتا، 49 كارآزمايي شاهد دارد تصادفي شده باليني بررسي شدند. از 17 كارآزمايي تأييدشده، 9 كارآزمايي شاهددار تصادفي شده تغيير شيوه زندگي و 8 كارآزمايي شاهد دار تصادفي شده آثار دارو درماني رابررسي كردند. شواهد قوي وجود دارد كه كاهش وزن ايجاد شده باتغيير درشيوه زندگي سبب كاهش غلظت قند خون و HbA_IC دربعضي از بيماران با نوع 2 ديابت مي شود. شواهد احتمالي وجود دارد كه كاهش چربي شكم، تحمل گلوكز رادر افراد با اضافه وزن و اختلال تحمل گلوكز بهبود مي بخشد، اگر چه مستقل از كاهش وزن نيست. شواهد معدودي حاكي از آن است كه بهبود وضعيت قلبي-عروقي سبب بهبود تحمل گلوكز در افراد با اضافه وزن همراه بااختلال تحمل گلوكز و ديابت مي شود. اگر چه مستقل از كاهش وزن نيست. بعلاوه شواهد محدودي وجود دارد كه كاهش وزن ايجاد شده توسط داروها در افراد اضافه وزن (هم ديابتي و هم غيرديابتي) تأثير بهتري در پايين آوردن قند خون- در مقايسه با تغيير شيوه زندگي – ندارد. براساس بررسي اين مقاله ها توصيه زير ارايه شده است:

براي كم كردن قند بالا در افراد بااضافه وزن و چاق همراه با ديابت نوع 2 كاهش وزن توصيه مي شود.

با توجه به مطالب بالا اهميت اضافه وزن و چاقي درجوامع پيشرفته و نيز در كشور ما به عنوان يك معضل بهداشتي – درماني شناخته شده است. اين مشكل نه تنها در افراد بالغ و مسن وجود دارد بلكه روند افزايش چاقي در كودكان نيز مشهود مي باشد. براي درمان چاقي در كودكان و نوجوانان بايد رهنمودهاي متفاوت از توصيه هاي درمان چاقي دربزرگسالان داده شود، ولي اصول برنامه هاي غذايي بهداشتي و افزايش فعاليت بدني براي همه اعضاي خانواده با  اهميت است.

سياستگذاري برنامه ريزي اجرا و پايش برنامه هايي كه جهت ارزيابي و مقاله با افزايش وزن و چاقي طراحي مي شوند همراه با پژوهش هاي هدف دار بايد در زمره فعاليت هاي مستمر وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي و بخش هاي ديگر اجتماعي – فرهنگي كشور قرار بگيرد و با تغيير در آگاهي،نگرش و عملكرد افراد جامعه و تغيير هايي درشيوه زندگي از بروز اين عوارض پيشگيري و يكي از ابعاد مهم سلامت جامعه تأمين شود.

گفتار پنجم :

«حوادث و سوانح»

دكتر علي صادقي حسن آبادي

تعريف و طبه بندي

سانحه رابصورت «رويداد غيرمنتظره و برنامه ريزي نشده اي كه ميتواند موجب آسيب شود» تعريف كرده اند و سازمان جهاني بهداشت نيز آنرا بصورت «رويدادي بدون سابقه كه موجب آسب قابل تشخيص شود» تعريف نموده است.

اينگونه تعريف ها نوعي قبول غير قابل اجتناب را به حوادث مي دهد كه به طور مسلم منطقي نيست. زيرا حوادث نه بكلي غيرقابل اجتناب و نه بكلي غيرقابل پيش بيني هستند. به عبارت ديگر، استفاده از واژه تصادف-كه بصورت عمومي براي اينگونه موارد رايج است- رويدادي را به ذهن مي آورد كه به طور شانسي و بدون هيچگونه الگو يا قابليت پيش بيني و خارج از اختيار ما روي مي دهد و بنابراين، قابل پيشگيري نيست . اينگونه باورها از موانع مهم برسرراه كاهش بار آسيب ها از لحاظ ابتلا و ميرايي است . استفاده از واژه آسيب اين ذهنيت هاي وابسته به تصادف و شانس را برطرف نموده، توجه را برآسيب وارده برانسان متمركز مي سازد، به همين سبب اصطلاح «كنترل آسيب ها» جايگزين «پيشگيري از تصادف ها» شده است كه با استفاده از آن مي تواند سطوح سه گانه پيشگيري راباكاهش آسيب ها درسطح اوليه، خدمات اوژرانس درسطح دوم و توانبخشي در سطح سوم قابل اجرا سازد. بعلاوه، اين تعريف مي تواند ساير آسيب هاي «غيرتصادفي» نظير خشونت و آسيب رساندن به خويش را نيز دربر گيرد و بنابراين، به علت جامع بودن اينگونه آسيب ها را نيز كه بويژه درسنين نوجواني و جواني درحال افزايش است و دربرخي جامعه ها اولين يا دومين علت مرگ در اين سنين آسيب رساندن به خويش است، در برگيرد.

با توجه به ديدگاه هاي جامعه شناسي، مردم شناسي، طب پيشگيري و غيره حوادث آسيب هاي ناشي ازآن ها را مي توان براساس اپيدميولوژي، سبب شناختي نوع حادثه، محل وقوع، عضو آسب ديده و مانند آن تقسيم بندي نمود. برخي نيز آن را به دو دسته كلي «بلايا»‌يعني حوادثي كه انسان در ايجاد آن نقشي ندارد و «تصادف» يعني حوادثي كه انسان دربوجود آمدن آنها دخالت دارد، تقسيم مي كنند درطبقه بندي بين المللي بيماري ها حوادث و مسموميت ها درگروه هفدهم بيماري ها تحت عنوان «آسيب ها و مسموميت ها» قرار گرفته اند.

رايجترين نحوه تقسيم بندي حوادث و آسيب ها برحسب محل حادثه «خانگي محل كار و جاده اي» و نوع حادثه «آسيب هاي رانندگي، سوختگي، غرق شدگي، مسموميت، قتل، خودكشي، برق گرفتگي و سقوط» است. در سال 1949 گوردن استفاده از روش هاي پژوهش اپيدميولوژي را براي مطالعه تصادف ها همانند پيشگيري از بيماري ها توضيح داد و درسال 1961 گيبسون انرژي و شكل هاي متعدد آن را به عنوان عامل آسيب تعريف كرد. در سال 1963 هادون طرح تعادل انرژي –ميزبان را براي تبيين ايجاد آسيب معرفي كرد. اين طرح براساس روش هاي آسيب شناسي و براين پايه است كه در هر نوع تصادف ياحادثه نوعي تبادل غيرطبيعي انرژي وجودد ارد . بنابراين دو دسته اصلي آسيب هاي اتفاقي وجود دارد كه عبارتند از :

دسته اول: آسيب هايي كه در آنها مقدار نيروي وارد شده به بدن بيش از آستانه آسيب پذيري دريك موضع يا تمام بدن است.

دسته دوم : آسيب هايي كه در آنها تقابل با تبادل طبيعي انرژي دريك موضوع ياتمام بدن وجود دارد.

هريك از اين دو دسته تقسيم بندي هاي دارد :

دسته اول:

جهت مطالعه بهتر آسيب ها نوعي طرح مشابه طرح هاي مربوط به بيماري هاي واگير معرفي شده كه به طرح «آسيب ها دربهداشت عمومي»‌موسوم است:

 

 

 

دراين طرح عامل بيماري زا همان انرژي آزاد شده از يك مخزن (جايي كه انرژي يا عامل موجود مي باشد) است. پتانسيل انتقال انرژي درهمه جا وجود دارد، ولي پتانسيل ايجاد آسيب محدود است. براي مثال گلوله هنگامي آسيب مي رساند كه درحركت باشد و به بدن اصابت كند.

وسيله انتقال عامل اگر بيجان باشد همانند زنجيره عفونت يك وسيله مكانيكي است، مثل وسيله نقليه (معادل ظرف و وسايل در بيماري هاي عفوني) واگر جاندار باشد به آن ناقل مي گويند (تنها در مورد انسان كلمه «حامل» رابه كار مي برند) گاهي اين دو با هم عمل مي كنند تا انرژي منتقل گردد، به عنوان مثال يك انسان (حامل) يك چاقو (وسيله انتقال انرژي) را بر بدن ديگري (ميزبان) فرود مي آورد.

فقط هنگامي كه انرژي وارده بيش از آستانه تحمل ميزبان باشد به او آسيب مي رساند. هرانسان مقداري مقاومت دارد كه ميتواند با ورزش يا وسايل حفاظتي افزايش يابد و يا شرايطي مثل بيماري ها، زمينه هاي مقاومت آن را كاهش دهد. مقدار نيرو تنها تعيين كننده پيامد تصادف نيست، بلكه چگونگي برخورد آن و سرعت انتقال يا اصابت نيز مهم است. هرچه كه نيرو را درسطح وسيعتري پخش مي كند و يكي از راه هاي كاهش آسيب، كاستن تدريجي سرعت اصابت (براي نمونه با استفاده از سپرهاي لاستيكي اتومبيل) است.

درمطالعه اپيدميولوژي حوادث و سوانح نيز همانند سيار بيماري ها و آسيب ها سه عامل مهم يعني ميزبان، عامل آسيبزا و محيط دخالت دارندو همانطور كه گفته شد درحوادث، عامل ايجاد آسيب نوعي انرژي است و آنچه درطرح پژوهشي آن بكار مي رود، وسيله انتقال عامل (انرژي) مي باشد. درطرح تفصيلي هادون اين سه عامل يعني انسان، وسيله (ويژگي هاي فيزيكي، حركت يامحل قرار گرفتن) و محيط (فيزيكي و اجتماعي –اقتصادي) در سه مرحله زماني مورد بررسي قرار مي گيرد. (جدول1)

منابع اطلاعات

1-ابتلا:

بسياري از مواد بويژه دركشورهاي درحال پيشرفت ثبت و گزارش نمي شوند و به علت «كم گزارش دهي» و «بدگزارش دهي» ارزش كمتري دارند.

جدول 1) طرح (ماتريكس) هادون و مراحل زماني آسيب ها با مثال هايي راجع به سه عامل اصلي

 

2-ميرايي :

اطلاعات مربوط به ميرايي دركشورهاي پيشرفته ازحدود سالهاي 1900 موجود است، ولي اين آمار درصد كمي از آثار مربوط به آسيب ها را نشان مي دهد. بعلاوه در كشورهاي درحال توسعه اين اطلاعات يا موجود نيست يا قابل اعتماد نيست و بنابراين، مقايسه هاي بين المللي را دشوار مي سازد.

شاخص هاي ميرايي متعددي درحوادث مورداستفاده قرار مي گيرند كه از آن جمله اند:

1.      نسبت ميرايي نسبي: تعداد مرگ هايي كه به علت سوانح پيش مي آيد به ازاي صد (ياهزار) مورد مرگ

2.      تعداد مرگ به ازاي  هر يك ميليون نفر جمعيت

3.      ميزان مرگ به ازاي هر هزار (يا صدهزار) وسيله نقليه شماره گذاري شده درسال

4.      تعدادسوانح يا كشندگي نسبت به تعداد وسايل نقليه در كيلومتر يا مسافر دركيلومتر

5.      مرگ سرنشين و سيله نقليه به ازاي هزار (يا ده هزار)خودرو درسال

3/معلوليت ها : (موقتي-دايمي-جزئي، كلي)

دراينجا سهم بزرگي از معلوليت ها كه جنبه هاي روان شناختي و اجتماعي آن است در نظر گرفته نمي شوند.

اهميت

ابتلا وميرايي:

به طور كلي تخمين زده مي شود كه سالانه شصت ميليون نفر درجهان دچار حوادثي مي شوند كه به نوعي به آنها آسيب وارد مي سازد. تعداد تلفات سالانه حدود 5/3 ميليون به موارد غير عمدي نسبت داده مي شود. (جدول 2)

جدول 2) تعداد مرگ هاي عمدي و غيرعمدي ناشي از حوادث درقسمت هاي مختلف جهان

*بيشترين در مجارستان

**بيشترين درايالات متحده آمريكا (000/30 نفرمعادل 10 برابر كشورهاي غربي)

درآمريكا درهر سال تعداد صد ميليون آسيب ناشي از حوادث بروز مي كند كه بتقريب نيمي از جمعيت را در بر ميگيرد و درمقابل هريك مورد مرگ ناشي از آسيب ها 19 نفر بستري مي شوند، 233 نفر به اورژانس و 500/4 نفر به پزشك مراجعه مي كنند. به طور كلي، دراين كشور درسال 1992 براي تمامي سنين آسيب ها چهارمين علت تمام مرگ هابعد از بيماري هاي قلبي، سرطان و سكته مغزي بوده و درسنين 1  تا 45 سالگي اولين علت مرگ بوده است.

درباره تلفات ناشي از آسيب هاي گوناگون در ايران آمار معتبري در دست نيست. مطابق آمارهاي منتشر شده، حدود 3% تمام مراجعه ها به مركز بهداشتي –درماني وزارت بهداشت به علت آسيب هاي مختلف ناشي از حوادث بوده است و در بررسي سلامت و بيمار در ايران (1368) 7/22% از علل معلوليت و عقب ماندگي ذهني ناشي از حوادث گزارش شده است. همچنين مرگ ناشي از حوادث تنها درتهران، در سال 71 شامل 587/25 مورد و رقم آسيب هاي سرپايي 827/299 مورد بوده است. از سويي براساس بعضي اطلاعات، سوانح و حوادث بعد از بيماري هاي قلبي- عروقي بزرگترين علت مرگ ومير درايران بوده است. اين نكته در بررسي هاي سال 1359 تأييد شده است. بررسي هاي انجام شده درسال 1367 سهم حوادث و سوانح را در مرگ كودكان زير 5 سال درمناطق شهري و روستايي به ترتيب 7% و4% و درسال 1370 به ترتيب 13% و7% نشان داده است كه حاكي از روند افزايشي سهم حوادث درميرايي اين گروه سني است.

هزينه ت

هزينه مستقيم ناشي از حوادي (مربوط به خدمات پزشكي) در دنيا سالانه پانصد ميليارد دلار اعلام شده است. اين هزينه، مقدار هزينه هاي غيرمستقمي و درد و رنج ناشي از حوادث ونيز بار روحي و رواني آنرا نشان نمي دهد.

از طريق شاخص هاي سال هاي از دست رفته عمر قبل از 65 سالگي و نيز شخص –سال از دست رفته زندگي مولد مي توان بار حوادث را محاسبه نمود. براي مثال درسال 1985 درآمريكا سال هاي از دست رفته عمر قبل از 65 سالگي به علت بيماري هاي قلبي كودكان حدود 8/3 ميليون سال و در اثر سوانح و حوادث 1/4 ميليون سال بوده است. درهمين سال پژوهش ها نشان داده اند كه تعداد 57 ميليون آسيب جدي معادل 6/157 ميليارد دلار هزينه داشته كه 50 ميليارد دلار هزينه مستقيم، 65 ميليارد دلار هزيه از دست رفتن توليد و 48 ميليارد دلار هزينه مرگ زودرس بوده است. بعلاوه تخيمن زده مي شود كه به ازاي هر مورد مرگ ناشي از آسيب به طور ميانگين 36 سال عمر از دست مي رود. بيشترين متوسط هزينه بهازاي هر مورد، مربوطه به آسيب هاي ناشي از وسايل نقليه است. درايران حوادث رانندگي سالانه سه هزار ميليارد ريال خسارت ايجاد مي كند.

درسال 1374 تصادف هاي رانندگي موجب مرگ 5 هزار نفر و مجروح و معلول شدن 40 هزار نفر از رانندگان و سرنشينان خودروها شده است. دراين مدت 160 هزار تصافد درون شهري و 45 هزار تصادف برون شهري اتفاق افتاده است.

عوارض و معلوليت ها

بيشترين معلوليتها را به ترتيب حوادث رانندگي حوادث ميحط كار و حوادث خانگي ايجاد مي كنند. عوارض و معلوليت هاي ارتوپدي شايعترين و عوارض عصب شناختي تأثيرگذارترين نوع از شدت و دروه زماني است.

انواع شايع سوانح

1-سوانح رانندگي:

اينگونه آسيب ها شايعترين علت آسيب هاي جدي و كشنده در تمامي سنين است. درمطالعه بار جهاني بيماري ها برآوردشده است. كه ازبين همه انواع بيماري ها و آسيب ها درسال 1990 تصادف هاي رانندگي در رديف نهم قرار داشته ودر سال 2020 به رديف سوم ارتقاء مي يابد. اينگونه حوادث، سالانه موجب 10 تا 15 ميليون موردآسيب و 700 هزار مورد مرگ مي شوند. اينگونه حوادث طي يك دهه گذشته در 13 كشور پيشرفته به ميزان 18% كاهش يافته اند كه علل آنرا بهبود راه ها، طراحي ماشين ها، محدوديت سرعت، كمربند ايمني، منع اكل و ارتقاي آگاهي عمومي دانسته اند. از سوي ديگر طي همين دهه در 18 كشور درحال پيشرفت اين حوادث معادل 13% افزايش نشان مي دهد كه عوامل مختلف بويژه اختلاط انواع وسايل تندرو و عابرين پياده و حيوان ها، وسايل كهنه و معيوب، نواقص جاده ها و رفتار جامعه (بي توجهي به قوانين) راموثر دانسته اند.

آسيب هاي ناشي از وسايل نقليه حتي دركودكان زير يكسال اولين علت دربين آسيب هاي مختلف است. سهم عابران از تصادف هاي رانندي برحسب گروه سني و منطقه درجهان متفاوت است. براي مثال، درگروه سني 5 تا 9 ساله آسيب هاي پياد ه ها سهم عمده را در تلفات ناشي از وسايل نقليه دارد. و درصد تلفات عابران از كل حوادث رانندگي از 20% دركشورهاي پيشرفته تا 50% درشرق مديترانه8 متفاوت است.

عوامل مهمي كه در حوادث رانندگي دخالت دارد، به قرار زير است:

1.   سن: بالاترين ميزان آسيب و مرگ براي هر دو جنس بين 19-15 سالگي روي مي دهد و رانندگان 17-15 ساله در مقايسه با افراد 18 ساله و بالاتر دو برابر بيشتر تصادف مي كنند.

2.      جنس: مردان بيش از زنان درمعرض تصادف و حوادث رانندگي هستند.

3.   بيماري ها مختلف بويژه بيماري هاي قلبي-عروقي، ديابت، صرع، اعتياد و الكليسم امكان بروز تصادف را زياد مي كنند.

4.      خرابي و معيوب بودن اتومبيل ها ميزان حوادث و آسيب ها را افزايش مي‌دهند.

5.   ويژگي هاي جاده از قبيل طرح هاي نادرست، پيچ هاي نامناسب، تقاطع هاي كنترل نشده  وجود اشياء و حيوان ها در وسط جاده ها علايم رانندگي كم يا نادرست، نور ناكافي و عدم تناسب علايم با فرهنگ مردم بر ميزان تصادف هاي رانندگي موثر است.

6.   وسايل داراي دوچرخ به علت ناپايداري وكمبود حفاظت براي رانندگان از اهميت ويژه اي برخوردارند. و اين امر بويژه در مورد موتور سيكلت داراي اهميت است. مرگ و مير ناشي از تصادف باموتور سيكلت درهمه جاي دنيا رو به افزايش است و درمقايسه با تصادف هاي اتومبيل حدود 10% منتهي به مرگ مي شوداين رقم درمورد موتور سيكلت حدود 90% است در هند بيش از 3/1 همه مرگ هاي ناشي از سوانح جاده اي دركساني روي مي دهد كه ازوسايل دو چرخ استفاده مي كنند. دربرخي از پژوهش هاي انجام شده درايران نيز موتور سيكلت بيشترين نقش را درتصادفات داخل شهري داشته است. درتصادف هاي موتور سيكلت شايعترين علت مرگ، ضربه به سر است. آسيب هاي وارده به سر حدود 75% تلفات دوچرخه سواران را تشكيل ميدهد. و گروهي كه بيشتر در معرض خطر حوادث دوچرخه سواري است گروه 6 تا 14 ساله است.

2.آسيب هاي خانگي

خانه محل بروز بيشتر سقوط هاي منتهي به مرگ، سوختگي ها، مسموميت ها، خفگي وغرق شدن كودكان در آب است. جراحت هاي ناشي از اجسام نوك تيز و برنده، گزيدگي و جراحت هاي ناشي از حيوان ها نيز در خانه بيشتر اتفاق مي افتد. به اين حوادث دربعضي از جوامع بايد خودكشي ها و قتل ها را نيز افزود. كودكان، زنان و سالمندان گروههاي درخطر آسيب خانگي هستند.

3-آسيب هاي مربوط به محيط كار :

حوادث شغلي خود مبحث گسترده اي است كه دراينجا به طور خلاصه به جنبه هايي از آن اشاره مي شود. به علت اينكه حوادث حين كار به طور منظم ثبت نمي شود، امار قابل اعتمادي دراين مورد وجود ندارد، اما براساس تخمين سازمان جهاني بهداشت، سالانه حدود 110 ميليون نفر حين كار آسيب مي بينند و000/180 نفر تلف مي شوند. اين ميزان ها براي آمريكا حدود 9 ميليون آسيب و 000/13 مرگ و براي اروپا 10 ميليون آسب و 000/20 مرگ بوده است. دربعضي از كشورهاي درحال رشد ميازن مرگ ناشي از حوادث شغلي بسيار بالا است. دركشاورزي كه حدود نيمي از نيروي كار در آن مشغولند ، تخمين سازمان هاي بين المللي كار (غيراز چين) براي سال هاي 1980 سالانه 8 ميليون آسيب و 000/33 مورد مرگ بوده است.

درايران حوادث ناشي از كار در سال 69 معادل 800/16 مورد ثبت شده بوده است كه 4/1% از آن منجر به مرگ و 4/4% منجر به معلوليت شده است. رقم اينگونه حوادث درسال 1375حدود 000/12 نفر از بيمه شدگان تأمين اجتماعي بوده است كه بيش از 1% فوت كرده اند.

كل خسارت هاي مالي ناشي از تصادف هاي حين كار را نمي توان به طور دقيق محاسبه نمو، زيرا ميزان حاصل جمع حداقل چهار هزينه مجزا يعني خسارت به كارگر، كارفرما، دولت و كل جامعه است. گفته مي شود كه خسارت هاي وارد به منافع عمومي از قبيل كاهش توليد، جبران آسيب ها، تأمين خدمات و غيره به تقريب دو برابر خسارت وارد به شخص آسيب ديده و خانواده اوست.

درحوادث ناشي از كار نيز گروه هاي زير بيشتر درخطر هستند؛ مردان گروه سني 13 تا 20 ساله، مبتلايان بيماري هاي مختلف بويژه اختلال حسي، پرفشاري خون، بيماري  هاي عمومي همراه با عدم تمركز،مصرف الكل مواد مخدر و محرك هاي اعصاب محيط هاي كاري پرخطر نيز عبارتند از مشاغل كشاورزي، ساختمان معدن و حمل و نقل.

4. مسموميت ها:

مرگ ناشي از مسموميت 7% از كل مرگ هاي ناشي از حوادث را درجهان شامل مي شود. دركشورهاي پيشرفته موارد مسموميت ازنوع غيرعمدي است ولي دركشورهاي درحال پيشرفت دربزرگسالان و بخصوص زنان بيشتر به قصد خودكشي است. افراد در خطر را كودكان و بويژه كودكان تازه به راه افتاده تشكيل مي دهند و مواد دارويي بويژه ضد افسردگي ها و مسكن ها از رايجترين عوامل مسموميت هستند. اهم موادريكه مي تواند موجب مسموميت هاي اتفاقي بويژه در كودكان شود عبارتند از : آسپرين ، صابون و مواد ضدعفوني كننده، پاك كننده ها، ويتامين ها، املاح، حشره كش ها، گياهان، واكس و مواد مشابه، آرام بخش ها نفت ومواد مخدر، فراواني ونوع مسموميت درنقاط مختلف و برحسب محيط (شهري و روستايي) متفاوت است. به عنوان مثال مسموميت با نفت درروستاها و مسموميت با دارو در شهرها بيشتر است. دركشور ما علاوه برمواد نفتي ترياك نيز يكي از عوامل مسموميت است. دريك بررسي درباره مواد بستري شده مسموميت دربيمارستان هاي دانشگاه شيراز نشان داده شد كه درخردسالان رايجترين علت، نفت و فرآورده هاي آن (7/26%) و بعد سموم نباتي (10%) بود. درحالي كه دربزرگسالان آرام بخش ها (20%) سموم نباتي (15%) و مواد مخدر (13%) بيشترين نقش را داشته اند درهمين مطالعه نشان داده شد كه در بزرگسالان 8/60% مسموميت ها عمدي بوده است. درحالي كه درافراد كمتر از 13 سال تنها 7/6% موارد عمدي بوده است. درضمن در بزرگسالان تفاوت عمده اي بين مرد و زن ديده نشد، ولي در مسموميت هاي خردسالان، پسران بيش از دختران درمعرض خطر بوده اند.

طي دو دهه گذشته به خاطر استفاده از قوطي هاي مخصوص دارو كه كودكان قادر به باز كردن در آن ها نيستند، موارد مسموميت دارويي به شدت كاهش يافته است.

5-مسايل خاص :

1)غرق شدن : دربعضي از مناطق غرق شدن مهمترين علت مرگ ناشي از آسيب ها است كه برحسب سن ومنطقه جغرافيايي متفاوت است، ولي به هر حال دركودكان خردسال غرق شدن دروان حمام، استخر و حوض( حتي درظرفي كه براي بازي در اختيار وي قرار مي گيرد) و در سنين بالاتر در منابع طبيعي مثل درياچه، رودخانه و دريا شايعتر است.

غرق شدگي درآمريكا سومين علت مرگ افراد زير 18 سال (بعد از تصادف و سرطان است) درحاليكه در منطقه كاليفرنياي آمريكا غرق شدگي در استخر علت عمده مرگ ناشي از آسيب است، درمنطقه تاسمانياي استراليا تنها 9% مرگ هاي ناشي از غرق شدن در استخر مي باشد و 32% غرق شدگي هادربركه ها و سدها و 21% در رودخانه اتفاق مي افتد. غرق شدن دومين علت مرگ ناشي از آسيب ها پس از تصادف اتومبيل درگروه سني كمتر از 14ساله در امارات متحده عربي بوده است.

2)آتش سوزي و سوختگي: اولين علت مرگ ناشي از آسيب براي شيرخواران زير يكسال، چهارمين علت مرگ ناشي از آسب در سنين 1 تا 14 سال و دومين علت مرگ و مير بعد از تصادف اتومبيل درافراد زير 15 ساله و بزرگتر از آن است . درگروههاي سني پايين به طور معمول دراثر ضربه به سر و پا و شكم و توسط مراقبت كنندگان و درسنين نوجواني بيشتر توسط همسالان و درآمريكا باسلاح گرم است . درحال حاضر 95% قتل ها دربين مردان به وسيله سلاح گرم است. در آمريكا طي سالهاي 1950 تا 1990 قتل با سلاح گرم 5 برابر شده و اولين عبت مرگ مردان سياهپوست 15 تا 19 ساله است. جدول (2) ارقام مربوط به اين امر را درمناطق مختلف جهان نشان مي دهد. ميزان ديگر كشي دركشورهاي غربي حدود 1 درصد هزار نفر در كشورهاي درحال پيشرفت بيشتر است. درآمريكا اين رقم 10 برابر ساير كشورهاي غربي است. مطالعه هاي مختلف، ميزان دگركشي رادركلمبيا و مكزيك 15 درصد در هزار درفيليپين 20 درصد هزار و در اسالوادور 30 درصد هزار نشان ميدهد. اين مطالعه ها نشان مي ده د كه 4/1 تا 3/1 تمام قتل ها در بين افراد خانواده اتفاق مي افتد.

طي يك دهه گذشته خشونت و قتل دراروپاي شرقي، روسيه كشورهاي تازه استقلال يافته خاورميانه و شبه قاره هند بشدت افزايش يافته است. دسترسي به سلاح گرم يكي از دلايل عمده اين گونه مرگ ها است.

4)خودكشي: خودكشي در زير 15 سالگي تنها 1% مرگ هاي ناشي از حوادث را تشكيل ميدهد ولي بعداز 15 سالگي به سرعت افزايش مي يابد به طوري كه در گروه سني 15 تا 19 ساله سومين علت مرگ است. اينگونه مرگ برحسب نژاد –جنس و محل زندگي متفاوت است. در آمريكا بيشترين ميزان ها مربوط به سرخ پوستان و كمترين آن ها مربوط به زنان سياه پوست است . دربين كشورهاي مختلف مجارستان يكي از بالاترين رقم هاي خودكشي راداراست (جدول 2) زنان كمتر از مردان در اثر خودكشي مي ميرند وعلت آن به كاربردن روش هاي با خطر كمتر است.

5-آسيب هاي مربوط به ورزش: سرگرمي ها وسايل بازي و لوازم زندگي نيز در جايي كه رعايت استاندارد ها فراموش شود سهم عمده اي را به خود اختصاص مي دهد آسيب هاي ناشي از دوچرخه سواري شايعترين نوع آسيب تفريحي و وزرشي است كه موجب سيصد هزار مراجعه سالانه به بخش هاي اورژانس درآمريكا مي شود. دركشورهايي كه قوانين مربوطه به حمايت از مصرف كننده قوي نيست، اسباب بازي هاي كودكان و لوازم منزل خود مي تواند منبع خطر باشد كه از آن جمله است اسباب بازيهايي با لبه هاي تيز و چرخ هاي غير استاندارد و كپسول هاي گاز و زودپزهاي غيراستاندارد درايران.

6)بلاياي طبيعي:طي 30 سال گذشته چهار ميلين نفر در بلاياي طبيعي جان باختند. خسارت هاي مالي از معلوليت هاي جسمي ورواني ناشي از بلايا به سادگي قابل محاسبه نيست. در 83 مورد زلزله كه از 1993 تا 1996 مطالعه شد، در 49 مورد موجب تلفات شد كه مهمترين آنها دراندونزي، چين، ژاپن ، كلمبيا وايران اتفاق افتاده است. زلزله 1369 شمال ايران جمعيتي حدود 3/2 ميليون نفر را تحت تأثير قرار دارد و موجب مرگ حدود 000/14 نفر و آسيب ديدگي 400/43نفر گرديد. در زمين لرزه 1995 ژاپن قسمت مركزي شهر «كوبه» بتقريب نابودشد، 348/6 نفررا كشت 000/33 نفر آسيب ديدند و سيصدهزار نفر بي خانمان شدند. زلزله دريونان، آتش سوزي هاي استراليا و سيل در بنگلادش نشان داده است كه آثار ديرپاي رواني –عصبي ناشي از اين بلايا ميتواند حجم وسيعي از جامعه را در بر گيرد. ميزان اختلال هاي تنشي بعد از زلزله ارمنستان تا 74% و ميزان افسردگي شديد تا 22% تخمين زده شد. درهنگام مصايب طبيعي (و جنگ ها) تعداد زيادي ازمردم ناگزير بصورت آواره يا پناهنده  در مي آيند كه در معرض بيماري هاي عفوني مختلف از جمله اسهال، سرخك، مالاريا، مننژيت، وبا و بيماري هاي تنفسي قرار مي گيرند. مقابله با بلايا خود نياز به برنامه ريزي هاي دقيق علمي دارد كه دراينجا تنها به عناوين اصلي اشاره مي شود و خوانندگان را به نگارشهاي مربوط به آن ارجاع ميدهيم. جنبه هاي پيشگيري از بلايا (جلوگيري از تبديل خطرهاي طبيعي و به بلاياي طبيعي براي مثال از طريق ساخت و سازهاي مناسب)؛ كاهش آسيب ها؛ آمادگي براي بلايا؛ امداد رساني؛ اقدام هاي مربوط به بازتواني جامعه.

اقدام هاي پيشگيري و كنترل

هرچند راهبرد كنترل آسيب ها براساس طرح مشابه بيماري هاي ديگر است، تفاوت آسيب ها با ساير بيماري هاي غيرقابل انتقال اين است كه :

الف) عامل آسيب بتقريب هميشه شناخته شده است و ميتواند اندازه گيري شود.

ب)سازو كار انتقال انرژي را مي توان توضيح داد.

ج) به استثناي بعضي مسموميت ها و سوختگي ها، آسيب ها به طور معمول بلافاصله بعد از مواجهه روي مي دهند.

درچهارچوب طرح بهداشت عمومي براي كنترل آسيب ها بايد نيروها
(انرژي ها)‌يي كه را كه باعث آسيب مي شوند، تعيين كرد سازو كارهاي مواجهه انسان را تعريف نمود و به طور دقيق جايي راكه بايد مداخله در «سير» آسيب انجام گيرد، مشخص كرد.

براساس اقدام هاي مربوط به سطوح سه گانه پيشگيري، كنترل آسيب ها را ميتوان به شرح زير بيان نمود:

1.     پيشگيري اوليه :

هدف از اين نوع اقدام، پيشگيري از واقعه اي است كه سبب آسيب مي شود. اين كار بوسيله از بين بردن سازو كارهاي مواجهه با انتقال انرژي است. مثال؛ قوانين رانندگي، نرده هاي اطراف استخرها، ضامن تفنگ ، درپوش ايمني ظروف حاوي سموم.

2.پيشگيري ثانويه:

دراين نوع پيشگيري هدف اين است كه از وقوع يك مواجهه‌ي بالقوه آسيبزا، آسيب ها برطرف شوند ياكاهش يابند. مثال: كلاه ايمني موتور سواران، كمربند ايمني اتومبيل، جليقه نجات و جليقه هاي ضد گلوله. هريك از اين همه آسيب ها به همه قسمت هاي بدن جلوگيري نمي كنند.

3.پيشگيري ثالثيه:

دراينجا آسيب روي داده و هدف كاهش پيامدهاي آن است. براي مثال فيزيوتراپي، كاردرماني، گفتاردرماني.

تقسيم بندي ديگري را براساس اقدام هاي مربوط به كنترل آسيب ها مي توان معرفي نمود. اساس اين تقسيم بندي چگونگي اقدام ميزبان مي باشد:

الف) مداخله غيرفعال از طريق اصلاح در عامل (انرژي)، وسيله، ناقل، محيط (اصلاح بدنه و سيستم ترمز اتومبيل كميته هوايي).

ب)مداخله فعال: استفاده از كلاه و كمربند ايمني

بايد اشاره كرد كه تلفيق اين دو اقدام دركاهش آسيب ها موثرتر از هريك از آنها به تنهايي است. اگرپيشگيري از آسيب ها رابرمبناي طرح تعاملي انرژي هادون قراردهيم اقدام عمده، پيشگيري از تبادل نيروهاي غيرطبيعي است. اين كار ميتواند از راه تداخل بارشته وقايعي انجام گيرد كه سبب بروز يا تأثير اين نيروها مي شود . برنامه ها بايد برپايه تركيبي از رويكردهاي مختلف باشد ك درمقاطع مختلف اين رشته كارها، اثر پيشگيري خود را برجاي مي گذارد. اين امر را هادون در 1970 طي يك برنامه شامل اقدام هاي دهگانه و با اعمال آن بر سه نوع آسيب مهم (تصادف هاي رانندگي، آسيب هاي ناشي از اسلحه و مسموميت) دريك جدول تفصيلي ارايه نمود كه به طور خلاصه به شرح زير است:

1.      پيشگيري از توليد انژري آسيب زا (جلوگيري از توليد اسلحه، پيشگيري از توليد منواكسيد كربن)

2.      كاهش مقدار عامل (انرژي) (كاهش فروش سلاح، كاهش استفاده از مواد شيميايي درمنزل)

3.      پيشگيري از آزاد شدن عامل

4.      كاهش سرعت آزاد شدن و انتشار (كاهش مسموميت مواد، محدوديت در ترافيك)

5.   جداكردن عامل از ميزبان از نظر زمان و مكان (جداسازي محل عبارين و دوچرخه سواران دور از دسترس قراردادن داروها)

6.      بكاربردن مانعي كه عمل آنرا سد كند يا تعديل نمايد(نقاب ضدگاز، جليقه ضدگلوله، دهانبند و عينك)

7.      اصلاح كيفيت عامل (شيشه هاي نشكن، سپرهاي لاستيكي، كاهش غلظت سهم در مواد مصرفي)

8.      تقويت ميزبان (افزايش آگاهي عمومي، ورزش، بهداشت فردي)

9.   مقابله با آسيب (آموزش پرسنل اورژانس جهت خدمات فوري، برچسب هاي مناسب روي سموم براي دادن ضدسيم)

10.تثبيت وضعيت، خدمات اصلاحي و توانبخشي

پارك با اعتقاد به چند عليتي بودن سوانح تاكيد مي كند كه 90% عوامل سوانح مربوط به عدم توجه انسان است وموارد نه گانه زير را براي پيشگيري از سوانح برمي شمرد:

1.   گردآوري اطلاعات : پيشگيري از سوانح درگروه داده هاي كافي وتجزيه و تحليل و تفسير آنها جهت ارزشيابي؛ تعيين راهبرد مناسب است.

2.      آموزش ايمني: «اگر سانحه يك بيماري است آموزش، واكسن آن است!»

3.   ارتقاي تدابير حفاظتي، نرده ، كمربندامني، كلاه ايمني، لباس و چكمه چرمي، صندلي مخصوص كوادكان، قفل هاي ايمني، شيشه هاي چند لايه.

4.      كاهش مصرف الكل و داروها.

5.   مراقبت هاي اوليه و فوري كه از محل تصادف آغاز شود، درتمام مدت حمل مصدوم ادامه يابد و در سطوح بالاتر (براي مثال اطاق عمل)به نتيجه برسد.

6.      ازبين بردن عوامل سبب، كاهش سرعت، رفع مشكل هاي جاده، علامت گذاري صحيح، تجهيزات ايمني.

7.      تشديد قواني

8.      خدمات بازتواني.

9.   پژوهش در سوانح، آينده پيشگيري از سوانح درگروه پژوهش است. پژوهش بايد معطوف به گردآوري اطلاعات دقيق درباره دامنه، نوع و ديگر ويژگي هاي آسيب ها باشد و در جستجوي روش هاي تازه تر و بهتر براي دگرگوني رفتارهاي انسان و ايمنتر كردن محيط باشد. همچنين بايد كارسازي اقدام هاي مربوط به پيشگيري و مراقبت درسوانح بدقت ارزيابي گردد.

اولين همايش جهاني پيشگيري ازحوادث و آسيب ها زير نظر سازمان جهاني بهداشت درسال 1989 دراستكهلم برگزار گرديد كه حدود 500 نفر از كارشناسان 50 كشور در آن شركت داشتند. هدف نهايي اعضا اين بود كه اولاً دولت ها را درقبال تعيين سياست هاي پيشگيري ازحوادث متعهد نمايد و ثانياً مردم رادرجهت مشاركت و دخالت در اين برنامه ها ترغيب نمايد. نكته هايي از اعلاميه اين گردهمايي به شرح زير است:

1.   يك زندگي امن حق اساسي مردم است. مردم مي توانند بامشاركت خود، برنامه هاي كاهش آسيب هارا طرح و اجرانمايند.

2.   دولت ها بايد سياست هايي را درجهت پيشگيري از حوادث و آسيب هاي ناشي از آن براي گروه هاي آسيب پذير درنظر گيرند.

3.   سازمان ها و شركت ها بايد جهت حفظ و ارتقاي ايمني درتمام واحدهاي شغلي و موسسه اي آموزشي بكوشند.

4.   به علت نياز مردم و استفاده از وسايل غيراستاندارد وريداد حوادث مربوط به  آن لازم است دراين زمينه تعادلي بين مساله رفاهي و مدرن بودن وسيله و استاندارد بودن وجود داشته باشد.

5.   موسسه هاي آموزش نقش مهمي درامر پيشگيري از حوادث دارند. دوره هاي آموزشي براي آنكه دانشجويان را قادر سازند كه در آينده محيط هاي ايمن بوجود آروند از وظايف اين موسسه ها است.

6.   رسانه هاي گروهي بايد جهت آموزش مردم همكاري نمايند و در طرح سياست هاي بين بخشي جهت كنترل آسيب ها دخالت نمايند.

مقدمه اي براپيدميولوژي بيماري هاي غير قابل انتقال

دكتر علي صادقي حسن آبادي

مقدمه و تعريف

توضيح دفتر اروپايي سازمان جهاني بهداشت در سال 1965 راجع به بيماري هاي غيرقابل انتقال به شرح زير است:

«تاكنون هيچ تعريف پذيرفته شده اي براي بيماري قابل انتقال (حاد) ياغيرقابل انتقال (مزمن) بدست نيامده است. بعضي برآنند كه بيماري قابل انتقال (حاد) به طور معمول يك حمله منفرد و كوتاه مدت دارد كه پس از آن بيمار به فعاليت عادي خود باز مي گردد، درحالي كه بيماري غير قابل انتقال (مزمن) دوره بيماري طولاني است و بيمار به طور دايم كم يا بيش ناتوان مي ماند. همچنين اين طور اظهار نظر مي شود كه با پيشرفت فناوري مرز بين حالت هاي قابل انتقال (حاد) و غيرقابل انتقال (مزمن) مبهمتر شده است.»

كميسيون بيماري هاي مزمن آمريكا ترعيف زير را براي بيماري غيرقابل انتقال (مزمن) ارايه نموده است:

«همه كاستي ها يا انحراف ها از حالت عادي كه يك يا چند ويژگي از موارد زير را دارا باشد:

الف. دايمي باشد.

ب. پس از آن ناتواني برجاي بماند.

ج. به سبب تغييرهاي بيماري شناختي بازگشت ناپذير انجام شده باشد.

د. بازتواني بيمار نيازمند آموزش هاي ويژه باشد.

هـ.. مدت زيادي سرپرستي، مشاهده و مراقبت لازم داشته باشد.»

تفكيك بيماري هاي غيرقابل انتقال و عفوني تنها براساس عامل عفوني (عوامل محيط زيستي) اين مشكل را ايجاد مي كند كه رابطه ميكروارگانيسم ها بخصوص ويروس ها را با بيماري هاي غيرقابل انتقال مختلف (ازجمله سرطان كبد، سرطان دهانه رحم، لنفوم) كه به اثبات رسيده است نايده مي گيرند. از سوي ديگر، بعد زماني بيماري است كه اگر تنها بيماري هاي بادوه طولاني راغيرقابل انتقال بناميم ممكن است دربسياري از بيماري هاي قابل انتقال (عفوني) و ازجلمه (سل، تب مالت، يا عوارض هپاتيت ويروسي باحالت مزمن ياعوارض طولاني بيماري مواجه مي باشيم و اگر بيماري حاد با دوه كوتاه را قابل انتقال (عفوني) بناميم آنگاه مسايل چون حوادث و سوانح كه ناگهاني بوده ، دربيشتر موارد دوره هاي كوتاه مدت دارند وفاقد عوامل بيماري زاي زنده هستند، مارا در طبقه بندي دچار مشكل مي كند.

اهميت:درحال حاضر بيماري هاي قلبي-عروقي و سرطان ها در رأس علل مرگ دركشورهاي پيشرفته قرار دارند. در بسياري از كشورها بيماري هاي غيرقابل انتقال روند صعودي دارندكه دلايل عمده آن افزايش طول عمر، افزايش طولاني تر شدن زمان مواجهه با عوامل خطر و تغيير الگوي زندگي است.

مشكل هاي مربوط به سير طبيعي بيماري هاي غيرقابل انتقال :

درمطالعه بيماري هاي غيرقابل انتقال مشكل هايي مربوط به سير طبيعي اين گروه وجود دارد كه به قرار زير است:

آ. نبودن يك عامل بيماري زاي معلوم.

ب. چندعاملي بودن علت (عوامل خطر متعدد) و يا چند گونگي عوامل سبب شناسي. دراينجا نه تنها منظور تعدد عوامل درگير ايجاد بيماري است، بلكه گوناگوني تأثيرهاي متقابل آنها مد نظر است. به طوري كه براي مثال دو عامل ممكن است تأثيرهاي متقابل افزودني ياتجمعي (مانند : سيگار و مواجهه شغلي با مواد شيميايي درايجاد سرطان مثانه) يا هم افزايي (تشديدي) مانند سيگار و مواجهه شغلي با پنبه نسوز برسرطان ريه) باشد.

ج. دوره پنهاني طولاني (فاصله طولاني بين نخستين مواجهه وبروز بيماري .

د. شروع نامشخص بيماري (نامعلوم بودن مرز بين وضعيت طبيعي و بيماري).

ه) تأثير متفاوت عوامل بر بروز و دوره بيماري (براي مثال طبقه بندي اجتماعي بالا در شروع سرطان پستان يك عامل خطر و پس از تشخيص يك عامل افزايش بقا است.)

درسالهاي اخير شايد به دليل همين مشكل هاي مربوط به طبقه بندي و تعريف، بيماري هاي به اصطلاح غيرقابل انتقال را در دو حيطه اپيدميولوژي بيماري هاي غيرقابل انتقال عبارت است از بيماري ها و حالت هايي كه فاقد عامل بيماريزاي زنده است و ضن دارا بودن تعدادي از جنبه هاي گفته شده در فوق، ميتواند همچون حوادث و سوانح، ناگهاني و كوتاه مدت و يا مانند سرطان ها با شروعي نامشخص و طولاني مدت باشد.

بسياري ازبيماراني كه به بيماري غيرقابل انتقال مبتلا هستند، هنگامي براي درمان مراجعه مي كنند كه متأسفانه قابل درمان نيستند و بناچار براي مدتي طولاني تحت درمان علامتي و توانبخشي قرار ميگيرند (پيشگيري ثالثيه) كوشش براي دخالت به موقع درسير طبيعي بيماري غير قابل انتقال تنها شامل غربالگري براي شناخت بيماري در مراحل اوليه اين بيماري ها مورد توجه قرار گيرد.

براي بيماري هاي قابل انتقال (عفوني) وجود يك علت شناخته شده لازم (ميكروارگانيسم) به تمركز هاي پژوهشي ومداخله هاي اپيدميولوژي كمك مي كند. درمقابل، بيماري هاي غيرقابل انتقال فاقد چنين ويژگي اي است و بنابراين روش هاي مطالعه و درنهايت روش هاي كنترل آنها بسيار متفاوت از بيماري هاي قابل انتقال است. براي هر بيماري غيرقابل انتقال مي توان با طرح هفت پرسش اصلي به مطالعه عوامل سبب شناختي و روش هاي كنترل آن از ديدگاه اپيدميولوژي پرداخت .در زير به ارايه اين پرسش هاي هفتگانه و خلاصه اي از بحث مربوط به آن مي پردازيم.

1)بزرگي مساله يا فراواني بيماري چقدر است؟

اين پرسش براي نشان دادن ابعاد فراواني بيماري و شامل سنجش هاي متعددي است كه هريك منظور خاصي را بيان مي دارد.

الف) ميزان بروز به تعداد موارد جديد  طي يك دوره معين تقسيم بر «تجربه شخص-زمان» جمعيت (شخص –سال)اطلاق مي گردد. درعمل ميزبان بروز به تعداد موارد جديد يك بيماري كه طي يكسال دريك جمعيت مشخص روي مي دهد اطلاق مي شود.

براي بسياري از بيماري هاي غيرقابل انتقال به علت فقدان ميزان هاي بروز از ميزان هاي ميرايي استفاده ميشود.

ب. بروز تجمعي عبارت است از احتمال ياخطر ابتلا به يك بيماري طي يك دوره زماني معين، اين ميزان بين صفر تا يك تغيير مي كند. مثال خطرابتلاي يك زن در طول زندگي به سرطان پستان (درآمريكا) معادل 129/0 يا حدود 1 به 8 است. نحوه ديگر به 8 است. نحوه ديگر بيان اين مطلب اين است كه يك دختر كه امروز متولد مي شود 9/12% پخت آن را خواهد داشت. كه در طول زندگي به سرطان پستان دچار شود.

ج. شيوع بيماري به معني تعداد موارد موجود بيماري تقسيم بر كل جمعيت است . شيوع تحت تاثير بروز ودوره بيماري است.

ارزش بروز براي مطالعه عوامل سبب شناختي و كاربرد شيوع براي پيش بيني و برنامه ريزي خدمات است.

2)تغيير هاي رويداد (وقوع) آن درجمعيت چگونه است؟

ميزان هاي بيماري در گروه هاي مختلف (سني، جنسي و غيره) جمعيت ممكن است متفاوت باشد. به اين پرسش بامقايسه بروز ياخطر بيماري دربين گروه هاي مختلف جمعيت پاسخ داده مي شود. هرگاه نسبت ميزان هاي بروز در دو گروه را بدست آوريم. آنرا نسبت ميزان مي گويند. كه يك سنجش از همبستگي است. نسبت بروز تجمعي ياخطر در دو گروه نسبت خطر ياخطر نسبي ناميده ميشود. براي مثال ميزان هاي بروز سرطان پستان در زنان 30 تا 34 ساله و 70 تا 74 ساله را اگر به ترتيب 1/27 و 3/404 درنظر بگيريم اين نسبت معادل 9/14 خواهد بود و به عبارت ديگر مي توان نتيجه گرفت كه بيماري حدود 15 برابر در زنان 70-74 ساله بيشتر از زنان 30-34 ساله است.

ميزان ها را مي توان براي مقايسه تفريق نمود و به جاي نسبت ميزان ها، اختلاف ميزان ها را بدست آورد. درمثال فوق؛ (درصد هزار نفر درسال)
 2/373=1/27-3/404 اين رقم از نظر بهداشت عمومي و باربيماري اهميت بيشتري از نسبتها دارد، زيرا قدر مطلق افزايش بار افزوده به علت يك عامل را نشان مي دهد. اين امر را مي توان بامثال (ارايه شده درجدول 1) مشاهده نمود.

جدول 1) مقايسه خطر نسبي و خطر منتسب در ميرايي ناشي از سرطان ريه و بيماري عروق تاجي قلب دربين سيگاري هاي قهار و غير سيگاري ها

 

3)  تفاوت آمار بيماري درمناطق مختلف چقدر است؟

مقايسه آمار بيماري برحسب مناطق مختلف جغرافيايي مي توان به علت يابي و روش هاي كنترل كمك كند ولي در اين مقايسه ها بايد به دو نكته توجه نمود:

ا. دقت اطلاعات گردآوري شده : هرچند اطلاعات مربوط به مناطق كوچكتر و جمعيت هاي محدودتر ممكن است دقيقتر باشد، ولي درطول زمان نوسان هايي دارد كه دقت آن را مورد شك قرار مي دهد. بنابراين بهتر است تعدادموارد رابا افزايش طول زمان افزايش دهيم.

ب. قابل مقايسه بودن جمعيت هاي مناطق مختلف: همان گونه كه ديديم ميزان بروز سرطان پستان درزنان پير بسيار بيشتر از زنان جوان است . بنابراين ميزان هاي بيشتر در يك منطقه ممكن است تنها به دليل پيرتر بودن جمعيت آن منطقه باشد. براي مقايسه دقيقتر بهتر است از ميزان هاي اختصاصي سن ياميزان هاي تطبيق شده سني كه ادغام ميزان هاي اختصاصي متعدد دريك ميزان واحد است، استفاده كنيم.

4)براي مطالعه سبب شناختي و كنترل بيماري ازچه نوع مطالعه هايي ميتوان استفاده كرد؟

مطالعه هاي مورد استفاده در زمينه بيماري هاي غيرقابل انتقال را ميتوان به دو دسته عمده تقسيم نمود:

آ. مداخله اي (ازنوع كارآزمايي هايي شاه دار تصادفي شده) كه محكمترين شواهد را دربين همه روشهاي ايپدميولوژي براي تأثير يك عامل ياروش برروي يك بيماري فراهم مي آورد.

ب. مشاهده اي: دراينگونه مطالعه ها پژوهشگران به عنوان ناظر عمل مي كنند و اجازه داده مي شود كه فرايند عامل خطر يابيماري بدون مداخله پژوهشگر سر خود را طي كند.

5)چگونه ميتوان از اعتبار نتايج مطالعه ها مطمئن بود؟

هيچ مطالعه اي بدون خطا نيست و استنتاج هايي كه توصيف مي شوند هرگز به طور كامل معتبر نيست. دو نوع خطاي اصلي كه دراستنتاج هاي پژوهش مداخله مي كنند. خطاي تصادفي و خطاي منظم مي باشند. خطاي تصافي نتيجه غلط ناشي از شانس است. خطاهاي منظم نتيجه غلط به علت سوگرايي است.

درمطالعه هاي مربوط به عليت ممكن است نسبت هاي خطر بدست آمده بااثر مشاهده شده همخواني نداشته باشد.

اين امر ممكن است به دلايل زير باشد:

-         وجود عوامل مخدوش كننده

-         سوگرايي انتخاب (نمونه، موارد، شاهدها)

-         سوگرايي اطلاعات (طبقه بندي مواجهه يا بيماري)

-         سوگرايي يادآوري (درمطالعه هاي مورد-شاهدي)

6)رابطه علي چگونه اثبات مي شود؟

روابط بدست آمده از طريق مطالعه هاي اپيدميولوژي ممكن است مورد شك واقع شوند. معيارهاي برادفوردهيل به عنوان يك چك ليست براي اثبات روابط علي مورد استفاده قرارمي گيرد:

6-1) قدرت رابطه

6-2) ثبات رابطه

6-3) ويژگي رابطه

6-4) ترتيب صحيح زماني (معلول بعد از علت)

6-5) وجود رابطه مقدار – پاسخ

6-6) وجود شواهد مشابه (درشرايط ديگر توسط عامل بيماري ايجاد شده )

6-7) انطباق بادانش موجود

6-8) شواهدتجربي

6-9) مشابهت (ساير عوامل مشابه بيماري هاي مشابه ايجادكرده است)

مراقبت دربيماري هاي غيرقابل انتقال

درحال حاضر مراقبت اپيدميولوژي به معني گردآوري، تجزيه، تحليل و تفسير منظم داده هاي بهداشتي لازم براي برنامه ريزي، اجرا وارزشيابي خدمات بهداشت عمومي است. اين فعاليت هابايد با انتشار منظم و به هنگام داده ها براي مخاطبان مناسب ادغام گردد. حلقه آخري درزنجيره مراقبت ، دربرنامه هاي پيشگيري از بيماري و ارتقاي سطح بهداشت است.

منابع اطلاعات

منابع اطلاعات متعدد مي تواند براي مطالعه بيماري هاي غيرقابل انتقال مورد استفاده قرار گيرد. مهمترين اين منابع به قرار زير است:

1.      نظام هاي گزارش بيماري ها (مانند: مسموميت با سرب در بعضي كشورها)

2.      آمار حياتي (اطلاعات ثبت شده درهنگام تولد، مرگ، ازدواج وغيره)

3.      مراقبت هاي ديده بان (براي مثال درمورد حوادث شغلي)

4.      مراكز ثبت بيماري هاي غيرقابل انتقال (مانند: ثبت سرطان)

5.      بررسيهاي بهداشتي (مانند: بررسيهاي سلامت،غربالگري ها)

6.      نظام هاي گردآوري اطلاعات اداري (مانند ترخيص از بيمارستان)

كنترل بيماري هاي غيرقابل انتقال

اقدام هاي مربوط به كنترل بيماري هاي غيرقابل انتقال مي تواند درسه سطح فرد، نظام و جامعه به اجرا درآيد. البته اقدام هاي انجام شده در زمينه فرد و نظام به طور معمول ادغام شده است. اين اقدام ها مي تواند منادي پيشگيري از بيماري، تشخيص زودهنگام، درمان و يا اداره (چاره سازي) باشد. اكثر اقدام هاي مداخله اي پيشگيرانه درجهت تغيير رفتارهاي خطر ساز و متمركز برفرد است (كاهش مصرف دخانيات، الكل و رفتارهاي خطرآفرين) اقدام هاي متمركز بر افراد مي تواند درزمينه هاي غربالگري، بيماريابي، درمان به موقع و نيز كاهش عوارض بيماري ها از طريق آموزش فردي يا گروهي باشد.

اقدام هايي كه درسطح نظام ها و براي تغيير از طريق نظام انجام گيرد. مي تواند بصورت سياستگذاري، تغيير عوامل اقتصادي، قوانين بيمه وغيره باشد.

اقدام هاي مداخله هاي درسطح جامعه بيشتر با هدف رفع ريشه اي مشكل ها درسطح وسيع و به طور مثال كاهش فاصله طبقاتي و رفع فقر وبي سوادي عمل ميكند ومشاركت تمام افراد جامعه به صورت هماهنگ طلب مي كند.

 

 

 

 

منبع : سايت علمی و پژوهشي آسمان -- صفحه اینستاگرام ما را دنبال کنید
اين مطلب در تاريخ: چهارشنبه 12 اسفند 1394 ساعت: 16:27 منتشر شده است
برچسب ها : «آترواسكلروز»,