تومورهای استخوانی

نئوپلاسم های سیستم عضلانی استخوانی انواع مختلفی دارد. شامل تومورهای استوژنیک کندروژنیک، فیبروژنیک ، رابدومیوژنیک(با منشا عضلانی) و نیز تومورهای با منشا سلول های مغز استخوان(رتیکولوم) و سلولهای چربی، عروقی و عصبی هستند. تومورهای استخوانی ممکن است اولیه یا ثانویه (متاستاتیک) به سرطان های اولیه سایر قسمت های بدن(مثل پستان ، ریه، پروستات وکلیه) باشند. تومورهای متاستاتیک استخوان شایع تر از تومورهای اولیه استخوانی هستند.

انواع تومورهای خوشخیم استخوان

تومورهای خوشخیم استخوان و بافت نرم ، از تومورهای بدخیم اولیه استخوانی شایع ترند. تومورهای خوشخیم استخوانی  معمولا رشد آهسته و حدود کاملا مشخصی دارند. علایم معدودی ایجاد کرده و باعث مرگ نمی شوند.

نئوپلازی های اولیه خوش خیم سیستم عضلانی اسکلتی عبارتند از: استئوکندروم، کیست های استخوانی(همانند کیست آنوریسمی) استئوئید استئوما ، رابدومیوم و فیبروم. برخی تومورهای خوشخیم همانند تومورهای سلول ژانت، قابلت تبدیل به حالت بدخیم را دارند.

استئوکندورم شایعترین تومور خوش خیم استخوانی است. که معمولا به شکل برجستگیهای بزرگ استخوانی در انتهای استخوان های بلند(ازجمله شانه یا زانو) دیده می شود. این تومور در دوره رشد ایجاد میشود وسپس به شکل توده استخوانی ثابت در می آید. در کمتر از یک درصد بیماران پوشش غضروفی فنجانی شکل استئوکندروم ممکن است به دنبال تروما دچار تغییرات بدخیمی شده  وبه کندروسارکوم تبدیل شود. استئوئید استئوما تومور دردناکی است که در بچه ها و در بالغین جوان مشاهده می شود. استخوان سازی واکنشی به دور بافت نئوپلاستیک سبب می شود که یک علامت رادیو گرافیکی اختصاصی برای تومور به دست آید. تومورهای سلول غول پیکر( استئوکلاستوما) تا مدتها به حالت خوش خیم باقی مانده ولی سرانجام به بافت های اطراف تهاجم میابند و باعث تخریب آنها می شوند.

تومورهای استخوانی بدخیم

تومورهای بدخیم اولیه عضلانی استخوانی نسبتا نادرند و از بافت های همبندی و حمایتی (سارکوم ها) یا اجزای مغز واستخوان(میلوم ها) منشا می گیرند(مولتپل میلوما) را در فصل33 ببندید. تومورهای بدخیم اولیه عضلانی استخوانی عبارتند از: استئوسارکوم، سارکوم یوئینگ و فیبروسارکوم . سارکوم های بافت نرم نیز شامل لیپوسارکوم، فیبروسارکوم بافت نرم و رابدومیوسارکوم هستند. متاستازتومورهای استخوانی به ریه ها نیز بسیار شایع است.

سارکوم استئوژنیک( استئوسارکم) شایع ترین نوع و کشنده ترین تومور بدخیم اولیه استخوان است. میزان مرگ و میر بالای این تومور از آن جهت است که در طی مراحل اولیه بیماری به ریه ها انتشار میابد. سارکوم استئوژنیک بیشتر در مردان بین سنین 10 و 25 سال (در استخوان هایی که رشد سریع دارند) در افراد سالمندمبتلا به بیماری پاژه وبه دنبال تابش پرتو های یونیزان دیده می شود و به صورت درد تورم محدودیت حرکتی و کاهش وزن ( به عنوان یافته شوم ) تضاهر پیدا می کند.

توده استخوانی معمولا قابل لمس غیر متحرک و حساس است. گاهی به دمای پوست روی توده افزایش می یابد و وریدهای آن گشاد می شود. تومورهای بدخیم غضروف هیالین که کندروسارکوم نامیده می شوند. از نظر شیوع دومین تومور بدخیم اولیه استخوان محسوب می شود. کندروسارکوم بیشتر افراد بالغ را مبتلا می کند و به صورت توده های بزرگ حجیم و با رشد آهسته تضاهر می یابد. مکانهای شایع تومور عبارتند از: لگن، استخوان ران بازو مهره ها ، کتف و درشتی نی متاستاز به ریه در کمتر از نیمی از مبتلایان رخ می دهد.

اگر تومور از نظر پاتولوژی خوب تمایز یافته باشد باقطع اندام مبتلا و یا برداشت وسیع تومور می توان طول عمر بیمار را افزایش داد. این تومور ها ممکن است پس از درمان مجددا عود کند.

بیماری های متاستاتیک استخوان تومورهای ثانویه استخوان :

تومورهای کلیه ، ریه ، پروستات، پستان ، تخمدان و تیروئید شایع ترین تومورهایی هستند که به استخوان متاستاز می دهند.

تومورهای متاستاتیک بیشتر استخوان های بیشتر استخوانهای جمجمه، ران ، بازو، لگن و مهره ها را مبتلا می کنند. اقلب چند استخوان همزمان درگیر می شود.

پاتو فیزیولوژی

بافت طبیعی استخوان در مقابل توده استخوانی به صورت پاسخ استئولیتیک( تخریب استخوانی) یا استئوبلاستیک(استخوان سازی)  عکس العمل نشان می دهد. تومورهای اولیه استخوان با تخریب و تضعیف استخوانها باعث ایجاد شکستگی در آنها می شود. استخوان های طبیعی مجاور در پاسخ به تومور الگوی شکل گیری مجدد خود را تغییر می دهند. ناحیه مبتلا به تومور بزرگ می شود و سطح آن تغییر شکل میدهد.

تدابیر طبی تومورهای اولیه استخوان

هدف از درمان تومور اولیه استخوان تخریب یا برداشتن کامل آن است برای این منظور می توان از روش های جراحی (مثل برداشتن موضعی تومور و یا قطع اندام ازمحل استخوان یا ناحیه مفصلی) پرتودرمانی (در صورت حساسیت تومور به پرتوهای یونیزان) یا شیمی درمانی(قبل یا بعد از عمل به عنوان درمان کمکی برای از بین بردن متاستازهای میکروسکوپی) استفاده کرد.

از طریق برداشتن گسترده تومور و اقدامات ترمیمی و پیوندی میتوان به بهترین نتایج درمانی دست یافت. هنگام انجام اقدامات درمانی در جهت حفظ اندام مبتلا باید دو امر مهم طول عمر و کیفیت زندگی بیمار مدنظر باشد.

به منظور حفظ و نجات اندام ابتدا تومور و بافتهای مجاور را برمیدارند و به جای آنها از پوروتزهای مرسوم یا بافت استخوانی از خود بیمار(اتو گرافت) یا جسد (آلو گرافت) استفاده می شود یا برای بیمار عمل تعویض کامل مفصل انجام می دهند. گاهی برای خارج کردن تومور به روش جراحی لازم است اندام مبتلا قطع شود. برای کنترل موضعی ضایعیه اولیه قطع اندام از بالای تومور انجام میگیرد. به علت خطر متاستاز تومورهای بدخیم استخوانی شیمی درمانی ترکیبی قبل و بعد از جراحی انجام می گیرد. متاستازهای میکروسکوپی نیز ریشه کن شوند. با انجام شیمی درمانی ترکیبی ضمن کاهش اثرات سمی داروها و کاهش بروز مقاومت نسبتا به آنها اثرات درمانی بیشتری حاصل می شود. با خارج کردن کامل استئوسارکوم موضعی و شروع شیمی درمانی احتمال زنده ماندن بیمار در درازمدت افزایش می یابد.

تومورهای ثانویه استخوان

درمان سرطان متاستاتیک استخوان به شکل تسکینی انجام می گیرد. هدف از درمان تخفیف درد و ناراحتی بیمار همراه با افزایش کیفیت زندگی او می باشد. اگر بیماری متاستاتیک باعث تضعیف استخوان گرددبرای جلوگیری از شکستگی مرضی لازم است از وسایل تثبیت کننده و ابزارهای حمایتی استفاده شود برای تقویت استخوان های بلند دارای ضایعات متاستا تیک و پیشگیری از شکستگی مرضی آنها می توان از فیکساسیون داخلی استفاده کرد. به کارگیری فیکساسیون داخلی درمورد شکستگی های مرزی آرتروپلاستی و استفاده از سیمان استخوان (متیل متاکریلات) ناراحتی و درد را به حداقل می رسند.

کنترل درمان عوارض احتمالی

تاخیر در التیام زخم: به علت ترومای بافتی به دنبال جراحی، پرتودرمانی قلبی، تغذیه ی ناکافی یا بروز عفونت ممکن است التیام زخم با تاخیر انجام گیرد.برای بهبود خون رسانیبافتی، پرستار فشار بر روی محل ذخم را به حداقل می رساند.پانسمان استریل و غیر فشاری باعث تسرع فرایند التیام می شود. کنترل و گزارش یافته های آزمایشگاهی به انجام اقدامات لازم برای ثبات داخلی و ترمیم زخم کمک می کند.

تغییر وضعیت بدن بیمار به طور مرتب و مکرر، خطر بروز گسیختگی پوست ناشی از فشار را کاهش می دهد.گاهی بعد از جراحی های ترمیمی بزرگ و پیوند پوستی لازم است برای جلوگیری از گسیختگی پوست پوستو ترسیع روند التیام زخم، از تخت های درمانی مخصوص استفاده شود.

تغذیه ناکافی:

به علت بی اشتهایی، تهوع و استفراغ ناشی از شیمی درمانی یا پرتودرمانی باید بیمار تغذیه کافی داشته باشد تا فرایند ترمیم ذخم تسریع یابد. داروهای ضد تهوع و روشهای آرام سازی باعث کاهش عوارض گوارشی میشود. برای کنترل استوماتیت(التهاب مخاط دهان) میتوان از دهان شویه های بی حس کننده و ضدقارچی استفاده کرد، هیدراسیون کافی بیمار ضرورت دارد.برای دستیابی به تغذیه مناسب، استفاده از مکمل های تغذیه ای یا تغذیه کامل وریدی توصیه می شود.

استئومیلیت و عفونت ذخم ها:

برای کاهش میزان بروز استئومیلیت و عفونت ذخم ها، از آنتی بیوتیکها جهت پیشگیری استفاده می شود و در هنگام تعویض پانسمان، اصول استریل با دقت رعایت میگردد. هنگام التیام ضایعه لازم است از سایر عفونت ها مثل(عفونت دستگاه فوقانی) که ممکن است با انتشار خونی سبب استئومیلیت گردند، جلوگیری کرد. در بیماران تحت شیمی درمانی باید شمارش گلوبولهای سفید به طور مرتب کنترل شود. به بیمار توصیه می شود که از تماس با مبتلایان به سرما خوردگی و سایر عفونت ها خودداری کنند.

هیپرکلسمی:

هیپرکلسمی عارضه خطرناک سرطان استخوان است. نشانه های بروز هیپرکلسمی شامل ضعف عضلانی، ناهماهنگی عضلات، بی اشتهایی، تهوع ،استفراغ، یبوست، تغییرات الکتروکاردیوگراف(کوتاه شدن فاصله QT و قطعه ST ، برای کاردی، بلوک قلبی) و تغییر در وضعیت ذهنی روانی(شامل گیجی ،بیقراری، رفتارساکوتیک) است.